Восстановление репродуктивной функции после миомэктомии у женщин с миомой матки и бесплодием

• Дорфман Марк Феликсович
• Гаспаров Александр Сергеевич
• Дубинская Екатерина Дмитриевна
• Орехов Роман Евгеньевич
• Вартанян Сурен Левонович
• Губанова Евгения Владиславовна
• Саакян Мариам Гришаевна
• Дорфман Софья Феликсовна

Резюме

Цель исследования - определить значимость инновационных технологий моделирования и хирургической навигации в сохранении и восстановлении репродуктивной функции при лечении клеточной миомы матки (ММ) у женщин с бесплодием.

Материал и методы. В исследовании представлены результаты комплексного обследования и лечения 100 пациенток с клеточной ММ, с узлами 3-6 типа по классификации FIGO (International Federation Gynecology and Obstetrics), с минимальным размером лидирующего узла >4 см и бесплодием.

Всем пациенткам проводили оперативное лечение в объеме миомэктомии лапароскопическим доступом. Основная группа включала 50 пациенток с ММ, им выполняли предоперационное построение 3D-модели матки с учетом особенностей топографии узлов и их кровоснабжения. Миомэктомию выполняли по авторской технологии с применением хирургической навигации.

Группа сравнения включала 50 пациенток с ММ, которым проводилось предоперационное обследование и оперативное вмешательство по стандартным клиническим протоколам.

Анализировали показатели овариального резерва до и через 6 мес после оперативного вмешательства: уровни антимюллерового и фолликулостимулирующего гормонов, количество антральных фолликулов, индексы васкуляризации и кровотока. Проведена оценка частоты наступления беременности в естественном цикле через 2 года после миомэктомии.

Результаты. При оценке динамики маркеров овариального резерва выявлено их снижение как в основной, так и в группе сравнения. Вместе с тем уровень снижения овариального резерва у женщин в группе сравнения был достоверно выше, чем в основной группе. Анализ частоты наступления беременности в естественном цикле через 2 года после миомэктомии также показал достоверно высокие показатели: беременность наступила самопроизвольно у 24 (48%) пациенток основной группы и у 14 (28%) в группе сравнения (р=0,0378).

Заключение. Инновационная методика миомэктомии с применением 3D-моделирования и эндоскопической навигации при выполнении оперативного вмешательства у пациенток с клеточной ММ и бесплодием достоверно в меньшей степени снижает овариальный резерв и в 1,7 раз повышает вероятность наступления беременности в естественном цикле.

Ключевые слова:3D-моделирование; хирургическая навигация; миомэктомия; овариальный резерв; fast-track; клеточная миома; пролиферативная миома

Миома матки (ММ) - это гормонально-зависимая доброкачественная опухоль, которая не только влияет на качество жизни женщины, но и зачастую затрагивает репродуктивное здоровье. По данным Всемирной организации здравоохранения, до 186 млн человек в мире сталкиваются с проблемой бесплодия [1]. Быстрый рост ММ приводит к репродуктивным неудачам у 55% женщин и является одной из причин как первичного (23%), так и вторичного (32%) бесплодия [2].

В настоящее время актуальны исследования новых технологий лечения ММ с учетом влияния на репродуктивную функцию. Патогенез бесплодия при ММ сложен и многообразен. К основной причине бесплодия, ассоциированного с ММ, можно отнести деформацию полости матки субмукозными и интрамурально-субмукозными, а также перешеечными и миоматозными узлами, локализованными в проекции устьев маточных труб. Вышеперечисленные факторы нарушают нидацию плодного яйца и сократительную активность миометрия, приводя к экспульсии сперматозоидов и нарушению транспорта эмбриона с последующей имплантацией [2-5]. В интактном эндометрии и миометрии происходит нарушение микроциркуляции и ангиогенеза, вследствие чего снижается резистентность кровотока в маточных артериях и трофика эндометрия [2, 3, 6, 7].

