Ценность комплексной диагностики недостаточности тазового дна

• Токтар Лилия Равильевна
• Пак Вераника Евгениевна
• Самсонова Ирина Алексеевна
• Ли Ксения Игоревна
• Гайфулин Рустам Фатихович
• Достиева Шахло Махмадалиевна
• Каушанская Людмила Владимировна

Резюме

Актуальность. Пролапс тазовых органов (ПТО) - важная медико-социальная проблема, неизбежно приводящая к снижению качества жизни. В основе всех случаев пролапса гениталий лежит синдром недостаточности тазового дна (НТД), который может длительно существовать без явного генитального пролапса. Данные о распространенности НТД весьма различны, что связано в первую очередь с отсутствием стандартов методов диагностики и критериев постановки диагноза.

Цель исследования - оценить диагностическую эффективность комплексного перинеологического исследования.

Материал и методы. В когортное проспективное рандомизированное сравнительное исследование была включена 141 женщина репродуктивного возраста, обратившаяся в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы для планового оперативного лечения. Пациентки разделены на группы - основную (с НТД, n=112) и контрольную (без НТД, n=29). Было проведено стандартное клинико-инструментальное обследование гинекологических больных. Для верификации НТД выполнено комплексное перинеологическое исследование с оценкой биотопа влагалища. По полученным данным комплексного перинеологического исследования рассчитаны чувствительность и специфичность для значимых количественных диагностических параметров НТД.

Результаты. Наиболее ценными параметрами в оценке состояния тазового дна являлись: анкетирование при помощи опросников FSFI и PISQ-12 с точностью 87 и 91% соответственно, а также физикальный осмотр с точностью 89,5%. Методы, не применяющиеся в рутинной гинекологической практике, также показали свою диагностическую ценность в верификации НТД: перинеоманометрия, а также pH-метрия влагалищного отделяемого.

Заключение. Представленные данные демонстрируют ценность комплексного подхода к диагностике НТД. Необходимы дальнейшие исследования для оценки ценности комплексного перинеологического исследования в клинической практике врача - акушера-гинеколога.

Ключевые слова:недостаточность мышц тазового дна; пролапс гениталий; тазовое дно; комплексное перинеологическое исследование

Введение

Пролапс тазовых органов (ПТО) является важной медико-социальной проблемой современности [1, 2]. Многочисленные проявления этого заболевания приводят к социальной изоляции, снижению качества социальной, интимной жизни женщин, страдающих от недуга. ПТО как грыжа тазового дна возникает не сразу, она может длительно существовать без явных анатомических проявлений [2]. В основе всех случаев генитального пролапса лежит синдром недостаточности тазового дна (НТД), который по праву считается предшественником ПТО [3]. Обращает на себя внимание и несоответствие выраженности анатомических нарушений и симптомов: по итогам специального гинекологического исследования, НТД выявляют у 50% женщин, а на основании только жалоб или специализированных опросников НТД можно заподозрить в 10 раз реже - около 5% [3, 4]. Именно эта небольшая когорта пациенток с симптомными проявлениями пролапса в настоящее время обращается за помощью, в том числе и за хирургическим лечением [5]. При этом многие пациентки с явными анатомическими дефектами тазового дна не получают адекватной помощи.

Эпидемиологические данные о ПТО значительно разнятся - до 50% женщин имеют десценцию органов малого таза [1]. И если эпидемиология ПТО хотя бы приблизительно известна, то данные о распространенности НТД еще более разнообразны, что связано с разным принципом формирования когорт пациенток при проведении исследований, а также с особым положением этого заболевания на стыке многих медицинских специальностей: гинекологии, урологии, проктологии, пластической хирургии, косметологии и сексологии. Кроме того, сами женщины редко обращаются за медицинской помощью вследствие малой выраженности симптомов, а при обращении сам синдром НТД остается нераспознанным, поскольку имеющиеся жалобы не связывают с дисфункцией тазового дна [6]. Однако частота ПТО у женщин неуклонно растет, достигая 25% в группе репродуктивного возраста [7]. Вследствие сложившейся тенденции логично ожидать и соответственно высокую распространенность НТД в современной женской популяции.

