Актуальность
В структуре гинекологических заболеваний сочетанные гиперпластические заболевания органов репродукции занимают одно из главных мест, поскольку имеют высокую распространенность и отсутствие позитивных тенденций к ее снижению. Пролиферативные процессы эндометрия характеризуются как полигенные, мультифакторные, дисгормональные, иммунозависимые и генетически детерминированные заболевания, при которых наблюдаются признаки клеточной пролиферации и тканевого разрастания [1]. Клинические проявления рассматриваемого заболевания имеют вариабельный характер: от бессимптомного течения до реализации аномальных маточных кровотечений и нарушений репродуктивной функции [2].
Высокая распространенность сочетанных доброкачественных заболеваний матки обусловлена общностью этиологии, общими факторами риска и схожим патогенезом заболеваний [3]. Гиперплазия эндометрия (ГЭ) у 30-76,8% пациенток сочетается с миомой матки и аденомиозом [3, 4].
Оценка внутриматочной нозологии в клинической практике осуществляется с помощью сонографии, непосредственная визуализация - с помощью гистероскопии, а также гистологического исследования эндометрия [5]. Эндоскопические технологии способствовали расширению диагностических возможностей благодаря возможностям прямой визуализации и прицельного оперативного вмешательства в полости матки [6]. По данным литературы, гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия в сравнении со стандартным/слепым кюретажем имеет высокую диагностическую ценность в верификации эндометриальной гиперплазии. Ее специфичность достигает 100%, а чувствительность - 98% [7].
На сегодняшний день морфологическое исследование является "золотым стандартом" в постановке диагноза эндометриальной гиперплазии в клинической практике.
Цель исследования - установить наиболее информативные гистероскопические признаки рецидивирующей эндометриальной гиперплазии без атипии у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы
Выполнен проспективный анализ данных 89 пациенток репродуктивного возраста на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы. В ходе исследования были сформированы две когорты пациенток в зависимости от течения ГЭ: основная (n=45) представлена пациентками с морфологически верифицированной рецидивирующей ГЭ без атипии (1 эпизод рецидива и более в течение года), когорта сравнения (n=44) - пациентки с первые выявленной эндометриальной гиперплазией без атипии. Средний возраст пациенток изучаемой когорты составил 44±3,0 года (группы сравнения - 42±2,0 года). Основными показаниями для проведения гистероскопического исследования были аномальные маточные кровотечения (АМК), подозрение на эндометриальную гиперплазию по данным сонографичекого исследования на неоднородность эндометрия.
Всем пациенткам изучаемой когорты выполняли трансвагинальную сонографию органов малого таза с целью оценки состояния полости матки и определения толщины эндометрия, а также гистероскопию на аппарате KARL STORZ (Германия) с прицельной мультифокальной биопсией эндометрия и эпителия цервикального канала с последующим морфологическим исследованием. Статистическую обработку данных осуществляли в программе SPSS версии 21.
Результаты
Средний возраст пациенток изучаемой когорты составил 44±3,0 года (группы сравнения - 42±2,0 года). Следует отметить, что частота рецидивов ГЭ без атипии с возрастом увеличивается. Статистически значимо чаще рецидив наблюдается у пациенток более позднего репродуктивного возраста (от 39 до 47 лет).
Наряду с клинической картиной сонографические признаки ГЭ были основным критерием для проведения более детального обследования пациенток (гистероскопия + биопсия эндометрия + морфологическое исследование). Толщина эндометрия в среднем составила 12,0±0,05 (10-13) мм в обеих исследуемых группах.
Из общего числа у 15 (16,8%) пациенток наблюдалось бессимптомное течение заболевания эндометрия (отсутствие АМК), выявленное в ходе ультразвукового скрининга во время профилактического осмотра.
Согласно нашим наблюдениям, гистероскопическую картину эндометриальной гиперплазии можно разделить на равномерную и полиповидную, а по распространенности - на очаговую и диффузную. В ходе гистероскопии у всех пациенток изучаемой когорты визуализировались бахромчатые обрывки эндометрия в области дна матки и устьев маточных труб бледно-розовой окраски; высота эндометрия регистрировалась в пределах 10-15 мм; визуализировались выводные протоки желез, которые были расположены равномерно; отмечался резко выраженный сосудистый рисунок. При этом устья маточных труб оставались свободными.
