Клинико-морфологические параллели состоятельности рубца на матке после кесарева сечения

• Беляева Евгения Константиновна
• Старцева Надежда Михайловна
• Маркарян Нара Мхитаровна
• Хамошина Марина Борисовна
• Логинова Екатерина Владимировна
• Михалева Людмила Михайловна
• Бирюков Андрей Евгеньевич

Резюме

За последние годы расширяется круг сторонников ведения родов у пациенток с оперированной маткой через естественные родовые пути. Попытка вагинальных родов позволяет уберечь женщину от осложнений, связанных с повторным оперативным вмешательством, но требует комплексной оценки рисков. Имеющиеся контраверсии по тактике ведения пациенток данной когорты доказывают, что однозначного решения эта проблема так и не нашла и причин тому много: прежде всего это опасение разрыва матки по имеющемуся рубцу. В структуре противопоказаний для естественных родов после перенесенного кесарева сечения (КС) главную роль отводят оценке состоятельности рубца на матке.

Цель исследования - улучшить критерии отбора женщин для вагинальных родов после перенесенного КС.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 54 пациентки после повторного КС, у которых было проведено морфологическое, иммуногистохимическое исследование иссеченных рубцов. Ретроспективно на основе историй родов проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических факторов, влияющих на репарацию рубцов.

Результаты. Исследование показало, что в большей степени на заживление послеоперационной раны на матке влияли: осложненное течение послеоперационного периода (шансы несостоятельности рубца оказались в 4,48 раза выше), возраст (в 3,39 раза выше у женщин в возрасте 35 лет и старше), наличие экстрагенитальных заболеваний (в 4,03 раза), экстренность (экстренное КС в анамнезе повышало вероятность формирования несостоятельного рубца в 3,53 раза).

Ключевые слова:кесарево сечение; рубец на матке; патоморфологическое исследование; иммуногистохимическое исследование

Введение

Неуклонный рост частоты кесарева сечения (КС), наблюдаемый в последние годы, вывел "рубец на матке" в основные показания к оперативному родоразрешению, что неизбежно привело к увеличению осложнений, ассоциированных с повторным хирургическим вмешательством [1, 2]. Наступило время критического осмысления оправданности КС и поиска альтернативных технологий родоразрешения женщин с оперированной маткой. По данным статистики разных стран, от 13 до 30-50% пациенток с рубцом на матке могут быть отобраны для попытки родоразрешения путем влагалищных родов [3-5].

Несмотря на совершенствование хирургических техник КС, применение новых современных шовных материалов, вагинальные роды у пациенток после перенесенного КС связаны с неизбежным риском, в первую очередь - с разрывом матки, обусловленным несостоятельностью рубца на матке [5, 6]. Критерии, обосновывающие выбор метода родоразрешения, базируются на скрупулезной оценке анамнестических, антропометрических, гестационных, инструментальных и других факторов и, что немаловажно, их сочетании.

Репаративная регенерация миометрия зависит не только от локального ответа на рассечение, но и является многофакторным процессом, отражающим состояние здоровья женщины в целом [7, 8]. Формирование рубца на матке после абдоминального родоразрешения происходит путем замещения поврежденных гладкомышечных клеток волокнистой соединительной тканью с параллельным расположение волокон, с небольшим числом кровеносных сосудов и умеренным содержанием тканевых лейкоцитов [9].

Состоятельные рубцы представлены преимущественно мышечной тканью, с прослойками соединительнотканных волокон и выраженной васкуляризацией. Несостоятельность рубца при морфологическом исследовании подтверждается наличием фиброза, дезорганизацией мышечных волокон и гиповаскулярностью [10].

Несмотря на многочисленные публикации о проблеме формирования несостоятельного рубца на матке, необходимость комплексной оценки негативных влияний на репарацию рубца не вызывает сомнений [9, 11, 12]. Факторы, нарушающие регенерацию миометрия, можно условно разделить на группы:

· факторы, связанные с техникой зашивания разреза на матке;

· факторы, связанные с состоянием нижнего маточного сегмента (зрелость шейки матки, срок гестации, период родов, открытие маточного зева);

· интраоперационные осложнения (продление разреза в разрыв, кровопотеря, длительность КС);

· инфекционно-воспалительные заболевания послеоперационного периода;

· факторы, связанные с соматическим и акушерскогинекологическим анамнезом матери.