Отсутствие стандартных и общепринятых методов диагностики и критериев постановки диагноза в рутинной практике также является одним из камней преткновения современной перинеологии. Формирование комплексного и унифицированного подхода к диагностике НТД может быть ответом на вопросы эпидемиологии и выбором тактики для пациенток с данным заболеванием. Однако ни один из методов диагностики не был валидирован и внедрен в рутинную скрининговую практику. Подобное комплексное перинеологическое исследование может включать анкетирование, способы физикальной оценки, манометрии и ультразвуковое исследование (УЗИ) тазового дна, оценку по системе POP-Q [15], а также pH-метрию влагалищной среды как показатель нарушения биоценоза в результате разомкнутой половой щели при НТД.

Цель исследования - оценить диагностическую эффективность комплексного подхода к диагностике НТД.

Материал и методы

Дизайн: проведено когортное проспективное рандомизированное сравнительное исследование.

Работа выполнена в период с сентября 2020 г. по ноябрь 2022 г. на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, в гинекологическом отделении ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ, в которое обратились женщины по направлению из женской консультации для планового хирургического лечения гинекологических болезней. Выборка формировалась случайно, согласно предварительно сформированным критериям включения и исключения в исследование, во время амбулаторной подготовки женщин к госпитализации в стационар. Пациентки разделялись на группы - основную (с НТД) и контрольную (без НТД, но сопоставимые по основным критериям).

Критерии включения в основную группу (n=112): репродуктивный возраст (в нашем исследовании 18-45 лет), роды через естественные родовые пути в анамнезе (временной интервал после родов ≥2 лет), подтвержденный диагноз "недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна" ([код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) N81.8], генитальный пролапс не более 0-II степени по POP-Q, нормальная менструальная функция, отсутствие эффекта от консервативной терапии, наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии включения в контрольную группу (n=29): репродуктивный возраст (18-45 лет), роды через естественные родовые пути в анамнезе (временной интервал после родов ≥2 лет), отсутствие НТД, хирургическое лечение других гинекологических заболеваний, подписание информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения: беременность и период лактации на момент исследования; пролапс гениталий III-IV степени по POP-Q; заместительная гормональная терапия; наличие острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков, острых заболеваний, требующих экстренного оперативного вмешательства, злокачественных опухолей и тяжелых экстрагенитальных заболеваний; наличие гипоэстрогенных состояний (в связи с удалением или резекцией яичников в анамнезе, дисгенезией гонад, преждевременной недостаточностью яичников, гиперпролактинемией, функциональной гипоталамической аменореей, гипогонадотропным гипогонадизмом); отказ от участия в исследовании.

Всем пациенткам было проведено стандартное клинико-инструментальное обследование гинекологических больных (согласно приказу Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "Акушерство и гинекология""): сбор анамнеза, объективный осмотр, специальное гинекологическое исследование, УЗИ органов малого таза.

Программа обследования была расширена комплексным перинеологическим исследованием, включающим оценку тазового дна по методике Л.Р. Токтар [7], манометрию промежности с помощью перинеометра iEase XFT-0010 (ЗАО "Пенктрофт Фарма", согласно инструкции к применению прибора), трансперинеальную сонографию и измерение расстояния до introiutus vaginae 6 стандартных точек по системе POP-Q [8] для верификации диагноза "недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна" (код по МКБ-10 N81.8) и исключения тяжелых степеней ПТО (III-IV степень POP-Q). Далее проводилась комплексная оценка биотопа влагалища с помощью pH-метрии, микроскопии и культурального исследования отделяемого урогенитального тракта, молекулярно-генетического исследования Фемофлор-скрин (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/08810 от 07.07.2016), согласно Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин (Российское общество акушеров-гинекологов, 2019).

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v.3.1.6 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова (число исследуемых >50). Показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (М) и стандартных отклонений (SD), в случае отсутствия нормального распределения данные описывали с помощью медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q2). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Для определения ценности каждого из параметров диагностики был проведен ROC-анализ с расчетом площади под кривой. Минимальный уровень статистической значимости (р) принимали равным 0,05.

По полученным данным комплексного перинеологического исследования были рассчитаны чувствительность и специфичность для значимых количественных диагностических параметров НТД.