В настоящее время "золотым стандартом" лечения ММ является хирургический метод. Влияние миомэктомии на овариальный резерв - актуальная проблема репродуктивной хирургии [7-9]. По данным результатов ряда исследований, восстановление овариального резерва после лапароскопической миомэктомии происходит через 6 мес после оперативного вмешательства [10]. В настоящий момент практически отсутствуют данные о зависимости овариального резерва от морфотипа ММ. Учитывая развитие технологий моделирования и хирургической навигации, а также их преимущество по сравнению со стандартными методиками миомэктомии, актуально исследовать, как оперативное вмешательство влияет на овариальный резерв с учетом морфотипов ММ [11-13].

Цель исследования - определить значимость инновационных технологий моделирования и хирургической навигации в сохранении и восстановлении репродуктивной функции при лечении клеточной ММ у женщин с бесплодием.

Материал и методы

Проведено когортное проспективное многоцентровое исследование. Представлены результаты комплексного обследования и лечения 100 женщин с клеточной ММ и бесплодием, находившихся в отделении гинекологии № 2 ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ, в Университетской клинике "Я здорова" (клиническая база кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФНМО, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы), в Медико-диагностическом центре "LFCo".

Критерии включения: женщины репродуктивного возраста (до 40 лет) c диагнозом "ММ и бесплодие". В исследование были включены пациентки с узлами 3-6 типа по классификации FIGO (International Federation Gynecology and Obstetrics), с минимальным размером лидирующего узла >4 см.

В соответствии со шкалой прогнозирования степени пролиферативной активности ММ в исследование были отобраны пациентки с ≥20 баллами (высокий риск клеточной ММ) [7]. После оперативного вмешательства клеточный морфотип узлов подтверждался на основании результатов иммуногистохимического (ИГХ) исследования. Основным показанием к миомэктомии являлось отсутствие беременности в течение ≥1 года при регулярной половой жизни без предохранения, отсутствии других факторов бесплодия (исключены трубно-перитонеальный, маточный, эндокринный, эндометриоз-ассоциированый, мужской факторы).

Критерии исключения: пациентки с простой ММ, уровень антимюллерова гормона (АМГ) крови <1,2 нг/мл; онкологические заболевания репродуктивных органов в анамнезе; предшествующие оперативные вмешательства по поводу образований придатков и ММ, узловая форма аденомиоза.

Распределение по группам проведено с помощью таблицы случайных чисел. Выделены 2 группы пациенток: основная группа - 50 женщин, которым проводили консервативную миомэктомию с применением авторских технологий моделирования и хирургической навигации. Группа сравнения - 50 женщин, которым была проведена лапароскопическая миомэктомия по стандартной методике.

Для оценки овариального резерва в каждой группе на 2-5-й день менструального цикла определяли уровни АМГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Также был проведен анализ ультразвуковых показателей овариального резерва на 5-7-й день менструального цикла: подсчет количества антральных фолликулов (КАФ) и оценка параметров васкуляризации [индекс васкуляризации (ИВ) и индекс кровотока (ИК)]. Вышеуказанные параметры определяли до операции и через 6 мес после миомэктомии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли на аппарате экспертного класса Voluson S10 Expert GE Healhcare при использовании вагинального датчика частотой 3,6-8,8 МГц.

Оперативное лечение всем женщинам проводили в объеме лапароскопической миомэктомии. Помимо стандартного гистологического исследования, удаленный материал направляли на ИГХ-исследование пролиферативной активности с применением маркера Ki-67.

В основной группе операции выполняли с применением эндоскопической навигации с учетом предоперационного 3D-моделирования опухоли и матки.

Получение 3D-модели разделяли на следующие этапы: на первом определяли размер, локализацию, особенности кровоснабжения псевдокапсулы и узлов миомы с помощью трансвагинальной 3D-эхографии в режимах цветного и энергетического допплеровского картирования. На втором этапе обрабатывали данные в формате DICOM и 3D-HTML-объектов в программе, разработанной с использованием языка программирования Python и библиотек numpy, scipy, plotly. На завершающем этапе выполняли моделирование персонифицированного трехмерного образа матки с узлами лейомиомы, границами псевдокапсулы, а также его анализ.

