Применение внутривенного иммуноглобулина и преднизолона у женщин с идиопатическим привычным выкидышем после лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий: протокол рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования

Резюме

* Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с некоммерческой лицензией Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет третьим лицам распространять, воспроизводить, адаптировать и ссылаться на данную работу на некоммерческой основе, а также лицензировать скомпилированные работы на разных условиях, при условии надлежащего цитирования оригинальной работы, указания соответствующей ссылки и любых внесенных изменений, а также использования в некоммерческих целях. См.: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

** Авторское право © Автор(-ы) [или их работодатель(-и)] 2022 г. Повторное использование разрешено в соответствии с лицензией CC BY-NC. История подготовки к публикации и дополнительные материалы к этой статье доступны онлайн. Для просмотра этих файлов см. электронную версию журнала (http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2022-064780).

Введение. Привычный выкидыш (ПВ), определяемый как ≥2 последовательных случаев потери беременности в I триместре, встречается у ~5% женщин детородного возраста. Доля пациенток, у которых основные причины ПВ остаются неизвестными, составляет до 60%, однако большинство исследований указывают на наличие иммунологической патологии при идиопатическом ПВ, и поэтому иммуномодулирующая терапия может быть эффективным методом его лечения.

Цель данного исследования - оценка влияния внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) и преднизолона на репродуктивный исход и иммунную систему у женщин с идиопатическим ПВ, получавших лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Методы и анализ. В настоящем рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с двойной слепой рандомизацией в 2 параллельные группы в качестве первичной цели будет проводиться оценка того, является ли иммуномодулирующая терапия (группа лечения активным препаратом) более эффективной по сравнению с плацебо в отношении повышения вероятности продолжающейся беременности, оцениваемой по толщине воротникового пространства, регистрируемой при сканировании на неделях гестации (НГ) 11-13 после переноса эмбриона (ПЭ) у 74 пациенток с ПВ, в анамнезе которых указано ≥2 случаев смерти плода при беременности. Активный метод лечения включает применение ВВИГ (1 инфузия предпочтительно за 1-5 дней до ПЭ и в НГ 5, 6 и 7) и преднизолона (5 мг/сут с 1-го дня менструации до ПЭ и 10 мг/сут от ПЭ до НГ 8+0), тогда как в группе сравнения будет назначено внутривенное введение человеческого альбумина (5%) и прием плацебо в таблетках. Распределение в группы будет выполняться в соотношении 1:1 с маскированием информации о нем для участниц, лиц, осуществляющих уход, и исследователей до окончания исследования. Вторичной целью является оценка безопасности метода лечения, а третичной - изучение связи между лечением, репродуктивными исходами после ПЭ и распределением субпопуляции лимфоцитов в периферической крови, собранной до и после внутривенной инфузии(-ий). Избыток биологического материала хранится в биобанке для будущих исследований.

Этические аспекты и распространение. Настоящее исследование одобрено Комитетом по этике исследований в области здравоохранения региона Северная Дания (N-20200066). Результаты будут опубликованы в рецензируемых научных журналах и представлены соответствующим ассоциациям пациентов, на соответствующих научных конференциях и ключевым заинтересованным сторонам.

Регистрационный номер исследования: NCT04701034.

Norgaard-Pedersen C., Nielsen K., Steffensen R., et al. Intravenous immunoglobulin and prednisolone to women with unexplained recurrent pregnancy loss after assisted reproductive technology treatment: a protocol for a randomised, double- blind, placebo- controlled trial. BMJ Open 2022; 12: e064780. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-064780

Сильные стороны и ограничения настоящего исследования

· Практичный рандомизированный двойной слепой дизайн исследования, отражающий современную практику, повышает степень применимости результатов данного исследования в обычной клинической практике.

· Сочетание клинических и иммунохимических показателей, оцениваемых "заслепленными" клиницистами, и рандомизированный дизайн являются сильными сторонами настоящего исследования, в котором изучаются изменения иммунной системы на ранних сроках беременности и возможность их связи с репродуктивным исходом.

· Комбинация двух активных лекарственных препаратов в группе активного лечения не позволяет дифференцировать, что влияет на наблюдаемый в исследовании репродуктивный исход - один из активных препаратов или только их комбинация.

· Отбор участниц не основывался на наличии биомаркера, связанного с иммунологическими отклонениями, как в некоторых предыдущих исследованиях, в которых сообщалось о значимом эффекте ВВИГ при идиопатическом привычном выкидыше. Однако, поскольку научные данные о такой связи все еще немногочисленны, необходимо дальнейшее глубокое изучение этой темы.

Введение

Общие сведения

Привычный выкидыш (ПВ), определяемый как ≥2 последовательных случаев потери беременности (ПБ) [1], встречается у ~5% женщин детородного возраста [2]. В Дании >25% всех случаев ПВ регистрируется после использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ) и перенос криоконсервированного эмбриона/бластоцисты (FET), а >10% детей, рожденных в Дании после 2019 г., зачаты с помощью ВРТ. Доля пациенток с ПВ, у которых не удалось обнаружить факторов риска, составляет до 60%, а метода лечения идиопатического ПВ (иПВ) с доказанной эффективностью еще не найдено [1].

Считается, что у женщин с иПВ за данное состояние ответственны, по крайней мере частично, иммунологические отклонения. По этой причине у пациенток с иПВ изучали многие схемы лечения, используемые при аутоиммунных заболеваниях. Метаанализ рандомизированных клинических исследований (РКИ), оценивающих эффективность лечения внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) у женщин с ПВ, не выявил общего значимого влияния на частоту живорождения; однако требуемый размер выборки не был достигнут. Поскольку анализ данных подгрупп действительно показал значимый эффект при вторичном ПВ, авторы предположили, что для получения доказательств достаточного уровня значимости необходимо проведение дополнительных РКИ [3].

