Одноцентровое ретроспективное исследование безопасности миомэктомии во время кесарева сечения

• Маркина Ксения Николаевна
• Грабовский Василий Михайлович
• Кокая Инга Юрьевна
• Коренная Вера Вячеславовна
• Лысенко Марьяна Анатольевна

Резюме

Целесообразность миомэктомии во время кесарева сечения (КС) вызывает ряд сомнений, поскольку сочетанная операция может быть ассоциирована с увеличением риска кровопотери, гемотрансфузии и послеоперационных осложнений. В то же время ряд исследований демонстрирует безопасность симультанного выполнения КС с удалением миоматозных узлов. Консенсуса по этому вопросу на данный момент нет.

Для оценки эффективности и безопасности удаления миоматозных узлов во время КС, описания особенностей оперативного пособия, определения вероятности развития осложнений в рамках одного акушерского стационара (ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ) был проведен ретроспективный анализ 120 историй оперативных родов за 2020-2022 гг.

Материал и методы. Пациентки были разделены на 3 группы: в 1-й группе операция КС сочеталась с миомэктомией, во 2-й - миома матки оставалась интактной, а у пациенток 3-й группы миома матки не выявлена.

Результаты. Исследование продемонстрировало отсутствие достоверных различий в 1-й и во 2-й группах по частоте осложнений и потребности в гемотрансфузии, а также по уровню гемоглобина после операции (р>0,05). Учитывая, что средний возраст пациенток составил 35,2±5,3 года, симультанная операция позволяет сократить интергенетический интервал, не влияя на исходы оперативного родоразрешения.

Ключевые слова:кесарево сечение; миомэктомия; миома матки; осложнения; симультанная операция

Миома матки - доброкачественная опухоль, формирующаяся из гладкомышечных клеток миометрия, наиболее распространенная у женщин репродуктивного возраста. На данный момент известно о связи миомы матки с различными патологическими состояниями, включая аномальные маточные кровотечения, болевой синдром, увеличение частоты акушерских потерь и бесплодия [1-3]. Ряд прочих акушерских осложнений, таких как аномальное положение плода (тазовое, поперечное и косое), преждевременные роды, отслойка нормально расположенной плаценты и задержка роста плода чаще встречаются у пациенток с миомой матки [4, 5]. У большинства женщин заболевание, как правило, протекает без значимых клинических проявлений и не требует лечения. Однако во время беременности чаще отмечаются быстрый рост опухоли, красная дегенерация, симптомы нарушения кровообращения в узлах.

Современные тренды диктуют потребность иначе оценивать контингент пациенток акушерских стационаров. На фоне увеличения возраста женщин, планирующих беременность, пропорционально растет и частота выявления миомы матки у них. Одновременно увеличивается доля оперативных родов. Так, в 2022 г. в Москве доля кесаревых сечений (КС) составила 27,5% к общему числу родов. Таким образом, по данным Департамента здравоохранения г. Москвы, за последние 10 лет этот показатель увеличился на 4%. Учитывая эти факты, все больше внимания уделяется целесообразности, безопасности и стратификации рисков, а также определению показаний к выполнению миомэктомии (МЭ) во время КС.

До сих пор данный вопрос вызывает активную дискуссию, поскольку возникают опасения увеличения риска кровотечений и послеоперационных осложнений, расширения объема операции вплоть до гистерэктомии [6]. В то же время некоторые исследователи не согласны с этой точкой зрения [7-9]. С развитием техник хирургического гемостаза для предотвращения интраоперационных и послеродовых кровотечений многие клинические практики доказали, что КС с удалением миоматозных узлов может быть безопасной операцией [10-12], а для некоторых пациенток оно может сократить время и затраты, связанные с повторной госпитализацией и хирургическим лечением [13]. Основные аргументы противников симультанных операций - недостаточная изученность вопроса на объемных выборках пациентов и отсутствие четких рекомендаций по выбору показаний к МЭ.

