Лечение послеродового кровотечения с использованием технологии "вакуумный гемастоп"

• Апресян Сергей Владиславович
• Костин Игорь Николаевич
• Карасова Арина Аликовна
• Луговой Артем Олегович
• Радзинский Виктор Евсеевич

Резюме

Кровотечение как причина материнской смертности стабильно занимает ведущее место в мире (27,1%, из них 3/4 - послеродовые кровотечения) и возглавляет так называемую "большую пятерку" (big five) данных причин. В случаях тяжелого послеродового кровотечения большинство летальных исходов наступает в течение 2-4 ч: 140 тыс. женщин в мире ежегодно умирают от кровотечений, из них 75-90% (по данным Всемирной организации здравоохранения - 88%) обусловлены гипотонией/атонией матки. Однако возрождение предложенного еще в 60-х годах прошлого века Н.Х. Пирумовым метода остановки послеродового кровотечения, основанного на создании отрицательного давления в полости матки, при совершенствовании баллонной тампонады стало возможно после доступности современных синтетических материалов.

Материал и методы. В статье представлены клинические случаи остановки послеродового кровотечения и дано описание методики "вакуумный гемастоп" с использованием катетера-коллектора (зарегистрированное название: "катетер маточный коллектор баллонный Жуковского с проводником").

Заключение. Остановка послеродового кровотечения при помощи катетера-коллектора для вакуум-гемостаза, который позволяет реализовать технологию "вакуумный гемастоп" - быстрый, простой и эффективный способ лечения послеродовых маточных кровотечений.

Ключевые слова:послеродовое кровотечение; баллонная тампонада; "вакуумный гемастоп"; технология вакуум-гемостаза

Кровотечение как причина материнской смертности (МС) стабильно занимает ведущее место в мире (27,1%, из них 3/4 - послеродовые) [1] и возглавляет так называемую "большую пятерку" (big five) причин МС [2].

В случаях тяжелого послеродового кровотечения (ПРК) большинство летальных исходов наступает в течение 2-4 ч: 140 тыс. женщин в мире ежегодно умирают от кровотечений, из них 75-90% [по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - 88%] обусловлены гипотонией/атонией матки.

По данным Минздрава России, в 2020 г. зарегистрировано 234 случая МС (в 2019 г. - 145); показатель МС составил 16,3 на 100 тыс. родившихся живыми, что на 66,3% больше, чем в 2019 г. (9,8 на 100 тыс. родившихся живыми) [3].

При этом показатель кровотечений в последовом и послеродовом периодах, наоборот, снижается, и за 15 лет уменьшился в 1,5 раза: с 15,7 на 1000 родов в 2005 г. до 10,4 - в 2020 г. [4], но по-прежнему из 4 этиологических факторов первое место принадлежит нарушениям тонуса.

Эффективным и часто используемым методом остановки кровотечения является медикаментозный - введение окситоцина и карбетоцина. Однако ретроспективный анализ массивных кровотечений показал, что в 93% случаев кровотечение продолжалось после применения этих препаратов [5]. Другое исследование показало, что эффективность медикаментозных средств составляет 79-90%, при этом 10-21% пациентов не отвечают на терапию утеротониками [6].

Тем не менее актуальность остановки массивных акушерских кровотечений сохраняется, так как частота near miss вследствие ПРК на порядок превышает число умерших. Состояние здоровья выживших женщин характеризуется тяжелой соматической и психической заболеваемостью [7, 8]. Однако профилактика ПРК является сложной задачей, поскольку технологии их прогнозирования еще не разработаны [1]. Смертность вследствие ПРК считается предотвратимой, неблагоприятные результаты часто объясняются запоздалым распознаванием и/или неадекватной терапией, утеротонической и инфузионной, а также несвоевременным применением радикальных методов остановки кровотечения.

Длительная борьба с ПРК консервативными методами приводит к тому, что хирургический этап остановки кровотечений проводится уже в условиях развившегося геморрагического шока, существенно ухудшающего прогноз. Исчерпав доступный арсенал консервативных средств, в том числе в полном соответствии с действующим протоколом, врач нередко затрудняется в выборе дальнейших действий - подождать результата или переходить к хирургическому этапу [9]. В этот промежуток "неопределенности и выжидания", когда матка вроде бы сократилась, но спустя 10-15 мин "поддает" (страшнее этого момента для принятия решения нет ничего!), применение баллонной тампонады (БТ) способно предотвратить массивное послеродовое кровотечение.

