Возможности снижения риска материнской смертности при критических акушерских состояниях

• Ахмадеев Нариман Рустэмович
• Фаткуллин Ильдар Фаридович
• Нурмухаметова Алия Ильдаровна
• Пантелеева Белла Владиславовна

Резюме

Критические акушерские состояния могут завершиться летальным исходом.

Цель исследования - определить пути снижения риска материнской смертности у пациенток с критическими акушерскими состояниями (КАС), в том числе ассоциированными с большими акушерскими синдромами (БАС).

Материал и методы. Проведено ретроспективное наблюдательное выборочное исследование. Проанализировано 2508 случаев, в том числе в подгруппах с исключением случаев COVID-19, а также была выделена подгруппа с БАС.

Результаты. Риски материнской смертности снижаются при правильной маршрутизации в акушерский стационар 3А группы [в 5,485 раза (p=0,026); в 17,784 раза (p<0,001), в 126,596 раза (p=0,001) соответственно в подгруппах сплошной выборки, с исключением случаев COVID-19, в выборке случаев БАС], стационар 2 группы [без влияния в общей выборке; в 5,743 раза (p=0,022); в 45,000 раза (p<0,001) в подгруппах соответственно]. Задержка информирования регионального консультационного центра увеличивает риски материнской смертности на 0,7-1,0% в день (p<0,001). Состояние, оцениваемое в курирующем консультационном центре как не требующее консультации с федеральным центром, снижало риск материнской смертности в 3,430 раза (p<0,001) для пациентов с COVID-19 и в 2,745 раза (p=0,030) - для пациентов с экстрагенитальной патологией. Для случаев БАС такой корреляции выявлено не было.

Заключение. Своевременная правильная маршрутизация пациенток с КАС позволит снизить риски материнской смертности, а выделение группы пациенток с БАС позволит рационально маршрутизировать их в акушерские стационары 2 группы без увеличения риска материнской смертности даже в случаях КАС.

Ключевые слова:критические акушерские состояния; большие акушерские синдромы; материнская смертность; акушерские стационары

Введение

Значение критических акушерских состояний (далее - КАС) в современном акушерстве крайне высоко, так как они являются предиктором материнской смертности (МС). В перечень КАС включаются заболевания, синдромы и симптомы, требующие проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности и в течение 42 дней после ее окончания [1].

Внедрение в работу вертикально интегрированной медицинской информационной системы по профилям "Акушерство и гинекология" и "Неонатология" (ВИМИС "АКиНЕО") позволяет своевременно оценивать риски неблагоприятного исхода при КАС, а также проводить оперативный анализ исходов [2].

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) значительно повлияла на структуру осложнений беременности, в том числе с развитием КАС. Так, например, в Дальневосточном федеральном округе за 2019 и 2020 гг. возросли коэффициенты жизнеугрожающих состояний с 2,3 до 2,5 и КАС с 2,1 до 2,3 на 1000 живорожденных [3]. Заболевание COVID-19 повышает риск акушерских осложнений беременности, в том числе преэклампсии, а также может имитировать ее клинику [4]. Другие экстрагенитальные заболевания также создают условия для развития акушерских осложнений беременности, которые в свою очередь определяют формирование КАС и их тяжесть [5].

Преэклампсия, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойка нормально и аномально расположенной плаценты, задержка роста плода, крупный плод, антенатальная гибель плода, гестационный сахарный диабет - данные состояния целесообразно объединить в группу "больших акушерских синдромов" (далее - БАС) [6].

В случаях КАС требуется своевременное оказание качественной медицинской помощи как по профилю экстрагенитального заболевания/состояния, так и специализированной медицинской помощи по профилям "Акушерство и гинекология" и "Неонатология". Следовательно, значительное влияние на исход имеет правильная маршрутизация пациенток.

Выделение БАС позволяет своевременно и рационально оказывать медицинскую помощь в период беременности [7].

Цель исследования - определить пути снижения риска МС у пациенток с КАС, в том числе ассоциированных с БАС.

Материал и методы

Проведен анализ случаев, внесенных в Регистр критических акушерских состояний модуля "Акушерство и неонатология" вертикально интегрированных медицинских информационных систем Минздрава России (далее - Регистр КАС) в период с 01.01.2021 по 31.12.2022 в Приволжском федеральном округе с выделением групп:

· всех случаев КАС;

· случаев КАС с исключением новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

· случаев КАС, ассоциированных с БАС.

