Дисбиоз влагалища - "красный флаг" недостаточности тазового дна

• Токтар Лилия Равильевна
• Оразов Мекан Рахимбердыевич
• Пак Вераника Евгениевна
• Арютин Дмитрий Геннадьевич
• Ли Ксения Игоревна
• Самсонова Ирина Алексеевна
• Гайфулин Рустам Фатихович
• Есенеева Фарида Мухарбиевна

Резюме

Актуальность. Пролапс тазовых органов - серьезная медико-социальная проблема, в большинстве случаев приводящая к снижению качества жизни женщин. В основе всех случаев пролапса гениталий лежит синдром недостаточности тазового дна (НТД), который может длительно существовать до манифестации десценции органов. Именно НТД следует считать продромом пролапса тазовых органов. Распространенность НТД сильно варьирует, что связано с отсутствием стандартов методов диагностики и критериев постановки диагноза. Если в результате гинекологического осмотра НТД выявляют у 50% женщин, то на основании только жалоб или специализированных опросников НТД можно заподозрить лишь у 5% пациенток. Это связано с малосимптомным течением болезни или с тем, что имеющиеся жалобы не ассоциируются с НТД ни у пациенток, ни у врачей. Пациентки не обращаются за медицинской помощью, хотя зачастую отмечают жалобы на сексуальные дисфункции, косметические дефекты области промежности, аэровагинизм, при этом не имея классической клинической симптоматики пролапса гениталий. Верифицировать зияющую половую щель не всегда представляется возможным из-за гипертрофии малых или больших половых губ, гипертонуса мышц промежности, хорошего тургора тканей у молодых женщин, "разгруженного" тазового дна при литотомической позиции на гинекологическом кресле во время осмотра. Первые симптомы при анатомическом дефекте смыкания introiutus vaginae при НТД могут быть связаны с рецидивирующим нарушением биоценоза влагалища (нарушен главный фактор защиты влагалищного биотопа).

Цель исследования - изучить состояние биоценоза влагалища у женщин с недостаточностью мышц тазового дна.

Материал и методы. В когортном проспективном рандомизированном сравнительном исследовании приняла участие 141 женщина в возрасте 18-45 лет, обратившаяся на одну из клинических баз кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы - в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ для планового оперативного лечения. Пациентки разделены на группы - основную (с НТД, n=112) и контрольную (без НТД, но сопоставимые по основным критериям, n=29). Было проведено стандартное клинико-инструментальное обследование гинекологических больных: сбор анамнеза, объективный осмотр, специальное гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза. Для верификации НТД было выполнено комплексное перинеологическое исследование [оценка тазового дна по методике Л.Р. Токтар (2005, 2010, 2020), оценка по системе POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System - система количественной оценки пролапса тазовых органов), манометрия промежности перинеометром iEase XFT-0010, трансперинеальная сонография]. Дополнительно проводилась комплексная оценка биотопа влагалища (pH-метрия, микроскопия и культуральное исследование отделяемого урогенитального тракта, молекулярно-генетическое исследование Фемофлор-скрин). Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v.3.1.6 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Результаты исследования представлены в виде абсолютных (aбс.) и процентных значений (%), средних значений и стандартных отклонений (M±SD), медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q2).

Результаты. Пациентки были сопоставимы по возрасту (38,9±4,95 года при НТД и 38,3±2,86 года в группе контроля, р=0,463), индексу массы тела (27,5±4,95 кг/м² при НТД и 26±7,07 кг/м² в группе контроля, p<0,05), основным анамнестическим показателям. На основании комплексного перинеологического исследования женщин доказательно распределили по группам: физикальные, манометрические, сонографические данные были статистически значимо хуже в основной группе и стали критериями постановки диагноза N81.8 "Недостаточность тазового дна". Пациентки с опущением тазовых органов более II степени по POP-Q в исследование не включались. К общим первичным проявлениям НТД у исследуемых женщин следует отнести жалобы на патологические выделения из половых путей, зуд и жжение в области вульвы. Данные жалобы беспокоили женщин задолго до классических проявлений дефектов тазового дна. С помощью целенаправленного опроса выяснилось, что рецидивирующие вульвовагинальные инфекции в анамнезе зафиксированы у 35,7% (n=40) женщин с НТД. По данным стандартного исследования биоценоза влагалища (микроскопическое исследование отделяемого из влагалища и цервикального канала) выявлены статистически значимые различия у пациенток с НТД по сравнению с группой контроля (p<0,05). Количество лейкоцитов во влагалище ≥10 в поле зрения обнаружено у 60,7% (n=68) пациенток с НТД и у 13,8% (n=4) женщин контрольной группы. У 27,7% (n=31) пациенток с НТД зафиксировано ≥25 в поле зрения лейкоцитов в цервикальном канале (и ни у одной пациентки из контрольной группы).

