Гестационный сахарный диабет ассоциирован с субклиническим гипотиреозом. Материнские и перинатальные исходы

• Леффад Лемин Мохаммед
• Старцева Надежда Михайловна
• Семятов Саид Мухаммятович
• Аникеев Андрей Сергеевич
• Свиридова Мария Ивановна
• Ковалева Валерия Андреевна
• Старцева Татьяна Александровна

Резюме

Цель - оценить материнские и перинатальные осложнения у пациенток с гестационным сахарным диабетом (ГСД), ассоциированным с субклиническим гипотиреозом (СГТ).

Материал и методы. В ретроспективном когортном исследовании приняли участие 338 пациенток: 53 - с ГСД, 160 - с СГТ, 125 - с ГСД + СГТ, наблюдавшихся и родоразрешенных в Перинатальном центре ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ в 2022 г.

В анализ данных включили истории родов, анамнезы пациенток, сроки и методы родоразрешения, индекс массы тела, осложнения беременности [анемии, преэклампсии (ПЭ)]; у новорожденных - массу тела при рождении, оценку по шкале Апгар, необходимость в реанимационных мероприятиях, наличие признаков диабетической фетопатии (ДФ).

Результаты. Все 3 группы были сопоставимы по возрасту. Во всех группах отмечена высокая частота нарушения жирового обмена (85; 68,3; 67,2% в группах ГСД, СГТ, ГСД+СГТ соответственно), с достоверным преобладанием в группе пациенток с ГСД [p(ГСД - ГСД+СГТ)=0,0171); p(ГСД-СГТ)=0,216]. Выявлены следующие осложнения течения беременности и родов по группам ГСД, СГТ и ГСД+СГТ соответственно: ПЭ (7,5; 25; 10,5%), анемия (32,1; 50,6; 61,3%), макросомия (24,5; 7,5; 17,7%), ДФ (9,3; 0; 15,5%), абдоминальное родоразрешение (13,2; 20; 37,1%). Масса тела новорожденных была выше в группе ГСД+СГТ по сравнению с группой СГТ (3676,72±268,71, p=0,0062). Сочетание ГСД и СТГ значимо увеличивало шансы анемии [отношение рисков (ОР)=1,926, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,271-2,919; отношение шансов (ОШ)=3,285, 95% ДИ 1,665-6,48]. Наличие СГТ у пациенток с ГСД повышало частоту оперативного родоразрешения (ОР=4,876, 95% ДИ 1,849-12,861; ОШ=7,133, 95% ДИ 2,417-21,048), при этом абдоминальное родоразрешение чаще выполнялось в группе пациенток с СГТ, чем в группе ГСД (13,2 против 20%). Средние значения оценки новорожденного по шкале Апгар на 1 и 5-й минуте были достоверно ниже в группе СГТ по сравнению с группой ГСД [p(1’)=0,0006; p(5’)=0,0001], а также достоверно ниже в группе ГСД+СГТ по сравнению с группой СГТ [p(1’)= 0,0022; p(5’)= 0,0037].

Заключение. Полученные результаты подтвердили значимость индекса массы тела в развитии эндокринных заболеваний при беременности. Степень ожирения была более выраженной у пациенток с наличием СГТ. Сочетание ГСД и СГТ ухудшало течение гестационного процесса и определяло метод родоразрешения: чаще выявлялся анемический синдром, возрастала частота проведения операций кесарева сечения. Коморбидность ГСД и СГТ не влияла на частоту диагностирования макросомии, ДФ и необходимость в интенсивном неонатальном уходе, однако снижала оценку новорожденных по Апгар. Рассматривая тиреотропный гормон не только как показатель СТГ, но и как предиктор ГСД, становятся возможными своевременная профилактика и диагностика ГСД. Необходимы дальнейшие исследования по оценке материнских и перинатальных исходов в зависимости от сроков диагностики и степени компенсации СГТ.