В нашей стране достаточно широко известен и применяется маточный баллонный катетер Я.Г. Жуковского [10], имеющий доказательную базу в отношении снижения потребности в лапаротомиях как дебюта хирургического этапа гемостаза, иногда даже при возобновлении атонии после лигирования подчревных артерий (собственное наблюдение). Этот баллон обладает рядом описанных преимуществ в сравнении с баллоном Bakri, применяемым за рубежом. Потребность в анализе и расширении технологий снижения МС в связи с остающейся мировой проблемой послеродового кровотечения побудила сотрудников Лондонского университета Святого Георга E. Chandraharan и S. Arulkumaran (2007) провести сравнительную оценку эффективности органосохраняющих методов лечения ПРК. Итоги тщательно проведенной работы были впечатляющими и остаются актуальными до настоящего времени. Эффективность эмболизации маточных артерий составила 90,7%, баллонной тампонады - 84,0%, компрессионных швов - 91,7%, перевязки внутренних подвздошных артерий - 84,6% [11]. Вывод: ни один из четырех существующих методов остановки ПРК не обладает преимуществами по эффективности.

Но поскольку БТ отличается неинвазивностью, простотой и скоростью применения, а также отсутствием существенных рисков и осложнений, то именно этот метод следует считать приоритетным и использовать в качестве первого шага после консервативных мер [11]. Метод БТ был включен в клинические рекомендации Королевского общества акушеров-гинекологов в 2009 г. как мера остановки атонического маточного кровотечения с эффективностью 78% [12]. В этом документе методику БТ также квалифицируют как "тампонадный тест", с помощью которого своевременно, до развития геморрагического шока, можно идентифицировать пациенток, нуждающихся в лапаротомии, если БТ оказался неэффективен.

В сентябре 2012 г. экспертами ВОЗ была разработана рекомендация по применению внутриматочной БТ для лечения послеродового кровотечения при отсутствии эффекта от утеротоников. Маточная тампонада вошла в рекомендации Международной федерации акушеров-гинекологов (International Federation of Gynaecology and Obstetrics, FIGO) 2022 г. [6].

Совершенствование БТ стало возможно после доступности современных синтетических материалов, позволяющих возродить предложенный еще в 60-х годах прошлого столетия Н.Х. Пирумовым [13, 14] метод остановки ПРК, основанный на создании отрицательного давления в полости матки.

Критериями признания эффективности и целесообразности использования того или иного метода являются: физиологичность (атравматичность), быстрота выполнения, надежность и стойкость остановки кровотечения, простота устройства и легкость его применения, доступность для широкого внедрения. Разработанный Н.Х. Пирумовым вакуумный метрогемостаз (ВМГ) в достаточной степени отвечает этим условиям. Метод был апробирован у 46 пациенток с гипо/атоническими ПРК, у которых современный комплекс проводимых мероприятий для его остановки оказался неэффективным.

Принцип остановки гипо/атонического ПРК при помощи ВМГ основан на создании стойкого отрицательного давления в полости матки при помощи насоса и устройства, обеспечивающего герметичность в системе "матка-катетер". Катетер-коллектор состоит из осевой трубки катетера, имеющей маточную, внутреннюю часть с аспирационными отверстиями, и наружную - для подключения источника отрицательного давления. Имеется отдельная трубка для заполнения и опорожнения баллона. Баллон установлен на границе маточной и наружной части осевой трубки. Баллон, раздутый раствором в сводах влагалища, герметизирует полость матки, отсоединяя ее от атмосферного давления, а также дополнительно оказывает компрессионное воздействие на сосуды, кровоснабжающие матку (см. рисунок).

Механизм остановки ПРК заключается в создании локального отрицательного давления в полости матки с помощью присоединенного к катетеру вакуумного насоса, стимулировании сократительной функции матки и снижении перфузии матки кровью за счет трансвагинальной баллонной компрессии артерий, питающих матку.

Возникающее на фоне этих воздействий тоническое сокращение миометрия обеспечивает сжатие и перекрытие кровоточащих сосудов, что приводит к стазу крови и тромбообразованию. Можно предположить рефлекторное воздействие отрицательного давления на нервно-мышечный аппарат матки, дополнительно стимулирующий сократительную активность миометрия. Важным условием выполнения технологии является создание низкого (100 мм рт.ст.) стабильного вакуума в полости матки на протяжении 60-90 мин. Признаками остановки кровотечения являются прекращение поступления крови в градуированную банку-сборник и плотная хорошо сократившаяся матка.

