Введение
В последние годы частота случаев выявления рака шейки матки (РШМ), протекающего на фоне гестации, возросла и достигла, по данным разных авторов, от 1 до 13 случаев на 10 000 беременных [1, 2]. Если диагноз онкологического заболевания был установлен в течение 18 мес после родоразрешения (или 6 мес после аборта), опухоль считают ассоциированной с беременностью. Среди злокачественных опухолей репродуктивной системы, ассоциированных с беременностью, РШМ занимает 1-е место, на 2-м месте - рак молочной железы, на 3-м - рак яичников.
Принимая во внимание масштабы проблемы, актуальным становится вопрос о своевременной диагностике и возможности вынашивания беременности при подозрении на онкологическое заболевание или после его подтверждения. К сожалению, в нашей стране не ведется статистический учет случаев перинатальной онкологии и развития рака, ассоциированного с беременностью. Беременность в силу происходящих гормональных изменений, прежде всего за счет гиперэстрогении, активного ангиогенеза, а также элементов иммуносупрессии, может способствовать прогрессированию онкопатологии. С другой стороны, злокачественная опухоль, обследование и лечение (как проведенное ранее, так и во время беременности) могут оказывать неблагоприятное влияние на развитие плода.
Также большую проблему представляет обследование и стадирование злокачественного процесса, так как недопустимо использование таких методов, как компьютерная томография, которая сопровождается высокой лучевой нагрузкой. Предпочтение должно быть отдано ультразвуковому исследованию (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Между тем прогноз беременности и правильный выбор лечебной тактики во многом зависят именно от адекватного стадирования рассматриваемой патологии.
Клиническое наблюдение
Пациентка Б., 36 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение Областного клинического перинатального центра г. Рязани (ГБУ РО ОКПЦ) 31.08.2023 с жалобами на периодические различной интенсивности кровянистые выделения из влагалища. Из анамнеза: последняя менструация - 16.06.2023. В анамнезе: 8 беременностей, 2 из которых закончились срочными нормальными родами, 3 - самопроизвольными абортами на ранних сроках гестации, 3 - хирургическими абортами, проведенными по желанию пациентки. Последний аборт сделан 3 года назад. В течение последующих лет пациентка к гинекологу не обращалась, несмотря на наличие посткоитальных кровянистых выделений на протяжении 1 года. Цервикальный скрининг не проходила. Данная беременность 9-я, желанная, непланируемая, без прегравидарной подготовки. Менструации регулярные. Половая жизнь с 17 лет. Контрацепция барьерная. Гинекологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Соматически - язвенная болезнь желудка, хроническая анемия I степени. УЗИ органов малого таза было проведено в июле 2023 г., в ходе которого была подтверждена маточная беременность сроком 5 нед. В связи с выраженным кровотечением женщина была госпитализирована в районную больницу, где находилась с 24.08.2023 по 31.08.2023. Пациентке проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности (дидрогестерон по стандартной схеме, транексамовая кислота, тампонада влагалища). УЗИ не выполнялось, цервикальный скрининг не проводился. При осмотре шейки матки поставлен диагноз: полип шейки матки. Ввиду продолжающихся кровянистых выделений для дальнейшего наблюдения и обследования пациентка была переведена в гинекологическое отделение ГБУ РО ОКПЦ.
Результаты и обсуждение
При поступлении в отделение осмотрена совместно с заместителем главного врача по лечебной части: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовой окраски. Гинекологический статус: влагалище рожавшей женщины, шейка матки цилиндрической формы с наличием экзофитной распадающейся опухоли до 4,5 см в диаметре, контактно кровоточит. Тело матки увеличено до 13 нед беременности, безболезненное при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, своды влагалища свободны. Во время осмотра произошло самоотделение опухолевых масс, которые были отправлены для гистологической верификации диагноза. Выполнено УЗИ органов малого таза: Беременность 12 нед 6 дней (по данным фетометрии), по передней губе шейки матки, ближе к наружному зеву определяется округлое образование 44×32×45 мм повышенной эхоплотности с неоднородной внутренней структурой и зонами выраженного диффузного кровотока. Данные гистологического исследования опухолевых масс: картина G2 плоскоклеточной карциномы с очагами некрозов. С учетом верификации онкологического диагноза пациентка была проконсультирована онкологом. С целью определения стадии процесса рекомендовано провести дообследование. УЗИ органов брюшной полости, цистоскопия, ректоскопия, рентгенография органов грудной клетки патологий не выявили. МРТ органов малого таза: в шейке матки определяется образование размерами 3,9×4,1×4,5 см, распространяющееся из передней губы шейки матки в верхние отделы влагалища, с инфильтрацией переднего свода, передней и задней стенок влагалища, без явных признаков распространения на параметрий, прилежащие органы. Единичные подвздошные лимфатические узлы: справа - до 0,8 см, слева - до 0,7 см.