Проанализированы следующие показатели: "Уровень медицинской помощи", "Группа акушерского стационара", "Потребность в телемедицинской консультации (далее - ТМК) со стороны акушерского дистанционного консультативного центра (далее - АДКЦ)", "Потребность в ТМК со стороны ФГБУ НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова Минздрава России (далее - НМИЦ)", "Время до информирования АДКЦ", "Время до информирования НМИЦ" - и их влияние на исход.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 3.0.9 (разработчик - ООО "Статтех", Россия, программа зарегистрирована Федеральной службой по интеллектуальной собственности, номер регистрации 2020615715, дата регистрации 29.05.2020).

Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых <50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых >50). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁-Q₃). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления >10). Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполняли с помощью критерия χ² Пирсона.

Оценку функции выживаемости пациентов проводили по методу Каплана-Майера. График оценки функции выживаемости представляет убывающую ступенчатую линию, значения функции выживаемости между точками наблюдений считаются константными. Метод Каплана-Майера позволяет выполнять анализ цензурированных данных, т.е. оценивать выживаемость с учетом того, что пациенты могут выбывать в ходе эксперимента или иметь разные сроки наблюдения. Анализ выживаемости пациентов проводили по методу регрессии Кокса, подразумевающего прогнозирование риска наступления события для рассматриваемого объекта и оценку влияния заранее определенных независимых переменных (предикторов) на этот риск. Риск рассматривался как функция, зависящая от времени. Базовые предположения, лежащие в основе метода, состояли в том, что все объясняющие переменные независимы, линейно влияют на риск наступления события, а также что риски наступления события для любых двух объектов в любой отрезок времени пропорциональны.

Построение прогностической модели вероятности наступления определенного исхода выполнялось при помощи метода логистической регрессии. Мерой определенности, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, служил коэффициент R² Найджелкерка.

Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применялся метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке "cut-off" определялось по наивысшему значению индекса Юдена.

Результаты считались статистически значимыми при p<0,050.

Результаты

В Регистр КАС в Приволжском федеральном округе внесена информация по 2508 случаям КАС.

Средний возраст пациенток составил 33 (27; 36) года. В среднем длительность наблюдения за пациентками в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии составила 3 (2; 7) дня.

Случаи КАС зарегистрированы в стационаре I уровня медицинской помощи у 61 (2,4%) пациентки, II уровня - у 391 (15,6%), III уровня - у 2017 (80,4%), вне медицинской организации - у 39 (1,5%) пациенток.

При распределении случаев КАС по акушерским стационарам различных групп случаи КАС были зарегистрированы у 14 (1,0%) пациенток в стационаре 1 группы, у 168 (12,3%) в стационаре 2 группы, у 1184 (86,7%) в стационаре 3А группы.

Потребность в ТМК определена сотрудниками АДКЦ у 194 (7,7%) пациенток, заявлена со стороны НМИЦ у 958 (38,4%) пациенток.

145 (5,8%) случаев завершились летальным исходом, в том числе 133 (91,7%) случая зарегистрированы как МС. 5 (3,4%) случаев произошли после 42 дней послеродового периода, 7 (4,8%) случаев - вследствие внешних причин. Среднее время до наступления летального исхода составляло 8 дней (1; 15; 95% ДИ 6-10).

Распределение случаев КАС в исследуемых группах в зависимости от исхода представлено на рис. 1.

Риски летального исхода уменьшались на III уровне медицинской помощи в 2,592 раза (p=0,015) и увеличивались в стационарах инфекционного профиля в 2,880 раза (p=0,048). Также риски летального исхода уменьшались в акушерском стационаре 3А группы в 6,443 раза (p=0,005). При рассмотрении уровня медицинской организации и группы акушерского стационара как ковариат риски летального исхода уменьшались в акушерском стационаре 3А группы в 5,485 раза (p=0,026), а влияние уровня стационара становилось статистически недостоверным.

Своевременность информирования АДКЦ (до 24 ч) сотрудниками медицинской организации также влияла на риск летального исхода. С каждым днем задержки информирования АДКЦ риск МС увеличивается на 1,0% (p<0,001).

Несвоевременное внесение информации в Регистр увеличивало риск МС на 0,8% ежедневно (p<0,001) [на 0,7% ежедневно с поправкой на время до информирования АДКЦ (p<0,001)].

Если специалисты АДКЦ определяли состояние пациентки, как не требующее консультации с федеральным центром, риски летального исхода уменьшались в 3,430 раза (p<0,001). Дистанционная оценка состояния пациентки специалистами НМИЦ, по данным записей в Регистре КАС, не показала себя как предиктор летального исхода (p=0,188)

Группа случаев КАС с исключением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) включала 2201 случай (87,8%).

Случаи были зарегистрированы в стационаре I уровня у 49 (2,2%) пациенток, в стационаре II уровня - у 342 (15,6%), в стационаре III уровня - у 1795 (81,6%), вне медицинской организации - у 12 (0,6%) пациенток.