Основные этапы методики применения

Введение устройства

Катетер можно ввести в родовой канал по руке или при помощи зеркал. Важно избегать чрезмерных усилий при его введении в матку. Можно прибегнуть к легкой тракции за переднюю губу шейки матки для облегчения проведения маточной части катетера в полость матки. О правильном положении катетера свидетельствует нахождение трубки для заполнения баллона (синего цвета) на 12 ч, под уретрой. Катетер продвигают в полость до тех пор, пока баллон не окажется в контакте с наружным маточным зевом, в сводах влагалища. Важно не допустить попадания баллона в полость или шейку матки.

Заполнение баллона раствором

Акушер удерживает катетер в родовом канале в достигнутом положении, ассистирующая акушерка с помощью шприца заполняет баллон 220±5 мл раствора и, удерживая поршень шприца, закрывает клемму на баллонной трубке. В процессе введения раствора акушер, фиксирующий катетер, следит за расправлением баллона в сводах влагалища, снаружи шейки матки.

Включение насоса, установка величины вакуума, присоединение к катетеру

Включают аппарат, перекрывают пальцем аспирационную трубку насоса, устанавливают величину вакуума в пределах 100 мм рт.ст./13 кПа. Только после этого последовательно соединяют трубку, ведущую в банку-сборник, с открытым хвостовиком катетера.

Лечение

Катетер оставляют на месте с подключенным вакуумом. Поступление крови в банку-сборник и улучшение тонуса матки наблюдаются в течение первых 3 мин. После начальной эвакуации скопившейся крови дальнейшая картина поступления крови по трубкам в банку-сборник может варьировать. Возможно полное прекращение аспирации крови из матки, или дополнительное движение крови по трубкам без существенного влияния на уровень крови в банке-сборнике, или может продолжаться некоторая аккумуляция крови порциями в банке.

Важно убедиться, что кровотечение находится под визуальным контролем в режиме реального времени. Как следствие, вся кровь, которая может появиться в полости матки, тут же переместится наружу, в трубку и банку благодаря установленному катетеру, раздутому в сводах влагалища баллону и созданному целенаправленно только в полости матки отрицательному давлению. Теперь мы сможем увидеть и точно измерить объем кровопотери.

При продолжающемся кровотечении и поступлении в банку 350-400 мл крови следует снизить вакуум до 0, активизировать аппарат Cell-Saver и перейти к хирургическому лечению кровотечения. При этом кровь из банки-сборника можно вернуть в организм пациентки через аппарат для аутоинфузии отмытых эритроцитов.

При стабильном состоянии пациентки (в течение 1 ч), плотной матке и отсутствии кровотечения отсоединяют вакуумную трубку от катетера и выключают насос.

При положительных показателях состояния пациентки медленно опорожняют баллон от раствора, оставив катетер на месте еще как минимум на 30 мин, чтобы в случае рецидива кровотечения можно было бы вернуться к методике.

Противопоказания к применению технологии

· Кровопотеря >1500 мл, когда показатели пациентки указывают на неотложность хирургического лечения.

· Трудности с ручным отделением плаценты, неотделенные части плаценты (suspicio placenta accreta).

· Коагулопатия.

· Разрыв матки неушитый.

· Гнойная инфекция.

· Установленные аномалии матки.

· Срок беременности <35 нед.

· Длительность нахождения катетера в родовом канале не более 5 ч.

Клинические наблюдения, выполненные на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы при подготовке к широкомасштабному научному исследованию, позволили прийти к ряду заключений и запланировать многоцентровое рандомизированное изучение рассматриваемого способа в новых технологических формах.

Предлагаем ознакомиться с рядом клинических ситуаций.

· Родильница, 33 года, роды - 4, кесарево сечение (КС) - 1. Течение беременности - угроза выкидыша, анемия легкой степени. Роды своевременные, через естественные родовые пути. Осложнение: гипотоническое кровотечение. Выполнено ручное обследование стенок полости матки, проведена бимануальная компрессия матки - кровотечение продолжалось. При кровопотере 500 мл применена технология "вакуумный гемастоп". Остановка кровотечения на 2-й минуте. Длительность применения катетера - 90 мин. Общая кровопотеря - 900,0 мл. Гемотрансфузии, послеродовых осложнений не было. Проводилась антианемическая терапия. Гемоглобин при выписке - 99 г/л.

· Родильница, 38 лет, роды - 1. Течение беременности - рвота беременных, анемия легкой степени. Роды своевременные, через естественные родовые пути крупным плодом; частичное плотное прикрепление плаценты - ручное отделение, выделение последа, бимануальная компрессия матки. Осложнение: гипотоническое кровотечение. Применена технология "вакуумный гемастоп" при кровопотере 500 мл. Остановка кровотечения на 2-й минуте. Длительность применения катетера - 90 мин. Общая кровопотеря - 900,0 мл. Гемотрансфузия - 2 дозы эритроцитарной взвеси. Послеродовых осложнений не было. Проводилась антианемическая терапия. Гемоглобин при выписке - 97 г/л.