Результаты пилотного исследования дали основание полагать, что применение комбинации преднизолона (ПРЗ) и ВВИГ, начатое до беременности, повышает вероятность живорождения у женщин с ПВ после использования ВРТ [4, 5]. Кроме того, предыдущие исследования добавления ПРЗ к ВРТ показали повышение частоты наступления беременности, особенно у женщин с иммунологической патологией [6-9]. В основе механизма улучшения исхода при использовании ВРТ после иммуномодулирующей терапии может лежать регуляция иммунологических процессов, происходящих, в частности, на ранних сроках беременности. В некоторых более ранних исследованиях с участием пациенток с иПВ с целью выявления отклонений со стороны иммунной системы были предложены различные биомаркеры, содержащиеся в тканях матки [10-14] и в периферической крови [15-19]. В ряде исследований с небольшим объемом выборки они были связаны с неблагоприятным исходом беременности [11, 15, 20], однако в других исследованиях эти выводы не были подтверждены [12].

Также в более ранних исследованиях наблюдалась компенсация распределения лимфоцитов у пациенток с иПВ, получавших ПРЗ. Таким образом, лечение привело к восстановлению функций иммунной системы, и этот эффект, как предполагалось, способствовал удачной имплантации эмбриона [21-24]. Аналогичные эффекты наблюдались у пациенток с иПВ, получавших ВВИГ [22, 25-27]. Таким образом, считается, что применение ПРЗ и ВВИГ (ПРЗ+ВВИГ) до беременности может способствовать созданию благоприятных иммунологических условий в периферической крови и тканях матки, что, скорее всего, будет способствовать повышению вероятности неосложненного течения беременности.

Цели

Первичная цель

Изучить, приводит ли применение ПРЗ+ВВИГ до беременности и на ее ранних сроках к улучшению репродуктивных исходов у пациенток с ПВ при применении методов ВРТ.

Вторичная цель

Оценить, связано применение ПРЗ+ВВИГ со снижением частоты случаев осложнений или неблагоприятных исходов беременности и неблагоприятных перинатальных исходов.

Третичная поисковая цель

Изучить, как применение ПРЗ+ВВИГ влияет на распределение субпопуляции лейкоцитов (РСЛ) в периферической крови и может ли конкретное РСЛ прогнозировать, у каких пациенток с иПВ будет получен полезный эффект от применения ПРЗ+ВВИГ.

Методы

Дизайн исследования

В рандомизированном (1:1) двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием пациенток с иПВ, получающих ВРТ, эффект применения ПРЗ+ВВИГ сравнивается с эффектом применения плацебо (таблетки плацебо и человеческий альбумин). Кроме прочего, исследование обладает эксплоративным потенциалом за счет изучения связи между методом лечения, репродуктивным исходом и РСЛ.

Популяция

Исследуемая популяция включает пациенток с ПВ с ≥2 последовательными случаями ПБ после ВРТ, направленных в Центр изучения привычного невынашивания беременности Западной Дании (Центр ПНБ) при больнице Ольборгского университета (AaUH). В датских государственных клиниках расходы на помощь в зачатии первого ребенка пары, обратившейся за помощью, покрываются государственным медицинским страхованием, финансируемым за счет налогов граждан. Кроме того, все гражданки Дании с ПВ могут быть бесплатно направлены в Центр ПНБ.

Государственные и частные клиники по лечению бесплодия в Дании получили подробное описание РКИ, чтобы проинформировать персонал и запросить направление потенциально подходящих для включения в исследование пациенток с ≥2 случаев ПБ в анамнезе в Центр ПНБ. Все поступающие пациентки, направленные на программу ВРТ, проходят скрининг на соответствие критериям включения в исследование.

Критерии включения

1. Женщины с ≥2 последовательными случаями ПБ (биохимическая беременность или клинический выкидыш) до 10 полных недель гестации (после ВРТ с тем же партнером или с использованием яйцеклетки/спермы того же донора*).

Критерии исключения

1. Индекс массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м2.

2. Возраст ≥41 года.

3. Клинически значимый порок(-и) развития матки.

4. Известные сбалансированные хромосомные транслокации у родителей.

5. ≥2 беременностей в анамнезе с известной аномалией кариотипа у плода.

6. Пациентки с дефицитом иммуноглобулина А (IgA), аутоантителами IgA или гиперпролинемией.

7. Уровень антимюллерова гормона (АМГ) <4 пмоль/л*.

8. Лечение препаратами, взаимодействующими с ПРЗ:

· ингибиторами CYP3A4 (например, эритромицин, итраконазол, ритонавир и лопинавир), индукторами CYP3A4 (например, фенобарбитал, фенитоин и рифампицин), петлевыми диуретиками, тиазидами, амфотерицином В, β2-агонистами, противодиабетическими средствами (приемлемым считается применение метформина), интерлейкином-2, соматропинами, антихолинергическими средствами и регулярное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.

9. Пациентки с артериальной гипертензией средней/тяжелой степени тяжести, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, психическими заболеваниями тяжелой степени, синдромом Кушинга, тяжелой миастенией, офтальмогерпесом, феохромоцитомой, системным склерозом и нарушением функции почек средней/тяжелой степени тяжести.

10. Пациентки с клиническим или биохимическим профилем, указывающим на необходимость назначения терапии гепарином или левотироксином во время беременности.

11. Лечение ВВИГ в анамнезе.

12. Аллергия на ПРЗ и/или ВВИГ.

Распределение, рандомизация и слепой метод

Исследователи в Центре ПНБ проводят скрининг на соответствие критериям включения и исключения, предоставляют письменную и устную информацию об исследовании и получают подписанную форму письменного согласия (см. дополнительный материал 1 в электронной версии журнала). Участнице присваивают идентификационный номер (в непрерывном порядке). Также она получает помеченный соответствующим идентификационным номером контейнер с таблетками препарата, соответствующий рандомизационному списку.

