Гистероскопические предикторы рецидивирующих полипов эндометрия в репродуктивном возрасте

• Оразов Мекан Рахимбердыевич
• Михалева Людмила Михайловна
• Пойманова Ольга Федоровна
• Союнов Мухаммедназар Аманович

Резюме

Полипы эндометрия (ПЭ) - это распространенное заболевание у женщин репродуктивного возраста, однако его патогенез остается неясным. Несмотря на часто бессимптомное течение полипы ассоциированы с нарушениями менструального цикла и с бесплодием. Частота рецидива ПЭ после полипэктомии, по данным разных авторов, составляет 7,8-46%. Факторы, влияющие на рецидив полипов, изучены недостаточно. Необходимо определить гистероскопические предикторы, позволяющие предсказать персональный риск рецидива.

Цель - выявить гистероскопические предикторы рецидива ПЭ у пациенток репродуктивного возраста.

Материал и методы. В проспективное когортное сравнительное открытое исследование вошли 96 женщин с первичными ПЭ [медиана возраста 37,58 года (Q1-Q3: 33,543-40,242)] и 94 женщины с рецидивом ПЭ [медиана возраста 36 лет (Q1-Q3: 34,30-37,99)]. Проведен сбор анамнеза, антропометрических данных, выполнены сонографическое исследование органов малого таза и гистероскопия полости матки, а также статистический анализ с расчетом отношения шансов.

Результаты. К достоверным (p<0,05) гистероскопическим предикторам рецидивирования ПЭ относятся диффузная гиперемия [отношение шансов (ОШ) 5,413; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,332-12,561], васкуляризация (ОШ 5,394; 95% ДИ 2,221-13,100), микрополипоз (ОШ 4,859; 95% ДИ 1,878-12,575), отек стромы (ОШ 3,077; 95% ДИ 1,148-8,264), очаговая гиперемия (ОШ 2,456; 95% ДИ 1,265-4,766) и широкое основание полипа (ОШ 2,060; 95% ДИ 1,103-3,850).

Заключение. Хронический эндометрит может способствовать рецидиву ПЭ.

Ключевые слова:полипы эндометрия; рецидив; гистероскопия; предикторы

Актуальность

Полипы эндометрия (ПЭ) представляют собой доброкачественные новообразования, берущие начало из эндометрия [1, 2]. Они состоят из железистой ткани, стромы и кровеносных сосудов и могут варьировать в размере от 5 мм до полностью заполняющих полость матки [1]. ПЭ встречаются как в репродуктивном, так и в постменопаузальном возрасте, чаще всего у женщин 30-49 лет [1, 2]. Хотя уровень распространенности ПЭ неизвестен, по оценкам, они диагностируются у 82% женщин с гистологически подтвержденным диагнозом, причем большинство из них бессимптомны [3]. Тем не менее ПЭ ассоциированы с ~50% случаев аномальных маточных кровотечений и 35% случаев бесплодия, обусловленного маточным фактором [2, 4]. Таким образом, несмотря на часто бессимптомное течение ПЭ представляют важную проблему в гинекологической практике.

Рецидив ПЭ после гистероскопической полипэктомии является важной проблемой как для пациенток, так и для врачей. В ходе проведения нескольких исследований изучались факторы риска рецидива и стратегии его профилактики. В исследовании R. Paradisi и соавт. оценивали частоту рецидива ПЭ и ее связь с гистопатологическими особенностями полипа [5]. Это проспективное когортное исследование включало данные 282 женщин, перенесших резектоскопическое удаление полипов. Общая частота рецидивов составила 13,3% за средний период наблюдения 26,3 мес. Частота рецидива не зависела от возраста, паритета или массы тела, однако значимо различалась в зависимости от гистопатологических особенностей и гистероскопической картины: гиперпластические полипы рецидивировали чаще доброкачественных.

Еще в одном исследовании J.H. Yang и соавт. анализировали факторы, влияющие на рецидив доброкачественных ПЭ после гистероскопической полипэктомии [6]. В данный ретроспективный анализ были включены данные 168 пациенток. Частота рецидива составила 43%. Многофакторный регрессионный анализ показал, что больше полипов и более длительный период клинического наблюдения ассоциировались с повышенным риском рецидива, в то время как тип полипа значения не имел.