Учитывая неоднозначность, а порой и противоречивость результатов инструментальных методов диагностики состояния рубца [ультразвукового (УЗИ), магнитно-резонансного (МРТ) и др.], основой антенатального прогнозирования остается клинико-анамнестический анализ факторов, определяющих успешность вагинальных родов у пациенток после абдоминального родоразрешения.

Цель исследования - улучшить критерии отбора женщин для вагинальных родов после перенесенного КС.

Материал и методы

Проведено проспективное когортное исследование в 2022-2023 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы - ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ. Морфологическое исследование проводили на базе НИИМЧ им. акад. А.П. Авцына.

Отобраны 54 пациентки после повторного КС, у которых было проведено морфологическое исследование иссеченных рубцов: 25 женщин с морфологически состоятельными рубцами на матке и 29 - с несостоятельными. Ретроспективно на основе историй родов проведен сравнительный анализ клинико-анамнестических факторов с целью оценки их влияния на репарацию рубцов. Критериями включения послужили наличие одного рубца в нижнем сегменте матки после КС, выполненного в доношенном сроке беременности (37-41 нед), добровольный отказ от родов через естественные родовые пути.

Морфологические методы - гистологический, иммуногистохимический (ИГХ), морфометрический. Тканевые фрагменты рубцов фиксировали в 10% растворе формалина. После гистологического исследования (процессор Leica ASP 300 S, ФРГ) материал заливали в парафин, далее изготавливали парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм. Блок работ с ИГХ-реакциями проводили на депарафиновых срезах толщиной 4-5 мкм, помещенных на стекла, покрытых полилизиновым слоем. ИГХ-исследования проводили на иммуностейнере Bond-max Leica (ФРГ) с помощью моноклональных антител к CD31. Для создания базы данных и математической обработки статистического материала был выбран пакет модулей STATISTICA®for Windows, Release 8.0 компании StatSoft®Inc., США (2007).

Результаты

Основными показаниями к проведению повторного КС в плановом порядке были: рубец на матке (77,5%), тазовое предлежание плода (12,1%), преэклампсия (5,3%), диабетическая фетопатия (5,1%).

При сравнении средних значений возраста в исследуемых группах статистической значимости выявлено не было, однако при анализе частоты встречаемости изучаемой патологии в возрастной группе "35+" были получены различия (табл. 1). Шансы на выявление несостоятельности рубца оказались значительно выше у женщин в возрасте 35 лет и старше, что согласуется с ранее опубликованными данными [9, 13].

Не было выявлено сопряженности несостоятельности рубца с прегестационным индексом массы тела (р=0,95) и с избыточной массой тела по группам (р=0,53) (рис. 1).

Женщины имели схожий паритет (1 кесарево сечение в анамнезе), одинаковое количество беременностей (Me 2, 3; Q₁-Q₃ 2-3) и не отличались по интергенетическому интервалу (Me 4, 5; Q₁-Q₃ 3-7), что свидетельствовало об относительной однородности когорт.

Полученные результаты отразили влияние срочности произведенного абдоминального родоразрешения на репарацию рубца (табл. 2). Экстренное КС в анамнезе повышало шансы несостоятельности рубца в 3,53 раза.

Проведенное исследование выявило сопряженность толщины рубца на матке при УЗИ с его несостоятельностью (табл. 3, рис. 2), что соответствует полученным ранее результатам [7-9, 13-15].

Шансы несостоятельности рубца оказались в 4,26 раза больше при толщине рубца на УЗИ <1,5 мм (95% ДИ 1,168-15,585) и в 5,20 раз меньше при толщине рубца 2,0-3,0 мм.

У пациенток с несостоятельным рубцом на матке отмечался высокий уровень заболеваемости гестационным сахарным диабетом (48,3%), а также достоверно часто выявлялись симптомы недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) - 34,5% (табл. 4). Полученные результаты согласуются с данными литературы о значении этих факторов в процессах регенерации миометрия [7, 8, 12, 13]. Шансы несостоятельности рубца повышались в 4,03 раза при наличии экстрагенитальных заболеваний (рис. 3).