После рандомизации выдается папка с письменной информацией, в которой содержится краткий обзор известных побочных эффектов (ПЭ) в ответ на прием исследуемых препаратов, имеются поля, в которых участница может описать возникшие у нее ПЭ и нежелательные явления (НЯ), описание того, как реагировать на такие ПЭ/НЯ, и номер телефона, доступный 24/7. Папка также содержит контрольный список с полями для галочек, которыми нужно отмечать каждый день, когда участница принимает таблетку(-и). В нем указано, когда следует изменить дозу, и даны рекомендации по соблюдению режима лечения. Папку проверяют при каждом врачебном приеме, чтобы обеспечить высокий уровень соблюдения режима лечения и безопасности.

Чтобы обеспечить маскирование данных для участниц, исследователей, экспертов по оценке исходов и медицинских работников, Больничная аптека Северной Дании (HPNDR) ведет сгенерированный компьютером простой рандомизационный список и обеспечивает его конфиденциальность. Список содержит 74 идентификационных номера с соотношением распределения между группами рандомизации 1:1. Это делается до того, как первая пациентка будет включена в исследование и будет направлена в HPNDR. Копия есть только у персонала отделения клинической иммунологии (ОКИ), который готовит лекарственные препараты для внутривенных (в/в) инфузий. Никто из сотрудников, имеющих доступ к рандомизационному списку, не будет контактировать с участницами и принимать участие в сборе данных. Последовательность распределения маскирована, так как главный исследователь в слепом режиме присваивает участницам идентификационные номера в последовательном порядке.

Рандомизация осуществляется в блоках разного размера, организованных таким образом, чтобы обеспечить соотношение 1:1 при проведении промежуточного анализа. На каждый случай, когда участница не соответствует критериям для анализа данных пациенток, прошедших полный курс лечения согласно протоколу, будет проведено включение в исследование дополнительной пациентки. Дополнительные идентификационные номера в списке рандомизации будут генерироваться HPNDR на основании данных о количестве участниц, отсутствующих в каждой группе лечения.

Исследователь разрешит фармацевту раскрыть код, чтобы деанонимизировать группу, в которую распределена участница, в случае серьезного заболевания, и код будет раскрыт только в том случае, если оно имеет существенное значение для здоровья или функциональных возможностей участницы. Данное решение может быть принято только главным исследователем и спонсором.

Рандомизационный код будет раскрыт, когда будет получен первичный результат по 74 участницам без отклонений от протокола, а также в слепом режиме будет проведен предварительный анализ всех исходов, описанных в плане статистического анализа (SAP), что, как ожидается, произойдет в ноябре 2023 г.

Подготовка исследуемого препарата

ПРЗ и препарат сравнения (плацебо) представлены в форме таблеток, имеют идентичный внешний вид и расфасованы HPNDR для каждой участницы в идентичные контейнеры, помеченные идентификационными номерами, соответствующими рандомизационному списку. Главный исследователь информирует персонал ОКИ о том, когда и кому следует приготовить лекарственный препарат для в/в инфузии. За 4 ч до введения соответствующий объем и содержимое переносят в прозрачный желтый (защищенный от УФ-излучения) пакет из этиленвинилацетата, на котором указаны объем и идентификационный номер. Человеческий альбумин выбран в качестве препарата сравнения для ВВИГ из-за сходства агрегатного состояния и внешнего вида (к примеру, оба препарата образуют пену). Желтые пакеты из этиленвинилацетата и наборы для в/в инфузий еще больше затрудняют визуальное распознавание.

Исследуемые препараты

В течение первых 3 дней менструального цикла участница начинает принимать преднизолон 5 мг или плацебо по одной таблетке в сутки до ПЭ, после которого дозу повышают до 2 таблеток в сутки. На момент ПЭ (от 5 рабочих дней до и до 2 рабочих дней после) участница получает 1-ю в/в инфузию исследуемого лекарственного препарата, и у нее забирают 1-й образец крови, предусмотренный протоколом исследования. Объем каждой инфузии для участниц с массой тела до беременности (МТ) ≤70 кг составит 250 мл, для участниц с МТ 70-85 кг - 300 мл, а для участниц с МТ ≥85 кг - 350 мл. Примерно через 14 дней после ПЭ будет проведено 2-кратное измерение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в плазме с интервалом 24-48 ч. Если уровень ХГЧ в плазме повышается в достаточной степени (здесь определяется как ≥30% за 24 ч), лечение продолжают (рис. 1).

Внутривенные инфузии в том же объеме повторяют в НГ 5, 6 и 7 соответственно, однако после получения отрицательного теста на беременность или ПБ в/в инфузию не выполняют. Применение препаратов в таблетках постепенно прекращают в течение 4 дней, если у участницы получен отрицательный результат теста на беременность, произошла ПБ или при достижении НГ 8 + 0, в зависимости от того, что произойдет раньше.

Перед каждой инфузией измеряют уровень ХГЧ в плазме или выполняют ультразвуковое сканирование, чтобы убедиться, что беременность протекает согласно ожиданиям. Начальная скорость инфузии составляет 0,3 мл/кг массы тела в час. При хорошей переносимости скорость инфузии можно постепенно повысить. Артериальное давление и пульс контролируют до, во время и после процедуры. В случае развития анафилаксии процедуру прекращают и вводят адреналин (0,1%), а участницу исключают из исследования.

В день первой в/в инфузии и еще раз примерно через 4 нед (что соответствует НГ 6, т.е. в день 3-й в/в инфузии) берут образец крови.

