Влияние влагалищной и кишечной микробиоты беременной на течение послеродового периода

• Козлова Анастасия Анатольевна
• Припутневич Татьяна Валерьевна
• Николаева Анастасия Владимировна
• Баранов Игорь Иванович
• Мешалкина Ирина Владимировна
• Ахмедова Зумрият Фахрудиновна
• Денисов Павел Александрович
• Муравьева Вера Васильевна
• Кириллова Екатерина Дмитриевна
• Черданцев Александр Петрович

Резюме

Цель - проанализировать состав влагалищной и кишечной микробиоты женщины в конце III триместра беременности с последующей оценкой взаимосвязи дисбиотических нарушений с развитием инфекционно-воспалительных процессов в послеродовом периоде.

Материал и методы. В проспективном исследовании приняли участие 160 беременных женщин со сроком гестации 37-40 нед. В последующем родильницы были разделены на 2 группы: 1-я (основная) - 38 женщин, у которых развились послеродовые инфекционные осложнения, и 2-я (контрольная) - 122 женщины с неосложненным течением послеродового периода. У всех женщин проводился сбор фекалий и влагалищного отделяемого для изучения состава микробиоты. Сбор материала для исследования проводился в I периоде родов при интактных плодных оболочках (влагалищная микробиота) и в потужном периоде (кишечная микробиота) с помощью комплексного микробиологического анализа образцов влагалищной и кишечной микробиоты с использованием культуромики и идентификацией всех выделенных микроорганизмов методом MALDI-TOF-MS-анализа.

Результаты. Определены различия в составе кишечной и влагалищной микробиоты в группах родильниц с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеродовом периоде и женщин с нормальным течением послеродового периода. У родильниц с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеродовом периоде в вагинальной микробиоте чаще выявлялись Enterococcus faecalis (44,7 и 3,3%; p<0,05), Esherichia coli (52,6 и 3,3%; p<0,05), Streptococcus agalactiae (26,3 и 0,8%; p<0,05) - представители кишечной микробиоты, и реже - Lactobacillus spp. (86,8 и 13,1%; p<0,05), а в кишечной микробиоте реже определялись такие полезные бактерии, как Lactobacillus (71,7 и 43,4%; p<0,05), Bifidobacterium (92,1 и 50,0%; p<0,05), Bacteroides (84,2 и 44,3%; p<0,05), по сравнению с женщинами без соответствующих осложнений.

Заключение. Результаты комплексного микробиологического анализа влагалищной и кишечной микробиоты беременной женщины позволяют спрогнозировать течение послеродового периода и снизить риски неблагоприятных исходов у родильниц.

Ключевые слова:микробиота; послеродовые осложнения; условно-патогенные микроорганизмы; микробиом; инфекционно-воспалительные осложнения

Микробиота человека динамична и подвергается влиянию различных факторов [1]. Говоря о микробиоте, мы прежде всего должны понимать ее уникальность у каждого отдельного человека. Меняясь на протяжении всей нашей жизни, микробиота обеспечивает нашему организму состояние гомеостаза [2]. Для репродуктивного здоровья женщины она подобна детали, утратив или сломав которую мы подвергаем риску весь механизм [3, 4]. Вопрос зависимости микробиоты влагалища от гормональных, поведенческих и физико-химических факторов неоднократно освещался и продолжает вызывать интерес мирового научного сообщества [5, 6]. Однако вопрос влияния тех или иных микроорганизмов, в том числе условно-патогенных, на возникновение определенных нозологий остается открытым. Поиск конкретного возбудителя или каскада нарушений в балансе микроорганизм-хозяин может быть определяющим при выявлении групп риска по развитию инфекционно-воспалительных процессов.

Дискуссионными остаются вопросы о дисбалансе вагинальной и кишечной микробиоты и последствиях этих нарушений в системе взаимоотношений условно-патогенной микрофлоры с макроорганизмом. Микробиота кишечника оказывает как местное, так и системное воздействие, влияющее на ряд процессов, способствующих протеканию здоровой беременности [7]. Известно, что между различными биотопами осуществляется взаимодействие, поэтому особый интерес представляет возможная корреляция между микроэкологическими нарушениями влагалищной и кишечной микробиоты, инфекционно-воспалительными осложнениями беременности и послеродового периода, а также инфекционными осложнениями у новорожденных в раннем и позднем неонатальном периодах.