Исследование А. Ciscato и соавт. оценивало клинико-патологические особенности рецидивирующих полипов [7]. Анализ 107 рецидивирующих полипов показал, что они были крупнее, с более высоким митотическим индексом стромы и чаще имели выраженные утолщенные сосуды.

Другое исследование показало, что большое количество ПЭ (≥6) является значимым предиктором рецидива. Риск рецидива в группе с множественными полипами был в 4,08 раза выше, чем в группе с единичным полипом, через год после полипэктомии [8].

В исследовании M.Y. Lu и соавт. были выявлены полиморфизмы гена LIN28B как фактор риска рецидива. Пациентки с генотипом TT по сравнению с генотипом CC/CT имели повышенный риск рецидива полипов, особенно в возрасте старше 33 лет при наличии единичного небольшого полипа [9].

Таким образом, ПЭ представляют распространенную нозологию в гинекологической практике, несмотря на часто бессимптомное течение. Рецидив после хирургического лечения является значимой проблемой. Частота рецидива, по данным разных авторов, составляет 7,8-46%, причем риск выше при гиперпластических изменениях. К факторам риска рецидива относят большое количество полипов, длительное клиническое наблюдение, генетические полиморфизмы гена LIN28B.

Патоморфологически рецидивирующие полипы характеризуются большими размерами, более высоким митотическим индексом и наличием утолщенных сосудов. Однако факторы, влияющие на возможность рецидива ПЭ после гистероскопической полипэктомии, остаются спорными. Таким образом, проблема рецидива ПЭ требует дальнейшего изучения факторов риска для оптимизации тактики ведения пациенток. Также необходима разработка гистероскопических предикторов, позволяющих предсказать персональный риск рецидива у конкретной пациентки.

Цель - выявить гистероскопические предикторы рецидива ПЭ у пациенток репродуктивного возраста.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы в гинекологическом отделении ЦКБ № 6 ОАО "РЖД" (НУЗ ЦКБ № 6) с сентября 2020 г. по февраль 2023 г. В исследовании приняли участие 190 женщин репродуктивного возраста с эндометриальными полипами (согласно МКБ-10, N84.0. Полип тела матки). Возраст пациенток варьировал от 28 до 43 лет [медиана возраста 36,96 года (Q1-Q3: 33,997-39,086)].

Критерии включения: репродуктивный возраст, наличие полипа эндометрия (согласно МКБ-10, N84.0. Полип тела матки) на момент обследования, подтвержденное данными сонографического обследования, информированное добровольное согласие.

Критерии исключения: противопоказания к гистероскопии, беременность, острые воспалительные заболевания органов малого таза, злокачественные новообразования тазовых органов, декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, отказ от участия в исследовании.

Пациентки были разделены на 2 группы: 94 женщины составили основную (1-ю) группу с рецидивирующими полипами после предыдущего удаления, 96 женщины вошли в группу контроля (2-ю) с первичным ПЭ.

Для всех пациенток проводили сбор анамнеза, выполняли специальное гинекологическое обследование, сонографическое исследование, первичную гистероскопию для верификации диагноза и оценки состояния эндометрия, гистероскопическую полипэктомию. При гистероскопии оценивали размер полипов (длина, ширина), локализацию, форму основания (на ножке или на широком основании), васкуляризацию, состояние окружающего эндометрия.

Все гистероскопии выполнялись двумя врачами с использованием линзового мини-эндоскопа 2,7 мм с углом обзора 105°, оснащенного двухканальным рабочим зондом 4,5 мм внешнего диаметра (Karl Storz, Германия). Гистероскопия проводилась в фолликулярную фазу менструального цикла (7-12-й день). Для расширения полости матки использовали физиологический раствор, подаваемый под давлением от системы капельного вливания с высотой подвеса мешка 1 м над уровнем пациентки. Источник света - ксеноновая лампа мощностью 300 Вт, цифровая видеокамера высокого разрешения (Karl Storz). Во время процедуры тщательно осматривали переднюю и заднюю стенки матки путем продольного проведения гистероскопа вдоль поверхности эндометрия для выявления любых поверхностных изменений. Полученные данные анализировали для выявления различий между рецидивирующими и нерецидивирующими полипами.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета Statistica версии 10.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых <50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых >50). При отсутствии нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна-Уитни.