После последней инфузии участницам предлагают пройти рутинное наблюдение у врача в Центре ПНБ либо в местной больнице. Измерение толщины воротникового пространства (ТВП) при сканировании предлагают провести в НГ 11-13. Участница получает электронное письмо с уникальной ссылкой на опросник через 2 нед после измерения ТВП и через 2 нед после родов. После НГ 8 участнице предлагают такое же лечение и последующее наблюдение, как и любой другой беременной в Дании, за исключением проведения двух дополнительных ультразвуковых сканирований для оценки показателей роста плода в III триместре в связи с наличием ПНБ в анамнезе.

Активные препараты

Преднизолон: 5 мг, таблетки. 1 таблетка в сутки с повышением дозы после ПЭ до 2 таблеток в сутки.

ВВИГ: Привиджен, 100 мг/мл (10%) [производитель - компания "СиЭсЭл Беринг" (CSL Behring)]. Вводят один из трех возможных объемов в зависимости от МТ (как описано ранее); таким образом, доза соответствует примерно 0,4 г ВВИГ на кг МТ.

Плацебо

Препарат сравнения для преднизолона: таблетки плацебо, содержащие 85 мг лактозы моногидрата, 86 мг картофельного крахмала, 8,1 мг талька, 3 мг желатина и 0,9 мг магния стеарата. Назначается 1 таблетка в сутки с повышением дозировки после ПЭ до 2 таблеток в сутки.

Препарат сравнения для ВВИГ: человеческий альбумин 50 мг/мл (5%) [производитель - компания "СиЭсЭл Беринг" (CSL Behring)].

Другая медикаментозная терапия

Исследуемый лекарственный препарат не влияет на получаемое участницей лечение методом ВРТ, назначаемое исключительно клиникой по лечению бесплодия, где наблюдается пациентка, однако применение иммунотерапии не разрешено. Таким образом, допустимы заместительная гормонотерапия и естественные циклы с переносом свежего или криоконсервированного эмбриона (FET).

Сбор информации и управление данными

Данные, относящиеся к исследованию, вносят в электронную индивидуальную регистрационную карту (ИРК), управление которой проводят в электронной системе регистрации данных REDCap, электронном инструменте для сбора данных, размещенном на ресурсах Ольборгского университета (AaUH). Информацию получают из электронной медицинской документации, информационной папки и непосредственно от участниц. Исходные демографические и медицинские данные собирают перед рандомизацией во время диагностического обследования. После рандомизации собирают данные, относящиеся к индексному циклу ВРТ, включая информацию о методе оплодотворения, использовании свежих или криоконсервированных эмбрионов, переносе эмбрионов на стадии дробления или бластоцисты и возможных результатах преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидии (ПГТ-А). В случае прекращения лечения оставшиеся таблетки и информационную папку возвращают, что позволяет исследователям оценить соблюдение режима лечения и безопасность лекарственного препарата. Таблетки, оставшиеся после их приема каждой из участниц, подсчитывает персонал ОКИ, работающий в открытом режиме. Если у участницы зарегистрирована замершая беременность, исследователи обратятся с просьбой об эвакуации содержимого полости матки с хромосомным исследованием ткани плода/плаценты.

После сканирования ТВП и родов соответственно с помощью двух опросников будут собраны данные об осложнениях беременности, НЯ/ПЭ, состоянии здоровья участницы и ее плода/ребенка, перинатальном исходе. Второй опросник также содержит запрос на предоставление копии обменной карты из родильного дома.

Главный исследователь является главным менеджером данных, ответственным за достоверность представления данных в электронной ИРК. "След" аудита данных обеспечивает прослеживаемость и достоверность данных для обеспечения прозрачности и возможности учета. В течение периода исследования главный исследователь и Совет по надлежащей клинической практике (GCP) проводят постоянный контроль и оценку документального следа и точности данных. Электронная ИРК включает контроль по диапазону значений, описание кодов и допустимые параметры выбора, где это применимо. Через 1 нед она автоматически отправляет напоминание участницам, не заполнившим опросники, и уведомляет об этом исследователей. Переменные персональных данных маркированы, что позволяет экспортировать анонимные данные. У участниц с серьезными отклонениями от протокола и без них собирают аналогичные данные и описывают причину любого отклонения от протокола. Данные защищены в соответствии с GDPR (Генеральным регламентом по защите персональных данных), Законом Дании о защите данных и Законом Дании о здравоохранении.

Специальные уполномоченные лица из Комитета по этике исследований в области здравоохранения региона Северной Дании или Датского агентства по лекарственным средствам имеют неограниченный доступ на протяжении всего исследования для мониторинга, аудита и проверки исходных данных, касающихся участниц исследования.

Анализ образца крови

Анализы образцов крови, предусмотренные протоколом исследования, выполняют в ОКИ. Результаты будут переданы исследователям после раскрытия рандомизационного кода. В каждом свежем образце крови с ЭДТА методом проточной цитометрии измеряют общее количество лейкоцитов и фракции Т-хелперов (Th) 1, Th2, Th17, цитотоксических Т-лимфоцитов (Tc), регуляторных Т-лимфоцитов (Treg), В-лимфоцитов и естественных киллеров (NK) (CD56dimCD16+ и CD56brightCD16). Анализ TruCulture проводится в обоих образцах крови, полученных пока только у 25 участниц, поскольку данное РКИ выступает в качестве пилотного исследования, изучающего актуальность измерения продукции цитокинов, специфичных для стимуляции, у пациенток с ПВ, получающих иммуномодулирующие лекарственные препараты. В приложениях содержится подробное описание используемых методов проточной цитометрии и анализа TruCulture (см. дополнительные приложения A, B в электронной версии журнала).

Оставшийся биологический материал сохраняют в исследовательском биобанке для последующего анализа небольших внеклеточных везикул с различными фенотипами и для других будущих исследований иммунологических факторов риска ПВ. Биологический материал хранится при температуре -80 °C в 3 пробирках для сбора образцов емкостью 6 мл, содержащих сыворотку, плазму с ЭДТА и цитратную плазму соответственно.