По данным культурального исследования был отмечен рост широкого спектра условно-патогенных микроорганизмов у женщин с НТД. При оценке молекулярно-генетического исследования отделяемого из влагалища было выявлено, что наименьший титр лактобактерий и преобладающее количество облигатно-анаэробной флоры статистически значимо у женщин с НТД (p<0,05).

Заключение. Одним из главных ранних симптомов НТД являются рецидивирующие нарушения биотопа влагалища. Роль дисбиотических расстройств в проявлении НТД, очевидно, малоизучена. Для обнаружения нарушений требуется комплексное исследование биотопа влагалища.

Ключевые слова:недостаточность мышц тазового дна; пролапс гениталий; тазовое дно; биоценоз влагалища

Пролапс тазовых органов (ПТО) представляет собой серьезную не только медицинскую, но и социальную проблему, в большинстве случаев приводящую к снижению качества жизни женщин [1, 2]. В целом 50-60% женской популяции имеют ту или иную степень десценции тазовых органов вне зависимости от пролабированного компартмента [1]. ПТО как грыжа тазового дна возникает не сразу, а может длительно существовать до явной анатомической манифестации [1, 2]. В первооснове всех случаев выпадения матки лежит синдром недостаточности тазового дна (НТД), во время которого происходит процесс формирования грыжевых ворот. Именно НТД следует считать продромом ПТО [3]. Частота ПТО у женщин неуклонно растет и достигает сегодня только в группах репродуктивного возраста порядка 25% [7], в связи с этим логично ожидать и соответственную высокую распространенность НТД с тенденцией к увеличению этого синдрома в современной женской популяции. Если в результате гинекологического осмотра НТД выявляют у 50% женщин, то на основании только жалоб или специализированных опросников НТД можно заподозрить в 10 раз реже - около 5% [3, 4] - это приблизительно совпадает с частотой оперативного лечения синдрома [1, 5]. Соответствие этих событий - частота жалоб на проявления НТД и частота хирургического лечения НТД - требующий внимания аспект перинеологии, поскольку в настоящее время операцию пациенткам предлагают только в связи со значительным ухудшением качества жизни, а не по факту анатомических изменений тазового дна и нарушения топографии тазовых органов [10]. Кроме того, сами женщины не обращаются за медицинской помощью вследствие малосимптомности синдрома, а при обращении НТД остается нераспознанным, поскольку имеющиеся жалобы не ассоциируются с состоянием тазового дна, особенно если классической клинической симптоматики ПТО нет [9]. Среди таких жалоб диспареуния, аэровагинизм, косметические дефекты области промежности, снижение чувствительности при интимной близости, сухость и жжение во влагалище [10, 11].

Биоценоз влагалища и факторы, влияющие на его состояние, все время находятся в центре внимания специалистов. Несмотря на то что ткани влагалища, длительно измененные воспалением или активным невоспалительным воздействием комменсалов, скорее всего меняют свои эластические и структурные свойства, нарушения микрофлоры влагалища при НТД на сегодняшний день изучены только у пациенток, использующих влагалищный пессарий или перенесших хирургическое лечение ПТО.

Микробный фактор имеет неоспоримое воздействие на процессы репарации тканей влагалища и также может влиять на отдаленные результаты после оперативного лечения по поводу НТД [7]. В свою очередь, de Castro E.B. и соавт. (2019) в рандомизированном исследовании изучили состав флоры влагалища после различных вариантов оперативного лечения ПТО (влагалищным и абдоминальным доступом) у пациенток старше 55 лет [13]. Нормальная флора влагалища была выявлена у 51,7% пациенток, тогда как у 48,3% пациенток флора не содержала лактобактерий (sic!), а бактериальный вагиноз был отмечен только у 1,7% пациенток. Согласно представленным результатам, оперативное лечение вне зависимости от его доступа не вызвало у пациенток изменения типа флоры, числа лактобактерий, признаков воспалительного процесса и бактериального вагиноза по сравнению с состоянием до операции [13].