Сравнение процентных долей при анализе четырех- и многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона.

Для оценки силы связи между анализируемыми факторами и наличием ректоцеле рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Если значение ОШ было >1, фактор считался предрасполагающим, если <1 - протективным. Для оценки статистической значимости связи анализировали пересечение 95% ДИ с единицей. Если 95% ДИ пересекал 1, то связь считалась статистически незначимой. Если 95% ДИ не включал в себя 1, связь считалась статистически значимой при p<0,05.

Результаты

Был проанализирован возраст пациенток на момент обследования. Статистический анализ показал, что медианный возраст пациенток 1-й группы составил 37,58 года (Q1-Q3: 33,54-40,24), а пациенток 2-й группы - 36 лет (Q1-Q3: 34,30-38). Таким образом, медиана возраста была на 1,5 года ниже в группе контроля в сравнении с основной группой, однако статистически значимые различия не установлены (p=0,185).

В табл. 1 продемонстрировано сравнение размеров ПЭ между 2 группами пациенток.

Анализировали 2 показателя - длину и ширину полипа в миллиметрах. В результате проведенного статистического анализа были выявлены значимые различия в размерах ПЭ между 2 группами пациенток (р<0,001). Полипы в группе пациенток с рецидивом заболевания были статистически значимо больше по длине и ширине, чем в группе с первичными полипами. Медианы длины и ширины полипов в группе рецидива составили 15 и 12 мм соответственно, в то время как в группе с первичными полипами - 12 и 9 мм. Данные различия в размерах новообразования могут свидетельствовать о более агрессивном росте при рецидивирующих ПЭ.

Результаты анализа микрополипоза эндометрия в зависимости от группы пациенток представлены в табл. 2.

Были выявлены статистически значимые различия по наличию микрополипоза эндометрия между 2 группами (р<0,001). В группе с первичными полипами микрополипоз был выявлен лишь у 6,2% (6 пациенток). В то же время в группе с рецидивом полипов микрополипоз был обнаружен у 24,5% (23 пациентки). Таким образом, микрополипоз эндометрия значимо чаще встречался в группе пациенток с рецидивом заболевания. Это может указывать на более выраженные системные изменения микроокружения и архитектоники эндометрия при рецидивирующих полипах.

Результаты анализа отека стромы эндометрия в зависимости от группы пациенток представлены в табл. 3.

С помощью критерия χ² были выявлены статистически значимые различия по наличию отека стромы между двумя группами (р=0,020). В 1-й группе отек стромы присутствовал лишь у 6,2% пациенток, в то время как во 2-й группе он обнаружен у 17,0%. Таким образом, отек стромы достоверно чаще регистрировался в группе с рецидивом заболевания. Это может свидетельствовать о более выраженных воспалительных изменениях эндометрия при рецидивирующих полипах.

Результаты анализа локализации полипов в полости матки в зависимости от группы представлены в табл. 4.

С помощью критерия χ² были выявлены значимые различия в локализации полипов между группами (р<0,001). В 1-й группе полипы чаще локализовались на задней стенке матки (69,8%), во 2-й группе - преимущественно на дне матки (61,7%) (см. рисунок).

Таким образом, достоверно чаще наблюдалась локализация рецидивирующих полипов на дне матки.

В табл. 5 представлены результаты анализа наличия диффузной и очаговой гиперемии эндометрия в зависимости от группы пациенток.

С помощью критерия χ² были выявлены значимые различия по обоим показателям гиперемии между группами (р<0,05). И диффузная, и очаговая гиперемия достоверно чаще регистрировались во 2-й группе с рецидивом заболевания. Это указывает на более выраженные воспалительные изменения эндометрия при рецидивирующих полипах.

Результаты анализа формы основания ПЭ в зависимости от группы пациенток представлены в табл. 6.

С помощью критерия χ² были выявлены статистически значимые различия по форме основания полипов между группами (р=0,022). В группе пациенток с первичными полипами преобладали полипы на ножке (76,0%), тогда как в группе с рецидивом чаще встречались полипы с широким основанием (39,4%). Полученные данные свидетельствуют о том, что для рецидивирующих полипов более характерна форма с широким основанием. Это может быть связано с их более выраженным инфильтративным ростом в случае рецидива.