Материал и методы

В одноцентровое ретроспективное исследование включены 120 пациенток акушерского стационара ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, которым с 2020 по 2022 г. было выполнено КС.

Пациентки были разделены на 3 группы. Родильницам 1-й группы (n=52) во время КС симультанно была выполнена МЭ. Родильницам 2-й группы (n=30) был установлен диагноз "лейомиома матки", однако МЭ во время КС им не выполняли. Пациенткам 3-й группы (n=38) родоразрешение путем КС было проведено в отсутствие миомы матки.

Анализу подверглась медицинская информация, полученная из обменных карт беременных (форма 113/у-20) и историй родов (форма 096/у). Она включала возраст женщин, паритет, количество родов в анамнезе, сопутствующие гинекологические заболевания, в том числе миому матки. Анализировали максимальный диаметр и количество узлов, их типы по классификации FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) пересмотра 2011 г. Оценивали течение настоящей беременности (осложнения течения беременности, положение плода, срок гестации, масса тела ребенка при рождении), показания к оперативному родоразрешению.

При анализе историй родов оценивали длительность операции и периода стационарного наблюдения, объем интраоперационной кровопотери, уровень гемоглобина до и после вмешательства, потребность в проведении гемотрансфузии интра- и постоперационно, частоту серьезных осложнений, включая ранение органов малого таза и брюшной полости, кровотечения с кровопотерей >1000 мл.

Важно отметить, что независимо от размеров миома матки не являлась изолированным показанием для проведения оперативного родоразрешения ни в одном наблюдении. Наиболее частым показанием к КС (28,8%) стало наличие ≥1 рубца на матке после предыдущего КС или МЭ. Как показание для КС далее следовала совокупность перинатальных факторов высокого риска по шкале В.Е. Радзинского (15,4%). 7,7% показаний для КС составляют: дистресс и аномальные положения плода, клинически узкий таз, слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции, или родовозбуждение окситоцином без эффекта. Прочие показания составили 25%. В табл. 1 приведены показания для родоразрешения путем КС в 1-й группе.

Методы удаления миомы матки во время кесарева сечения

После выполнения анестезиологом спинальной или спинально-эпидуральной анестезии первым этапом проводили чревосечение по Джоэл-Кохену, КС в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом. После извлечения плода и отделения плаценты выполняли экстериоризацию.

Для профилактики кровотечения внутривенно через инфузомат вводили раствор окситоцина со скоростью 16,2 мл/ч, согласно клиническим рекомендациям "Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения" (2021). Разрез на матке ушивали двумя рядами непрерывных швов рассасывающимся синтетическим плетеным шовным материалом (ПГА). В 1-й группе после ушивания разреза на матке МЭ выполняли путем энуклеации (после предварительного вскрытия капсулы) с коагуляцией сосудистой ножки миомы. Следующим этапом ложе узла ушивали двумя рядами отдельных швов ПГА. Заключительный этап операции во всех группах сводился к послойному восстановлению передней брюшной стенки. После завершения операции родильниц переводили в палату интенсивной терапии, где за ними наблюдали регламентированное время, а затем направляли в акушерское физиологическое отделение.

Статистический анализ

Непрерывные и ранговые переменные представлены в виде медианы Ме и межквартильного интервала. Для непрерывных переменных с нормальным распределением данные представлены с описательной целью в виде среднего со среднеквадратичным отклонением. Непрерывные переменные анализировали с помощью непараметрических ранговых статистических тестов. При сравнении нескольких выборок количественных данных использовали критерий Краскела-Уоллиса. При обнаружении статистически значимых различий между группами дополнительно проводили парное сравнение совокупностей при помощи апостериорного критерия Данна.

Качественные переменные представлены в виде частоты и доли (в %), их сравнивали при помощи критерия χ² Пирсона и апостериорного анализа Хольма при сравнении нескольких выборок. Критерий Краскела-Уоллиса использовали при сравнении связанных выборок. Уровень значимости принимался равным 0,05.

