Диагностика преждевременного излития околоплодных вод у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью при помощи экспресс-теста IGFBP-1 PROM TEST

• Беженарь Виталий Федорович
• Кучукова Фатима Рамазановна
• Узденова Зухра Хаджимуратовна

Резюме

Проведена оценка эффективности экспресс-теста IGFBP-1 PROM TEST у 157 беременных с симптомами и признаками преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО). Полученные результаты показали, что иммуноанализ на IGFBP-1 обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Цель исследования - диагностика ПРПО у беременных с акушерским пессарием или серкляжем при помощи экспресс-теста IGFBP-1 PROM TEST при подозрении на подтекание околоплодных вод.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 157 женщин с одноплодной беременностью с высоким риском преждевременных родов вследствие истмико-цервикальной недостаточности (длина шейки матки ≤25 мм и/или цервикальная воронка) или преждевременных родов в анамнезе.

Результаты. Экспресс-тест является точным прикроватным тестом для диагностики ПРПО у женщин с угрожающими преждевременными родами. Он обладает чувствительностью 97,6%, специфичностью 93,1%, положительной прогностической ценностью 98,4%, отрицательной прогностической ценностью 90,0% и общей точностью 96,8%.

Заключение. Иммуноанализ на IGFBP-1 представляет собой иммунологический экспресс-тест для диагностики ПРПО, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью.

Ключевые слова:истмикоцервикальная недостаточность; акушерский пессарий; серкляж; преждевременный разрыв плодных оболочек; белок-1-связывающий инсулиноподобный фактор роста

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) - одно из самых распространенных акушерских осложнений. При сроке беременности до 37 нед частота ПРПО до начала родовой деятельности составляет 8-10% случаев. ПРПО осложняет 2-4% всех одноплодных и 7-20% многоплодных беременностей [1-4]. Своевременная диагностика данного осложнения позволит провести лечение и улучшить прогноз для матери и плода. Причинами ПРПО могут быть бактериальный вагиноз, многоплодная беременность, многоводие, истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), кровотечение во время беременности, никотиновая зависимость, преждевременные роды (ПР) или ПРПО в анамнезе [5]. ПРПО может стать следствием снижения устойчивости амниона к давлению [6].

Еще один фактор - снижение с 20-й недели беременности синтеза коллагена (уменьшение коллагеновой мРНК) и выработки коллаген-стабилизирующих ферментов (лизилоксидазы).

Зачастую диагностировать разрыв плодных оболочек сложно. В связи с этим было разработано множество разных тестов для определения ПРПО. Однако в большинстве случаев эти тесты были недостаточно чувствительны и специфичны. Чтобы определить общий критерий для неинвазивной диагностики, были усилены поиски других биологических маркеров во влагалищных выделениях, включая плацентарный альфа-микроглобулин-1 (PAMG-1), белок-1-связывающий инсулиноподобный фактор роста (IGFBP-1), альфа-фетопротеин (AFP) или их комбинации. Для определения IGFBP-1 были разработаны экспресс-тесты, основанные на принципе иммунохроматографии.

IGFBP-1 - протеин, синтезируемый децидуальной оболочкой плода, печенью плода и матери. В высокой концентрации он присутствует в амниотической жидкости на протяжении всей беременности и может быть выявлен после 10 нед гестации, но обычно отсутствует в вагинальных выделениях и моче. Его концентрация в крови матери в 400-700 раз ниже, чем в амниотической жидкости [7].

Одной из причин ПРПО является ИЦН, при которой происходит преждевременное раскрытие шейки матки. Группу риска невынашивания беременности в основном составляют женщины с репродуктивными потерями в анамнезе, нарушениями фертильности, после многократных внутриматочных вмешательств (в том числе использование вспомогательных репродуктивных технологий в анамнезе).

ИЦН повышает риск пролабирования плодного пузыря, преждевременного отхождения слизистой пробки и в дальнейшем приводит к излитию околоплодных вод.

Методы коррекции ИЦН могут быть консервативными или хирургическими. К консервативным методам относятся токолитическая, гормональная терапия и применение акушерского пессария, а к хирургическим - трасвагинальный и трасабдоминальный серкляж.

Цервикальный серкляж - распространенное профилактическое вмешательство, которое уже несколько десятилетий используется для лечения и профилактики ИЦН, однако оно остается одним из наиболее спорных хирургических вмешательств в акушерстве.

Проведено немало исследований, продемонстрировавших положительные результаты применения серкляжа у женщин с укорочением длины шейки матки, в том числе у женщин с ПР в анамнезе [8-10].

Коррекция ИЦН методом серкляжа имеет следующие недостатки: госпитализация пациентки в стационар; инвазивность метода, необходимость анестезиологического пособия; риск случайного повреждения родовых путей; высокий риск излития околоплодных вод.