Конечные точки

Первичная конечная точка - доля участниц с ≥1 нормальным жизнеспособным плодом при сканировании ТВП в НГ 11-13 среди всех участниц в каждой группе лечения, а затем среди участниц с беременностью, наступившей после эмбриотрансфера. Кроме того, будет зарегистрирована доля участниц с ≥1 нормальным жизнеспособным плодом при сканировании ТВП среди всех участниц, за исключением беременных плодом с подтвержденной хромосомной аномалией. Кроме того, первичный исход будет описан с учетом снижения относительного и абсолютного риска, а также скорректированного отношения риска для рассматриваемого первичного исхода. Первичную конечную точку также измеряют в подгруппах на основании диагноза первичного и вторичного ПВ соответственно, т.е. отсутствия предшествующих родов или наличия в анамнезе ≥1 родов после НГ 22.

Вторичные конечные точки - частота НЯ/ПЭ и осложнений беременности (частота выкидышей, частота беременностей с неблагоприятным исходом, преэклампсия, гестационная гипертензия, гестационный сахарный диабет и экстренное оперативное родовспоможение), а также перинатальные исходы (врожденные деформации, недоношенность, маловесный для гестационного возраста плод, низкая масса тела при рождении, госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных, пол, масса тела при рождении и гестационный возраст), в то время как третичной конечной точкой считается распределение субпопуляций лейкоцитов. Подробное описание можно найти в плане SAP (см. дополнительный материал 3 в электронной версии журнала).

Соображения безопасности, мониторинг безопасности и отчетность

НЯ определяется как любое неблагоприятное медицинское событие (включая любое неблагоприятное или непредусмотренное проявление, симптом или заболевание) у участниц во время исследования (со дня рандомизации до родоразрешения или через 6 мес после последней в/в инфузии), которое не обязательно имеет причинно-следственную связь с лечением, в отличие от ПЭ.

Серьезное НЯ (СНЯ) определяется как НЯ, которое приводит к смерти, угрожает жизни, требует госпитализации или продления текущей госпитализации, приводит к стойкой или значимой потере трудоспособности или инвалидности либо представляет собой врожденную аномалию развития или врожденный порок. Некоторые медицинские явления могут представлять опасность для участниц исследования или потребовать клинического вмешательства для предотвращения одного из вышеперечисленных признаков/последствий. Такие события также будут рассматриваться как серьезные ПЭ (СПЭ). Подозреваемая непредвиденная серьезная нежелательная реакция (ПНСПЭ) определяется как ПЭ, характер или тяжесть которой не соответствует представленной информации о препарате (EUR-Lex, CT-3). В каждом случае рассматривается, какой она является - серьезной или непредвиденной и, возможно, вероятно или определенно связанной с вмешательством на основании общей характеристики лекарственного препарата и сроков.

Участницам предлагается описать все НЯ в своей информационной папке. Последующее клиническое наблюдение проводится во время каждого врачебного приема в Центре ПНБ. Последующее наблюдение по поводу НЯ у участниц и их плодов/детей после прекращения лечения проводят с помощью опросников. Если в опроснике описано новое НЯ, исследователь связывается с участницей, чтобы оценить его характер и необходимость последующих консультаций или терапии. Небеременных участниц информируют о необходимости связаться с исследователями в случае возникновения НЯ после прекращения лечения.

Исследователь немедленно (в срок <24 ч) сообщает спонсору обо всех НЯ и подробно описывает их в отчете о последующем врачебном наблюдении, составленном для спонсора. Спонсор сообщает в Национальный совет здравоохранения и Комитет по этике исследований в области здравоохранения Северной Дании о ПНСПЭ за весь период исследования в течение 7 дней. Кроме того, в эти органы управления будет направлен ежегодный отчет о СНЯ. Таким образом, исследование соответствует требованиям, изложенным в главе II Руководства по клиническим испытаниям EudraLex - отчеты о безопасности. Некоторые НЯ, связанные с беременностью, ВРТ или ПВ, являются ожидаемыми, включая аменорею, вагинальное кровотечение, увеличение массы тела, боль в спине, тазовую боль, сонливость, никтурию, повышенное чувство голода, тошноту и рвоту. Эти НЯ не регистрируют, если они не являются серьезными; аналогичным образом госпитализацию по поводу симптомов, связанных с угрозой выкидыша, искусственным или хирургическим абортом (эвакуацией содержимого полости матки), не оценивают как СПЭ/СНЯ.

Объем выборки

На основании предыдущих исследований с участием аналогичных пациенток [4, 5], в которых сообщалось о частоте живорождений (LBR) 36,5 и 34,2% после лечения ВВИГ и ПРЗ соответственно, и ожидании аналогичных эффектов лечения у женщин, имеющих в анамнезе 2 и ≥3 случаев ПБ, ожидаемая минимальная LBR в группе активного лечения составляет 40%. В РКИ, проведенном Stephenson и Fluker [28], у получавших плацебо пациенток с ЭКО/ИКСИ, у которых среднее количество неудачных ПЭ в анамнезе составляло 3,2, зарегистрированное значение LBR - 12%.

У пациенток, поступивших в клинику ПНБ в течение последних 3 лет, которые могли бы соответствовать критериям отбора для участия в исследовании, количество неудачных ПЭ в анамнезе в среднем составляло 6,4. Поэтому авторы полагают, что адекватная оценка показателя LBR у тех пациенток, которые распределены для получения плацебо, будет соответствовать наблюдаемому значению 12%. Исходя из данных математических ожиданий, для ошибки первого рода 0,05 и ошибки второго рода 0,20, потребуется выборка из 74 участниц. На основании опыта предыдущих исследований ожидаемая доля пациенток, выбывших из исследования, составит <2%, а ожидаемая доля участниц с отклонениями от протокола - <10% (рис. 2).