Интересно, что на состоятельность рубца на матке не оказывала влияние масса тела новорожденных. Крупный плод в группе "состоятельный рубец" наблюдался в 16% случаев, в группе "несостоятельный рубец" - в 27,6% (р=0,34). Полученные данные расходятся с результатами ряда исследований, показавшими влияние макросомии на риск разрыва матки [12, 13].

Анализ течения послеоперационного периода после предыдущего КС подтвердил значение перенесенного воспалительного процесса на заживление рубца на матке, поскольку происходит инфицирование всей толщи эндо- и миометрия [14, 15]. У 58% пациенток с морфологически подтвержденным несостоятельным рубцом на матке отмечалось осложненное течение послеродового периода (лохиометра, эндометрит) (рис. 4).

Морфологическим особенностям рубца на матке после абдоминального родоразрешения посвящено множество зарубежных и отечественных исследований [14-17].

Результаты проведенного нами морфологического исследования подтвердили имеющиеся фундаментальные представления о взаимосвязи между характером развивающегося в зоне рубца репаративного процесса и интенсивностью ангиогенеза, зависящих от многих факторов. При морфологическом исследовании статистически значимым отличием явилось наличие фиброза в несостоятельном рубце на матке. В группе с несостоятельным рубцом между пучками мышечных волокон определялась плотная сформированная соединительная ткань в виде прослоек с наличием разнокалиберных сосудов: преобладали венулы, капиляры и мелкие артерии, иногда отмечались единичные артерии со склерозированной стенкой (рис. 5). Мышечные волокна, окруженные тонкими прослойками соединительной ткани, были дистрофичны. В местах, где мышечные волокна окружены плотным каркасом соединительной ткани, часто наблюдалась гипертрофия.

Из 29 несостоятельных рубцов преобладание фиброзной ткани наблюдалось: 30-40% у 9 образцов, 50% у 12 образцов, свыше 60% у 8 образцов.

Из 25 состоятельных рубцов на матке 11 были мышечного типа, 14 - смешанного типа (мышечно-рубцового, с количеством фиброзной ткани от 10 до 20%) (рис. 6, 7).

Полученные результаты согласуются с представленными работами других исследователей [18, 19]. По данным профессора К.А. Рогова и соавт., при полноценной регенерации стенки матки после КС доля соединительной ткани не должна превышать 10-15% [19].

Данные ИГХ-исследования подтвердили результаты гистологического исследования. Была выявлена статистически значимая разница в выраженности экспрессии CD31 между группами (р=0,02). В группе состоятельных рубцов выраженность экспрессии CD31 была значимо выше (58%), чем в группе с несостоятельным рубцом (28%), что свидетельствует о более выраженной васкуляризации ткани рубца в первой группе. В рубцах, представленных преимущественно мышечной тканью, отмечались также выраженная экспрессия десмина в 90% клеток и умеренная экспрессия коллагена IV типа в межклеточном пространстве (65,5%), а в группе с несостоятельным рубцом экспрессия десмина составила 24% (р=0,003).

Заключение

В результате данного исследования была выявлена зависимость тканевой полноценности миометрия от изученных факторов, что позволит конкретизировать критерии отбора женщин для вагинальных родов после перенесенного КС. Шансы несостоятельности рубца оказались в 3,39 раза выше у женщин в возрасте 35 лет и старше и при наличии ЭГЗ (в 4,03 раза). Экстренное КС в анамнезе повышало вероятность формирования несостоятельного рубца в 3,53 раза, осложненного течения послеоперационного периода - в 4,48 раза. Выявлена сопряженность гистологической картины рубца на матке с его ультразвуковой толщиной. В то же время не показали значимость такие факторы риска, как паритет, интергенетический интервал, масса тела новорожденного.

ЛИТЕРАТУРА

1. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. Москва : StatusPraesens, 2017. 872 с.

2. Goonewardene M., Kumara D.M.A., Arachchi D.R., Vithanage R., Wijeweera R. The rising trend in caesarean section rates: should we and can we reduce it // Sri Lanka J. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 34. P. 1118. DOI: https://doi.org/10.4038/sljog.v34i1.4816

3. Martin J.A., Hamilton B.E., Osterman M.J.K., Driscoll A.K., Drake P. Births: final data for 2016 // Natl Vital Stat. Rep. 2018. Vol. 67, N 1. P. 1-55. PMID: 29775434.