Важно отметить, что авторы всех представленных исследований оценивали нарушение биоценоза влагалища при НТД как фактор, влияющий на эффективность консервативного или хирургического лечения, но ни одного предположения о влиянии дисбиотических состояний влагалища на само течение синдрома НТД до сих пор нет. Присутствующие в литературе работы разрознены по дизайну и включают несопоставимые группы пациенток. Они также различаются по использованным методам микробиологического исследования и выполнены на малых выборках пациенток, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований.

Цель - изучить состояние биоценоза влагалища у женщин с несостоятельностью мышц тазового дна.

Дизайн: проведено когортное проспективное рандомизированное сравнительное исследование.

Материал и методы

Работа выполнена в период с сентября 2020 г. по ноябрь 2022 г. на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы в гинекологическом отделении ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ, в которое обратились женщины по направлению из женской консультации для планового хирургического лечения гинекологических болезней. Выборка формировалась случайно, согласно предварительно сформированным критериям включения и исключения в исследование, во время амбулаторной подготовки женщин к поступлению в стационар. Пациентки разделялись на группы - основную (с НТД) и контрольную (без НТД, но сопоставимую по основным критериям). Критерии включения в основную группу (n=112): репродуктивный возраст (18-45 лет), роды через естественные родовые пути в анамнезе (временной интервал после родов ≥2 лет), подтвержденный диагноз "Недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна" (МКБ N81.8), пролапс гениталий не более 0-II стадии по POP-Q, с нормальной менструальной функцией, отсутствие эффекта от консервативной терапии, наличие информированного согласия на участие в исследование.

Критерии включения в контрольную группу (n=29): репродуктивный возраст (18-45 лет), роды через естественные родовые пути в анамнезе (временной интервал после родов ≥2 лет), отсутствие НТД, хирургическое лечение других гинекологических заболеваний, подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: беременность и период лактации на момент исследования; пролапс гениталий III-IV степени по POP-Q; заместительная гормональная терапия; наличие острых воспалительных заболеваний матки и ее придатков, острых заболеваний, требующих экстренного оперативного вмешательства, злокачественных опухолей и тяжелых экстрагенитальных заболеваний, гипоэстрогенных состояний (в связи с удалением или резекцией яичников в анамнезе, дисгенезией гонад, преждевременной недостаточностью яичников, гиперпролактинемией, функциональной гипоталамической аменореей, гипогонадотропным гипогонадизмом); отказ от участия в исследовании.

Всем пациенткам было проведено стандартное клинико-инструментальное обследование гинекологических больных (по приказу Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"") [6]: сбор анамнеза, объективный осмотр, специальное гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза. Программа обследования была расширена комплексным перинеологическим исследованием, включающим оценку состояния тазового дна по методике Л.Р. Токтар [7], манометрию промежности с помощью перинеометра iEase XFT-0010 (ЗАО "Пенктрофт Фарма", согласно инструкции к применению прибора), трансперинеальную сонографию и измерение расстояния до introiutus vaginae 6 стандартных точек по системе POP-Q [15] для верификации диагноза N81.8 "Недостаточность мышц тазового дна, старые разрывы мышц тазового дна" и исключения тяжелых степеней ПТО (III-IV степени POP-Q). Далее проводили комплексную оценку биотопа влагалища с помощью pH-метрии, микроскопии и культурального исследования отделяемого урогенитального тракта, молекулярно-генетического исследования Фемофлор-скрин (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/08810 от 07.07.2016) согласно Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин (Российское общество акушеров-гинекологов, 2019). Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v.3.1.6 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (М) и стандартных отклонений (SD), в случае отсутствия нормального распределения данные описывали с помощью медианы (Ме) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q2). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Минимальный уровень статистической значимости (р) принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

1. Формирование групп. Комплексное перинеологическое исследование

Возрастной ценз был важным критерием выборки. Пациентки с НТД не различались по возрасту: 38,9±4,95 года с НТД против 38,3±2,86 года без НТД (р=0,463). При оценке социального статуса статистически значимых различий в группах выявлено не было (p>0,05). Большинство женщин основных групп с НТД - рабочие, треть пациенток - служащие.

