Цервикометрия - единственный метод прогнозирования и диагностики угрожающих преждевременных родов

• Князев Сергей Александрович
• Андреева Анастасия Дмитриевна
• Магомедбекова Зарина Азаматовна
• Фаткуллина Лариса Сергеевна

Резюме

Отсутствие понимания патогенеза преждевременных родов приводит к частой гипердиагностике и полипрагмазии: необоснованным госпитализациям в стационар, антенатальному применению глюкокортикостероидов, назначению токолитиков. Единственный барьер для необоснованных вмешательств - тезис в клинических рекомендациях о нецелесообразности токолитической терапии при нормальных показателях длины шейки матки при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии и отрицательном биохимическом тесте. В рутинной практике, в условиях существующих каналов финансирования данная комбинация становится убыточной для учреждения и, стало быть, непривлекательной. К тому же точность биохимических тестов не абсолютна. Сложившаяся ситуация требует поиска иных диагностических алгоритмов, менее затратных, но не менее информативных, чем предписываемые действующими клиническими рекомендациями.

Цель - определение прогностической ценности отрицательного результата трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии в качестве рутинного метода диагностики угрожающих преждевременных родов.

Результаты. Трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия по стандартной методике в отсутствие сократительной активности матки показала высокую прогностическую ценность.

Ключевые слова:преждевременные роды; прогнозирование; трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия; повышение рентабельности

Актуальность

Преждевременные роды остаются нерешенной проблемой современного акушерства, несмотря на попытки ее преодоления, предпринимаемые за последние 75 лет. Потребность в реанимации непосредственно после рождения, выхаживание и последующая длительная реабилитация - основной комплекс нерешенных проблем преждевременных родов и недоношенных детей. Неоправдавшиеся надежды на профилактические меры (строгий постельный режим, серкляж, пролонгированный прием токолитиков) сместили вектор организации акушерской помощи на обеспечение максимальной готовности к интра- и неонатальным мерам обеспечения жизнеспособности недоношенного ребенка - токолиза на время транспортировки и профилактики респираторного дистресса (РДС) плода [1], а также выбора оптимального времени и метода родоразрешения. Успешная реализация этой программы предусматривает максимально раннее начало указанных мероприятий, желательно - до начавшихся или активно протекающих преждевременных родов. Это стремление зачастую приводит к гипердиагностике угрожающих преждевременных родов и, соответственно, к необоснованным госпитализациям и лекарственным интервенциям - токолизу и профилактике РДС плода, сопровождающихся риском неблагоприятных отдаленных последствий. По данным нескольких исследований, около 40% плодов, подвергшихся воздействию глюкокортикостероидов, появляются на свет доношенными [2, 3].

Для предупреждения гипердиагностики действующие клинические рекомендации предлагают использовать комбинацию цервикометрии и биохимических тестов на определение плацентарного α-микроглобулина (ПАМГ-1) или фосфорилированного белка-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста [1]. При отрицательном результате теста и неукороченной шейке матки не следует госпитализировать пациентку, проводить токолиз и профилактику РДС. Эта рекомендация имеет весомый недостаток - использование данной комбинации экономически затратно, а при отказе от госпитализации финансовые расходы становятся невосполнимыми.

Поиск менее затратного диагностического алгоритма осложнялся сложившимися клиентскими путями госпитализации беременных с угрожающими преждевременными родами и необходимостью точного следования клиническим рекомендациям, предписывающим назначение комбинации методов.

Сложившуюся систему модифицировала эпидемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 в 2020-2022 гг., изменившая подходы к целесообразности госпитализации как со стороны медицинских работников, так и пациентов, и приоритеты в отношении закупок медицинских изделий - на фоне максимального оборота, связанного с новой инфекцией, поставки тест-систем для диагностики преждевременных родов перешли в разряд вторичных. Это привело к сокращению диагностического алгоритма до существующих возможностей учреждения на период эпидемии - трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии в сочетании с оценкой маточной активности по данным кардиотокографии (КТГ) или собственным ощущениям беременной.

В литературе практически нет данных о чувствительности, а главное - о специфичности указанной комбинации диагностических методов. В первую очередь интерес вызывает прогностическая ценность отрицательного результата (отсутствие укорочения сомкнутой части шейки матки до ≤25 мм), поскольку именно она позволит добиться снижения частоты необоснованных госпитализаций и вмешательств. Актуальность исследования также обусловлена возможностью снижения экономических затрат без снижения качества диагностики.