Заключение: МР-картина новообразования шейки матки (IIA2 стадия по FIGO). Беременность 14 нед. Пациентка осмотрена и проконсультирована в ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России, предложены варианты лечения. Женщина приняла решение о проведении лапаротомии, расширенной гистерэктомии с плодом in situ, тазовой лимфаденэктомией, что и было сделано в гинекологическом отделении ГБУ РО ОКОД. Операция выполнена с минимальной кровопотерей, интраоперационно поставлен диагноз: рак шейки матки IIIC1 (по FIGO). Беременность 14-15 нед.
Этиопатогенез развития РШМ у беременных такой же, как и при отсутствии беременности. Наиболее значимым фактором является HPV - инфекция с относительным риском развития рака шейки матки. Согласно Порядку оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)", всем женщинами необходимо проводить рутинный цитологический скрининг [3, 4]. Но во время беременности под воздействием гормональных факторов на слизистую шейки матки кольпоскопическая и цитологическая картина меняется за счет гиперплазии и метаплазии эпителия, децидуоза стромы [2, 5, 6]. Вследствие этого, а также при дисбиозе влагалища, воспалительных процессах в половых органах, на фоне кровотечений из полового тракта высока вероятность получения ложных результатов (как положительных, так и отрицательных) [7]. В этих случаях для верификации диагноза показана биопсия шейки матки с гистологическим исследованием материала [8, 9].
Легко доступная для визуализации шейка матки представляет идеальную модель для скрининга и своевременной диагностики фоновых и предраковых изменений, а также ранней диагностики РШМ. Обследование должно включать: полноценный сбор анамнеза, анализ которого даст возможность выделить группу риска по конкретной патологии; осмотр влагалищной части шейки матки с применением гинекологического зеркала, пальпацию, кольпоскопию для оценки структуры шейки матки, выявления возможных визуальных изменений ее эпителиального покрова. С целью оценки состояния шейки матки целесообразно провести ректовагинальное исследование для исключения инфильтративных изменений в параметральной клетчатке, свидетельствующих о распространении опухолевого процесса за пределы шейки матки.
В большинстве случаев РШМ во время беременности выявляется случайно, несмотря на наличие признаков заболевания, которые трактуются ошибочно из-за отсутствия онкологической настороженности среди акушеров и гинекологов. Так, в I триместре симптомы маточного кровотечения расцениваются как угрожающий выкидыш, во II и III триместрах - как акушерская патология: предлежание или отслойка плаценты, после родов - как осложнения послеродового периода. В связи с неправильно установленным диагнозом избирается неверная тактика обследования и лечения, соответственно, диагностика запаздывает на период от 1 до 12 мес. По данным научной литературы, у каждой 3-й больной длительность симптомов заболевания превышала 4-6 мес. В связи с этим, несмотря на визуальную локализацию опухоли, диагноз ставится уже на поздних стадиях, а это ухудшает прогноз заболевания и качество жизни больных. Для уточнения степени распространенности опухолевого процесса в клинической онкологии широко используются методы лучевой и эндоскопической диагностики.
В приведенном клиническом наблюдении имели место поздняя постановка диагноза при наличии явных симптомов злокачественной опухоли шейки матки, невыполнение стандартного алгоритма обследования для выявления патологии шейки матки.
Заключение
Представленное клиническое наблюдение приведено авторами с целью обращения должного внимания на проблему РШМ у беременных, особенно это касается необследованных женщин с жалобами на контактные кровотечения.
Учитывая срок беременности, стадию онкологического процесса, наличие выраженных кровотечений и оптимально выбранную тактику ведения больной с РШМ, в данном клиническом наблюдении получен относительно благоприятный прогноз для жизни и здоровья женщины.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксель Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы в России // Онкогинекология. 2015. № 1. С. 6-15.
2. Национальное руководство по гинекологии / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 989 с.
3. Короленкова Л.И. Цервикальные траэпителиальные неоплазии и ранние формы рака шейки матки: клинико-морфологическая концепция цервикального канцерогенеза. Москва : Практическая медицина, 2017. 300 с.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Human Papillomavirus Vaccination. Committee Opinion No. 704. June 2017.
5. Bigelow C.A., Horowitz N.S., Goodman A. Management and outcome of cervical cancer diagnosed in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 216, N 3. P. 276.e1-276.e6.
6. Cancer in Pregnancy / ed-in-chief F. Fmant. European Society of Gynaecological Oncology, 2017. 24 p.
7. Cobucci R., Maisonnette M., Macêdo E., Filho F.C.S., Rodovalho P., Nóbrega M.M. et al. Pap test accuracy and severity of squamous intraepithelial lesion // Indian J. Cancer. 2016. Vol. 53, N 1. P. 74-76.
8. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки и генитальные инфекции. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 384 с.
9. Жорданиа К.О., Паяниди Ю.Г., Хохлова С.В. и др. Инвазивный рак шейки матки и беременностью (Клинические рекомендации ESGO 2017) // Онкогинекология. 2018. № 3. С. 48-53.