Установка акушерского пессария - перспективный, безопасный и простой метод. Согласно данным B. Arabin и Z. Alfirevic (2013) [11], применение акушерского пессария у 97% беременных с высоким риском невынашивания и формирования ИЦН позволило пролонгировать беременность до предполагаемого срока родов.

С.В. Баринов, И.В. Шамина (2016) провели проспективное открытое многоцентровое рандомизированное исследование, в котором изучали эффективность акушерских пессариев у 385 женщин с короткой шейкой матки. В группе пациенток, у которых применялся акушерский пессарий, ПР произошли в 6% случаев, тогда как в контрольной группе - у 27% [12].

Несмотря на определенные успехи профилактики ПР, их частота остается стабильной и колеблется в диапазоне от 15 до 20%. Поэтому разработка и внедрение современных методов профилактики ПР чрезвычайно важны. ПРПО происходит в 5-17% случаев беременности, он может привести к ПР и внутриутробной инфекции [13].

Наличие ПРПО можно установить при выявлении ряда белков амниотической жидкости во влагалищных выделениях. IGFBP-1 - это основной белок амниотической жидкости с 3 мес беременности до родов [14].

Цель исследования - диагностика ПРПО у беременных с акушерским пессарием или серкляжем при помощи экспресстеста IGFBP-1 PROM TEST при подозрении на подтекание околоплодных вод.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 157 женщин с одноплодной беременностью и высоким риском ПР вследствие ИЦН (длина шейки матки ≤25 мм и/или цервикальная воронка) или наличия ПР в анамнезе. 1-ю группу составили 80 беременных с ИЦН, которым была проведена коррекция акушерским пессарием; 2-ю группу - 77 беременных, которым была проведена коррекция серкляжем.

Все пациентки были обследованы, согласно приказу Минздрава России № 1130н от 20.10.2020.

Критерии включения: возраст ≥18 лет; срок беременности 13-34 нед; укорочение шейки матки на УЗИ (≤25 мм или на 1 см по сравнению с данными предыдущего исследования); информированное согласие на использование пессария или серкляжа.

Критерии исключения: многоплодная беременность, выраженное укорочение или раскрытие шейки матки с пролабированием плодного пузыря, хронические соматические заболевания.

После получения согласия на исследование всем беременным был выполнен экспресс-тест IGFBP-1 PROM TEST на преждевременное излитие околоплодных вод. Экспресс-тест предназначен для определения IGFBP-1 в образце вагинального мазка иммунохроматографическим методом для выявления ПРПО у беременных при наличии симптомов или подозрении на подтекание околоплодных вод.

Сбор жидкости проводился из заднего свода влагалища с помощью стерильного тампона. Затем тампон помещали во флакон, содержащий растворитель. Зонд-тампон вращали в течение 1 мин. 3 капли из флакона, содержащего вещество, экстрагированное растворителем, вводили в круглую лунку тест-системы. Интерпретацию результата проводили не позднее чем через 10 мин. Тест считался положительным при наличии двух линий С и Т, отрицательным - при отсутствии линии Т.

Статистический анализ проведен с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0. Математико-статистическое описание объекта исследования осуществлялось с помощью расчета средних значений показателей (среднего арифметического значения, моды, медианы). Значимость различия средних значений анализировали с помощью t-критерия Стьюдента. Различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

Чувствительность рассчитывали по следующей формуле: количество истинно-положительных результатов (ИП) / [ИП + количество ложноотрицательных результатов (ЛО)]; специфичность: количество истинно-отрицательных результатов (ИО) / [ИО + количество ложноположительных результатов (ЛП)]; прогностичность положительных результатов (ППР): ИП / (ИП + ЛП); прогностичность отрицательных результатов (ПОР): ИО/(ИО + ЛО).

Кроме того, для каждого теста дополнительно оценивали точность: (ИП + ИО) / (ИП+ ЛО + ЛП + ИО) × 100%.

Результаты

Сравниваемые группы беременных не отличались по возрасту и антропометрическим параметрам. Течение беременности на ранних сроках у женщин всех групп характеризовалось высокой частотой угрозы прерывания беременности и ИЦН. Значимых различий в частоте развития осложнений между группами не наблюдали.

Всего в исследование были включены 157 беременных со средним возрастом 24,8±4,5 года, средний срок беременности - 32,6±3,2 нед. В 1-й группе отягощенный акушерско-гинекологический анамнез был у 52 (65%) беременных, во 2-й группе - у 55 (71,5%) (p<0,05).

По данным цервикометрии длина шейки матки колебалась в диапазоне от 1,7 до 2,8 см, составляя в среднем 2,3±0,26 см.

Среди пациенток, которым был выполнен экспресс-тест, диагноз ПРПО был поставлен в 6 (3,8%) случаях.