Ключевые слова:гестационный сахарный диабет; субклинический гипотиреоз; материнские и перинатальные факторы риска; коморбидность

Во всем мире болезни эндокринной системы у беременных привлекают все большее внимание исследователей различных специальностей с точки зрения как патогенеза, так и частоты гестационных осложнений, неблагоприятных материнских и перинатальных исходов. Гестационный сахарный диабет (ГСД) и субклинический гипотиреоз (СГТ) относятся к наиболее частым эндокринным расстройствам, влияющим на гестационный процесс, и по сути являются предикторами метаболических и гормональных нарушений у матерей и их детей [1, 2].

За последние 20 лет распространенность ГСД увеличилась во всем мире, и прогноз неутешителен [3]. ГСД повышает риск материнских и перинатальных осложнений, увеличивающих, в свою очередь, частоту абдоминального родоразрешения, послеродовых кровотечений и заболеваемость новорожденных [4]. Кроме того, изменения при ГСД приобретают эпигенетический характер, что определяет качество жизни матери и потомства за счет высоких рисков долгосрочных осложнений, таких как метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания [5-8]. Также в современном мире на фоне пандемии ожирения, увеличения аутоиммунной патологии, йодного дефицита происходит срыв физиологической адаптации щитовидной железы (ЩЖ), вследствие чего развивается СГТ. Частота встречаемости СГТ варьирует в зависимости от популяции и принятых диагностических критериев: от 5,9 до 10%; в РФ - от 4 до 16,8% [9].

Некомпенсированный гипотиреоз во время беременности оказывает негативное влияние на ее исходы, повышая риск угрозы прерывания беременности, преэклампсии (ПЭ), частоту макросомии и осложнений в неонатальном периоде [10, 11]. Также ранее было показано, что пациентки с СГТ предрасположены к формированию ГСД [9]. В норме во время беременности происходят гормональные и метаболические изменения, связанные как с гомеостазом глюкозы [в первую очередь с инсулинорезистентностью (ИР)], так и с адаптацией функции ЩЖ, секретирующей повышенное количество гормонов. Для нормализации этого вызванного беременностью "неравновесия" требуется напряжение нескольких компенсационных механизмов. Исходя из вышесказанного, даже небольшое снижение прегестационного резерва может привести к нарушению адаптивных реакций и последующим патологическим состояниям в ходе гестационного процесса [12].

В последнее время отмечается параллельный рост частот ГСД и СГТ. Общность факторов риска и осложнений гестации свидетельствует о возможных единых механизмах развития этих заболеваний [13].

Несмотря на многочисленность исследований, посвященных ГСД, имеются единичные работы, посвященные сопряженности СГТ и ГСД, влиянию их коморбидности на гестационный процесс и перинатальные исходы.

Цель исследования - оценить материнские и перинатальные осложнения у пациенток с ГСД, ассоциированного с СГТ.

Материал и методы

Проведено ретроспективное когортное исследование, включавшее 338 пациенток: 53 - с ГСД, 160 - с СГТ, 125 - с ГСД+СГТ, наблюдавшихся и родоразрешенных в Перинатальном центре ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ в 2022 г.

В анализ данных вошли истории родов и новорожденных, включающие анамнез, возраст, срок и метод родоразрешения пациенток, индекс массы тела, вид терапии ГСД - инсулинотерапия (ИТ)/диетотерапия (ДТ), наличие следующих осложнений беременности: анемии, ПЭ. У новорожденных регистрировали массу тела при рождении, оценку по шкале Апгар, признаки диабетической фетопатии (ДФ) и необходимость в реанимационных мероприятиях.

Критерии включения в исследование: одноплодная беременность, диагностированный СГТ после 12 нед гестации.

Критерии исключения: многоплодная беременность, установленные прегестационный гипотиреоз или сахарный диабет, наличие анемии на момент первого визита в женскую консультацию (ЖК).

ГСД диагностировали на основании критериев, представленных в клинических рекомендациях Минздрава России [14]. Критериями диагностики СГТ были уровень тиреотропного гормона >2,5 мкМЕ/мл в сочетании с повышенным титром антитиреоидных антител либо уровень тиреотропного гормона (ТТГ) >4,0 мкМЕ/мл при отсутствии хронического аутоиммунного тиреоидита и/или структурной патологии ЩЖ [15].