Распределение по ИМТ в каждой из групп было нормальным. В ходе исследования не выявлена достоверная разница между пациентками, страдающими НТД, и группой контроля (р≥0,05). В среднем ИМТ (кг/м²) у женщин с НТД составил 27,5±4,95; в группе без НТД - 26±7,07. Соматический анамнез у большинства опрошенных женщин не имел достоверно значимых различий (р≥0,05).

При гинекологическом осмотре всем пациенткам была проведена оценка состояния промежности по методике Л.Р. Токтар (2005, 2010, 2020). В первую очередь промежность осматривали на предмет наличия рубца от акушерской травмы и его свойств (табл. 1).

Статистически значимо чаще рубец на промежности был выявлен у пациенток с НТД, но при этом у большинства из них рубец характеризовался как нормальный. Важно, что очевидная акушерская травма промежности в анамнезе не привела на момент осмотра к НТД у 20% пациенток контрольной группы.

Во время осмотра оценивали зияние половой щели в покое и при натуживании (табл. 2).

У подавляющего числа пациенток с НТД половая щель зияла в покое и практически у всех при натуживании. Ни у одной пациентки из группы контроля половая щель не зияла ни в покое, ни при напряжении. Обращает на себя внимание, что у некоторых пациенток с НТД выявить диагноз можно только во время натуживания, а у каждой 5-й пациентки с подтвержденным НТД половая щель не зияет даже при напряжении.

Далее нами оценивалось стояние "ножек" m. levator ani (пучок m. pubococcygeus) и расстояние от задней спайки влагалища до анального отверстия (оценка "высоты" промежности), что представлено в табл. 3.

Ожидаемо результат группы контроля статистически значимо отличался от данных основных групп (p<0,001): промежность у женщин с НТД была значимо короче, пучки лобково-копчиковой мышцы у большинства из них находились под тупым углом. Тем не менее, обращает на себя внимание и факт нормальной топографии "ножек" m. levator ani у каждой 7-й женщины с НТД.

При пальпации промежности субъективно определяли ее толщину (табл. 4) и тонус (табл. 5).

При оценке толщины промежности в покое было выявлено, что у подавляющего большинства женщин с НТД отмечаются отклонения от нормальных значений - достаточная толщина промежности регистрировалась только у каждой 4-й. У каждой 2-й пациентки с НТД наблюдалась промежность, представляющая собой кожно-слизистую пластину.

Субъективно тонус промежности определяли путем введения указательного пальца за область задней спайки половых губ во влагалище, а большой палец располагали справа или слева от centrum tendineum на проекцию пучков m. levator ani, далее пациентку просили напрячь мышцы промежности. Смещение сокращающейся мышцы под пальцами оценивали как достаточное (норма), ослабленное (сниженный тонус) либо отсутствие произвольного сокращения.

Нормальный тонус промежности ожидаемо встречался преимущественно в группе контроля. У большинства пациенток с НТД тонус промежности был снижен, а у каждой 6-й пациентки тонус практически отсутствовал. Тем не менее у 25% пациенток основной группы при пальпации отмечены нормальные характеристики мышц промежности.

Степень дистопии мышц тазового дна определяли физикально по оригинальной методике путем введения пальцев исследователя в introitus vaginae с последующим их разведением аналогично изучению степени раскрытия маточного зева в родах. По минимальной степени разведения пальцев, ощущающих сопротивление мышц промежности, судили о степени дистопии (табл. 6).

У подавляющего числа женщин с НТД тонус промежности ощущался при разведении пальцев на 2 см, что статистически значимо отличается от женщин с нормальным тазовым дном (р<0,001). Тем не менее незначительное, почти не диагностируемое расхождение мышц в 1 см было выявлено не только у 6,2% пациенток с НТД, но и более чем у половины женщин с нормальным тазовым дном.

Для более точной оценки тонических возможностей мышц промежности провели манометрию с помощью пневматического аппарата для персонального тренинга мышц тазового дна с возможностью биологической обратной связи. В начале исследования помпа прибора накачивает воздух в газовый мешок, в который погружен датчик, до исходного значения в покое - 55 мм рт.ст. В результате произвольного сокращения мышц промежности это значение может меняться, а сила давления отображается на экране. Мы провели сравнение манометрических данных между группами (табл. 7).

