Совет экспертов в области акушерства и гинекологии "Выбор современного препарата для лечения смешанных инфекций/синдрома вагинальных выделений в условиях импортозамещения" (10 ноября 2022 г., г. Казань)

Резюме

10 ноября 2022 г. под председательством президента Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) академика РАН В.Н. Серова и вице-президента РОАГ профессора И.И. Баранова состоялся экспертный совет, посвященный оптимизации методов лечения вагинальных инфекций в современных условиях.

В совете приняли участие ведущие клиницисты и ученые - эксперты в области инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии.

В ходе совета были рассмотрены вопросы высокой распространенности инфекционных заболеваний влагалища, в том числе смешанного генеза, прошло обсуждение новой важной парадигмы лечения этих заболеваний с применением современных комбинированных антибактериальных и противовоспалительных препаратов, отмечена необходимость импортозамещения в сегменте местных вагинальных препаратов.

Ключевые слова:инфекционные заболевания влагалища; синдром вагинальных выделений; смешанные вагиниты; патологические выделения; дисбиотические заболевания вульвы и влагалища

Для цитирования: Совет экспертов в области акушерства и гинекологии "Выбор современного препарата для лечения смешанных инфекций/синдрома вагинальных выделений в условиях импортозамещения" (10 ноября 2022 г., г. Казань) // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 1. С. 61-66. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-1-61-66

Экспертный совет, посвященный оптимизации методов лечения вагинальных инфекций в современных условиях, состоялся 10 ноября 2022 г. под председательством президента Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) академика РАН В.Н. Серова и вице-президента РОАГ профессора И.И. Баранова. В работе данного совещания приняли участие ведущие клиницисты и ученые - эксперты в области инфекционной патологии в акушерстве и гинекологии: Н.В. Артымук (Кемерово), И.А. Аполихина (Москва), Н.В. Башмакова (Екатеринбург), К.Р. Бондаренко (Москва), Л.В. Боровкова (Нижний Новгород), Р.И. Габидуллина (Казань), М.А. Гомберг (Москва), В.Ф. Долгушина (Челябинск), Р.С. Замалеева (Казань), Н.В. Зароченцева (Москва), Т.П. Зефирова (Казань), Е.Ф. Кира (Москва), И.И. Кукарская (Тюмень), В.М. Кулешов (Новосибирск), А.В. Ледина (Москва), М.И. Мазитова (Казань), Л.И. Мальцева (Казань), Е.А. Межеветинова (Москва), Н.В. Мингалева (Краснодар), Г.Н. Минкина (Москва), Т.А. Обоскалова (Екатеринбург), Н.М. Пасман (Новосибирск), О.Г. Пекарев (Москва), С.И. Роговская (Москва), А.М. Савичева (Санкт-Петербург), Е.А. Сандакова (Пермь), С.П. Синчихин (Астрахань), Н.И. Тапильская (Санкт-Петербург), А.Л. Тихомиров (Москва), И.Ф. Фаткуллин (Казань), Л.С. Фаткуллина (Казань), А.А. Хрянин (Новосибирск), В.Б. Цхай (Красноярск).

Во вступительном слове И.И. Баранов акцентировал внимание на сохраняющейся на современном этапе высокой частоте инфекционных заболеваний влагалища, в том числе смешанного генеза, и большой важности обсуждения новой парадигмы лечения таких заболеваний с применением современных комбинированных антибактериальных и противовоспалительных препаратов, а также на необходимости и возможности импортозамещения в сегменте местных вагинальных препаратов в существующих политических и экономических реалиях.

В ходе дискуссии было отмечено, что в гинекологической практике количество обращений за медицинской помощью по причинам, связанным с патологическими выделениями из влагалища, достигает почти 10 млн в год [1]. Среди инфекционно-воспалительных заболеваний женского репродуктивного тракта бесспорным лидером остается бактериальный вагиноз (БВ), частота встречаемости которого в различных популяциях варьирует в пределах 22-50%, несколько реже у женщин с аномальными выделениями верифицируют вульво-вагинальный кандидоз (ВВК) - в 17-19% случаев, и, наконец, распространенность аэробного (неспецифического) вагинита (АВ) достигает 11% [2-4]. Установлено, что 75% женщин на протяжении всей жизни как минимум однократно сталкиваются с цервико-вагинальными инфекциями, которые приводят к целому ряду неблагоприятных последствий, в том числе акушерским осложнениям [4, 5]. Доказано, что в 40-50% случаев преждевременные роды развиваются вследствие воздействия микробных факторов, основным источником которых является вагинальный биотоп [6]. Помимо негативного влияния на общее и репродуктивное здоровье, инфекции женских половых органов могут служить причиной психологических расстройств, в том числе сексуальной дисфункции, нарушать качество жизни, а также требовать существенных экономических расходов на их диагностику и лечение [4-6]. К социально-значимым последствиям несвоевременной диагностики и лечения БВ относится повышение рисков заражения вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ) и папилломы человека (ВПЧ), другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) [7].