Цель исследования - определить прогностическую ценность отрицательного результата трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии в качестве рутинного метода диагностики угрожающих преждевременных родов.

Задачи исследования - определить показатели длины сомкнутой части шейки матки по данным трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии у беременных, поступающих в стационар с диагнозом "угрожающие преждевременные роды", на различных сроках гестации. Оценить долю беременных, родивших преждевременно при нормальных показателях длины сомкнутой части шейки матки на момент обращения. Определить характер преждевременных родов (спонтанные или индуцированные), а также временной интервал от момента обращения и отказа в госпитализации до преждевременных родов у этих пациенток.

Теоретическая и практическая значимость работы. Данные цервикометрии в качестве единственного метода диагностики угрожающих преждевременных родов позволят снизить частоту необоснованных госпитализаций и полипрагмазии без снижения качества оказания помощи, а также снизить экономические потери лечебного учреждения при отказе от госпитализации.

Материал и методы

Сформирована ретроспективная тематическая выборка из 462 беременных, которые в 2021-2022 гг. с диагнозом "угрожающие преждевременные роды" были доставлены в приемное отделение стационара бригадами скорой медицинской помощи (СМП), прибыли по направлению от женских консультаций или же обратились самотеком с жалобами на тянущие боли внизу живота. Срок гестации на момент обращения у всех беременных был в интервале от 22 до 36 нед и 6 дней.

Вся выборка была разделена на группы, в зависимости от срока гестации, согласно классификации преждевременных родов:

· 1-я группа исследования, в которую вошли беременные, обратившиеся в приемное отделение в сроках гестации от 22 до 27 нед и 6 дней (282 беременные);

· 2-я группа, в которую вошли беременные в сроках гестации от 28 до 31 нед и 6 дней (117 беременных);

· 3-я группа, в которую вошли беременные в сроках гестации от 32 до 33 нед и 6 дней (41 беременная);

· 4-я группа, в которую вошли беременные в сроках гестации от 34 до 36 нед и 6 дней (22 беременных).

Критерии включения в исследование:

· срок беременности от 22 до 36 нед и 6 дней;

· одноплодная беременность;

· диагноз СМП или направившего учреждения O47.0 "Ложные схватки до 37 нед беременности" или с формулировкой "Угрожающие преждевременные роды";

· длина шейки матки на момент поступления >25 ммпо данным ультразвуковой цервикометрии;

· сократительная активность матки реже 1 раза в 10 мин (по данным КТГ) с 28 нед беременности или ощущениям женщины при сроке менее 28 нед;

· удовлетворительное состояние плода по данным допплерометрии.

Критерии исключения:

· срок беременности <22 нед или ≥37 нед;

· госпитализация в стационар при настоящем обращении по любым показаниям [активные преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты, нарушения состояния плода, преэклампсия];

· многоплодная беременность;

· истмико-цервикальная недостаточность, установленная ранее, в том числе корригированная на момент поступления;

· длина шейки матки ≤25 мм по данным цервикометрии;

· отсутствие данных о сроках родоразрешения.

В приемном отделении стационара всем было проведено обследование, включавшее сбор анамнеза, общий осмотр, наружное акушерское исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, ультразвуковое исследование, включающее трансвагинальную цервикометрию по стандартной методике с использованием аппарата Voluson E10 Expert, допплерометрию, КТГ (с 28-й недели).

После проведенного обследования все беременные были выписаны из приемного отделения. Сведения о последующем родоразрешении получены из индивидуальных карт беременных. Учитывались срок гестации на момент родоразрешения, способ родоразрешения (через естественные родовые пути или с помощью кесарева сечения), а также временной интервал между обращением и датой родов. Все данные в обезличенном виде переносили в карты выкопировки с дальнейшей статистической программной обработкой.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Microsoft Excel (Microsoft, США) и StatTech v. 3.1.10 (разработчик - ООО "Статтех", Россия).

Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых <50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых >50).

В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3).

Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела-Уоллиса, апостериорные сравнения - с помощью критерия Данна с поправкой Холма.

Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона.

Результаты и обсуждение

Средний возраст исследуемых в группах достоверно не различался и составил: в 1-й группе - 29 лет, во 2-й группе - 28 лет, в 3-й группе - 30 лет, в 4-й группе - 29 лет (от 21 до 45 лет) (p=0,795).

