Новый подход к хирургическому стадированию при раке эндометрия. Опыт Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Петрова

• Ибрагимов Заур Намигович
• Городнова Татьяна Васильевна
• Берлев Игорь Викторович

Резюме

Цель - оценить эффективность методики детекции сигнальных лимфоузлов (СЛУ) у больных раком эндометрия (РЭ).

Результаты. В настоящем исследовании у 100 больных раком эндометрия при помощи детекции ICG были выявлены 220 СЛУ. Билатерально окрасились СЛУ у 90/100 (90%) пациенток. У 9/100 (9%) окрашивание было отмечено только с одной стороны. Всего в 1 случае СЛУ не был выявлен. Чувствительность метода составила 100%, специфичность - 93%, точность - 93%.

Заключение. Применение флуоресцентного метода детекции СЛУ с использованием ICG при РЭ способствует более точной оценке состояния регионарных лимфатических коллекторов, корректному определению стадии заболевания, а также индивидуализации объема хирургического лечения.

Ключевые слова:рак тела матки; сигнальный лимфатический узел; ICG; флуоресценция

Рак эндометрия (РЭ) находится на первом месте в структуре онкогинекологических заболеваний в мире. Стадирование заболевания до настоящего времени остается главным предиктором к рациональной лечебной тактике. Существует несколько методик оценки состояния регионарных лимфатических узлов (ЛУ) при РЭ до операции. Однако из-за относительно низкой чувствительности лучевых методов патоморфологическая оценка остается наиболее точным методом выявления метастазов в лимфатических коллекторах. Особенно важной является возможность непосредственной визуализации и оценки состояния ЛУ в ходе хирургического лечения с целью выявления лимфогенного метастазирования [1, 2]. Однако у больных РЭ лимфаденэктомия в профилактических целях себя не оправдала, поскольку данная методика показала улучшение выживаемости только в группах пациентов, у которых были выявлены метастатически измененные ЛУ [3, 5]. Более чем у 80% пациентов с РЭ и выполненной лимфаденэктомией метастатическое поражение ЛУ при гистологическом исследовании не подтверждается. Таким образом, сохраняется необходимость в менее инвазивном методе хирургического стадирования.

Исходя из вышеизложенного, концепция выявления сигнальных лимфатических узлов (СЛУ) приобретает широкое признание, используется при многих локализациях злокачественных опухолей и входит в стандарты хирургического лечения [4, 6]. С 2014 г. специалисты американской организации "Национальная комплексная сеть по борьбе с раком" (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) приравнивают биопсию СЛУ к хирургическому стадированию РЭ при отсутствии признаков поражения лимфатических узлов по данным предоперационного обследования, а также при исключении распространения опухолевого процесса за пределы матки, определяемого интраоперационно [7].

В настоящее время наиболее эффективным представляется использование индоцианина зеленого (ICG), что подтверждается в ряде научных работ. Например, в исследовании FILM 471 (97%) из 485 лимфатических узлов были идентифицированы с помощью ICG и 226 (47%) с использованием других красителей [95% доверительный интервал (ДИ) 39-62%; p<0,0001], что демонстрирует, насколько ICG превосходит другие красители [8]. Другое исследование (2023) показало, что частота двустороннего окрашивания была значительно выше в группе ICG (98,9%) [9]. В недавнем метаанализе [10] исследователи показали, что картирование СЛУ с помощью ICG имеет высокую общую частоту обнаружения 95,6% (95% ДИ 92,4-97,9%) и двустороннюю частоту обнаружения 76,5% (95% ДИ 68,1%) у пациенток с РЭ низкого и среднего риска.

Цель исследования - оценить эффективность флуоресцентного метода хирургического стадирования с использованием ICG у больных РЭ.

Материал и методы

В исследование приняли участие 100 больных с морфологически верифицированным РЭ с клинически установленными стадиями Т1a-1bNxМ0, проходившие лечение в ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России с сентября 2015 г. по сентябрь 2017 г. (табл. 1).

