Эффективность хирургического лечения пролапса при сформированном ректоцеле

• Оразов Мекан Рахимбердыевич
• Михалева Людмила Михайловна
• Крестинин Михаил Владимирович

Резюме

Цель исследования - улучшить исходы хирургического лечения пациенток, страдающих опущением задней стенки влагалища с формированием ректоцеле.

Материал и методы. В исследование были включены 76 пациенток (средний возраст составил 40,6±2,0 года), страдающих опущением задней стенки влагалища с формированием ректоцеле. Пациенток изучаемой когорты стратифицировали на 2 группы в зависимости от метода хирургического лечения. В группе I (исследуемая) (n=38) хирургическое лечение ректоцеле осуществлялась с использованием оригинального (патент № 2781325 в Государственном реестре изобретений Российской Федерации от 11.10.2022) метода с двойной пликацией фасции Денонвилье и леваторопластикой. Группу II (сравнения) (n=38) составили женщины, которым проводилась стандартная задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой.

Результаты. Пациентки изучаемой когорты были однородны по основным антропометрическим показателям [индекс массы тела (ИМТ) в основной группе составил 25,83±2,02 против 22,12±2,32 кг/м² в группе сравнения], а также по показателям репродуктивного и соматического анамнеза (p>0,05). Статистически значимых различий между распространенностью интра- и ранних послеоперационных осложнений у женщин сравниваемых групп обнаружено не было (p>0,05). Выявлена высокая частота диспареунии у пациенток, прооперированных методом традиционной задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой, в сравнении с двойной фасциопликацией и леваторопластикой (по визуально-аналоговой шкале 19,24±12,72 против 4,51±4,73, p=0,004). Частота рецидивов опущения стенки влагалища с формированием ректоцеле через 2 года после операции выявлялась значимо чаще (p<0,001) после традиционной задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой в сравнении с двойной пликацией фасции Денонвилье и леваторопластикой: 28,9 против 5,3% (p<0,001).

Заключение. Установлена высокая результативность оригинального метода хирургического лечения ректоцеле, позволяющего снизить частоту рецидивов через 2 года после операции в 5,5 раза, выраженность диспареунии - в 2,0 раза в сравнении со стандартной кольпоррафией и перинеолеваторопластикой (p<0,05).

Дизайн: открытое независимое сравнительное проспективное исследование.

Ключевые слова:пролапс тазовых органов; несостоятельность мышц тазового дна; ректоцеле; рецидив

Ректоцеле (лат. rectum - прямая кишка; греч. kele - выпячивание, грыжа) дефинируется как дивертикулоподобное выпячивание стенки прямой кишки в стенку влагалища [1, 2]. Этиология ректоцеле полигенна и может быть обусловлена гинекологическими и экстрагенитальными болезнями, однако точные механизмы формирования анатомических, функциональных дефектов тазового дна и методы эффективного лечения остаются достаточно контраверсионными [2, 3]. Это обстоятельство определило направленность настоящего исследования.

Распространенность ректоцеле у женщин репродуктивного возраста, по данным разных авторов, варьирует от 7,0 до 56,5% [3, 4].

Данные о высокой распространенности заболевания, полигенная клиническая картина, низкое качество жизни женщин, страдающих ректоцеле, отсутствие четких диагностических критериев и алгоритма прогнозирования рецидивов после хирургического лечения подтверждают актуальность выбранной темы. Вместе с тем патогенез ректоцеле до конца не раскрыт, что затрудняет таргетную терапию и профилактику рецидивов [5, 6].

Частота реконструктивных операций по поводу несостоятельности тазового дна увеличивается с каждым годом, и риск повторных операций, ассоциированных с рецидивами, составляет 30% [1, 7].

Проводимые хирургические операции достаточно эффективны, но не лишены недостатков, в частности в отношении вероятности рецидива самого ректоцеле, неясных отдаленных функциональных результатов. В этой связи не прекращается совершенствование методов хирургической коррекции пролапса гениталий. Число методов и модификаций оперативных техник исчисляется десятками, однако данные по их отдаленным результатам разрознены и противоречивы. К настоящему времени так и не разработано четких рекомендаций по выбору оптимальной методики хирургического лечения пролапса тазовых органов (ПТО). Высокая частота рецидивов ректоцеле, неудовлетворительные анатомо-функциональные результаты хирургического лечения и поиск наиболее безопасного и эффективного метода оперативного лечения этой нозологии определили выбор темы и актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - улучшить исходы хирургического лечения пациенток, страдающих опущением задней стенки влагалища с формированием ректоцеле.

Материал и методы

Исследование проводили на базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы в гинекологическом отделении ЧУЗ "КБ “РЖД-Медицина” им. Н.А. Семашко" в 2020-2023 гг. В исследование были включены 76 пациенток в возрасте от 34 до 44 лет (средний возраст составил 40,6±2,0 года), страдающих опущением задней стенки влагалища с формированием ректоцеле. Пациенток изучаемой когорты стратифицировали на 2 группы в зависимости от метода хирургического лечения. В группе I (исследуемой) (n=38) хирургическое лечение ректоцеле осуществлялась с использованием оригинального (патент № 2781325 в Государственном реестре изобретений Российской Федерации от 11.10.2022) метода с двойной пликацией фасции Денонвилье и леваторопластикой. Группу сравнения (n=38) составили женщины, которым проводилась стандартная задняя кольпоррафия с перинеолеваторопластикой.