Результаты

Средний возраст пациенток составил 35,23±5,28 года (различий между группами не было). Не выявлено достоверных отличий также между количеством беременностей и паритетом, сроком гестации на момент родоразрешения и массой тела новорожденного (р>0,05).

Стоит отметить, что отягощенный акушерско-гинекологический анамнез достоверно чаще отмечался среди пациенток 1-й группы: в анамнезе у 35% беременных отмечены самопроизвольные выкидыши и/или неразвивающаяся беременность, доля данных осложнений во 2-й и в 3-й группах составила 20 и 16% соответственно. Кроме того, при анализе особенностей течения настоящей беременности пациентки 1-й группы чаще остальных сталкивались с угрозой прерывания беременности или преждевременных родов (26,9%). Диагноз "бесплодие" был поставлен беременным из 1, 2 и 3-й групп в 31, 20 и 21% случаев соответственно. Закономерно, что частота беременностей, наступивших с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, в 1-й группе была выше и составила 27% (р<0,05) (табл. 2).

Анализ локализации, размеров и количества узлов показал, что в 1-й группе (табл. 3) их количество составляло 1,62±1,42, во 2-й - 1,2±0,56. Средний диаметр наибольшего узла в 1-й группе был равен 4,57±2,25 см, несколько больше, чем во 2-й группе, где этот показатель составлял 3,56±1,51 см (р=0,41 и р=0,35 соответственно). В 1-й группе частота субсерозной локализации миоматозных узлов была наибольшей (65%). Во 2-й группе по локализации наиболее был распространен интрамуральный тип (р<0,001).

Общее время операции в 1-й группе составило 59,23±17,38 (30-100) мин, статистически достоверно (р<0,05) больше, чем во 2-й [45,60±14,27 (25-85)] и в 3-й [45,58±11,78 (27-70)] группах. Длительность пребывания в стационаре не имела достоверного различия между группами и составила 3,5±0,95; 3,4±0,74 и 3,58±0,61 дня в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно.

У 1 (1,9%) пациентки из 1-й группы операция осложнилась интраоперационным кровотечением. При энуклеации субсерозного миоматозного узла диаметром 5 см, располагавшегося в средней трети по передней стенки матки, развилось кровотечение из ложа узла, которое потребовало расширения объема операции до перевязки восходящих ветвей маточных артерий с обеих сторон. Объем кровопотери составил 1500 мл (20% объема циркулирующей крови, шоковый индекс Альговера 0,8), которое впоследствии потребовало гемотрансфузии 2 доз свежезамороженной плазмы (586 мл). Также интраоперационно использовался аппарат для реинфузии аутоэритроцитов SORIN, с помощью которого было собрано 1000 мл и выполнена реинфузия 487 мл крови.

Других осложнений в данной группе не выявлено. При оценке достоверности различий было показано, что разница между группами статистически не значима (р>0,05, табл. 4). Также не выявлено достоверной разницы между уровнем гемоглобина до и после операции во всех группах (р>0,05, табл. 5).

В 1-й и 2-й группах были дополнительно выделены подгруппы пациенток с узлами миомы матки диаметром >5 см. В 1-й группе миомэктомия была выполнена во время КС (рис. 1-3), во 2-й группе - от МЭ во время хирургического абдоминального родоразрешения было принято решение воздержаться. Статистических различий между уровнем гемоглобина до и после операции, а также в частоте осложнений и потребности в гемотрансфузии между этими группами не выявлено (р>0,05, табл. 6). В 1-й группе наиболее частая локализация узла - субсерозная (81,82%), во 2-й - все узлы были интерстициальные (100%).

Заключение

В современной акушерской практике миомэктомия во время КС становится все более распространенной сочетанной операцией. Наше исследование не показало достоверных различий в течении послеоперационного периода у пациенток с миомой матки, которым было выполнено изолированное КС или сочетанное с МЭ. Объяснимое увеличение времени операции на 30% при симультанной МЭ не оказало негативного влияния на исходы родов, и в то же время оно позволило избежать хирургических и анестезиологических рисков последующей операции, сократить сроки нетрудоспособности и время планирования следующей беременности за счет сокращения интергенетического интервала, обеспечило гистологическую верификацию опухоли.