При распределении случаев по акушерским стационарам различных групп симптомы КАС зарегистрированы у 13 (1,0%) пациенток в стационаре 1 группы, у 141 (11,4%) - в стационаре 2 группы, у 1085 (87,6%) - в стационаре 3А группы.

Потребность в ТМК определена в АДКЦ у 130 пациенток (5,9%). Потребность в ТМК заявлена со стороны НМИЦ у 833 пациенток (38,0%).

Летальным исходом завершились 40 случаев (1,8%). Среднее время до летального исхода составляло 1 день (0; 8; 95% ДИ 0-7).

Распределение случаев КАС с исключением COVID-19 в исследуемых группах в зависимости от исхода представлено на рис. 2.

Риски летального исхода увеличиваются в стационарах без указания уровня в Регистре КАС в 32,901 раза (p<0,001). Также риски летального исхода уменьшались в акушерском стационаре 3А группы в 17,784 раза (p<0,001) и в акушерском стационаре 2 группы в 5,743 раза (p=0,022). При рассмотрении уровня медицинской организации и группы акушерского стационара как ковариат риски летального исхода уменьшались в акушерском стационаре 3А группы в 20,385 раза (p<0,001), в акушерском стационаре 2 группы - в 10,517 раза (p=0,009), при этом влияние уровня стационара становилось статистически недостоверным.

Несвоевременное информирование АДКЦ о случае КАС приводит к увеличению риска МС на 0,9% в сутки (p=0,020). Несвоевременное внесение случая КАС в Регистр КАС ассоциируется с увеличением риска МС на 0,8% ежедневно (p<0,001).

В случаях, когда АДКЦ не запрашивал консультацию НМИЦ, риски летального исхода уменьшались в 2,745 раза (p=0,030). Запрос на ТМК со стороны НМИЦ не показал себя как предиктор летального исхода (p=0,287).

Группа КАС, ассоциированных с БАС, включала 1119 (44,6%) случаев.

Случаи КАС вследствие БАС зарегистрированы в стационаре I уровня у 18 (1,6%) пациенток, в стационаре II уровня - у 131 (11,7%), в стационаре III уровня - у 968 (86,5%), вне медицинской организации - у 1 (1,0%) пациентки.

Случаи КАС вследствие БАС регистрировали чаще в стационарах II и III уровней, чем случаи КАС в целом, а также случаи КАС без учета COVID-19 (p<0,050).

При распределении случаев БАС по акушерским стационарам различных групп симптомы КАС были зарегистрированы у 2 (0,3%) пациенток в стационаре 1 группы, у 46 (6,7%) - в стационаре 2 группы, у 639 (93,0%) - в стационаре 3А группы.

КАС у пациенток с БАС определялись чаще в акушерских стационарах 2 и 3А групп (p<0,050).

Потребность в ТМК определена в АДКЦ у 73 (6,5%) пациенток. Потребность в ТМК заявлена со стороны НМИЦ у 456 (41,0%) пациенток.

Распределение случаев КАС, ассоциированных с БАС, в исследуемых группах в зависимости от исхода представлено на рис. 3.

Риски летального исхода уменьшались в стационарах II уровня в 16,250 раза (p=0,026) и III уровня в 20,041 раза (p<0,001). Также риски летального исхода уменьшались в акушерском стационаре 3А группы в 126,596 раза (p=0,001) и в акушерском стационаре 2 группы в 45,002 раза (p=0,029). При рассмотрении уровня медицинской организации и группы акушерского стационара как ковариат статистическая значимость предиктивной модели терялась.

Наличие или отсутствие потребности в ТМК, выявленной сотрудниками АДКЦ на месте или сотрудниками НМИЦ дистанционно, не имели статистически значимого влияния.

При отборе предикторов для модели прогнозирования летального исхода пациенток с БАС не были установлены статистически значимые связи для уровня медицинской организации, времени до информирования регионального АДКЦ и НМИЦ.

Обсуждение

По результатам проведенного исследования основным фактором, снижающим риск неблагоприятного исхода, являлась правильная маршрутизация пациентов.

Госпитализация в многопрофильный стационар III уровня, имеющий в составе акушерский стационар 3А группы, позволяла снизить риск смерти для пациентов с COVID-19. Это может быть объяснено необходимостью участия мультидисциплинарной бригады в оказании медицинской помощи таким пациентам.

Маршрутизация в акушерский стационар 3А группы или 2 группы позволяла снизить риски летального исхода для КАС, не ассоциированным с COVID-19. Следует отметить, что риски были ниже при госпитализации в акушерский стационар 3А группы. При развитии КАС вследствие БАС в акушерских стационарах 2 и 3А групп степень риска была на порядок ниже, чем в общей выборке. Таким образом, своевременная качественная акушерская помощь является определяющей в выживаемости пациенток с осложнениями беременности даже в случае экстрагенитальных заболеваний.