Многочисленные исследования продемонстрировали, что патогенетической основой появления аномальных вагинальных выделений является формирование полимикробного сообщества, включающего различные виды условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, а не избыточная колонизация половых путей одним представителем влагалищной микробиоты [8-10]. Смешанные или микст-инфекции репродуктивного тракта встречаются в 30% случаев у женщин с патологическими влагалищными выделениями и подразумевают сочетание у одной пациентки 2 различных нозологических форм или синдромов инфекционно-воспалительных заболеваний шейки матки, влагалища и вульвы и более [9]. Комбинации инфекций могут включать ИППП, в частности хламидиоз, трихомониаз, гонорею и др., а также БВ, ВВК или АВ [9-13]. Исследования in vitro и in vivo продемонстрировали, что при микст-инфекции колонизация влагалища и вирулентность микроорганизмов возрастают по сравнению с таковыми, наблюдаемыми при моноинфекциях, а клинические проявления и неблагоприятные исходы, ассоциированные с микроорганизмами, могут быть более тяжелыми [13-15]. Смешанный вагинит характеризуется длительным и упорным течением, высокой частотой рецидивов, более выраженной симптоматикой [9-13]. Во время беременности коинфекции значительно чаще ассоциируются с риском преждевременных родов, инфекционно-воспалительными послеродовыми осложнениями [12, 13]. В этой связи нельзя недооценивать проблему смешанных вагинитов в акушерско-гинекологической практике.

Неспецифичность жалоб и симптоматики, отсутствие среди традиционных тестов лабораторной диагностики, гарантированных системой обязательного медицинского страхования (микроскопия, культуральное исследование), методик, позволяющих одновременно верифицировать все "составляющие" микст-инфекций женского репродуктивного тракта, приводят к гиподиагностике и неэффективному лечению патологических выделений из влагалища [9, 12, 13]. По мнению А.М. Савичевой [16], адекватная микроскопия нативных мазков в сочетании с клиническими данными может верифицировать большинство вульво-вагинальных и цервикальных инфекционно-воспалительных заболеваний [БВ, АВ, кандидозный вульвовагинит (КВВ), цитолитический вагиноз/лактобациллез и др.] [16, 17]. В настоящее время надежным и объективным диагностическим методом является полимеразно-цепная реакция (ПЦР) в реальном времени [18, 19], позволяющая одновременно верифицировать различные группы микроорганизмов как нормобиоты, так и ответственных за развитие различных инфекционно-воспалительных или дисбиотических заболеваний.

Принимая во внимание ограниченность лабораторных ресурсов и молекулярно-биологических тестов диагностики в отдельных регионах РФ, эмпирическая (синдромальная) терапия в день обращения в лечении цервико-вагинальных инфекций остается приоритетом общественного здравоохранения [20]. Лечение, направленное на устранение синдрома патологических влагалищных выделений, облегчает состояние пациенток и улучшает качество их жизни, а также снижает риски ИППП [21, 22]. Кроме того, синдромальная терапия является пациент-ориентированной, простой, быстрой, доступной и эффективной [23]. Акушеры-гинекологи при подозрении на микст-инфекции с синдромом патологических влагалищных выделений должны руководствоваться существующими клиническими рекомендациями и мнением ведущих экспертов в данной области. Клинические рекомендации на данный момент практически не содержат информации, регламентирующей алгоритм действий при наличии у женщины смешанных цервико-вагинальных инфекций, а рассматривают только отдельные нозологические формы и синдромы [24-26].

В сентябре 2019 г. на 33-м Европейском конгрессе Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI), состоялся Международный экспертный совет с участием российских и зарубежных специалистов, в результате которого была принята резолюция о принципах терапии смешанных вагинитов, в соответствии с которой следует отдавать предпочтение комбинированным препаратам, эффективным в отношении основных этиологических агентов БВ, ВВК, АВ [27].