Цель исследования - проанализировать состав влагалищной и кишечной микробиоты женщин в конце III триместра беременности с последующей оценкой взаимосвязи дисбиотических нарушений с развитием инфекционновоспалительных процессов в послеродовом периоде.

Материал и методы

Для выполнения поставленной задачи в период с 2020 по 2022 г. выполнено проспективное исследование на базе ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России. В исследование включены 160 беременных женщин в возрасте 32 [29; 36] лет (от 22 до 46 лет), родоразрешенных в Центре, которые в дальнейшем были разделены на 2 группы: 1-я группа (основная) - 38 (23,75%) женщин (в возрасте 32 [28-34] лет [от 22 до 45 лет]), у которых развились послеродовые инфекционные осложнения, и 2-я группа (контрольная) - 122 (76,25%) женщины (в возрасте 32 [29-36] лет [от 22 до 46 лет]) с неосложненным течением послеродового периода.

Родильницы, составившие основную группу, наблюдались с диагнозами: "субинволюция матки" (n=17), "гипертермия, возникшая после родов" (n=9), "послеродовый эндометрит" (n=9), "несостоятельность шва на промежности после эпизиотомии" (n=2), другие (хориоамнионит, пневмония) (n=1).

Проводился сбор влагалищного и интестинального отделяемого у беременных женщин в I периоде родов при интактных плодных оболочках (влагалищная микробиота) и в потужном периоде (кишечная микробиота). У женщин, включенных в исследование, были проанализированы анамнез, течение беременности по триместрам. Особое внимание уделялось перенесенным в ходе беременности заболеваниям вирусной и бактериальной этиологии, а также антибактериальной и пробиотической терапии. Проведено сопоставление клинико-анамнестических особенностей пациенток с микробиомными профилями их кишечника и влагалища. В работе использованы клинические (детальный сбор анамнеза, общий и акушерско-гинекологический осмотры), клинико-лабораторные (клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка) и микробиологические методы [комплексный микробиологический анализ образцов влагалищной и кишечной микробиоты методом культуромики с идентификацией всех выделенных микроорганизмов с помощью матричноактивированной лазерной деcорбционно-ионизационной времяпролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS)].

Статистическая обработка полученных результатов работы проводилась с использованием Microsoft Excel и статистического программного обеспечения SPSS 23.0. Качественные переменные сравнивались с помощью теста χ². Значение вероятности <0,05 демонстрировало статистическую достоверность.

Результаты

У всех женщин были проанализированы особенности анамнеза и течения беременности (табл. 1).

Установлено, что беременность с абортивным исходом до 22-й недели беременности в анамнезе статистически значимо чаще наблюдалась в группе женщин с послеродовыми инфекционными осложнениями по сравнению с группой родильниц без инфекционных осложнений, тогда как статистически значимых различий по частоте преждевременных родов в анамнезе выявлено не было.

В ходе анализа каждого триместра беременности показано, что угроза прерывания беременности с образованием ретрохориальной гематомы в I триместре, бессимптомная бактериурия во II триместре, а также угрожающие преждевременные роды в III триместре отмечались статистически значимо чаще в группе женщин с инфекционными осложнениями по сравнению с группой женщин без инфекционных осложнений.

При анализе отделяемого влагалища в двух группах женщин установлено, что дисбиотические нарушения состава вагинальной микробиоты наблюдались у 81,6% женщин в группе с инфекционными осложнениями и у 53,3% женщин без инфекционных осложнений. В группе без инфекционных осложнений состав микробиоты соответствовал критериям нормы у 46,7% женщин, что было статистически значимо чаще по сравнению с группой женщин с инфекционными осложнениями (18,4%; p<0,05) (рис. 1).