В табл. 7 представлены результаты анализа признаков васкуляризации ПЭ в зависимости от группы.

С помощью критерия χ² были выявлены значимые различия по наличию васкуляризации между группами (р<0,001). В 1-й группе признаки васкуляризации определялись лишь в 7,3% случаев, тогда как во 2-й группе они регистрировались достоверно чаще - в 29,8% случаев. Полученные данные свидетельствуют о более выраженной васкуляризации полипов при рецидиве заболевания, что может указывать на их более агрессивный рост.

Результаты расчета ОШ, представленные в табл. 8, позволяют оценить вклад отдельных факторов в развитие рецидивирующих ПЭ.

Наличие микрополипоза, диффузной и очаговой гиперемии, отека стромы, широкого основания полипа, а также его васкуляризация являются значимыми предикторами развития рецидива заболевания. Наиболее сильными предикторами являются диффузная гиперемия эндометрия и васкуляризация полипа, повышающие риск рецидива более чем в 5 раз. Далее следуют микрополипоз, отек стромы, очаговая гиперемия и широкое основание полипа. Данные факторы целесообразно учитывать при динамическом наблюдении за пациентками после удаления полипов для своевременной профилактики рецидивов.

Обсуждение

ПЭ представляют собой распространенное доброкачественное гинекологическое заболевание, которое проявляется в виде чрезмерной локальной гиперплазии интерстициальных и эндометриальных желез. Распространенность ПЭ в различных популяциях варьирует от 7,8 до 80% [10]. Хотя патогенез и точная причина возникновения ПЭ неизвестны, хроническое воспаление в эндометрии может приводить к образованию ПЭ [11]. Гиалиновое утолщение сосудов является характерным морфологическим сосудистым изменением при хроническом эндометрите (ХЭ), которое очень похоже на утолщенные сосуды ПЭ [12]. Повышенная экспрессия трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β1), сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), белка опухоли P73 (TP73), белка опухоли P63 (TP63) и BAX (BCL-2 связанный белок X, вариант альфа) демонстрирует доминирование пролиферативной и антиапоптотической активности при ХЭ. Все это потенциально может способствовать развитию и рецидиву ПЭ [13].

ХЭ представляет собой стойкое локальное воспаление эндометрия, характеризующееся наличием плазматических клеток, инфильтрирующих строму [14, 15]. Обычно ХЭ протекает бессимптомно или проявляется незначительными симптомами, такими как аномальные маточные кровотечения (АМК), тазовые боли, диспареуния и лейкорея, а также бесплодие и выкидыши, что также очень похоже на клинические проявления ПЭ [16]. Иммуногистохимическое определение плазмоцитарного маркера CD138 в настоящее время является наиболее надежным методом диагностики ХЭ [17, 18].

Распространенность ХЭ среди женщин с ПЭ является предметом пристального изучения в гинекологии. По данным метаанализа, частота ХЭ у пациенток с ПЭ достигает 51,35% (95% ДИ, 27,24-75,13%) [19]. Предполагается, что ХЭ и ПЭ - последовательные этапы единого патологического процесса, обусловленного хроническим воспалением [12]. Общность этиологии подтверждается сходными изменениями микробиома при ХЭ и ПЭ [19-21]. Связь ХЭ и ПЭ может быть обусловлена общими инфекционно-воспалительными факторами [22, 23]. Таким образом, существует тесная патогенетическая связь между полипозной трансформацией эндометрия и ХЭ.

ПЭ ассоциированы с АМК, бесплодием и привычным невынашиванием [10, 11, 24]. Гистероскопическая полипэктомия считается "золотым стандартом" лечения ПЭ [24, 25]. Многие исследования сообщают, что частота рецидивирования ПЭ через 12 мес после гистероскопической полипэктомии широко варьирует - в диапазоне от 5,6 до 43% [6, 7]. Однако факторы, влияющие на потенциал рецидива ПЭ после гистероскопической полипэктомии, остаются спорными. Более того, известные определенные независимые факторы риска практически неизменны, такие как количество ПЭ и предшествующие полипэктомии, т.е. необходимо исследовать скрытые изменяемые факторы. Таким образом, ХЭ участвует в формировании ПЭ, однако играют ли изменения при ХЭ роль в рецидиве ПЭ после гистероскопической полипэктомии?