· Родильница, 37 лет, роды - 1. Течение беременности - угроза выкидыша. Роды своевременные, через естественные родовые пути, осложнились гипотоническим кровотечением. Выполнено ручное обследование стенок полости матки, проведены бимануальная компрессия матки, технология "вакуумный гемастоп" при кровопотере 900 мл. Остановка кровотечения на 2-й минуте. Длительность применения катетера - 90 мин. Общая кровопотеря - 1100,0 мл. Послеродовые осложнения - анемия (письменный отказ от гемотрансфузии). Проводилась антианемическая терапия. Гемоглобин при выписке - 92 г/л.

· Родильница, 33 года, роды - 4. Течение беременности - угроза выкидыша, анемия легкой степени. Роды своевременные, оперативные (ножное предлежание плода), осложнились гипотоническим кровотечением в раннем послеоперационном периоде. Применение технологии "вакуумный гемастоп" при кровопотере 1200 мл. Остановка кровотечения на 3-й минуте. Длительность применения катетера - 90 мин. Общая кровопотеря - 1400,0 мл. Гемотрансфузия - 2 дозы эритроцитарной взвеси. Послеродовых осложнений не было. Гемоглобин при выписке - 95 г/л.

· Родильница, 38 лет, роды - 3, КС - 2. Течение беременности - угроза выкидыша, острое респираторновирусное заболевание. Роды своевременные оперативные (рубец на матке после кесарева сечения), осложнились гипотоническим кровотечением в раннем послеоперационном периоде. Технология "вакуумный гемастоп" при кровопотере 700 мл. Остановка кровотечения на 2-й минуте. Длительность применения катетера - 90 мин. Общая кровопотеря - 1400,0 мл. Послеродовых осложнений не было. Гемотрансфузия - 2 дозы эритроцитарной взвеси. Гемоглобин при выписке - 97 г/л.

· Родильница, 26 лет, роды - 1 (КС в связи с ножным предлежанием плода). Течение беременности - рвота беременных. Роды своевременные оперативные, крупным плодом, осложнились гипотоническим кровотечением в раннем послеоперационном периоде. Технология "вакуумный гемастоп" применена при кровопотере 950 мл. Остановка кровотечения на 1-й минуте. Длительность применения катетера - 90 мин. Общая кровопотеря - 1300,0 мл. Гемотрансфузия - 2 дозы эритроцитарной взвеси. Послеродовых осложнений не было. Гемоглобин при выписке - 108 г/л.

Обсуждение

На основании представленных клинических случаев ПРК можно констатировать, что технология "вакуумный гемастоп" и катетер-коллектор успешно применены при послеродовом кровотечении как при родах через естественные родовые пути, так и после абдоминального родоразрешения. Начало применения при кровопотере от 500 до 1300 мл. Остановка кровотечения достигнута на 1-2-й минуте. Общая кровопотеря не превышала 1400 мл. Гемотрансфузия потребовалась только двум родильницам. Экстирпации матки, послеродовых осложнений не было. Гемоглобин при выписке варьировал в диапазоне от 92 до 108 г/л.

M.E. D’Alton и соавт. опубликовали результаты многоцентрового проспективного исследования, проведенного на базе 12 центров США (n=106). Изучалось применение внутриматочного устройства, в котором использовался вакуум низкого уровня для индукции сокращения миометрия с целью остановки аномального послеродового маточного кровотечения. Успешное лечение наблюдалось у 94% [100/106, 95% доверительный интервал (ДИ) 88-98%)] участниц. У 100 пациенток кровотечение прекратилось в среднем через 3 мин (межквартильный диапазон 2,0-5,0) после подключения к вакууму. Было зарегистрировано 8 нежелательных явлений, предположительно связанных с устройством или процедурой, все были обозначены в исследовании как риски и разрешились в результате лечения без серьезных клинических последствий. Гемотрансфузия 1-3 доз эритроцитарной взвеси потребовалась 35 участницам, пятерым понадобилось 4 единицы и более. Большинство врачей-участников отметили, что остановка кровотечения с помощью внутриматочного вакуум-индуцированного устройства характеризовала устройство как простое в использовании (98%), многие рекомендовали бы его своим коллегам (97%) [15].