Вся выборка пациенток была разделена на 3 группы относительно риска метастазирования первичной опухоли в регионарные ЛУ: высокий, промежуточный и низкий - по рекомендациям Европейского общества онкогинекологов (ESGO, 2017). В группу высокого риска вошли пациенты с агрессивным гистологическим типом опухоли (серозная и светлоклеточная карциномы), аденокарциномой с низкой дифференцировкой опухоли, большими размерами и глубокой инвазией опухоли в миометрий. К группе промежуточного риска отнесли пациенток, у которых наблюдались эндометриоидный тип опухоли с умеренной дифференцировкой, а также расположение опухоли в верхней трети полости матки и глубокая инвазия в миометрий. У пациенток из группы низкого риска отмечались высокая или умеренная дифференцировка опухоли с поверхностной инвазией в миометрий.

Результаты

В исследовании у 100 больных РЭ были выявлены 220 СЛУ. У 99/100 (99%) пациенток, вошедших в исследование, произошло окрашивание СЛУ красителем ICG. У каждой пациентки определяли от 1 до 3 СЛУ (среднее количество 2,2). Билатерально окрасились ICG ЛУ у 90/100 (90%) пациенток. У 9/100 (9%) было отмечено окрашивание только с одной стороны (табл. 2). В 1 случае СЛУ не был выявлен.

Наиболее частой по расположению СЛУ у пациенток была область бифуркации наружной и внутренней подвздошной артерии: 101/220 (46%) (см. рисунок, табл. 3).

По результатам интра- и послеоперационного гистологических исследований в 11/99 (11%) случаях были выявлены метастазы в СЛУ у пациенток с РЭ (табл. 4). При этом все случаи обнаружения метастатического поражения СЛУ при срочном интраоперационном исследовании были подтверждены при окончательном послеоперационном исследовании.

Важно отметить, что при послеоперационной гистологической оценке СЛУ, расцененного как непораженный по результатам интраоперационной оценки, дополнительно не было выявлено ни одного случая метастатического поражения СЛУ. При отсутствии метастазов в СЛУ в остальных удаленных тазовых ЛУ (неСЛУ) метастазов также выявлено не было. Таким образом, ни одного случая ложноположительного или ложноотрицательного результата при сравнении срочной и окончательной морфологической оценки СЛУ в нашем исследовании не установлено.

Многие литературные источники указывали на то, что в отдельных случаях присутствие опухолевых клеток в лимфатических сосудах, которые несут лимфу от опухоли, может привести к полной блокировке этих сосудов и неудаче в маркировке СЛУ (ложные отрицательные результаты) или привести к маркировке других ЛУ, кроме сигнальных (ложные положительные результаты).

Мы изучили, каким образом изменялась топография СЛУ у больных РЭ при поражении СЛУ метастазом опухоли. В настоящем исследовании достоверной разницы в топографии СЛУ в группе пациенток с метастатическим поражением и группе больных без метастазов обнаружено не было. Общие подвздошные СЛУ определены в группе с метастазами у 2/25 (8%) против 13/195 (7%) в группе без метастазов, внутренние подвздошные СЛУ - в группе с метастазами у 11/25 (44%) против 55/195 (28%) в группе без метастазов; наружные подвздошные СЛУ обнаружены в группе с метастазами у 2/25 (8%) против 26/195 (13%) в группе без метастазов; бифуркационные СЛУ определены в группе с метастазами у 10/25 (40%) против 91/195 (47%) в группе без метастазов; запирательные СЛУ обнаружены в группе с метастазами у 0/25 (0%) против 10/195 (5%) в группе без метастазов, р=0,843 (табл. 5).

Важной задачей настоящего исследования стало изучение частоты метастазирования в регионарные ЛУ в выделенных клинических группах риска метастазирования у больных РЭ. Мы проанализировали 11 (11%) из 99 больных РЭ, у которых были обнаружены метастазы в СЛУ (табл. 6).

Наличие метастазов в СЛУ у больных РЭ достоверно коррелирует с клиническими группами риска: в группе высокого риска метастаз обнаружен у каждой четвертой пациентки в 6/24 (25%) случаях, в группе промежуточного риска у каждой десятой - в 4/39 (10%) случаях, в группе низкого риска - в 1/37 (3%) случаев (р=0,02). Помимо метастазов, в СЛУ были выявлены метастазы в неСЛУ у 4/6 (66%) пациенток в группе высокого риска. В группах промежуточного и низкого риска у пациенток с пораженными СЛУ метастазов в неСЛУ выявлено не было.