Среднее давление, регистрируемое датчиком перинеометра, сопоставляли с оценкой по шкале Оксфорда в модификации Г.Б. Дикке (2019) [14], согласно которой сила сокращений мышц характеризовалась как "слабая" и "умеренная" (2-3 балла по шкале Оксфорда) и значимо ниже, чем у группы контроля (сокращение "хорошее", 4 балла по шкале Оксфорда).

При сонографическом исследовании мышц тазового дна исследовали сухожильный центр промежности (табл. 8), толщину некоторых промежностных мышц и степень мышечного диастаза (табл. 9).

У всех обследованных женщин с НТД высота сухожильного центра была значимо меньше в сравнении с группой контроля. Сонографически определяемые признаки асимметрии и деформации сухожильного центра встречались только у пациенток с НТД.

Толщина лобково-прямокишечного пучка m. levator ani, пучков луковично-губчатой мышцы промежности и их диастаз также значимо отличались у женщин с НТД. Результаты физикального, манометрического и сонографического исследований промежности (табл. 1-9) подтвердили правомочность диагноза N81.8 "Недостаточность мышц тазового дна" у пациенток основной группы.

Степень выраженности ПТО оценивали согласно классификации POP-Q (табл. 10).

Данные, представленные в табл. 10, позволили доказательно включить пациенток в основную и контрольную группы изучаемой когорты.

2. Оценка биотопа влагалища

Мы оценили жалобы при обращении за медицинской помощью. Стоит отметить, что большинство из них удалось выявить только путем целенаправленного опроса или с помощью специальных анкет. К таким скрытым жалобам относились в том числе связанные c нарушением биоценоза влагалища - о них пациентки почти всегда умалчивали, так как не связывали эти нарушения с поводом данного обращения к врачу (патологическое состояние тазового дна). Тем не менее две трети пациенток с НТД имели жалобы на патологические бели с неприятным запахом, а также зуд, жжение области вульвы и влагалища (табл. 11).

Обращает на себя внимание, что жалобы, ассоциированные с дисбиотическим состоянием влагалища, значимо чаще беспокоили пациенток из основной группы в сравнении с контрольной.

Несмотря на то что женщины обеих групп были сопоставимы по основным данным гинекологического анамнеза (р≥0,05), статистически значимые различия касались частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (табл. 12).

Обращает на себя внимание рецидивирующий характер дисбиотического состояния вульвы и влагалища, который значимо чаще отягощал анамнез женщин из основной группы в сравнении с контрольной, встречаясь у каждой 3-й пациентки с НТД. У каждой 10-й женщины из изученной когорты в анамнезе были указания на специфические воспалительные процессы полового тракта, вызванные инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП): N. gonorrhoeae, Tr. vaginalis, M. genitalium, C. trachomatis. Несмотря на то что статистически значимых различий между группами по этому показателю выявлено не было (p<0,05), среди женщин основной группы ИППП в анамнезе встречались в 4 раза чаще, чем в контрольной группе. При этом хронического течения ИППП ни у одной пациентки изученной выборки выявлено не было, и на момент исследования ИППП также ни у кого выявлены не были.

Осмотр слизистой оболочки стенки влагалища и влагалищной порции шейки матки при помощи влагалищных зеркал позволил физикально определить клиническую картину воспаления и оценить критерии Амселя (табл. 13).

В результате осмотра классические признаки воспаления [опухоль, краснота (местное покраснение кожных покровов или слизистой); жар, боль, нарушение функции], нижнего отдела полового тракта значимо чаще были обнаружены у пациенток с НТД - у 4-й части этой группы. Положительный аминный тест и специфические гомогенные беловато-серые патологические бели (2 из 4 критериев Амселя) также значимо чаще выявлялись в основной группе. Оценка рН отделяемого влагалища (табл. 14) и данные микроскопического исследования (табл. 15, 16) позволили подтвердить диагнозы вагинита и бактериального вагиноза еще до проведения молекулярно-генетического тестирования.

Значения водородного показателя влагалищной жидкости, определяемого с помощью тест-полосок, были статистически значимо ниже у женщин с нормальным тазовым дном, редко выходя за пределы 3,8-4,5, в отличие от пациенток с НТД, у которых ощелачивание влагалищной среды заметно сочеталось с симптомом зияния половой щели.