План статистического анализа

Статистический анализ будет проводиться исследователями в сотрудничестве с профессиональными статистиками. Значение p≤0,05 считается статистически значимым. Все рандомизированные участницы будут включены в ITT-популяцию (intent-to-treat, ITT, population: все рандомизированные пациентки, получившие хотя бы одну дозу препарата), в то время как популяция пациенток, завершивших участие в исследовании в соответствии с протоколом (РР), будет включать только участниц без серьезных отклонений от протокола, которые перечислены на рис. 2.

При сборе данных о первичном исходе у 38 участниц, чьи данные соответствуют критериям анализа PP, будет проведен промежуточный анализ независимой группой статистиков, которые получат доступ к данным по первичному исходу; СНЯ и ПНСПЭ; и рандомизационному списку с простым кодированием (A/B). Статистики не получат данные о ПЭ/НЯ, так как это повысит риск раскрытия кода. Информация о различиях в уровнях эффективности и безопасности между группами будет получена посредством проведения промежуточного анализа. Если наблюдаемое различие между группами составит ≥3 ПНСПЭ или СНЯ, исследование прекращается. Исследование не будет прекращено в случае неэффективности исследуемого метода лечения, что не внесет никаких изменений в процедуры исследования. Поэтому в заключительном анализе не будет выполняться коррекция зарегистрированного значения p. Спонсор имеет полное право остановить исследование в любой момент.

После завершения включения в исследование и перед раскрытием маскированных данных статистики проведут предварительную проверку данных в слепом режиме для их валидации, обнаружения выбросов, оценки распределения переменных и измерения исходов. После этого будет продолжен анализ демаскированных данных.

Анализ первичных исходов будут выполнять в популяции всех рандомизированных пациенток, получивших хотя бы 1 дозу препарата (ITT) и в популяции пациенток, завершивших участие в исследовании в соответствии с протоколом (РР), в то время как анализ вторичных исходов будет проведен в популяции ITT, а третичных исходов - в популяции PP. Для сравнения первичных, вторичных и третичных категориальных переменных исходов между группами лечения будут использовать критерий χ2. Если предполагаемое количество участниц в одной группе составит <5, будут использовать точный критерий Фишера. Скорректированный относительный риск нормальной беременности жизнеспособным плодом при сканировании ТВП между двумя группами лечения оценят с использованием регрессии Пуассона и скорректируют с учетом соответствующих вмешивающихся факторов, включая ИМТ, курение и возраст.

Для анализа третичных исходов, включая концентрацию и фракцию (непрерывные данные) субпопуляций лейкоцитов, для сравнений между группами в зависимости от распределения данных будут использовать непарный двухвыборочный U-критерий Манна-Уитни или t-критерий, в то время как для внутригрупповых сравнений будут использовать парный критерий ранговых знаков Вилкоксона или парный t-критерий. При сравнении более чем двух групп, т.е. подгрупп по репродуктивному исходу после ПЭ или процентильных подгрупп, будут использовать дисперсионный анализ или критерий Краскела-Уоллиса.

В ходе проведения анализов данных будут сравнивать:

1. Результаты исследования образца крови 1 с образцом крови 2 в каждой из двух групп лечения соответственно.

2. Результаты каждых двух образцов крови между группами лечения соответственно.

3. Изменения результата исследования образцов крови от 1 до 2 между группами лечения и между подгруппами в зависимости от данных о фракциях клеток до лечения (3 процентильные подгруппы).

Кроме того, анализ кривых рабочих характеристик приемника позволит определить оптимальные пороговые значения для соотношения Th1/Th2, соотношения Th17/Treg и фракции NK-клеток в образце крови 1, чтобы выявить участниц с положительным репродуктивным исходом в группе активного лечения.

Дополнительная информация о статистическом анализе подробно описана в SAP в дополнительном материале 3 в электронной версии журнала.

Качество и мониторинг данных

Протокол исследования, главный файл исследования (TMF) и электронная ИРК были проверены региональным советом по Надлежащей клинической практике, который включает экспертов по клиническим исследованиям, не участвующих в других аспектах исследования и не имеющих конкурирующих интересов. Они проводят систематические проверки, включая изучение TMF, процедуры исследования, безопасность и сбор данных, точность, полноту и достоверность, чтобы гарантировать, что исследование проводится согласно протоколу и в соответствии с датским законодательством и руководством по Надлежащей клинической практике. Исследование также будет открыто для проверки органом управления здравоохранения Дании.

Участие пациенток и общественности

Лечение активными препаратами было проведено 10 пациенткам с ПВ в соответствии с проектом предварительного протокола, а также представлено заинтересованным сторонам в области ВРТ. В слабоструктурированном интервью с пациентками после лечения были получены предложения по оптимизации в соответствии с планом лечения и соблюдением режима лечения, а также мотивационными факторами и психологическими барьерами. После этого заинтересованные стороны представили свои предложения по оптимизации протокола лечения, которые в значительной степени зависят от сотрудничества с клиниками по лечению бесплодия и их методами лечения. Все эти предложения были использованы для пересмотра протокола.

Обсуждение

Этические аспекты и распространение

Протокол исследования, материалы для участниц исследования и информированное согласие (см. дополнительный материал 1 в электронной версии журнала) одобрены Комитетом по этике исследований в области здраоохранения региона Северная Дания (N-20200066), Национальным советом здравоохранения (номер EudraCT: 2020-000256-35) и Агентством по защите данных (2020-156). Перед началом исследование было зарегистрировано в международном реестре клинических исследований ClinicalTrials. gov (NCT04701034). В случае внесения изменений в протокол официальные поправки будут одобрены этими органами перед внедрением и после внедрения будут отправлены по электронной почте всем участвующим в исследовании сторонам.