В данном исследовании авторы проанализировали гистероскопические особенности у пациенток с рецидивирующими ПЭ после гистероскопической полипэктомии.

Гистероскопическая картина эндометрия пациенток с рецидивом полипов значимо чаще демонстрировала признаки ХЭ: диффузную и очаговую гиперемию эндометрия, усиление сосудистого рисунка, микрополипоз, отек стромы. Эти данные свидетельствуют о том, что ХЭ может быть одним из факторов, способствующих рецидиву ПЭ после их удаления.

Необходимы дальнейшие исследования для изучения патогенетической роли хронического воспаления эндометрия в рецидиве полипов, а также для оценки эффективности противовоспалительной и антибиотической терапии в профилактике рецидива ПЭ после гистероскопической полипэктомии.

Заключение

Данное исследование было посвящено изучению гистероскопических предикторов рецидивирующих ПЭ у женщин репродуктивного возраста. ХЭ может быть одним из факторов, способствующих рецидиву ПЭ. Гистероскопические признаки хронического воспаления эндометрия могут служить предикторами рецидива и помочь в выборе тактики ведения пациенток.

Достоверными (p<0,05) гистероскопическими предикторами рецидива ПЭ являются диффузная гиперемия (ОШ 5,413; 95% ДИ 2,332-12,561), васкуляризация (ОШ 5,394; 95% ДИ 2,221-13,100), микрополипоз (ОШ 4,859; 95% ДИ 1,878-12,575), отек стромы (ОШ 3,077; 95% ДИ 1,148-8,264), очаговая гиперемия (ОШ 2,456; 95% ДИ 1,265-4,766) и широкое основание полипа (ОШ 2,060; 95% ДИ 1,103-3,850).

ЛИТЕРАТУРА

1. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Пойманова О.Ф. Причины полипов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 72-77. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-72-77

2. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: Pathogenesis, sequelae and treatment // SAGE Open Med. 2019. Vol. 7. Р. 2050312119848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247

3. Dreisler E., Stampe Sorensen S., Ibsen P.H., et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years // Ultrasound Obstet. Gynecol 2009. Vol. 33 (1). Р. 102-108.

4. Оразов М.Р., Михалева Л.М., Пойманова О.Ф., Муллина И.A. Факторы риска развития полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Медицинский вестник Юга России. 2022. № 13 (3). С. 148-154.

5. Paradisi R., Rossi S., Scifo M.C., Dall'O' F., Battaglia C., Venturoli S. Recurrence of endometrial polyps // Gynecol. Obstet. Invest. 2014. Vol. 78 (1). Р. 26-32. DOI: https://doi.org/10.1159/000362646

6. Yang J.H., Chen C.D., Chen S.U., Yang Y.S., Chen M.J. Factors Influencing the Recurrence Potential of Benign Endometrial Polyps after Hysteroscopic Polypectomy // PLoS One. 2015. Vol. 10 (12). Р. e0144857. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0144857

7. Ciscato A., Zare S.Y., Fadare O. The significance of recurrence in endometrial polyps: a clinicopathologic analysis // Hum. Pathol. 2020. Vol. 100. Р. 38-44. DOI: https://doi.org/10.1016/j.humpath.2020.03.005

8. Gu F., Zhang H., Ruan S., Li J., Liu X., Xu Y., Zhou C. High number of endometrial polyps is a strong predictor of recurrence: findings of a prospective cohort study in reproductive-age women // Fertil. Steril. 2018. Vol. 109 (3). Р. 493-500.

9. Lu M.Y., Li X.H., Niu J.L., Liu B. LIN28B Polymorphisms Confer a Higher Postoperative Recurrence Risk in Reproductive-Age Women with Endometrial Polyps // Dis. Markers. 2022. Vol. 2022. Р. 4824357.