C. Haslinger и соавт. (2021) использовали вакуум-индуцированную тампонаду, применив модифицированную баллонную систему у 66 пациенток. Ее успешное применение было зарегистрировано у 86% женщин с атонией матки (n=44) и у 73% женщин с послеродовым кровотечением вследствие аномалий прикрепления плаценты (n=22). За период исследования уровень успешных исходов повысился, достигнув 100% у женщин с ПРК из-за атонии матки (n=22). Авторы объясняют эффективность методики уменьшением объема матки, что приводит к пережатию бывших спиральных, а ныне маточно-плацентарных артерий и уменьшению кровопотери [16].

Заключение

Остановка послеродового кровотечения при помощи катетера-коллектора, который позволяет реализовать технологию "вакуумный гемастоп", является быстрым, простым и эффективным способом лечения послеродовых маточных кровотечений.

Ссылка на фильм по технологии "вакуумный гемастоп":

ЛИТЕРАТУРА

1. Bláha J., Bartošová T. Epidemiology and definition of PPH worldwide // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2022. Vol. 36, N 3-4. P. 325-339.

2. Филиппов О.С., Гусева Е.В. Материнская смертность в Российской Федерации в 2020 году: первый год пандемии COVID-19 // Проблемы репродукции. 2022. Т. 28, № 1. С. 8-28.

3. Rocha Filho E.A., Costa M.L., Cecatti J.G., Parpinelli M.A., Haddad S.M., Pacagnella R.C. et al. Severe maternal morbidity and near miss due to postpartum hemorrhage in a national multicenter surveillance study // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2015. Vol. 128, N 2. P. 131-136.

4. Filippi V., Chou D., Ronsmans C. et al. Levels and causes of maternal mortality and morbidity // Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities. 3rd ed. Vol. 2. / eds R.E. Black, R. Laxminarayan, M. Temmerman, et al. Washington, DC : The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, 2016. Chap. 3.

5. Korb D., Lopez R., Hörlin A.L., Schmitz T., Borie C., Sibony O. Effectiveness of prophylactic carbetocin versus oxytocin following vaginal delivery for preventing severe postpartum hemorrhage // Int. J. Gynecol. Obstet. 2023. Vol. 162, N 3. P. 889-894.

6. Wilbeck J., Hoffman J.W., Schorn M.N. Postpartum hemorrhage: emergency management for uncontrolled vaginal bleeding // Adv. Emerg. Nurs. J. 2022. Vol. 44, N 3. P. 213-219.

7. Umashankar K.M., Dharmavijaya M.N., Sudha R., Sujatha N.D., Kavitha G. Effect of a primary postpartum haemorrhage on the "near-miss" morbidity and mortality at a tertiary care hospital in rural bangalore, India // J. Clin. Diagn. Res. 2013. Vol. 7, N 6. P. 1114-1119. DOI: https://doi.org/10.7860/JCDR/2013/5376.3066

8. Ломова Н.А., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Баев О.Р. Баллонная тампонада в протоколе лечения послеродового кровотечения // Практика. 2015. Т. 1, № 1. С. 10-11.

9. Chandraharan E., Arulkumaran S. Management algorithm for atonic postpartum haemorrhage and management of coagulopathy // Obstet. Gynaecol. Reprod. Med. 2007. Vol. 17, N 4. P. 119-122.

10. Barinov S.V., Di Renzo G.C. A new technique to preserve the uterus in patients with placenta accreta spectrum disorders // Am. J. Obstet. Gynecol. 2023. August 23.

11. Prevention and management of postpartum haemorrhage. RCOG. Green-top Guideline No. 52. May 2019. 24 р.

12. Пирумов Н.Х. Авторское свидетельство на изобретение "Устройство для остановки послеродовых маточных кровотечений" № 187224. Комитет по делам изобретений и открытий при Совете Министров СССР, 03.10.1966.

13. Остановка гипо- и атонических маточных кровотечений методом вакуумного метрогемостаза : методические рекомендации. Утверждены МЗ Армянской ССР 28.04.1983. Ереван, 1983. 11 с.

14. Haslinger C., Weber K., Zimmermann R. Vacuum-induced tamponade for treatment of postpartum hemorrhage // Obstet. Gynecol. 2021. Vol. 138, N 3. P. 361-365.

15. D’Alton M.E., Rood K.M., Smid M.C., Simhan H.N., Skupski D.W., Subramaniam A. et al. Intrauterine vacuum-induced hemorrhage-control device for rapid treatment of postpartum hemorrhage // Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 136, N 5. P. 882-891.

16. Escobar M.F., Nassar A.H., Theron G., Barnea E.R., Nicholson W., Ramasauskaite D. et al.; FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee. FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022 // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2022. Vol. 157, suppl. 1. P. 3-50.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)