Умеренный лейкоцитоз (до 35 лейкоцитов в поле зрения) был обнаружен только у пациенток с НТД, средние значения подсчета лейкоцитов в поле зрения при микроскопии были статистически значимо выше в материале, взятом у женщин с НТД (р<0,001). Однако значимых различий в микроскопической картине влагалищной флоры обнаружено не было. Грамположительные палочки в равном соотношении выявлялись у исследуемых пациенток, смешанная картина флоры определялась практически с одинаковой частотой. Дрожжеподобные грибы и "ключевые" клетки в отделяемом влагалища чаще обнаруживались у пациенток с НТД.

Несмотря на низкую специфичность культурального исследования микробиоты влагалища, как и любых других полимикробных биотопов человека, для полноты описательной картины мы провели исследование на материале, взятом из половых путей у женщин изученной когорты (табл. 17). За линию отсечки была принята концентрация любой из определяемых условно-патогенных бактерий >10⁵ КОЕ. Была определена и концентрация лактобактерий во влагалище обследованных женщин. Оказалось, что всего у 20 (17,9%) женщин с НТД и у 10 (34,5%) без НТД (p<0,05) Lactobaccilus sрp. было ≥10⁷ КОЕ. Рост на агаре определяемого спектра условно-патогенной флоры в высокой концентрации ≥10⁶ КОЕ не был выявлен у 75 (67,0%) пациенток с НТД и у 19 (65,5%) женщин из контрольной группы (p>0,05).

Для определения содержания трудно культивируемых микроорганизмов было проведено исследование отделяемого из влагалища у 62 женщин изученной когорты с помощью молекулярно-генетического метода (Фемофлор-Скрин). Количественная структура микробиоценоза влагалища у обследованных пациенток представлена в табл. 18. Возбудители воспалительных заболеваний специфической этиологии (ИППП) Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus (тип 1/2) не были выявлены ни у одной обследованной женщины.

Титр Lactobacillus spp. статистически значимо был выше у женщин из контрольной группы. Выявлено увеличение числа анаэробных условно-патогенных микроорганизмов, таких как Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., что служит признаком бактериального вагиноза при сниженном титре лактобактерий - у женщин с НТД в сравнении с группой контроля (р=0,005).

Представители Ureaplasma spp. из группы микоплазм в повышенном титре были выявлены у женщин основной группы. Candida spp. выявлялись одинаково редко в исследуемых группах пациенток.

На основании клинической картины, pH-метрии, микроскопии, бактериологического и молекулярно-генетического исследований биотопа влагалища пациенткам ставили диагнозы и проводили лечение согласно действующим клиническим рекомендациям: N89 "Другие невоспалительные болезни влагалища: бактериальный вагиноз" (Клинические рекомендации Минздрава России "Бактериальный вагиноз", 2022) и N76 "Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы: неспецифический вагинит, вульвовагинальный кандидоз" (Клинические рекомендации Минздрава России "Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин", 2019) [8]. Данные по частоте верифицированных диагнозов представлены в табл. 19.

Нарушения биоценоза влагалища статистически значимо чаще были верифицированы у представительниц основной группы - у 82 (73,1%) из них были поставлены диагнозы и проведено соответствующее лечение в программе подготовки пациенток к оперативному лечению НТД.

Обсуждение

Для постановки малосимптомного, по сути, продромального диагноза N81.8 "Недостаточность мышц тазового дна" кроме специфических жалоб (всего лишь у 5-10% пациенток) или обнаружения зияния половой щели (у 10% пациенток этого симптома нет даже при натуживании) следует использовать расширенный перинеальный скрининг. Как минимум, он должен включать осмотр и пальпацию промежности в покое и при напряжении и оценку пролабирующих отделов по системе POP-Q. Но и этого бывает недостаточно для диагностики и определения дальнейшей тактики (консервативная? хирургическая?) - требуется и манометрия мышц промежности, и перинеальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Важно понимать, что на основании отдельных симптомов поставить диагноз НТД не представляется возможным.