На рис. 2 представлено видовое распределение микро­организмов во влагалище женщин с инфекционными осложнениями и без них. В группе женщин с осложненным течением послеродового периода статистически значимо чаще по сравнению с женщинами без инфекционных осложнений в послеродовом периоде выделяли ряд условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), представителей кишечной микробиоты: Enterococcus faecalis (44,7 и 3,3% соответственно; p<0,05), Escherichia coli (52,6 и 3,3% соответственно; p<0,05), Streptococcus agalactiae (26,3 и 0,8% соответственно; p<0,05) и статистически значимо реже - бактерии рода Lactobacillus (13,1 и 86,8% соответственно; p<0,05), абсолютно доминирующие при нормоценозе. При анализе видового состава лактобацилл в сравниваемых группах не выявлено статистически значимого преобладания какого-либо вида. Lactobacillus spp. преимущественно были представлены пятью видами: Lactobacillus crispatus (2,6 и 17,2% в 1-й и 2-й группах соответственно), Lactobacillus gasseri (2,6 и 20,7% в 1-й и 2-й группах соответственно), Lactobacillus iners (2,6 и 12,9% в 1-й и 2-й группах соответственно), Lactobacillus jensenii (2,6 и 26,1% в 1-й и 2-й группах соответственно), Lactobacillus rhamnosus (0 и 9,8% в 1-й и 2-й группах соответственно).

Анализ видового разнообразия кишечной микробиоты женщин выявил снижение таксономического разнообразия микробиоты кишечника у пациенток с инфекционными осложнениями по сравнению с женщинами без таковых, в первую очередь за счет снижения или элиминации популяций, представляющих комменсальную часть микробиоты: Bifidobacterium spp. (отсутствовали у 92,1 и 50,0% соответственно; p<0,05), Lactobacillus spp. (отсутствовали у 71,7 и 43,4% соответственно; p<0,05), Bacteroides spp. (отсутствовали у 84,2 и 44,3% соответственно; p<0,05) (рис. 3).

Обсуждение

Перед нами стояла задача оценить качественно-количественные параметры вагинальной и кишечной микробиоты у беременных женщин в норме и в случае развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, а также путем сопоставления полученных данных определить маркерные микроорганизмы, с которыми ассоциируются инфекционные осложнения.

Полученные результаты позволили определить спектр микроорганизмов, в том числе из группы УПМ, способствующих развитию осложнений у женщин в послеродовом периоде, что может быть полезным при разработке прогностической модели выявления у беременных женщин факторов риска инфекционно-воспалительных процессов в после­родовом периоде. Определение более четких критериев поиска факторов риска имеет ключевое значение в алгоритме ведения беременности в III триместре и оптимизации тактики ведения послеродового периода, с прицельным вниманием к женщинам, относящимся к группе риска развития осложнений.

Использование комплексного микробиологического анализа с использованием метода культуромики с последующей идентификацией выделенных микроорганизмов MALDI-TOF-MS при исследовании образцов влагалищной и кишечной микробиот позволило нам выделить и идентифицировать максимально полный спектр микроорганизмов, населяющих эти биотопы.

При оценке качественных и количественных параметров влагалищной и кишечной микробиоты, анамнестических данных установлено, что развитие послеродовых инфекционных осложнений у женщин чаще сопряжено с отсутствием во влагалищном отделяемом облигатной составляющей микробиоты, обеспечивающей колонизационную резистентность вагинального биотопа (Lactobacillus spp.), и колонизацией получившими селективное преимущество УПМ - Enterococcus faecalis, Escherichia coli и Streptococcus agalactiae, в норме населяющими кишечник. При этом не выявлено зависимости колонизационного процесса УПМ от видовой принадлежности лактобацилл в случае их присутствия.