При 3D-моделировании регистрировали топографические параметры узлов миомы, зону границы с миометрием, конкретизировали сосудистые зоны с целью определения оптимальной тактики разволокнения и проведения максимально атравматичной миомэктомии.

На этапе хирургической навигации формировался предварительный план оперативного вмешательства с обозначением навигационных точек для проведения разреза над узлом и его последующего разволокнения с минимальной травматизацией здорового миометрия. Интраоперационно производилась адаптация трехмерной модели в режиме реального времени, что позволяло в режиме диалога объемно оценить миоматозные узлы в матке, визуализировать невидимую структуру псевдокапсулы с сосудистыми зонами, после чего появлялись виртуальные метки навигации для проецирования места разреза [14]. На следующем этапе путем разволокнения вылущивали миоматозные узлы и выполняли прицельный гемостаз. При пространственном смещении тканей миометрия вследствие удаления узлов происходила автоматическая повторная привязка образа вручную или через заданные периоды времени с помощью системы управления.

В соответствии с концепцией Fast Track-хирургии, оперативное вмешательство было проведено в день поступления, пребывание в стационаре не превышало 2 сут, отсутствовала специальная подготовка кишечника посредством механической очистки, премедикация пациенткам не назначалась. Во время оперативного вмешательства были организованы меры предотвращения гипотермии, дренажи не использовали. В послеоперационном периоде соблюдалась активизация больных, разрешалось питание через 3-4 ч после оперативного вмешательства. Опиоидные анальгетики не применяли.

Всем женщинам через 6 мес проводилась оценка послеоперационного рубца на матке в соответствии со стандартными критериями его состоятельности: толщина миометрия в зоне рубца составила >3 мм, наблюдалось отсутствие ниш. Рекомендовано планирование беременности через 12 мес после оперативного лечения. Через 2 года после операции проводился сбор данных о наступлении беременности в естественном цикле.

Для статистического анализа результатов применяли программы IBM SPSS Statistics 21.0.0.0 и Statistica 10.0 для Windows. Межгрупповые различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Все женщины подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток составил 35,6±6,2 года. В основной и в группе сравнения статистически значимых различий по возрасту не выявлено (р>0,05).

Показатели женщин в основной группе и в группе сравнения были сопоставимы (р>0,05) по таким параметрам, как боли различного характера (внизу живота и в пояснице, ощущение тяжести и давления внизу живота); обильные и длительные менструации; альгоменорея; межменструальные кровянистые выделения; общая слабость; повышенная утомляемость и головокружение; возраст менархе; невоспалительные заболевания шейки матки; операции кесарева сечения, роды, аборты и неразвивающиеся беременности в анамнезе; объем матки и суммарный объем миоматозных узлов; быстрый рост узлов; употребление алкоголя; род занятий; наличие профессиональных вредностей; болезни сердца и сосудов; онкологические заболевания у родственников первой и второй линии; другие соматические болезни, исключая болезни желудочно-кишечного тракта и ожирение, а также доброкачественные заболевания молочной железы.

У 15 (30%) пациенток основной группы и у 13 (26%) группы сравнения выявлена анемия легкой степени (р=0,657), что было связано с гиперполименореей, обусловленной локализацией узла (3-го типа по классификации FIGO).

В основной группе минимальная кровопотеря во время операции (<50 мл) была зарегистрирована у 42 (84%) пациенток, умеренная кровопотеря (50-150 мл) наблюдалась у 8 (16%) пациенток; в группе сравнения - у 13 (26%) и 27 (54%) пациенток соответственно (p=0,004).

В соответствии с Fast Track-технологией, после операции всем пациенткам рекомендованы ранняя активизация

и питание. Все пациентки в основной группе уже через 2-3 ч после операции начинали подниматься. В группе сравнения у 24 (48%) пациенток отмечалась ранняя активизация, у 26 (52%) - через 3-8 ч после оперативного вмешательства.