Оценка нарушения жирового обмена (НЖО) производилась на основании классификации ВОЗ 1997 г. по индексу массы тела (ИМТ, кг/м²): 18,5-24,9 - нормальная масса тела, 25,0-29,9 - избыточная масса тела (предожирение), 30,0-34,9 - ожирение I степени, 35,0-39,9 - ожирение II степени, ≥40 - ожирение III степени (морбидное).

Статистический анализ выполнен при помощи программ Microsoft Excel 2021 и GraphPad prism 9. Для характеристики качественных признаков были указаны абсолютные и относительные частоты, для количественных - среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). Статистическая значимость различий (p) при сравнении 2 независимых выборок и параметрических критериев основывалась на t-критерии Стьюдента; при непараметрических - критерии χ² Пирсона (с поправкой Йейтса для ожидаемых частот <10). В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовались показатели отношения шансов (ОШ) и относительного риска (ОР) с расчетом границ 95% доверительного интервала (95% ДИ) c целью проецирования полученных значений ОШ на генеральную совокупность.

Результаты и обсуждение

Все 3 группы были сопоставимы по возрасту: 1-я группа (ГСД) - 30,89±3,33; 2-я группа (СГТ) - 30,12±3,24; 3-я группа (ГСД+СГТ) - 30,62+3,26 (p между группами ГСД-СГТ, ГСД - ГСД+СГТ, СГТ - ГСД+СГТ соответственно было равно: 0,1389; 0,6259; 0,1938) (табл. 1). Уравнивание пациенток по возрасту позволило не учитывать этот показатель как установленный фактор риска материнских и перинатальных осложнений при ГСД и СГТ.

Согласно данным, представленным на рис. 1, прегестационный ИМТ является важным фактором риска метаболических расстройств при беременности, что согласуется с данными литературы [10, 13]. Во всех группах отмечена высокая частота нарушения жирового обмена (НЖО), наибольшая - в 1-й группе [p(ГСД-ГСД+СГТ)=0,0171); p(ГСД-СГТ)=0,216]).

Однако пациентки с СГТ (2-я группа) характеризовались более выраженной степенью ожирения, в том числе морбидным ожирением (рис. 2).

Получена достоверная разница в количестве случаев анемии: женщины с ГСД, ассоциированным с СГТ (см. табл. 1), чаще страдали анемическим синдромом по сравнению с группой ГСД вне зависимости от вида терапии ГСД (ДТ, p=0,0036, ИТ, p=0,0154). Таким образом, СГТ является достоверно значимым фактором риска развития анемии у беременных (ОШ=3,285, 95% ДИ 1,665-6,48), что согласуется с данными литературы. Y. Yang и соавт. (2020) в своем исследовании также пришли к выводу, что гестационный гипотиреоз повышает риск развития анемии. Авторы отметили, что при гипотиреозе наблюдались значительное снижение гемоглобина и повышенный риск анемии во второй половине беременности [16].

Полученные показатели частоты ПЭ также подтвердили данные литературы о значении СГТ в развитии ПЭ у пациенток с ГСД (ОР=1,738,95% ДИ 0,471-4,032; ОШ=1,422, 95% ДИ 0,441-4,581] [17]. Однако статистической достоверности нами выявлено не было.

На рис. 3 представлена частота материнских и перинатальных осложнений в исследуемых группах.

При анализе частоты абдоминального родоразрешения установлено, что и СГТ (ОР=4,876, 95% ДИ 1,849-12,861; ОШ=7,133, 95% ДИ 2,417-21,048) и ГСД (ОР=1,84, 95% ДИ 1,251-2,706; ОШ=2,329, 95% ДИ 1,369-3,962) являлись значимыми факторами риска кесарева сечения (КС) в группе эндокринной коморбидности. Это согласуется с данными W.Y. Liu и соавт. (2022), свидетельствующими о том, что частота КС была выше у женщин с гипотиреозом, чем у эутироидных женщин [18].