4. ACOG Practice Bulletin No. 205. Vaginal birth after cesarean delivery // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133, N 2. P. e110-e127. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003078

5. Клинические рекомендации "Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде". Москва, 2021. С. 6-7.

6. Мудров В.А., Мочалова М.Н., Мудров А.А. Особенности родоразрешения беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути на современном этапе // Журнал акушерства и женских болезней. 2018. Т. 67, № 1. С. 26-37.

7. Перепелова Т.А., Газазян М.Г., Бежин А.И., Ишунина Т.А. Диагностика состояния нижнего сегмента матки после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. Т. 16, № 5. С. 61-66. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush201616561-65

8. Wu Y., Kataria Y., Wang Z., Ming W.K., Ellervik C. Factors associated with successful vaginal birth after a cesarean section: a systematic review and meta-analysis // BMC Pregnancy Childbirth. 2019. Vol. 19, N 1. P. 360. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2517-y

9. Маркарян Н.М., Вандышева Р.А., Низяева Н.В. и др. Клинико-морфологическая оценка рубцов на матке после кесарева сечения у пациенток с гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями // Клиническая и экспериментальная морфология. 2023. Т. 12, № 1. С. 34-43. DOI: https://doi.org/10.31088/CEM2023.12.1.34-45

10. Оноприенко Н.В. Патоморфологический анализ состоятельности рубцов миометрия и использование клеточных технологий для стимуляции репаративных процессов : дис. - д-ра мед. наук. Новосибирск, 2016. 428 с.

11. Vervoort A.J., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J., Brölmann H.A., Mol B.W., Huirne J.A. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development // Hum. Reprod. 2015. Vol. 30, N 12. Р. 2695-2702. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/dev240 Epub 2015 Sep 25. PubMed PMID: 26409016

12. Ножницева О.Н., Семенов И.А., Беженарь В.Ф. Рубец на матке после операции кесарева сечения и оптимальный алгоритм диагностики его состояния // Лучевая диагностика и терапия. 2019. Т. 10, № 2. С. 85-90. DOI: http://doi.org/10.22328/2079-5343-2019-10-2-85-90

13. Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Радзинский В.Е., Васильченко М.И., Трыкина Н.В., Старцева Н.М. и др. Гистологические детерминанты попытки вагинальных родов после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. 2022. № 5. С. 128-139. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2022.5.128-139

14. Щукина Н.А., Буянова С.Н., Чечнева М.А., Земскова Н.Ю., Баринова И.В., Пучкова Н.В. и др. Основные причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. 2018. Т. 18, № 4. С. 57-61. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush201818457

15. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С. Несостоятельность шва (рубца) на матке после кесарева сечения: проблемы и решения (редакционная статья) // Российский вестник акушера-гинеколога. 2015. Т. 15, № 3. С. 4-8. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=24325065 (дата обращения: 19.12.2022).

16. Bamberg C., Dudenhausen J.W., Bujak V., Rodekamp E., Brauer M., Hinkson L. et al. A prospective randomized clinical trial of single vs. double layer closure of hysterotomy at the time of cesarean delivery: the effect on uterine scar thickness // Ultraschall. Med. 2018. Vol. 39, N 3. P. 343-351. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0042-112223

17. Stegwee S.I., Jordans I., van der Voet L.F., van de Ven P.M., Ket J., Lambalk C.B. et al. Uterine caesarean closure techniques affect ultrasound findings and maternal outcomes: a systematic review and meta-analysis // BJOG. 2018. Vol. 125, N 9. P. 1097-1108. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.15048

18. Tanos V., Toney Z.A. Uterine scar rupture - prediction, prevention, diagnosis, and management // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2019. Vol. 59. P. 115-131. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2019.01.009

19. Рогов К.А., Тихонова Н.Б., Болтовская М.Н., Милованов А.П. Морфологические аспекты нарушения репарации миометрия после кесарева сечения // Клиническая и экспериментальная морфология. 2018. Т. 26, № 2. С. 48-54. DOI: https://doi.org/10.31088/2226-5988- 2018-26-2-48-54

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)