Исследование соответствует Хельсинкской декларации II, государственным нормативным правовым актам и руководству по Надлежащей клинической практике.

Участие является добровольным, письменное информированное согласие может быть отозвано в любое время без каких-либо последствий для последующего лечения в Центре ПНБ. Для проведения будущих исследований ранее не изученного материала исследовательского биобанка необходимо получение одобрения этического комитета и, если потребуется, дополнительного согласия участников. Исследование финансируется со стороны национальной системы медицинского страхования пациентов. Исследуемые препараты выдаются участницам бесплатно. Ни один исследователь не получит никаких экономических выгод или профессиональных преимуществ до, во время или после исследования.

Результаты будут представлены для публикации в международно признанных рецензируемых журналах по акушерству и гинекологии или общей медицине и будут описаны как минимум в двух научных статьях: в одной рукописи, посвященной репродуктивным исходам, и как минимум в одной рукописи, посвященной изменениям иммунологических биомаркеров в зависимости от метода лечения и репродуктивного исхода. Данные также будут представлены на национальных и международных конгрессах. В дальнейшем будут проводиться исследования на основе материалов биобанка с последующей публикацией в научных статьях. Право на авторство будет основано на рекомендациях Международного комитета редакторов медицинских журналов (ICMJE) от 2018 г. Анонимный массив данных может быть передан по обоснованному запросу после согласования и одобрения со стороны спонсора и главного исследователя. Результаты исследования и информация о группе распределения каждого участника будут переданы участникам, запросившим эту информацию, после полного анализа данных. Авторы будут публиковать как положительные, так и отрицательные и неоднозначные результаты. Никаких ограничений на публикацию не налагается.

Благодарности. Авторы признательны Регитце Г. Скальс (Regitze G. Skals) за статистическую поддержку плана статистического анализа и компании "Б.Браун" (‘B Braun’) за предоставление помпы Infusomat® Space для внутривенной инфузионной терапии.

Вклад авторов. Ole Bjarne Christiansen является спонсором исследования. Caroline Norgaard-Pedersen и Ole Bjarne Christiansen разработали дизайн исследования, а также спланировали, задумали, инициировали и провели исследование и клиническую реализацию. Оба они являются обладателями грантов.

Caroline Norgaard-Pedersen - главный исследователь: она написала протокол, составила план статистического анализа и электронную ИРК, а также организовала сбор всех данных, управление данными, отчетность по данным, анализ данных.

Ole Bjarne Christiansen и Ulrik Schioler Kesmodel внесли критически важные изменения в протокол.

Kaspar Nielsen, Line Eriksen, Malene Moller Jorgensen и Rudi Steffensen предоставили подробную информацию об иммунологических анализах образцов крови, а также спланировали и выполнили все лабораторные анализы образцов крови участниц.

Ulrik Schioler Kesmodel предоставил информацию о ВРТ и оказал поддержку Caroline Norgaard-Pedersen и Ole Bjarne Christiansen в привлечении пациенток и заинтересованных сторон.

Caroline Norgaard-Pedersen вынесла решение о представлении протокола к публикации.

Caroline Norgaard-Pedersen, Ulrik Schioler Kesmodel и Ole Bjarne Christiansen выполнят интерпретацию данных после их заключительного анализа. Все авторы внесли свой вклад в уточнение протокола исследования и одобрили окончательный вариант рукописи.

Финансирование. Исследование проводилось при финансовой поддержке фондов The Svend Andersen Fund, Grosserer LF Foghts fund и Beckett Fund.

Конфликт интересов. Ulrik Schioler Kesmodel получил гонорар за консультации от компании "Мерк" (Merck) за обновление листка-вкладыша с информацией для пациентов и от компании "АйБиЭсЭй Нордик" (IBSA Nordic) за клиническое обучение и оказание поддержки в участии в конференциях/конгрессах от компании "Мерк".

Участие пациентов и общественности. Пациенты и/или общественность были вовлечены в разработку, проведение, отчетность или планы по диссеминации для данного исследования. Дополнительную подробную информацию см. в разделе "Методы".

Согласие пациенток на публикацию. Не требуется.

Источник и рецензирование. Выполнено не по заказу; проводилось внешнее рецензирование.

Дополнительный материал. Содержание этого раздела было предоставлено автором(-ами). Оно не было проверено издательством "БиЭмДжей Паблишинг Групп Лимитед" (BMJ Publishing Group Limited) (BMJ) и, возможно, не прошло рецензирование. Любые изложенные в публикации мнения или рекомендации принадлежат исключительно авторам и не одобрены издательством BMJ. Издательство BMJ снимает с себя всякую ответственность и обязательства применительно к содержанию публикации и уровню доверия к изложенным данным. Если содержание включает какой-либо переведенный материал, издательство BMJ не гарантирует точность и надежность перевода (включая, помимо прочего, местные нормативные акты, клинические руководства, терминологию, названия и дозировки лекарственных препаратов) и не несет ответственности за какие-либо ошибки и/или упущения, возникшие в результате перевода, его адаптации и прочего.

* Или в случае пациенток, использующих донорские яйцеклетки, имеют место 2 исключения: во-первых, если участница планирует использовать донорскую яйцеклетку в цикле исследования, предыдущие 2 случая ПБ также должны были произойти с использованием донорских яйцеклеток; при этом не обязательным является условие использования одного и того же донора яйцеклеток во всех 3 случаях переноса эмбрионов; во-вторых, низкий уровень АМГ не является критерием исключения для пациенток, использующих донорские яйцеклетки.

Литература/References

1 ESHRE Guideline Group on RPL; Bender Atik R., Christiansen O.B., et al. ESHRE guideline: Recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018; 2018: 1-12.

2 Bashiri A., Halper K.I., Orvieto R. Recurrent implantation failure: Update overview on etiology, diagnosis, treatment and future directions. Reprod Biol Endocrinol. 2018; 16: 1-18.