Установлено, что пациентки с ГСД, ассоциированным с СГТ, родоразрешались раньше, что можно объяснить показателями со стороны матери и плода (ПЭ и ДФ) (табл. 2)

Анализ массы тела новорожденных показал, что новорожденные в группе СГТ были меньше по массе, чем в коморбидной группе (3594,75±232,45 и 3651,82±267,64 г соответственно, p=0,0062) (рис. 4), что согласуется с частотой диагностирования макросомии, которая чаще наблюдалась при ГСД+СГТ (p=0,0099). Что касается ДФ, то она встречалась чаще в коморбидной группе (15,5 против 9,3%), однако, по нашим данным, не было выявлено статистической достоверности полученных результатов.

Несмотря на то что у новорожденных во всех группах не было асфиксии в родах, имелись различия в оценке по шкале Апгар: наиболее низкая - в группе сочетания ГСД и СГТ (см. табл. 2). Наличие у пациенток СГТ достоверно снижало оценку по шкале Апгар, что согласуется с данными K. Mahadik и соавт. (2020), в работе которых была доказана связь низкого балла по Апгар - 21,1% (p=0,042) с наличием у матери гипотиреоза [19]. Однако, что касается частоты поступления новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН), полученные данные расходятся с результатами исследования G. Ducarme и соавт. (2021), которые в своей работе пришли к выводу о том, что у женщин с СГТ и ГСД частота поступления новорожденных в ОРИТН в течение 24 ч после рождения была значительно выше, чем у женщин с изолированным ГСД (33,3 против 5,7%) [20]. Так, настоящее исследование показало, что новорожденные от матерей с ГСД чаще нуждались в интенсивном наблюдении (ОР=1,621, 95% ДИ 1,047-2,512; ОШ=2,063, 95% ДИ 1,047-4,064). Во многом это объясняется характерными для таких новорожденных проявлениями респираторного дистресс-синдрома, гипогликемии и нарушения адаптации [13]. При пересчете с поправкой на вид терапии ГСД оказалось, что дети от матерей с ГСД на ДТ чаще нуждались в ОРИТ (p=0,0455), что можно объяснить недостаточным контролем гликемии в ходе гестационного процесса и неэффективностью ДТ.

Заключение

Во всех группах установлена высокая частота ожирения, наиболее высокая у пациенток с ГСД, что подтверждает значимость ИМТ в развитии эндокринных заболеваний при беременности. Однако степень ожирения была более выражена у пациенток с наличием СГТ. Сочетание ГСД и СГТ у пациенток ухудшало течение гестационного процесса и влияло на метод родоразрешения: чаще выявлялся анемический синдром, возрастала частота абдоминального родоразрешения. Коморбидность ГСД и СГТ не влияла на частоту макросомии, ДФ, снижала оценку новорожденных по шкале Апгар, но при этом не требовала интенсивного неонатального ухода. Учитывая тот факт, что в данное исследование вошли пациентки с поздней диагностикой СГТ (после 12 нед гестации), необходимы дальнейшее изучение материнских и перинатальных исходов в зависимости от сроков диагностики и компенсации СГТ, а также углубленное изучение механизмов метаболических нарушений. Если рассматривать ТТГ не только как показатель СТГ, но и как предиктор ГСД, становится возможна реализация своевременной профилактики и диагностики ГСД.

ЛИТЕРАТУРА

1. Учамприна В.А., Боброва Е.И., Старцева Н.М., Аникеев А.С., Свиридова М.И. Взаимосвязь двух эндокринных патологий: субклинический гестационный гипотиреоз и гестационный сахарный диабет // Журнал акушерства и женских болезней. 2022. № 6. C. 39-47.

2. Jia M., Wu Y., Lin B., Shi Y., Zhang Q., Lin Y. et al. Meta-analysis of the association between maternal subclinical hypothyroidism and gestational diabetes mellitus // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2019. Vol. 144, N 3. P. 239-247.