В последние 2 десятилетия на российском фармацевтическом рынке для лечения инфекций женских половых органов в основном преобладали зарубежные препараты. Однако в последнее время по политическим и экономическим причинам их продвижение ощутимо снизилось, сформировался определенный дефицит в аптечных сетях. В то же время, по данным розничного аудита маркетингового агентства DSM Group в рамках мониторинга работы ключевых сегментов фармацевтического рынка России, в последние 2 года наметились ощутимые тенденции в снижении доли противомикробных препаратов импортного производства. Важно отметить, что 10 самых часто назначаемых интравагинальных лекарственных форм составляли 79% общего объема продаж препаратов для лечения инфекций женского репродуктивного тракта в России в 2022 г. При этом особенно тревожно в сложившихся условиях выглядят данные аналитиков о том, что 57% всего рынка занимают зарубежные препараты, входящие в ТОП-10, а на лекарства российского производства приходится относительно малая доля розничного оборота: в частности, 12,4% объема продаж приходится на местные антисептики и лишь 9,4% - на комбинированные противомикробные препараты из ТОП-10 препаратов сегмента G01 "Антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеваний" по классификации АТХ лекарственных средств (местные формы). Сегодня профессиональному сообществу необходимо превентивно наметить вектор развития в направлении эффективного лечения вагинальных инфекций в условиях объективных ограничений поставок препаратов импортного производства. Принимая во внимание тот факт, что в ближайшем будущем гинекологи могут столкнуться с недостатком зарубежных противомикробных препаратов, вопрос "импортозамещения" для нашего государства чрезвычайно актуален.

В условиях российской реальной клинической практики, когда не всегда доступны адекватные методы диагностики, лекарственным средством выбора для эмпирической терапии смешанных вагинитов/вагинозов может являться препарат Эльжина® в виде вагинальных таблеток [27]. Эльжина® может быть решением проблемы лечения микст-инфекций в отсутствии конкретных рекомендаций в этом направлении в рамках протоколов РОАГ.

На сегодняшний день для лечения смешанных вагинитов это особенно актуально, поскольку указанное лекарственное противомикробное средство российского производства можно рассматривать как новое поколение инновационных комбинированных препаратов, в состав которого входят наиболее эффективные с точки зрения доказательной медицины компоненты: орнидазол 500 мг, неомицин (в форме сульфата) 65 000 МЕ, преднизолон (в форме натрия фосфата) 3 мг, эконазол (в форме нитрата) 100 мг.

В соответствии с рекомендациями РОАГ, Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем (IUSTI) первая линия терапии симптоматического БВ включает в себя использование 5-нитроимидазолиновых производных (метронидазол, орнидазол, тинидазол, секнидазол и др.), которые, в отличие от клиндамицина, не подавляют протективные виды Lactobacillus spp. [24-26, 28]. Было установлено, что орнидазол, входящий в состав вагинальных таблеток Эльжина®, обладает антимикробной эффективностью, полностью сопоставимой с метронидазолом, но лучшей переносимостью из-за более низкой частоты нежелательных явлений [29, 30]. Монотерапия препаратом снижает количество рецидивов БВ на 96,7% в течение 3 мес после проведенного лечения [31]. Орнидазол включен в схемы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза [32]. Благодаря неомицину возможно одновременное проведение эффективной антибактериальной терапии АВ, поскольку спектр воздействия этого аминогликозида включает ведущие этиологические бактериальные патогены АВ: Staphylococcus spp., Streptococcus, Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Proteus spp. Третий компонент препарата - эконазол, относится к азоловым антимикотикам, спектр действия которого распространяется на Candida albicans и non-albicans виды. Важно подчеркнуть, что включение эконазола вместо нистатина, входящего в состав ряда импортных комбинированных препаратов предыдущих поколений, является обоснованным с позиции доказательной медицины и принципиально отличает его от других вагинальных антимикробных препаратов.

В соответствии с российскими и международными рекомендациями именно азоловые антимикотики, представителем которых является эконазол, относятся к средствам первой линии терапии при лечении ВВК [24-26]. Как известно, полиеновый антимикотик нистатин, входящий в состав ряда других комбинированных препаратов, практически не упоминается в международных рекомендациях и не используется в РФ в качестве препарата первой линии в терапии ВВК [24-26]. Учитывая негативное влияние проявлений вагинитов на качество жизни пациентки, в клиническом протоколе IUSTI, посвященном лечению патологических выделений из влагалища (2018), для облегчения симптомов АВ и ВВК рекомендуется топическое использование (на область вульвы и интравагинально) глюкокортикоидов короткими курсами, продолжительностью 7-21 день [25]. В состав препарата Эльжина® входит микродоза глюкокортикоида в виде преднизолона натрия фосфата (3 мг), который не угнетает продукцию собственных эндогенных кортикостероидов, не проявляет метаболические и катаболические эффекты, а также не обладает местной и системной иммуносупрессивной активностью при топическом применении препарата длительностью 6-9 дней.