Установлено, что у 33% пациенток была верифицирована гистероскопическая картина кистозной дилатации эндометриальных желез, которая отличалась от простой гиперплазии прежде всего резко выраженным сосудистым рисунком (сосуды разной толщины), наличием так называемого феномена "ловушки" (кистозные полости в проекции поверхностных сосудов), а также полиповидной ГЭ (эндометрий неровный, с множественными полиповидными разрастаниями, выраженный сосудистый рисунок, высота до 15 мм, выводные протоки желез не определяются).
В ходе исследования установлена достоверна высокая частота встречаемости диффузной эндометриальной гиперплазии у пациенток изучаемой когорты: 82,2 против 63,6% (p<0,05) [отношение шансов (ОШ) 2,6; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,991-7,045].
У 40% пациенток, страдающих рецидивирующей ГЭ (у 18,2% в группе сравнения), установлены гистероскопические признаки хронического эндометрита: наличие множественных микрополипов диаметром менее 10 мм, микро- и макрогеморрагий в полости матки на фоне усиления сосудистого рисунка, стромального отека и диффузной/очаговой гиперемии эндометрия (ОШ 3,0; 95% ДИ 1,136-7,921, p<0,05).
Следует отметить, что в основной группе у 30 (66,6%) пациенток результаты соответствовали морфологической картине простой, у 10 (22,2%) пациенток - железистокистозной, у 5 (11,2%) пациенток - полиповидной ГЭ без атипии. У 38% пациенток, страдающих рецидивирующей ГЭ, диагноз хронического эндометрита (аномальная инвазия плазмоцитов и положительная экспрессия CD-138) был подтвержден на основании морфологического исследования (у 16,2% соответственно в группе сравнения).
Заключение
Наиболее информативными гистероскопическими признаками рецидивирующей эндометриальной гиперплазии являются наличие множественных микрополипов диаметром менее 10 мм и микро- и макрогеморрагий в полости матки (ОШ 3,0; 95% ДИ 1,136-7,921) на фоне усиления сосудистого рисунка, стромального отека, диффузной/очаговой гиперемии и неравномерного утолщения эндометрия в пределах 10-15 мм с визуализацией выводных протоков желез. Активное внедрение в рутинную практику врача - акушера-гинеколога офисной гистероскопии с мультифокальной прицельной биопсией эндометрия взамен слепого кюретажа слизистой полости матки позволит повысить диагностическую информативность, ценность и точность эндометриальной гиперплазии.
ЛИТЕРАТУРА
1. MacLean J.A. II, Hayashi K. Progesterone actions and resistance in gynecological disorders // Cells. 2022. Vol. 11. P. 647. DOI: https://doi.org/10.3390/cells11040647
2. Vitale S.G., Riemma G., Carugno J., Chiofalo B., Vilos G.A., Cianci S. et al. Hysteroscopy in the management of endometrial hyperplasia and cancer in reproductive aged women: new developments and current perspectives // Transl. Cancer Res. 2020. Vol. 9, N 12. P. 7767-7777.
3. Palmer J.E., Perunovic B., Tidy J.A. Endometrial hyperplasia // Obstetrician Gynaecologist. 2008. Vol. 10, N 4. P. 211-216.
4. Hannemann M.M., Alexander H.M., Cope N.J. Endometrial hyperplasia: a clinician’s review // Obstet. Gynaecol. Reprod. Med. 2010. Vol. 20, N 4. P. 116-120.
5. ACOG Technology Assessment No. 13: Hysteroscopy // Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 131, N 5. P. 151-166. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002634 PMID: 29683912.
6. Centini G., Troia L., Lazzeri L., Petraglia F., Luisi S. Modern operative hysteroscopy // Minerva Ginecol. 2016. Vol. 68, N 2. P. 126-132. Epub 2016 Mar 1. PMID: 26930389.
7. Сулима А.Н., Колесникова И.О., Давыдова А.А., Кривенцов М.А. Гистероскопическая и морфологическая оценка внутриматочной патологии в разные возрастные периоды // Журнал акушерства и женских болезней. 2020. Т. 69, № 2. С. 51-58. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD69251-58
8. Ring K.L., Mills A.M., Modesitt S.C. Endometrial hyperplasia // Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 140, N 6. P. 1061-1075. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004989 Epub 2022 Nov 2. PMID: 36357974.
9. Long-term effect of pregnancy-related factors on the development of endometrial neoplasia: a nationwide retrospective cohort study // PLoS One. 2019. Vol. 14, N 3. Article ID e0214600. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0214600