Безусловно, ретроспективный характер работы не позволил провести рандомизацию и не дал однозначный ответ на вопрос о том, какие именно узлы должны быть удалены, а какие нет во время КС. Однако очевидно, что удаление миом матки больших размеров с субсерозным расположением узла является правильным решением, принимая во внимание отсутствие достоверного увеличения интра- и послеоперационных осложнений и невысокую сложность процедуры.

Миома матки не является показанием для КС, но и КС не является противопоказанием для МЭ, несмотря на то что нерешенными остаются многие вопросы, а также отсутствуют четкие показания и противопоказания к этой операции. Увеличивает ли МЭ риск тромботических осложнений при КС, какова вероятность рецидива и качество рубца на матке после КС + МЭ? На эти вопросы еще предстоит дать ответы в рамках специально спланированных исследований.

Литература/References

1. Qidwai G.I., Caughey A.B., Jacoby A.F. Obstetric outcomes in women with sonographically identifed uterine leiomyomata. Obstet Gynecol. 2006; 107 (2 pt 1): 376-82.

2. Klatsky P.C., Tran N.D., Caughey A.B., Fujimoto V.Y. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198 (4): 357-66.

3. Kolankaya A., Arici A. Myomas and assisted reproductive technologies: when and how to act? Obstet Gynecol Clin North Am. 2006; 33 (1): 145-52.

4. Lam S.-J., Best S., Kumar S. The impact of fibroid characteristics on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211 (4): 395. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2014.03.066

5. Stout M.J., Odibo A.O., Graseck A.S., MacOnes G.A., Crane J.P., Cahill A.G. Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes. Obstet Gynecol. 2010; 116 (5): 1056-63.

6. Guler A.E., Guler Z.C.D., Kinci M.F., Mungan M.T. Myomectomy during cesarean section: why do we abstain from? J Obstet Gynecol India 2020; 70: 133-7. DOI: https://doi.org/10.1007/s13224-019-01303-6

7. Pergialiotis V., Sinanidis I., Louloudis I.-E., Vichos T., Perrea D.N., Doumouchtsis S.K. Perioperative complications of cesarean delivery myomectomy: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2017; 130 (6): 1295-303.

8. Turgal M., Ozgu-Erdinc A.S., Beksac K., Ozyuncu O., Karaagaoglu E., Beksac M.S. Myomectomy during cesarean section and adhesion formation as a long-term postoperative complication. Ginekol Pol. 2015; 86 (6): 457-60.

9. Kathpalia S.K., Arora D., Vasudeva S., Singh S. Myomectomy at cesarean section: a safe option. Med J Armed Forces India. 2016; 72: 161-3.

10. Topcu H.O., Iskender C.T., Timur H., Kaymak O., Memur T., Danisman N. Outcomes after cesarean myomectomy versus cesarean alone among pregnant women with uterine leiomyomas. Int J Gynecol Obstet. 2015; 130 (3): 244-6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.03.035

11. Sparic R., Malvasi A., Kadija S., Stefanovic A., Radjenovic S.S., Popovic J., et al. Safety of cesarean myomectomy in women with single anterior wall and lower uterine segment myomas. J. Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31 (15): 1972-5. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1333096

12. Zhao R., Wang X., Zou L., Zhang W. Outcomes of myomectomy at the time of cesarean section among pregnant women with uterine fibroids: a retrospective cohort study. Biomed Res Int. 2019; 2019: 7576934. DOI: https://doi.org/10.1155/2019/7576934

13. Garg P., Bansal R. Cesarean myomectomy: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2021; 15 (1): 193. DOI: https://doi.org/10.1186/s13256-021-02785-7

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)