Диагностическая эффективность метода хирургического стадирования при помощи ICG рассчитывалась по стандартным критериям: чувствительность, специфичность, точность, в соответствии с рекомендациями научной группы Всемирной организации здравоохранения (Женева, 1992) (табл. 7).

В нашем исследовании биопсия СЛУ с использованием красителя ICG является высокоэффективной методикой: чувствительность метода составила 100%, специфичность - 93%, точность метода - 93%, частота успешного картирования - 99%, частота ложноотрицательных результатов - 0% (см. табл. 7).

Обсуждение

Всем больным, принявшим участие в исследовании, непосредственно перед установкой маточного манипулятора в шейку матки вводился ICG. Окрашивание происходило достаточно интенсивно, равномерно, без затекания препарата в окружающие ткани, с четкими границами лимфатических протоков. Оптимальным для диагностики СЛУ является интервал 5±3 мин от начала инъекции красителя. При изучении результатов детекции СЛУ препаратом ICG у 95% больных было выявлено билатеральное окрашивание ЛУ, у 5% больных произошло монолатеральное окрашивание. При изучении топографии наиболее часто локализация СЛУ определялась в области бифуркации общей подвздошной артерии - 46%, у 28% больных СЛУ выявлялись в области внутренних подвздошных сосудов, у 13% СЛУ были выявлены в области наружных подвздошных сосудов и в 5% случаях определялись в запирательном пространстве.

Заключение

Применение флуоресцентного метода детекции СЛУ с использованием ICG позволяет эффективно и безопасно проводить стадирование заболевания у больных РЭ. В нашем исследовании этот метод позволил выявить сигнальные лимфатические узлы у 99% (99/100) больных РЭ. Наличие метастазов в СЛУ у больных РЭ достоверно коррелирует с клиническими группами риска: в группе высокого риска метастаз обнаружен у каждой четвертой пациентки, в группе промежуточного риска - у каждой десятой, в группе низкого риска - в 1 из 37 случаев (3%) (р=0,02). При этом достоверной разницы в топографии СЛУ в группе пациенток с метастатическим поражением и группе больных без метастазов не обнаружено.

Литература

1. Берлев И.В., Ульрих Е.А., Ибрагимов З.Н. и др. Возможности детекции сигнальных лимфатических узлов при раке эндометрия радиоизотопным и флуоресцентным (ICG) методами // Вопросы онкологии. 2017. Т. 63, № 2. C. 304-308.

2. Shepherd E.S., Lowe D.A. Targeted selective trachelo-colpectomy for preservation of fertility in a young woman with vaginal clear cell carcinoma // J. Obstet. Gynaecol. 2010. Vol. 30, N 4. P. 420-421.

3. Vidal F. et al. Evaluation of the sentinel lymph node algorithm with blue dye labeling for early- stage endometrial cancer in a multicentric setting // Int. J. Gynecol. Cancer. 2013. Vol. 23. P. 1237-1243.

4. Kadkhodayan S. et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in endometrial cancer a feasibility study using cervical injection of radiotracer and blue dye // Nucl. Med. Rev. Cent. East. Eur. 2014. Vol. 17. P. 55-58.

5. Morton D.L. et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma // Arch. Surg. 1992. Vol. 127. P. 392-399.

6. Krag D.N. et al. Technical outcomes of sentinel lymph-node resection and conventional axillary - lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial // Lancet Oncol. 2007. Vol. 8. P. 881-888.

7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines^®). Endometrial Cancer [Electronic resource]. URL: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/uterine.pdf (date of access August 10, 2018).

8. Frumovitz M. et al. Near-infrared fluorescence for detection of sentinel lymph nodes in women with cervical and uterine cancers (FILM): a randomised, phase 3, multicentre, non-inferiority trial // Lancet Oncol. 2018. Vol. 19. P. 1394-1403.

9. Quevedo C. et al. Personalized sentinel node mapping in endometrial cancer by the indocyanine green implementation as single tracer: a case control study // J. Pers. Med. 2023. Vol. 13. P. 170-177.

10. Burg L.C. et al. The added value of SLN mapping with indocyanine green in low- and intermediate-risk endometrial cancer management: a systematic review and meta-analysis // J. Gynecol. Oncol. 2022. Vol. 33. P. 66-75.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)