По полученным результатам исследования мы определили, что, помимо классических проявлений НТД, женщин часто беспокоят рецидивирующие дисбиотические расстройства половых путей - 3 из каждых 4 пациенток, имеющих НТД, имели верифицированный диагноз неспецифического аэробного вагинита или бактериального вагиноза. Безусловно, целенаправленно заданный вопрос о проявлениях этих состояний (патологические бели, ощущение дискомфорта, зуда, жжения, чувства трения, саднения в области вульвы и влагалища), рецидивирующих даже после удовлетворительной двухэтапной терапии, соответствующей актуальным клиническим рекомендациям, должны восприниматься врачом как возможный "красный флаг" НТД и служить поводом для тщательного подтверждения/исключения этого синдрома путем проведения расширенного перинеологического исследования (физикальное исследование, манометрия, УЗИ тазового дна).

Заключение

Длительно существующие нарушения биоценоза влагалища могут способствовать ухудшению состояния стенки влагалища и окружающих его перинеальных тканей - мышц и фасций, замыкая порочный круг патогенеза НТД, ускоряя декомпенсаторную потерю эластичности ткани и приводя к ПТО, недержанию мочи, диспареунии и т.д. Значит, проблема рецидирования указанных дисбиотических состояний будет актуальна у этих пациенток до тех пор, пока архитектоника тазового дна не будет восстановлена: в случае верифицированных анатомических дефектов мышц и фасций - хирургическим способом, а при их отсутствии - консервативными методиками.

ЛИТЕРАТУРА

1. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581

2. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. 2013. Vol. 24, N 11. P. 1783-1790. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-013-2169-9

3. Tegerstedt G., Maehle-Schmidt M., Nyrén O., Hammarström M. Prevalence of symptomatic pelvic organ prolapse in a Swedish population // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2005. Vol. 16, N 6. P. 497-503. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-005-1326-1

4. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., Kenton K., Meikle S., Schaffer J. et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women // JAMA. 2008. Vol. 300, N 11. P. 1311-1316. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.300.11.1311

5. Shah A.D., Kohli N., Rajan S.S., Hoyte L. The age distribution, rates, and types of surgery for pelvic organ prolapse in the USA // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008. Vol. 19, N 3. P. 421-428. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-007-0457-y

6. Приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”".

7. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 98-107.

8. Клинический протокол "Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин". 2019.

9. Zhang Y.H., Lu Y.X., Liu X., Liu J.X., Shen W.J., Zhao Y. et al. [A five-year analysis of effect on transvaginal high uterosacral ligament suspension with or without native-tissue repair for middle compartment defect] // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2019. Vol. 54, N 7. P. 445-451. DOI: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.07.003 PMID: 31365956. (in Chinese)

10. Pushkar D.Y., Kasyan G.R., Popov A.A. Robotic sacrocolpopexy in pelvic organ prolapse: a review of current literature // Curr. Opin. Urol. 2021. Vol. 31, N 6. P. 531-536. DOI: https://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000932 PMID: 34506336.

11. Dietz H.P., Chavez-Coloma L., Friedman T., Turel F. Pelvic organ prolapse in nulliparae // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2022. Vol. 62, N 3. P. 420-425. DOI: https://doi.org/10.1111/ajo.13481 Epub 2022 Jan 20. PMID: 35048356; PMCID: PMC9305753.

12. Alnaif B., Drutz H.P. Bacterial vaginosis increases in pessary users // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2000. Vol. 11, N 4. P. 219-222. DOI: https://doi.org/10.1007/pl00004026

13. de Castro E.B., Brito L.G.O., Giraldo P.C., Teatin Juliato C.R. Does the vaginal flora modify when a synthetic mesh is used for genital prolapse repair in postmenopausal women? A pilot, randomized controlled study // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2019. Vol. 25, N 4. P. 284-288. DOI: https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000539

14. Дикке Г.Б., Кучерявая Ю.Г., Суханов А.А., Кукарская И.И., Щербатых Е.Ю. Современные методы оценки функции и силы мышц тазового дна у женщин // Медицинский алфавит. Серия "Современная гинекология". 2019. Т. 1, № 1 (376). С. 80-85. DOI: https://doi.org/10.33667/2078-5631-2019-1-1(376)-80-85

15. Persu C., Chapple C.R., Cauni V., Gutue S., Geavlete P. Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) - a new era in pelvic prolapse staging // J. Med. Life. 2011. Vol. 4, N 1. P. 75-81. Epub 2011 Feb 25. PMID: 21505577; PMCID: PMC3056425.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)