Результаты

Физикальный осмотр - неотъемлемая базовая составляющая диагностики любого патологического состояния. Из множества способов физикальной оценки тазового дна статистически значимыми оказались:

· высота промежности (см);

· степень латеральной дистопии мышечных пучков от introitus vaginae (см);

· выраженность тонуса мышц промежности при пальпации слева и справа от centrum tendineum (в баллах: от 1 - выраженный тонус в покое и при напряжении, до 4 - отсутствие тонуса в покое и при напряжении);

· толщина промежности при пальпации в области centrum tendineum (в баллах: от 1 - выраженная до 4 - кожно-слизистая пластинка). Данные о чувствительности и специфичности каждого из этих показателей представлены на рис. 1-4.

Первым статистически значимым показателем была высота промежности (см. рис. 1).

Площадь под ROC-кривой составила 0,911±0,037 с 95% доверительным интервалом (ДИ) 0,838-0,985 (р<0,0001). При сопоставлении высоты промежности и подтвержденного диагноза НТД пороговое значение в точке cut-off составило 24 мм - определена нижняя граница нормы. Чувствительность модели составила 76,8%, а специфичность - 96,6%.

Далее нами была проведена оценка степени дистопии мышц тазового дна в физикальной диагностике НТД (см. рис. 2).

Площадь под ROC-кривой составила 0,983±0,009 с 95% ДИ 0,964-1,000 (р<0,0001). Пороговое значение для диагностики НТД соответствовало 2 см - определена верхняя граница нормы, при значении более данной величины прогнозировалось НТД (чувствительность - 93,8%; специфичность - 100%).

Анализ значимости пальпаторного определения тонуса промежности в диагностике НТД представлен на рис. 3.

Площадь под ROC-кривой составила 0,888±0,041 с 95% ДИ 0,807-0,969 (р<0,0001). Обнаружение сниженного тонуса промежности был достоверным признаком диагноза недостаточности тазового дна (3-4 балла). Чувствительность составила 77,7%, специфичность - 100%.

Данные о ценности пальпаторного определения толщины промежности при верификации диагноза НТД представлены на рис. 4.

Согласно представленным данным, площадь под ROC-кривой составила 0,871±0,044 с 95% ДИ 0,784-0,957 (р<0,0001). При обнаружении истонченной промежности (3 балла) НТД подтверждалось с чувствительностью 74,1% и специфичностью 100%.

На основании полученных данных была определена суммарная диагностическая эффективность физикального осмотра промежности по 4 достоверно значимым показателям: чувствительность - 80,6%, специфичность - 99,2%. Точность физикального осмотра составила 89,5%.

Далее была определена эффективность перинеоманометрии как параметрического (мм рт.ст.), а значит менее субъективного и, вероятно, более точного способа оценки силы сокращений мышц тазового дна (рис. 5).

Определена площадь под ROC-кривой 0,942±0,031 с 95% ДИ 0,882-1,000 (p<0,001). Пороговое значение для диагностики НТД соответствовало 78 мм рт.ст. - определена верхняя граница нормы. Чувствительность перинеоманометрии составила 87,5%, специфичность - 82,5%, точность диагностической методики - 84,5%.

Сонографические критерии нормального тазового дна разработаны М.А. Чечневой (2019) [9]. Из множества использованных параметров мышц промежности статистически значимыми оказались четыре - данные о диагностической ценности каждого из них представлены в табл. 1.

Пороговые значения в нашем исследовании ожидаемо соответствовали данным М.А. Чечневой (2019) [9]. Наиболее чувствительными параметрами являлись высота сухожильного центра промежности и площадь сечения m. bulbocavernosus, которая напрямую взаимосвязана с толщиной данной мышцы. Наименьшая чувствительность выявлена у параметра толщина m. рuborectalis.

Суммарная диагностическая эффективность трансперинеальной сонографии в оценке мышц промежности определялась чувствительностью 74,5%, специфичностью 70,7%. Точность метода составила 72,5%.

Отдельный интерес представлял анализ сонографических критериев, принятых за косвенные признаки фасциальных дефектов тазового дна. Данные представлены в табл. 2.

В диагностике фасциальных дефектов наиболее чувствительными были следующие параметры: площадь сечения m. bulbocavernosus и толщина этой мышцы. Предсказательная точность отрицательных наблюдений составила <70%.

Анкетирование валидированными опросниками (FSFI - Female Sexual Function Index - индекс сексуальной функции женщин; PISQ-12 - Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire - опросный лист для оценки ПТО, недержания мочи и уровня сексуального удовлетворения), определяющими влияние НТД на женскую сексуальную функцию - важный этап в синдромологическом подходе к диагнозу. Данные по каждому опроснику представлены на рис. 6, 7.