Критерии включения в исследование:

· верифицированный диагноз опущения задней стенки влагалища с формированием ректоцеле I-III степени (код по МКБ-10 - N81.6);

· верифицированный диагноз несостоятельности мышц тазового дна (код по МКБ-10 - N81.8);

· наличие информированного согласия пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения:

· цистоцеле (код по МКБ-10 - N81.1);

· неполное выпадение матки и влагалища (код по МКБ-10 - N81.2);

· полное выпадение матки и влагалища (код по МКБ-10- N81.3);

· задняя и смешанная формы ректоцеле, требующие колопроктологического лечения;

· отсутствие информированного согласия пациентки на участие в исследовании.

У всех пациенток был собран подробный анамнез, проведено комплексное перинеологическое исследование. Выраженность диспареунии оценивалась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ, VAS). Выраженность болевого синдрома в пределах от 2 до 4 баллов классифицировали как слабую, от 5 до 7 - умеренную, от 8 до 9 - выраженную, свыше 10 - невыносимую.

Оценку частоты рецидивов ректоцеле через 2 года после операции проводили на основании результатов комплексного перинеологического исследования.

Для каждой группы по всем показателям были рассчитаны среднеарифметическое значение (М) и среднеквадратическое отклонение (SD). Соответствие данных нормальному распределению проверено с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для оценки значимости различий по показателям между группами проведен статистический анализ с использованием непараметрического U-критерия Манна-Уитни с последующей корректировкой на множественную проверку гипотез по Бонферрони. Различия считали значимыми при уровне p<0,05.

Результаты

Средний возраст пациенток исследуемой группы составил 40,6±2,0 года, группы сравнения - 40,2±3,4 года.

Пациентки изучаемой когорты были однородны по основным антропометрическим показателям [индекс массы тела (ИМТ) в основной группе составил 25,83±2,02 против 22,12±2,32 кг/м² в группе сравнения], а также по показателям репродуктивного и соматического анамнеза (p>0,05).

Статистически значимых различий между распространенностью интра- и ранних послеоперационных осложнений у женщин сравниваемых групп обнаружено не было (p>0,05).

В ходе исследования выявлена высокая частота диспареунии у пациенток, прооперированных методом традиционной задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой, в сравнении с двойной фасциопликацией и леваторопластикой (ВАШ 19,24±12,72 против 4,51±4,73, p=0,004), что, возможно, ассоциировано с избыточной резекцией слизистой влагалища с последующим ее перерастяжением

Частота рецидивов опущения стенки влагалища с формированием ректоцеле через 2 года после операции регистрировалась значимо чаще (p<0,001) после традиционной задней кольпоррафии с перинеолеваторопластикой в сравнении с двойной пликацией фасции Денонвилье и леваторопластикой: 28,9 против 5,3% (p<0,001) соответственно.

Подводя итоги проведенного исследования, разработанный и внедренный в практику новый способ хирургического лечения опущения стенки влагалища с формированием ректоцеле с использованием метода двойной фасциопликации с леваторопластикой позволяет достичь не только хороших анатомо-функциональных результатов, но и снизить частоту рецидивов по сравнению со стандартной кольпоррафией.

Заключение

Таким образом, установлена высокая результативность оригинального метода хирургического лечения ректоцеле, позволяющего снизить частоту рецидивов через 2 года после операции в 5,5 раза, выраженность диспареунии - в 2,0 раза, в сравнении со стандартной/традиционной кольпоррафией и перинеолеваторопластикой (p<0,05).

ЛИТЕРАТУРА

1. Перинеология. Эстетическая гинекология / В.Е. Радзинский, М.Р. Оразов, Л.Р. Токтар. Москва : StatusPraesens, 2020. 416 с.

2. Радзинский В.Е., Климова О.И., Оразов М.Р. Нехирургический дизайн промежности / под ред. В.Е. Радзинского. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 256 с.

3. Оразов М.Р., Токтар Л.Р., Лологаева М.С., Камарова З.Н., Крестинин М.В., Самсонова И.А. и др. Современные методики лечения пролапса тазовых органов: передний и задний компартмент // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3. Прил. С. 86-92. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3suppl-86-92

4. Фоменко О.Ю., Шелыгин Ю.А., Попов А.А., Порядин Г.В., Титов А.Ю., Берсенева Е.А. и др. Функциональное состояние мышц тазового дна у больных с ректоцеле // Российский вестник акушера-гинеколога. 2017. Т. 17, № 3. С. 43-48.

5. Zbar A.P., Lienemann A., Fritsch H., Beer-Gabel M., Pescatori M. Rectocele: pathogenesis and surgical management // Int. J. Colorectal Dis. 2018. Vol. 18, N 5. P. 369-384. DOI: https://doi.org/10.1007/s00384-003-0478-z Epub 2018 Mar 29. PMID: 12665990.

6. Savoye-Collet C., Savoye G., Koning E., Leroi A.M., Dacher J.N. Defecography in symptomatic older women living at home // Age Ageing. 2017. Vol. 32. P. 347-350.

7. The American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Urogynecologic; Society INTERIM UPDATE: This Practice Bulletin is updated as highlighted to reflect the US Food and Drug Administration order to stop the sale of transvaginal synthetic mesh products for the repair of pelvic organ prolapse. Pelvic organ prolapse // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2019. Vol. 25, N 6. P. 397-408. DOI: https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000794

8. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581 PMID: 31851453; PMCID: PMC6968909.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)