В группе с использованием акушерского пессария в одном случае произошло преждевременное излитие околоплодных вод на 35-й неделе беременности и у 2 (2,5%) беременных в сроке 36 нед. В группе с использованием серкляжа преждевременное излитие околоплодных вод произошло у 10 (12,9%) беременных в сроках 32-36 нед беременности (p<0,05).

Частота оперативных родов (кесарево сечение) в 1-й группе составила 8 (10%), во 2-й группе - 20 (25,9%) беременных (p<0,02).

Экспресс-тест является высокоточным прикроватным тестом для диагностики ПРПО у женщин с угрожающими ПР. Он обладает чувствительностью 97,6%, специфичностью 93,1%, положительной прогностической ценностью 98,4%, отрицательной прогностической ценностью 90,0% и общей точностью 96,8% (см. таблицу).

Заключение

Иммуноанализ на IGFBP-1 (IGFBP-1 PROM TEST) представляет иммунологический экспресс-тест для диагностики ПРПО. Согласно результатам проведенного исследования, данный экспресс-тест обладает чувствительностью 97,6%, специфичностью 93,1%, положительной прогностической ценностью 98,4%, отрицательной прогностической ценностью 90,0% и общей точностью 96,8%.

В данном исследовании неинвазивная оценка с применением экспресс-теста IGFBP-1 PROM TEST позволила довольно точно определить наличие истинного ПРПО, а также выявить женщин с ложными признаками ПРПО, которые не родили в течение ближайших 7 дней.

Использование данного теста в клинической практике поможет снизить существенные затраты, связанные с ненужной госпитализацией, но оно не исключает проведения дополнительных методов исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. 4-е изд., перераб. и доп. / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014.

2. ACOG Practice Bulletin No. 127: Management of preterm labor. American College of Obstetricians and Gynecologists; Committee on Practice Bulletins - Obstetrics // Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 119, N 6. P. 1308-1317.

3. Guidelines Premature Rupture of Membranes / Alabama Perinatal Excellence Collaborative (APEC). 2013. Protocol 9. Ver. 3. URL: www.apecguidelines.org/wp-content/uploads/2016/07/Premature-Rupture-of-Membranes-6-30-2015.pdf

4. Preterm prelabour rupture of the membranes. Guideline No. 24 / Institute of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Physicians of Ireland and Directorate of Strategy and Clinical Care, Health Service Executive. 2013. Ver. 1.0. URL: www.hse.ie/eng/about/Who/clinical/natclinprog/obsandgynaeprogramme/pretermrupture.pdf

5. Tavassoli F., Ghasemi M., Mohamadzade A., Sharifian J. Survey of pregnancy outcome in preterm premature rupture of membranes with amniotic fluid index < 5 and ≥ 5 // Oman Med. J. 2010. Vol. 25, N 2. P. 118-123.

6. Frenette P., Dodds L., Armson B.A., Jangaard K. Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013. Vol. 35, N 8. P. 710-717.

7. Blanchon L., Accoceberry M., Belville C., Delabaere A., Prat C., Lemery D. et al. Rupture des membranes: physiopathologie, diagnostic, conséquences et prise en charge // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2013. Vol. 42. P. 105-116.

8. Szmulewicz C., Neveu M.E., Vigoureux S., Fernandez H., Capmas P. Emergency vaginal cervico-isthmic cerclage // J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2019. Vol. 48, N 6. P. 391-394. DOI: https://doi.org/10.1016/j. jogoh.2019.03.023

9. Насырова С.Ф., Зиганшин А.М., Вдовина Т.Р. О методах диагностики состояния шейки матки у больных с посттравматическими нарушениями // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. С. 237.

10. Berghella V., Ciardulli A., Rust O.A. et al. Cerclage for sonographic short cervix in singleton gestations without prior spontaneous preterm birth: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials using individual patient-level data // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 50, N 5. P. 569-577.

11. Arabin B., Alfirevic Z., Cervical pessaries for prevention of spontaneous preterm birth: past, present and future // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 42, N 4. P. 390-399.

12. Баринов С.В., Шамина И.В. и др. Опыт применения акушерского пессария доктора Арабин при ведение беременных группы высокого риска по развитию преждевременных родов// Мать и дитя в Кузбассе. 2016. № 1 (64). С. 38-41.

13. Liang D.Q., Qi H.B., Xiao S.C., Jia S.Y. Comparative study of placental alpha microglobulin-1 test, insulin-like growth factor binding protein-1 test and nitrazine test in the diagnosis of premature rupture of fetal membranes: a randomised controlled trial // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014. Vol. 40, N 6. P. 1555-1560. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.12381

14. Wang T., Zhou R., Xiong W., Wang V., Zhu C., Song C. Clinical evaluation of soluble intercellular adhesion molecule-1 and insulin like growth factor-binding protein-1-based rapid immunoassays the diagnosis of prelabor rupture of membranes // J. Perinat. Med. 2013. Vol. 41. P. 181-185.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)