Возраст более 40 лет, указанный в клинических рекомендациях в качестве фактора риска преждевременных родов, встречался в 1-й группе в 3,9% (n=11) случаев, во 2-й группе в 5,1% (n=6) и в 3-й группе в 7,3% (n=3) случаев, в 4-й группе не было беременных в возрасте 40 лет и старше. Статистически значимых различий между группами не обнаружено (p=0,535)

Среди экстрагенитальных заболеваний у всей выборки беременных преобладали нарушения обмена веществ: ожирением страдало 20,6% (n=58) беременных в 1-й группе, 14,5% - во 2-й (n=17), 12,2% - в 3-й (n=5) и 9,1% - в 4-й группах (n=2) (p=0,225). Хроническая артериальная гипертензия была диагностирована у 9,9% (n=28) беременных 1-й группы, у 10,3% (n=12) из 2-й группы, у 7,3% (n=3) из 3-й группы и у 4,5% (n=1) беременных 4-й группы (p=0,803). Заболеваниями мочевыделительной системы страдали 8,9% (n=25) беременных 1-й группы, 6,8% (n=8) 2-й группы, 7,3% (n=3) 3-й группы и 9,1% (n=2) беременных 4-й группы (p=0,915). В целом, структура и частота экстрагенитальных заболеваний статистически значимо между исследуемыми группами не различалась.

Преждевременные роды в анамнезе достоверно чаще (p=0,042) встречались во 2-й группе - 11,1% (n=13), меньше 5,0% - в 1-й группе (n=14) и в 3-й - 2,4% (n=1). В 4-й группе этот анамнестический фактор риска не встречался ни разу.

Самопроизвольный выкидыш или неразвивающаяся беременность в анамнезе также чаще встречались у беременных из 2-й группы - 20,5% (n=24), реже в 1-й - 17,4% (n=49), в 3-й - 17,1% (n=7) и в 4-й - 9,1% (n=2). Однако статистически значимыми эти различия не были (p=0,619). То же можно сказать об искусственном прерывании беременности (одном или нескольких) в анамнезе - несмотря на отличия в частоте [23% (n=65) в 1-й группе, 18,8% (n=22) во 2-й, 26,8% (n=11) в 3-й и 13,6% (n=3) в 4-й группах], статистически значимой разницы выявлено не было (p=0,505).

Аналогичная картина - отсутствие статистически значимых различий (p=0,334) - наблюдалась в отношении частоты вспомогательных репродуктивных технологий: 1,8% (n=5) в 1-й группе, 0,9% (n=1) во 2-й группе, 4,9% (n=2) в 3-й группе, 4,5% (n=1) в 4-й группе.

Достоверно чаще (p=0,045) в 3-й группе встречался рубец на матке - 22% (n=9) по сравнению с 1-й - 8,9% (n=25), 2-й - 8,5% (n=10) и 4-й - 4,5% (n=1).

Длина сомкнутой части шейки матки, по данным трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии, выполненной стандартным методом, коррелировала со сроком гестации, что и обеспечило статистически значимые различия между группами: средняя величина в 1-й группе составила 38 мм (от 26 до 53 мм), во 2-й группе - 36 мм (от 26 до 55 мм), в 3-й группе - 35 мм (от 26 до 52 мм), в 4-й группе - 32 мм (от 26 до 36 мм) (p<0,001). Однако, поскольку в любом случае она была больше минимального параметра, эта информация носит, скорее, описательный характер, нежели прикладной.

Сократительная активность матки на момент осмотра в приемном отделении или отсутствовала [по ощущениям беременных (до 28 нед) и данным КТГ (с 28 нед)], или была существенно реже, чем на догоспитальном этапе, и составляла менее одного эпизода за 10 мин.

Средний интервал между выпиской из приемного отделения и родами, большинство из которых (95,46%, n=441) были своевременными, составил для 1-й группы 14 нед (от 2 до 18 нед), для 2-й - 9 нед (от 2 до 13 нед), для 3-й - 6 нед (от 2 до 8 нед), для 4-й - 5 нед (от 2 до 6 нед). Различие было ожидаемо статистически значимым (p<0,001).