10. Clark T.J., Stevenson H. Endometrial polyps and abnormal uterine bleeding (AUB-P): what is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2017. Vol. 40. Р. 89-104. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2016.09.005

11. Nijkang N.P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment // SAGE Open Med. 2019. Vol. 7. Р. 2050312119848247. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247

12. Carvalho F.M., Aguiar F.N., Tomioka R., de Oliveira R.M., Frantz N., Ueno J. Functional endometrial polyps in infertile asymptomatic patients: a possible evolution of vascular changes secondary to endometritis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2013. Vol. 170. Р. 152-156. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2013.05.012

13. Cicinelli E., Vitagliano A., Loizzi V., De Ziegler D., Fanelli M., Bettocchi S., et al. Altered gene expression encoding cytochines, grow factors and cell cycle regulators in the endometrium of women with chronic endometritis // Diagnostics (Basel). 2021. Vol. 11 (3). Р. 471. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics11030471

14. Kitaya K., Takeuchi T., Mizuta S., Matsubayashi H., Ishikawa T. Endometritis: new time, new concepts // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110. Р. 344-350. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.04.012

15. Puente E., Alonso L., Laganà A.S., Ghezzi F., Casarin J., Carugno J. Chronic endometritis: old problem, novel insights and future challenges // Int. J. Fertil. Steril. 2020. Vol. 13. Р. 250-256.

16. Kasius J.C., Fatemi H.M., Bourgain C., Sie-Go D.M., Eijkemans R.J., Fauser B.C., et al. The impact of chronic endometritis on reproductive outcome // Fertil. Steril. 2011; Vol. 96. Р. 1451-1456. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2011.09.039

17. Cicinelli E., Haimovich S., De Ziegler D., Raz N., Ben-Tzur D., Andrisani A., et al. MUM-1 immunohistochemistry has high accuracy and reliability in the diagnosis of chronic endometritis: a multi-centre comparative study with CD-138 immunostaining // J. Assist. Reprod. Genet. 2022. Vol. 39. Р. 219-226. DOI: https://doi.org/10.1007/s10815-021-02356-1

18. Song D., Li T.C., Zhang Y., Feng X., Xia E., Huang X., et al. Correlation between hysteroscopy findings and chronic endometritis // Fertil. Steril. 2019. Vol. 111. Р. 772-779. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.12.007

19. Moreno I., Cicinelli E., Garcia-Grau I., Gonzalez-Monfort M., Bau D., Vilella F., Ziegler D.D., Resta L., Valbuena D., Simon C. The diagnosis of chronic endometritis in infertile asymptomatic women: A comparative study of histology, microbial cultures, hysteroscopy, and molecular microbiology // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 218. Р. 602.e1-602.e16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.02.012

20. Chen P., Chen P., Guo Y., Fang C., Li T. Interaction Between Chronic Endometritis Caused Endometrial Microbiota Disorder and Endometrial Immune Environment Change in Recurrent Implantation Failure // Front. Immunol. 2021. Vol. 12. Р. 748447. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2021.748447

21. Chen W., Wei K., He X., Wei J., Yang L., Li L., Chen T., Tan B. Identificationof Uterine Microbiota in Infertile Women Receiving in vitro Fertilization With and Without Chronic Endometritis // Front. Cell Dev. Biol. 2021. Vol. 9. Р. 693267. DOI: https://doi.org/10.3389/fcell.2021.693267

22. García-Peñarrubia P., Ruiz-Alcaraz A.J., Martínez-Esparza M., Marín P., Machado-Linde F. Hypothetical roadmap towards endometriosis: Prenatal endocrine-disrupting chemical pollutant exposure, anogenital distance, gut-genital microbiota and subclinical infections // Hum. Reprod. Update. 2020. Vol. 26. Р. 214-246. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmz044

23. Kobayashi H., Higashiura Y., Shigetomi H., Kajihara H. Pathogenesis of endometriosis: The role of initial infection and subsequent sterile inflammation (review) // Mol. Med. Rep. 2014. Vol. 9. Р. 9-15. DOI: https://doi.org/10.3892/mmr.2013.1755

24. Sheng K.K., Lyons S.D. To treat or not to treat? An evidence-based practice guide for the management of endometrial polyps // Climacteric. 2020. Vol. 23. Р. 336-342. DOI: https://doi.org/10.1080/13697137.2020.1742107

25. American Association of Gynecologic Laparoscopists AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps // J. Minim. Invasive Gynecol. 2012. Vol. 19. Р. 3-10. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2011.09.003

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)