По данным анализа болевой и температурной реакции в течение первых суток также наблюдались статистически значимые различия (р<0,001). Отсутствие болей или слабые тянущие боли внизу живота отмечались у всех пациенток в основной группе и у 31 (62%) пациентки из группы сравнения (р=0,003) (табл. 1). У 47 (94%) пациенток основной группы температура тела не превышала 37,0 °С в течение всего послеоперационного периода, в группе сравнения - у 32 (64%). Температура тела от 37,1 до 37,9 °С отмечалась у 3 (6%) пациенток основной группы и у 13 (26%) пациенток группы сравнения (р=0,0056).

Оценка маркеров овариального резерва до операции и через 6 мес после представлена в табл. 2. Средние значения АМГ в основной группе до операции составили 2,3±0,4 нг/мл, после операции - 2,1±0,3 нг/мл (ΔАМГ=0,2 нг/мл; р=0,006), в группе сравнения эти значения - 2,4±0,3 и 2,05±0,4 нг/мл соответственно (ΔАМГ=0,35 нг/мл; p=0,023). У пациенток основной группы средние показатели ФСГ до и после операции составили 9,3±0,5 и 10,8±1,3 МЕ/л (ΔФСГ=1,5 МЕ/л), в группе сравнения - 9,0±0,4 и 11,0±1,5 МЕ/л соответственно (ΔФСГ=2,0 МЕ/л; p<0,05).

При оценке ультразвуковых показателей у пациенток основной группы КАФ составляло в среднем 4,5±0,7 до операции и 3,7±0,6 после (ΔКАФ=0,8; p=0,012), в группе сравнения - 4,3±0,5 и 3,3±0,6 соответственно (ΔКАФ=1,0; p=0,008). Показатели допплерографии ИВ и ИК в основной группе составили 1,5±0,1 и 25,2±0,8 до оперативного лечения, 1,32±0,2 и 24,5±0,6 - через 6 мес после оперативного лечения соответственно (ΔИВ=0,18, ΔИК=0,7).

Динамика и разница вышеуказанных показателей в группе сравнения выражена значительнее: ИВ до операции составил 1,6±0,2, после - 1,25±0,4 (ΔИВ=0,35) (p=0,007). ИК до оперативного лечения составил 25,1±0,9 и 23,9±0,7 после соответственно (ΔИК=1,2; p=0,042). Таким образом, в обеих группах отмечено снижение овариального резерва в послеоперационном периоде (p<0,05). Вместе с тем снижение овариального резерва у женщин в группе сравнения было достоверно выше по сравнению с пациентками основной группы.

Патогенез снижения овариального резерва связан с особенностями кровоснабжения матки и яичников, а также с различиями технологий оперативного вмешательства при миомэктомии. Изучение ультразвуковых показателей после миомэктомии показало снижение кровотока в левой и в правой маточных, а также в яичниковой артериях, а в последующем наблюдалось снижение внутрияичникового кровотока.

Изменение резистентности сосудов и, как следствие, снижение индексов васкуляризации и кровотока - это результат травматического стресса, удаления миоматозных узлов, наличия послеоперационного шва на матке. Вышеуказанные изменения происходят не только в маточных артериях, но и в артериях стромы яичников вследствие снижения кровотока в яичниковых ветвях маточных артерий. Снижение данных показателей в яичниковых артериях, вероятно, можно рассматривать как рефлекторный ответ на изменения кровотока в яичниковых ветвях маточных сосудов с учетом присутствия анастомозов между ветвями маточных и яичниковой артерий. Результатом снижения кровотока в яичниках являются изменения его функциональной активности, которые выражаются в снижении продукции стероидных гормонов и АМГ.

Наблюдение за пациентками проводилось в течение 2 лет после оперативного вмешательства. Частота наступления самопроизвольной беременности представлена на рисунке.

У 24 (48%) пациенток основной группы и у 14 (28%) пациенток группы сравнения беременность наступила самопроизвольно (р=0,0378; см. рисунок). Операции с использованием технологий предоперационного моделирования и хирургической навигации позволяют добиться более высоких результатов наступления спонтанной беременности по сравнению с миомэктомией по стандартной методике у женщин с клеточной ММ.