Площадь под ROC-кривой составила 0,965±0,023 с 95% ДИ 0,920-1,000 (р<0,0001). Пороговое значение в точке cut-off при сопоставлении результатов опросника FSFI и верифицированного диагноза НТД составило 29 баллов - определена верхняя граница нормы при НТД. Чувствительность и специфичность модели составили 78,8 и 96,6% соответственно, точность диагностического теста - 87,0%.

Определена площадь под ROC-кривой - 0,965±0,023 с 95% ДИ 0,920-1,000 (р<0,0001). Пороговое значение в точке cut-off составило 30 баллов, значения ниже данной величины свидетельствовали о высокой вероятности взаимосвязи с НТД (чувствительность - 93,7%; специфичность - 90,6%). Точность диагностического теста составила 91,0%.

Для определения ценности оценки биоценоза влагалища был использован наиболее доступный и статистически значимый показатель: рН-метрия влагалищного содержимого (рис. 8).

Площадь под RОС-кривой составила 0,878±0,029 с 95% ДИ 0,820-0,935 (р<0,0001). При сопоставлении показателей рН-метрии и подтвержденного диагноза НТД пороговое значение в точке cut-off составило 4,8 - верхняя граница нормы. Чувствительность данного параметра составила 82,1%, специфичность - 82,8%, точность - 82,5%.

Заключение

НТД - скрытая эпидемия современного женского мира. С неизбежным старением мировой популяции проблема ПТО становится все более и более распространенной. Осведомленность пациенток и врачей о диагностических и терапевтических возможностях современной перинеологии является одним из приоритетных моментов, а формирование стандарта рутинной скрининговой системы оценки состояния тазового дна - ключ к решению проблемы своевременного и адекватного оказания помощи пациенткам с генитальным пролапсом, а возможно, и его профилактике. Представленные данные демонстрируют ценность не отдельных методов, а комплексного подхода к диагностике НТД. Наиболее ценными параметрами являлись: анкетирование при помощи опросников FSFI и PISQ-12 с точностью 87 и 91% соответственно, а также физикальный осмотр с точностью 89,5%.

С другой стороны, многие доступные методы, не применяющиеся в рутинной гинекологической практике, также показали свою эффективность в верификации диагноза НТД: перинеоманометрия, а также pH-метрия влагалищного отделяемого. По данным проведенного исследования сонографические критерии не показали высокой диагностической ценности в диагностике НТД до формирования грыжевого мешка, однако трансперинеальная сонография может быть признана дополнительным диагностическим методом, позволяющим определить анатомические критерии НТД, помочь в определении тактики ведения пациенток. Необходимы дальнейшие исследования для определения ценности комплексного перинеологического исследования в клинической практике врача - акушера-гинеколога.

ЛИТЕРАТУРА

1. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581

2. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. 2013. Vol. 24, N 11. P. 1783-1790. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-013-2169-9

3. Tegerstedt G., Maehle-Schmidt M., Nyrén O., Hammarström M. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2005. Vol. 16, N 6. P. 497-503. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-005-1326-1

4. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., Kenton K., Meikle S., Schaffer J. et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women // JAMA. 2008. Vol. 300, N 11. P. 1311-1316. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.300.11.1311

5. Shah A.D., Kohli N., Rajan S.S., Hoyte L. The age distribution, rates, and types of surgery for pelvic organ prolapse in the USA // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008. Vol. 19, N 3. P. 421-428. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-007-0457-y

6. Zhang Y.H., Lu Y.X., Liu X., Liu J.X., Shen W.J., Zhao Y. et al. [A five-year analysis of effect on transvaginal high uterosacral ligament suspension with or without native-tissue repair for middle compartment defect]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2019. Vol. 54, N 7. P. 445-451. (in Chinese). DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.07.003 PMID: 31365956.

7. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. Т. 3. С. 98-107.

8. Persu C., Chapple C.R., Cauni V., Gutue S., Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) - a new era in pelvic prolapse staging // J. Med. Life. 2011. Vol. 4, N 1. P. 75-81. PMID: 21505577; PMCID: PMC3056425. Epub 2011 Feb 25.

9. Чечнева М.А., Буянова С.Н., Попов А.А., Краснопольская И.В. Ультразвуковая диагностика пролапса гениталий и недержания мочи у женщин. Москва : МЕДпресс-информ, 2019. 136 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)