3. IDF Diabetes Atlas [Electronic resource]. URL: https://diabetesatlas.org/idfawp/resource-files/2021/07/IDF_Atlas_10th_Edition_2021.pdf

4. Modzelewski R., Stefanowicz-Rutkowska M.M., Matuszewski W., Bandurska-Stankiewicz E.M. Gestational diabetes mellitus - recent literature review // J. Clin. Med. 2022. Vol. 11, N 19. Abstr. 5736.

5. Giannakou K., Evangelou E., Yiallouros P. et al. Risk factors for gestational diabetes: an umbrella review of meta-analyses of observational studies // PLoS One. 2019. Vol. 14, N 4. Article ID e0215372.

6. Sweeting A., Wong J., Murphy H.R., Ross G.P. A clinical update on gestational diabetes mellitus // Endocr. Rev. 2022. Vol. 43, N 5. P. 763-793.

7. Moon J.H., Jang H.C. Gestational diabetes mellitus: diagnostic approaches and maternal-offspring complications // Diabetes Metab. J. 2022. Vol. 46, N 1. P. 3-14.

8. Епишкина-Минина А.А., Хамошина М.Б., Грабовский В.М., Старцева Н.М., Папышева О.В., Костин И.Н. Гестационный сахарный диабет: современное состояние проблемы // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3 (21). С. 23-29.

9. Старцева Н.М., Свиридова М.И., Учамприна В.А., Аникеев А.С., Леффад Л.М. Гестационный сахарный диабет и гипотиреоз: сочетание заболеваний // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, N 3. С. 11-16.

10. Lee S.Y., Cabral H.J., Aschengrau A., Pearce E.N. Associations between maternal thyroid function in pregnancy and obstetric and perinatal outcomes // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2020. Vol. 105, N 5. P. 2015-2023.

11. Cakmak B.D., Turker U.A., Temur M., Ustunyurt E. Pregnancy outcomes of antibody negative and untreated subclinical hypothyroidism // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2019. Vol. 45, N 4. P. 810-816. DOI: https://doi.org/10.1111/jog.13925

12. Pinto S., Croce L., Carlier L., Cosson E., Rotondi M. Thyroid dysfunction during gestation and gestational diabetes mellitus: a complex relationship // J. Endocrinol. Invest. 2023. Apr 7.

13. Папышева О.В., Котайш Г.А., Лукановская О.Б., Аракелян Г.А., Савенкова И.В., Жилинкова Н.Г. и др. Гестационный сахарный диабет - еще одна маска метаболического синдрома? // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3 (25). С. 32-37.

14. Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика, послеродовое наблюдение. Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов, Российское общество акушеров-гинекологов. Год утверждения 2020.

15. Гипотиреоз. Российская ассоциации эндокринологов. 2021.

16. Yang Y., Hou Y., Wang H. et al. Maternal thyroid dysfunction and gestational anemia risk: meta-analysis and new data // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2020. Vol. 11. Abstr. 201.

17. Wang J., Gong X.H., Peng T., Wu J.N. Association of thyroid function during pregnancy with the risk of pre-eclampsia and gestational diabetes mellitus // Endocr. Pract. 2021. Vol. 27, N 8. P. 819-825.

18. Liu W.Y., Zhu Y.T., Xu X.M. et al. Associations of thyroid function tests with lipid levels and adverse pregnancy outcomes during the first trimester // Diabetes Metab. Syndr. Obes. 2022. Vol. 15. P. 973-981.

19. Mahadik K., Choudhary P., Roy P.K. Study of thyroid function in pregnancy, its feto-maternal outcome; a prospective observational study // BMC Pregnancy Childbirth. 2020. Vol. 20, N 1. P. 769.

20. Ducarme G., Desroys du Roure V., Le Thuaut A., Crespin-Delcourt I. Subclinical hypothyroidism is not associated with neonatal morbidity in women with gestational diabetes mellitus: a case-control study // Arch. Gynecol. Obstet. 2021. Vol. 303, N 5. P. 1153-1159.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)