Авторская технология моделирования и хирургической навигации позволяет достоверно меньше снизить овариальный резерв и в 1,7 раза увеличить вероятность наступления беременности по сравнению со стандартными методиками миомэктомии.

Выводы

1. Инновационная технология предоперационного моделирования и хирургической навигации по ряду интра- (интраоперационная кровопотеря, длительность операции) и послеоперационных (болевая реакция, активизация пациента после операции, послеоперационная длительность пребывания в стационаре) параметров достоверно отличается от стандартной методики миомэктомии.

2. У пациенток с клеточной ММ и бесплодием отмечено снижение овариального резерва после миомэктомии как при применении стандартного метода, так и при использовании инновационной методики моделирования и хирургической навигации. Вместе с тем снижение овариального резерва после применения инновационной методики миомэктомии было достоверно менее выражено по сравнению со стандартной методикой.

3. При миомэктомии с применением авторской технологии предоперационного моделирования и хирургической навигации у пациенток с клеточной ММ и бесплодием в 48% случаев наступает самопроизвольная беременность, в 1,7 раза достоверно чаще по сравнению с частотой наступления беременности после стандартной методики миомэктомии (28%) (р=0,0378).

ЛИТЕРАТУРА

1. Бесплодие. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/infertility (дата обращения: 01.06.2023).

2. Цхай В.Б., Григорян Э.С., Костарева О.В., Бадмаева С.Ж. Миома матки и бесплодие: этиология, патогенез, современные принципы лечения (обзор литературы) // Сибирское медицинское обозрение. 2019. № 4 (118). С. 25-33.

3. Donnez J., Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17. P. 1424-1430.

4. Oliveira F.G., Abdelmassih V.G., Diamond M.P. Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilization-intracitoplasmiс sperm injection // Fertil. Steril. 2004. Vol. 81. P. 582-587.

5. Rackow B.W., Taylor H.S. Submucosal uterine leiomyomas have a global effect on molecular determinants of endometrial receptivity // Fertil. Steril. 2010. Vol. 93, N 6. P. 2027-2034.

6. Гаспаров А.С., Дорфман М.Ф., Дубинская Е.Д., Вартанян С.Л., Губанова Е.В., Дорфман С.Ф. Прогнозирование пролиферативной активности лейомиомы матки. Модель дифференциальной диагностики простой и клеточной лейомиомы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022. Т. 21, № 3. С. 63-69.

7. Миома матки. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ), рабочая группа. Минздрав России, 2020.

8. Дорфман М.Ф., Гаспаров А.С., Вартанян С.Л., Губанова Е.В., Дорфман С.Ф. Моделирование и хирургическая навигация при лечении миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2022. Т. 21, № 5. С. 21-26.

9. Высоцкий М.М., Куранов И.И., Невзоров О.Б. Использование различных методов хирургического лечения миомы матки по показателям овариального резерва // Акушерство и гинекология. 2020. № 5. С. 132-138.

10. Дорфман М.Ф., Гаспаров А.С., Пацап О.И., Саакян М.Г., Дорфман C.Ф. Клинические и морфологические особенности простой и клеточной миомы // Клиническая и экспериментальная морфология. 2022. Т. 11, № 1. С. 16-24.

11. Дорфман М.Ф., Гаспаров А.С. Моделирование и хирургическая навигация в оперативной гинекологии // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 2. С. 121-127.

12. Дорфман М.Ф., Гаспаров А.С., Дубинская Е.Д., Вартанян С.Л., Губанова Е.В., Дорфман С.Ф. Моделирование и хирургическая навигация при лечении доброкачественных новообразований яичников // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11. Спецвып. С. 18-24.

13. Дорфман М.A., Дорфман С.Ф., Гаспаров А.С., Радзинский В.Е. Способ подготовки и выполнения хирургической операции на органах малого таза. Авт. cвид. № 2736800 Государственный реестр изобретений Российской Федерации 20.11.2020.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)