Развитие послеродовых инфекционных осложнений у женщин также происходило на фоне дисбиотических нарушений в составе кишечной микробиоты, сопровождающихся обеднением комменсальной части микробиоты - популяции таких микроорганизмов, как Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Bacteroides spp. и Escherichia spp. В свою очередь, каскад дисбиотических нарушений как в кишечной, так и вагинальной микробиоте способствовал пролиферации УПМ, что, по-видимому, является отправной точкой в развитии инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

Таким образом, изучение микробиоты влагалища и кишечника на этапе беременности является своего рода прогностическим индикатором течения послеродового периода. Различия в видовом составе, частоте выделения УПМ коррелируют как с эндогенными (иммунный статус, эндокринные изменения, антибиотикотерапия, прием пробиотических препаратов, анамнестические особенности и прочее), так и с экзогенными факторами. Качественные и количественные показатели состава микробиоты отражают сложную динамику взаимосвязи иммунной резистентности и адаптационных возможностей организма беременной женщины. Детальный микробиологический анализ влагалищной и кишечной микробиоты беременной женщины позволяет рассматривать эти микробиологические параметры как прогностическую модель течения послеродового периода.

Полученные результаты могут стать важным инструментом для создания алгоритма по выявлению групп риска, а также для выбора оптимальной и персонализированной тактики ведения данной категории пациенток, в том числе путем своевременной коррекции микроэкологических нарушений с целью снижения частоты осложнений послеродового периода.

Выводы

1. Послеродовые инфекционные осложнения беременности статистически значимо чаще развивались у женщин с абортивным исходом до 22-й недели беременности в анамнезе, угрозой прерывания беременности с образованием ретрохориальной гематомы в I триместре беременности, бессимптомной бактериурией во II триместре беременности и угрожающими преждевременными родами в III триместре беременности.

2. Основным этиологическим фактором возникновения инфекционного процесса в вагинальном биотопе была транслокация представителей кишечной микробиоты (Enterococcus faecalis, Esherichia coli, Streptococcus agalactiae) на фоне дефицита представителей нормофлоры влагалища - Lactobacillus spp. (статистически значимо чаще отсутствовали в группе женщин с инфекционными осложнениями в послеродовом периоде).

3. Развитие послеродовых инфекционных осложнений у женщин статистически значимо чаще происходило на фоне дисбиотических нарушений в составе кишечной микробиоты, сопровождавшихся обеднением комменсальной части микробиоты - Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Bacteroides spp. и Escherichia spp.

4. Исследование микробиоты влагалища и кишечника методом культуромики в III триместре беременности может стать важным инструментом при выборе оптимальной и персонализированной тактики ведения беременных, в том числе путем своевременной коррекции микроэкологических нарушений, с целью снижения частоты осложнений послеродового периода.

ЛИТЕРАТУРА

1. Requena T., Velasco M. The human microbiome in sickness and in health // Rev. Clin. Esp. (Barc.). 2021. Vol. 221, N 4. P. 233-240. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rceng.2019.07.018

2. Hayes W., Sahu S. The human microbiome: history and future // J. Pharm. Pharm. Sci. 2020. Vol. 23. P. 404-411. DOI: https://doi.org/10.18433/jpps31525

3. Punzón-Jiménez P., Labarta E. The impact of the female genital tract microbiome in women health and reproduction: a review // J. Assist. Reprod. Genet. 2021. Vol. 38, N 10. P. 2519-2541. DOI: https://doi.org/10.1007/s10815-021-02247-5

4. Deka N., Hassan S., Seghal Kiran G., Selvin J. Insights into the role of vaginal microbiome in women’s health // J. Basic Microbiol. 2021. Vol. 61, N 12. P. 1071-1084. DOI: https://doi.org/10.1002/jobm.202100421

5. Попова Е.Н., Орлова А.С., Пономарев А.Б. и др. Возможность пробиотической коррекции нарушений микрофлоры матери для профилактики возможных осложнений у ребенка. Влияние микрофлоры матери на формирование здоровья будущего ребенка // Микробиота / под ред. Е.Л. Никонова, Е.Н. Поповой. Москва, 2019. С. 140-152.

6. Акарачкова Е.С., Артеменко А.Р., Беляев А.А. и др. Материнский стресс и здоровье ребенка в краткосрочной и долгосрочной перспективе // РМЖ. Медицинское обозрение. 2019. Т. 3, № 3. С. 26-32.

7. Ходжаева З.С., Горина К.А., Тимошина И.В., Припутневич Т.В. Программирование здоровья новорожденного - роль материнского микробиома // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 4 (26). С. 61-65.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)