Из 462 беременных, выписанных из приемного отделения, досрочно беременность завершилась у 21 (4,54% от всей выборки). Распределение по группам было следующим: 15 женщин в 1-й группе (5,3%), 4 - во 2-й (3,4%) и 2 - из 3-й (4,9%). Все беременные из 4-й группы завершили беременность своевременно. Достоверных различий между группами выявлено не было (p=0,614), однако причины преждевременных родов и сроки гестации, на которых они произошли, отличались.

В 1-й группе преждевременно через естественные родовые пути родили 9 (3,19%) беременных, во 2-й и 3-й - по 2 (1,7 и 4,8% соответственно).

Средний интервал между выпиской из приемного отделения и спонтанными преждевременными родами для 1-й группы составил 11 нед (от 10 до 13 нед), для второй - 6,5 нед (от 2 до 13 нед), для 3-й - 2 нед.

Индуцированными родами закончилась беременность у 6 женщин из 1-й группы: в 2 случаях произошла преждевременная отслойка плаценты, послужившая показанием к экстренному абдоминальному родоразрешению, в 2 случаях - преэклампсия, но по причине рубцов на матке от предшествующих кесаревых сечений (2 в каждом случае), от индукции механическими методами было решено воздержаться. У обоих беременных был проведен расширенный пренатальный скрининг, определен высокий риск рассматриваемого осложнения и назначен прием аспирина. Срок гестации на момент родоразрешения в обоих случаях составил 36 нед. Одна беременная была родоразрешена в 30 нед по причине выраженных нарушений состояния плода по данным допплерометрии, еще одна - после излития околоплодных вод в 25 нед гестации и при поперечном положении плода. Средний интервал между выпиской из приемного отделения и индуцированного преждевременного родоразрешения в 1-й группе составил 8 нед (от 2 до 14 нед).

Во 2-й группе произошли всего одни индуцированные преждевременные роды по причине несостоятельности рубца в 33 нед гестации. Интервал между обращением в стационар и родами составил 5 нед.

Ни в одном случае после выписки из приемного отделения преждевременные роды не произошли в период 7 дней, который указан в качестве прогностической ценности комбинированного (цервикометрия + биохимические маркеры) теста [1].

Наши результаты сопоставимы с данными казанских коллег, первыми указавших на масштабы необоснованных госпитализаций с диагнозом "угрожающие преждевременные роды": из 921 обратившихся и выписанных из приемного отделения повторно поступили 9 (1%) со следующими диагнозами: преэклампсия - 5, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 1, угрожающие преждевременные роды - 2, преждевременное излитие вод - 1 [4].

Заключение

Длина сомкнутой части шейки матки >25 мм при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии в сочетании с невысокой маточной активностью (реже 1 раза за 10 мин) имеет хороший прогностический показатель отрицательного результата - во всех случаях в ближайшие 7 сут родов не произошло. Вероятность развития спонтанной досрочной родовой деятельности при длине сомкнутой части шейки матки >25 мм зависит от срока гестации, на котором проводилась цервикометрия: в сроках гестации 22-27 нед и 6 дней она составляет 3,19%, в сроках 28-31 нед и 6 дней - 1,7%, 32-33 нед и 6 дней - 4,8%, после 34-й недели - стремится к 0%. Представляется целесообразным дополнение клинических рекомендаций по преждевременным родам тезисом о допустимости использования в качестве метода диагностики трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии в сочетании с оценкой активности сократительной деятельности матки, без комбинации с биохимическими тестами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Преждевременные роды: клинические рекомендации / Минздрав РФ. Москва, 2020.

2. Yao T.-C., Chang S.-M., Wu C.-S., Tsai Y.-F., Sheen K.-H., Hong X. et al. Association between antenatal corticosteroids and risk of serious infection in children: nationwide cohort study // BMJ. 2023. Vol. 382. Article ID e075835.

3. Ninan K., Gojic A., Wang Y., Asztalos E., Beltempo M., Murphy K.E. et al. The proportions of term or late preterm births after exposure to early antenatal corticosteroids, and outcomes: systematic review and meta-analysis of 1.6 million infants // BMJ. 2023. Vol. 382. Article ID e076035.

4. Ахметгалиев А.Р., Фаткуллин И.Ф. Мунавирова А.А., Фаткуллин Ф.И Алгоритм идентификации угрозы преждевременных родов // Казанский медицинский журнал. 2017. Т. 98, № 1. С. 132-136.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)