Оказание медицинской помощи пациенткам с КАС, ассоциированных с БАС, будет качественной в стационарах II уровня медицинской помощи и/или акушерских стационарах 2 группы. При этом наличие экстрагенитальной патологии требует оказания медицинской помощи на более высоком уровне.

Своевременность информирования сотрудников АДКЦ о случаях КАС позволяет вовремя получить консультативную помощь и не допустить недостатков диагностических и лечебных процедур. В свою очередь оперативное внесение информации в Регистр КАС сотрудниками АДКЦ позволяет не только проконсультироваться с коллегами из НМИЦ, но и дополнительно проверить себя при заполнении карты. При этом передача информации о случаях БАС не показывает статистической значимости, отражая общую готовность акушерского персонала к оказанию медицинской помощи.

Определение степени тяжести пациентки "на месте" сотрудниками регионального АДКЦ имело большую предиктивную значимость в снижении риска смерти, чем дистанционное рассмотрение случаев сотрудниками НМИЦ. Зачастую, потребность в ТМК объективно отсутствует, но недостаточность данных, внесенных в Регистр КАС, приводит к необходимости дополнительного разъяснения ситуации. Это приводит к увеличению числа ТМК при отсутствии снижения риска МС.

Заключение

Учет КАС в Регистре ВИМИС "АКиНЕО" позволяет проводить оперативный анализ и обеспечить своевременное реагирование специалистов федерального центра.

Большое число случаев КАС вследствие БАС требует повышение квалификации специалистов акушерских стационаров 2 группы.

Снизить риски МС позволяют следующие мероприятия:

· маршрутизация пациентки в случаях КАС вследствие COVID-19 в многопрофильный стационар III уровня, имеющий в своем составе акушерский стационар 3А группы;

· маршрутизация пациентки в случаях КАС, не связанных с COVID-19, в медицинскую организацию, имеющую в своем составе акушерский стационар 2 или 3А группы;

· своевременное информирование регионального АДКЦ обо всех случаях КАС вследствие экстрагенитальной патологии;

· своевременная передача информации о наличии пациентки в КАС вследствие экстрагенитальной патологии в федеральный НМИЦ, с активным выходом на ТМК при наличии показаний;

· выделение пациенток с КАС вследствие БАС и обеспечение медицинской помощи женщинам в акушерских стационарах 2 группы при отсутствии показаний для 3А уровня со стороны плода (срок гестации, наличие аномалий и пр.).

ЛИТЕРАТУРА

1. О направлении Регламента мониторинга критических акушерских состояний в Российской Федерации: письмо Минздрава России от 18.01.2021 № 15-4/66 // Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов. Кодекс. URL: https://docs.cntd.ru/document/573626565 (дата обращения: 06.12.2023).

2. Сухих Г.Т., Пугачев П.С., Артемова О.Р. и др. Роль вертикально-интегрированной медицинской информационной системы по профилям "Акушерство и гинекология" и "Неонатология" в цифровой трансформации службы охраны материнства и детства // Национальное здравоохранение. 2021. Т. 2, № 3. С. 18-28. DOI: https://doi.org/10.47093/2713-069X.2021.2.3.18-28

3. Белокриницкая Т.Е., Филиппов О.С., Фролова Н.И., Колмакова К.А. Критические акушерские состояния в Дальневосточном федеральном округе в пандемию COVID-19 и до эпидемии // Доктор.Ру. 2022. Т. 21, № 1. С. 7-12. DOI: https://doi.org/10.31550/1727-2378-2022-21-1-7-12

4. Кудрявцева Е.В., Мартиросян С.В., Утамурадова С.У. COVID-19 и плаценто-ассоциированные осложнения беременности: есть ли связь? // Уральский медицинский журнал. 2022. Т. 21, № 4. С. 78-84. DOI: https://doi.org/10.52420/2071-5943-2022-21-4-78-84

5. Du R., Ali M.M., Sung Y.S. et al. Maternal comorbidity index and severe maternal morbidity among medicaid covered pregnant women in a US Southern rural state // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2023. Vol. 36, N 1. Article ID 2167073. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2023.2167073

6. Di Renzo G.C. The great obstetrical syndromes // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2009. Vol. 22, N 8. P. 633-635. DOI: https://doi.org/10.1080/14767050902866804

7. Romero R., Jung E., Chaiworapongsa T. et al. Toward a new taxonomy of obstetrical disease: improved performance of maternal blood biomarkers for the great obstetrical syndromes when classified according to placental pathology // Am. J. Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 227, N 4. P. 615.e1-615.e25. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.04.015

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)