В приемном отделении стационара всем было проведено обследование, включавшее сбор анамнеза, общий осмотр, наружное акушерское исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, ультразвуковое исследование, включающее трансвагинальную цервикометрию по стандартной методике с использованием аппарата Voluson E10 Expert, допплерометрию, КТГ (с 28-й недели).
После проведенного обследования все беременные были выписаны из приемного отделения. Сведения о последующем родоразрешении получены из индивидуальных карт беременных. Учитывались срок гестации на момент родоразрешения, способ родоразрешения (через естественные родовые пути или с помощью кесарева сечения), а также временной интервал между обращением и датой родов. Все данные в обезличенном виде переносили в карты выкопировки с дальнейшей статистической программной обработкой.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Microsoft Excel (Microsoft, США) и StatTech v. 3.1.10 (разработчик - ООО "Статтех", Россия).
Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых <50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых >50).
В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3).
Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела-Уоллиса, апостериорные сравнения - с помощью критерия Данна с поправкой Холма.
Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ2 Пирсона.
Результаты и обсуждение
Средний возраст исследуемых в группах достоверно не различался и составил: в 1-й группе - 29 лет, во 2-й группе - 28 лет, в 3-й группе - 30 лет, в 4-й группе - 29 лет (от 21 до 45 лет) (p=0,795).
Возраст более 40 лет, указанный в клинических рекомендациях в качестве фактора риска преждевременных родов, встречался в 1-й группе в 3,9% (n=11) случаев, во 2-й группе в 5,1% (n=6) и в 3-й группе в 7,3% (n=3) случаев, в 4-й группе не было беременных в возрасте 40 лет и старше. Статистически значимых различий между группами не обнаружено (p=0,535)
Среди экстрагенитальных заболеваний у всей выборки беременных преобладали нарушения обмена веществ: ожирением страдало 20,6% (n=58) беременных в 1-й группе, 14,5% - во 2-й (n=17), 12,2% - в 3-й (n=5) и 9,1% - в 4-й группах (n=2) (p=0,225). Хроническая артериальная гипертензия была диагностирована у 9,9% (n=28) беременных 1-й группы, у 10,3% (n=12) из 2-й группы, у 7,3% (n=3) из 3-й группы и у 4,5% (n=1) беременных 4-й группы (p=0,803). Заболеваниями мочевыделительной системы страдали 8,9% (n=25) беременных 1-й группы, 6,8% (n=8) 2-й группы, 7,3% (n=3) 3-й группы и 9,1% (n=2) беременных 4-й группы (p=0,915). В целом, структура и частота экстрагенитальных заболеваний статистически значимо между исследуемыми группами не различалась.
Преждевременные роды в анамнезе достоверно чаще (p=0,042) встречались во 2-й группе - 11,1% (n=13), меньше 5,0% - в 1-й группе (n=14) и в 3-й - 2,4% (n=1). В 4-й группе этот анамнестический фактор риска не встречался ни разу.
Самопроизвольный выкидыш или неразвивающаяся беременность в анамнезе также чаще встречались у беременных из 2-й группы - 20,5% (n=24), реже в 1-й - 17,4% (n=49), в 3-й - 17,1% (n=7) и в 4-й - 9,1% (n=2). Однако статистически значимыми эти различия не были (p=0,619). То же можно сказать об искусственном прерывании беременности (одном или нескольких) в анамнезе - несмотря на отличия в частоте [23% (n=65) в 1-й группе, 18,8% (n=22) во 2-й, 26,8% (n=11) в 3-й и 13,6% (n=3) в 4-й группах], статистически значимой разницы выявлено не было (p=0,505).
Аналогичная картина - отсутствие статистически значимых различий (p=0,334) - наблюдалась в отношении частоты вспомогательных репродуктивных технологий: 1,8% (n=5) в 1-й группе, 0,9% (n=1) во 2-й группе, 4,9% (n=2) в 3-й группе, 4,5% (n=1) в 4-й группе.
Достоверно чаще (p=0,045) в 3-й группе встречался рубец на матке - 22% (n=9) по сравнению с 1-й - 8,9% (n=25), 2-й - 8,5% (n=10) и 4-й - 4,5% (n=1).
Длина сомкнутой части шейки матки, по данным трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии, выполненной стандартным методом, коррелировала со сроком гестации, что и обеспечило статистически значимые различия между группами: средняя величина в 1-й группе составила 38 мм (от 26 до 53 мм), во 2-й группе - 36 мм (от 26 до 55 мм), в 3-й группе - 35 мм (от 26 до 52 мм), в 4-й группе - 32 мм (от 26 до 36 мм) (p<0,001). Однако, поскольку в любом случае она была больше минимального параметра, эта информация носит, скорее, описательный характер, нежели прикладной.
Сократительная активность матки на момент осмотра в приемном отделении или отсутствовала [по ощущениям беременных (до 28 нед) и данным КТГ (с 28 нед)], или была существенно реже, чем на догоспитальном этапе, и составляла менее одного эпизода за 10 мин.