3 Egerup P., Lindschou J., Gluud C., et al. The effects of intravenous immunoglobulins in women with recurrent miscarriages: A systematic review of randomised trials with meta-analyses and trial sequential analyses including individual patient data. PLoS One. 2015; 10: e0141588-22.

4 Nyborg K.M., Kolte A.M., Larsen E.C., et al. Immunomodulatory treatment with intravenous immunoglobulin and prednisone in patients with recurrent miscarriage and implantation failure after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril. 2014; 102: 1650-5.

5 Egerup P., Nielsen H.S., Andersen A.N., et al. Live birth rate in women with recurrent pregnancy loss after in vitro fertilization with concomitant intravenous immunoglobulin and prednisone. J Clin Med. 2022; 11: 1894.

6 Kemeter P., Feichtinger W. Prednisolone supplementation to Clomid and/or gonadotrophin stimulation for in-vitro fertilization: A prospective randomized trial. Hum Reprod. 1986; 1: 441-4.

7 Ando T., Suganuma N., Furuhashi M., et al. Successful glucocorticoid treatment for patients with abnormal autoimmunity on in vitro fertilization and embryo transfer. J Assist Reprod Genet. 1996; 13: 776-81.

8 Hasegawa I., Yamanoto Y., Suzuki M., et al. Prednisolone plus low-dose aspirin improves the implantation rate in women with autoimmune conditions who are undergoing in vitro fertilization. Fertil Steril. 1998; 70: 1044-8.

9 Forges T., Monnier-Barbarino P., Guillet-May F., et al. Corticosteroids in patients with antiovarian antibodies undergoing in vitro fertilization: a prospective pilot study. Eur J Clin Pharmacol. 2006; 62: 699-705.

10 Raghupathy R. Th1-type immunity is incompatible with successful pregnancy. Immunol Today. 1997; 18: 478-82.

11 Quenby S., Bates M., Doig T., et al. Pre-implantation endometrial leukocytes in women with recurrent miscarriage. Hum Reprod. 1999; 14: 2386-91.

12 Tuckerman E., Laird S.M., Prakash A., et al. Prognostic value of the measurement of uterine natural killer cells in the endometrium of women with recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2007; 22: 2208-13.

13 Quenby S., Nik H., Innes B., et al. Uterine natural killer cells and angiogenesis in recurrent reproductive failure. Hum Reprod. 2009; 24: 45-54.

14 Clifford K., Flanagan A.M., Regan L. Endometrial CD56+ natural killer cells in women with recurrent miscarriage: A histomorphometric study. Hum Reprod. 1999; 14: 2727-30.

15 Beer A.E., Kwak J.Y., Ruiz J.E. Immunophenotypic profiles of peripheral blood lymphocytes in women with recurrent pregnancy losses and in infertile women with multiple failed in vitro fertilization cycles. Am J Reprod Immunol. 1996; 35: 376-82.

16 King K., Smith S., Chapman M., et al. Detailed analysis of peripheral blood natural killer (NK) cells in women with recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2010; 25: 52-8.

17 Karami N., Boroujerdnia M.G., Nikbakht R., et al. Enhancement of peripheral blood CD56(dim) cell and NK cell cytotoxicity in women with recurrent spontaneous abortion or in vitro fertilization failure. J Reprod Immunol. 2012; 95: 87-92.

18 Seshadri S., Sunkara S.K. Natural killer cells in female infertility and recurrent miscarriage: A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014; 20: 429-38.

19 Saito S., Nakashima A., Shima T., et al. Th1/Th2/Th17 and regulatory T-cell paradigm in pregnancy. Am J Reprod Immunol. 2010; 63: 601-10.

20 Ebina Y., Shimada S., Deguchi M., et al. Divergence of helper, cytotoxic, and regulatory T cells in the decidua from miscarriage. Am J Reprod Immunol. 2016; 76: 199-204.

21 Quenby S., Kalumbi C., Bates M., et al. Prednisolone reduces preconceptual endometrial natural killer cells in women with recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2005; 84: 980-4.

22 Thum M.-Y., Bhaskaran S., Abdalla H.I., et al. Prednisolone suppresses NK cell cytotoxicity in vitro in women with a history of infertility and elevated NK cell cytotoxicity. Am J Reprod Immunol. 2008; 59: 259-65.

23 Fu X.-Q., Cai J.-Y., Huang Q.-Y., et al. Prednisone may induce immunologic tolerance by activating the functions of decidual immune cells in early pregnancy. Oncotarget. 2017; 8: 102 191-8.

24 Elenkov I.J. Glucocorticoids and the Th1/Th2 balance. Ann N Y Acad Sci. 2004; 1024: 138-46.

25 Yamada H., Deguchi M., Maesawa Y., et al. Medium-dose intravenous immunoglobulin therapy for women with six or more recurrent miscarriages. J Reprod Immunol. 2015; 109: 48-51.

26 Ahmadi M., Aghdam S.A., Nouri M., et al. Intravenous immunoglobulin (IVIg) treatment modulates peripheral blood Th17 and regulatory T cells in recurrent miscarriage patients: non randomized, open-label clinical trial. Immunol Lett. 2017; 192: 12-9.

27 Ahmadi M., Abdolmohammadi-Vahid S., Ghaebi M., et al. Effect of intravenous immunoglobulin on Th1 and Th2 lymphocytes and improvement of pregnancy outcome in recurrent pregnancy loss (RPL). Biomed Pharmacother. 2017; 92: 1095-102.

28 Stephenson M.D., Fluker M.R. Treatment of repeated unexplained in vitro fertilization failure with intravenous immunoglobulin: A randomized, placebo-controlled Canadian trial. Fertil Steril. 2000; 74: 1108-13.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»