Средний интервал между выпиской из приемного отделения и родами, большинство из которых (95,46%, n=441) были своевременными, составил для 1-й группы 14 нед (от 2 до 18 нед), для 2-й - 9 нед (от 2 до 13 нед), для 3-й - 6 нед (от 2 до 8 нед), для 4-й - 5 нед (от 2 до 6 нед). Различие было ожидаемо статистически значимым (p<0,001).
Из 462 беременных, выписанных из приемного отделения, досрочно беременность завершилась у 21 (4,54% от всей выборки). Распределение по группам было следующим: 15 женщин в 1-й группе (5,3%), 4 - во 2-й (3,4%) и 2 - из 3-й (4,9%). Все беременные из 4-й группы завершили беременность своевременно. Достоверных различий между группами выявлено не было (p=0,614), однако причины преждевременных родов и сроки гестации, на которых они произошли, отличались.
В 1-й группе преждевременно через естественные родовые пути родили 9 (3,19%) беременных, во 2-й и 3-й - по 2 (1,7 и 4,8% соответственно).
Средний интервал между выпиской из приемного отделения и спонтанными преждевременными родами для 1-й группы составил 11 нед (от 10 до 13 нед), для второй - 6,5 нед (от 2 до 13 нед), для 3-й - 2 нед.
Индуцированными родами закончилась беременность у 6 женщин из 1-й группы: в 2 случаях произошла преждевременная отслойка плаценты, послужившая показанием к экстренному абдоминальному родоразрешению, в 2 случаях - преэклампсия, но по причине рубцов на матке от предшествующих кесаревых сечений (2 в каждом случае), от индукции механическими методами было решено воздержаться. У обоих беременных был проведен расширенный пренатальный скрининг, определен высокий риск рассматриваемого осложнения и назначен прием аспирина. Срок гестации на момент родоразрешения в обоих случаях составил 36 нед. Одна беременная была родоразрешена в 30 нед по причине выраженных нарушений состояния плода по данным допплерометрии, еще одна - после излития околоплодных вод в 25 нед гестации и при поперечном положении плода. Средний интервал между выпиской из приемного отделения и индуцированного преждевременного родоразрешения в 1-й группе составил 8 нед (от 2 до 14 нед).
Во 2-й группе произошли всего одни индуцированные преждевременные роды по причине несостоятельности рубца в 33 нед гестации. Интервал между обращением в стационар и родами составил 5 нед.
Ни в одном случае после выписки из приемного отделения преждевременные роды не произошли в период 7 дней, который указан в качестве прогностической ценности комбинированного (цервикометрия + биохимические маркеры) теста [1].
Наши результаты сопоставимы с данными казанских коллег, первыми указавших на масштабы необоснованных госпитализаций с диагнозом "угрожающие преждевременные роды": из 921 обратившихся и выписанных из приемного отделения повторно поступили 9 (1%) со следующими диагнозами: преэклампсия - 5, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 1, угрожающие преждевременные роды - 2, преждевременное излитие вод - 1 [4].
Заключение
Длина сомкнутой части шейки матки >25 мм при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии в сочетании с невысокой маточной активностью (реже 1 раза за 10 мин) имеет хороший прогностический показатель отрицательного результата - во всех случаях в ближайшие 7 сут родов не произошло. Вероятность развития спонтанной досрочной родовой деятельности при длине сомкнутой части шейки матки >25 мм зависит от срока гестации, на котором проводилась цервикометрия: в сроках гестации 22-27 нед и 6 дней она составляет 3,19%, в сроках 28-31 нед и 6 дней - 1,7%, 32-33 нед и 6 дней - 4,8%, после 34-й недели - стремится к 0%. Представляется целесообразным дополнение клинических рекомендаций по преждевременным родам тезисом о допустимости использования в качестве метода диагностики трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии в сочетании с оценкой активности сократительной деятельности матки, без комбинации с биохимическими тестами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Преждевременные роды: клинические рекомендации / Минздрав РФ. Москва, 2020.
2. Yao T.-C., Chang S.-M., Wu C.-S., Tsai Y.-F., Sheen K.-H., Hong X. et al. Association between antenatal corticosteroids and risk of serious infection in children: nationwide cohort study // BMJ. 2023. Vol. 382. Article ID e075835.
3. Ninan K., Gojic A., Wang Y., Asztalos E., Beltempo M., Murphy K.E. et al. The proportions of term or late preterm births after exposure to early antenatal corticosteroids, and outcomes: systematic review and meta-analysis of 1.6 million infants // BMJ. 2023. Vol. 382. Article ID e076035.
4. Ахметгалиев А.Р., Фаткуллин И.Ф. Мунавирова А.А., Фаткуллин Ф.И Алгоритм идентификации угрозы преждевременных родов // Казанский медицинский журнал. 2017. Т. 98, № 1. С. 132-136.