Для удобства самостоятельного введения препарата во влагалище разработан специальный аппликатор, позволяющий доставлять вагинальную таблетку в задний или боковой свод влагалища, где представители микробиоты наиболее вариабельны [33]. Благодаря глубокому введению вагинальной таблетки с помощью аппликатора снижается число нежелательных реакций и повышается приверженность пациенток к лечению. Помимо научно обоснованного сочетания компонентов, входящих в состав вагинальных таблеток Эльжина®, позволяющего использовать его в качестве препарата выбора для эмпирической (синдромальной) терапии, практическую ценность для российской гинекологической практики представляет тот факт, что четырехкомпонентный препарат продемонстрировал высокую эффективность, безопасность и преимущественно хорошую переносимость в постмаркетинговых клинических исследованиях с участием крупной когорты пациенток в РФ. В работах [33-35], посвященных изучению безопасности и эффективности применения препарата Эльжина® перед плановыми гинекологическими операциями, было продемонстрировано, что курс профилактической антимикробной терапии перед деструкцией ВПЧ-ассоциированных цервикальных неоплазий сокращает сроки эпителизации и уменьшает количество рецидивов. Предоперационное использование препарата по 1 влагалищной таблетке на ночь за 6 дней до эмболизации миомы матки способствовало развитию асептической формы некроза эмболизированных лейомиом. Более того, было установлено, что после интравагинального применения препарата перед плановой гистероскопией не наблюдалось сокращения лактобациллярного пула при одновременном снижении колонизации вагинального биотопа условно-патогенными микроорганизмами. Очевиден тот факт, что профилактическая противомикробная терапия, в первую очередь в группах повышенного инфекционного риска, может предупреждать развитие воспалительных осложнений во время и после проведения гинекологических манипуляций и операций.

Поскольку зарубежные препараты локального действия, содержащие неомицин, разрешены к использованию

со
II триместра беременности на территории РФ, целесообразно рассматривать препарат Эльжина® в качестве антимикробного средства для потенциального использования во время гестации при отсутствии эффекта от лечения монопрепаратами. Поскольку входящие в состав препарата орнидазол, неомицин, эконазол и преднизолон могут применяться со II триместра беременности, очевидно, что комбинация указанных лекарственных компонентов может быть в будущем рекомендована к использованию в аналогичные сроки гестационного периода. Однако это положение требует проведения дополнительных исследований.

На данный момент Минздравом России одобрено крупное многоцентровое исследование Elle-AV, координацию которого осуществляют РОАГ и ФГБУ НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России. Исследование призвано обеспечить и дополнить уже существующую доказательную базу по препарату Эльжина® в лечении неспецифических вагинитов. Программа проводится на базе 8 российских центров по правилам GCP (Good Clinical Practice - надлежащая клиническая практика), со 100% мониторингом и призвана показать высокое качество получаемых данных. Учитывая, что клинические исследования, проводимые многими зарубежными компаниями, в настоящее время приостановлены, вышесказанное также позволяет поддержать важную для здравоохранения отрасль клинических исследований в Российской Федерации.

По результатам фиксированных выступлений и дискуссии в рамках Совета экспертов был сформулирован тезис о том, что Эльжина® - единственный четырехкомпонентный российский препарат с доказанной высокой эффективностью при лечении инфекционных и дисбиотических заболеваний вульвы и влагалища.

Рассмотрев предложения ведущих специалистов России в области инфекционной патологии в акушерско-гинекологической практике, Совет экспертов решил:

1. Считать проблему вагинальных инфекций актуальной в настоящее время, требующей дальнейшего совершенствования методов диагностики, лечения и профилактики.

2. Использовать разработанные общественными медицинскими сообществами и утвержденные Минздравом России актуальные на данный момент клинические протоколы, рекомендации и регламенты по вопросам диагностики и лечения инфекционно-воспалительных и дисбиотических заболеваний женских половых органов в повседневной клинической практике врачами акушерами-гинекологами, дерматовенерологами, урологами, общей клинической практики и другими заинтересованными медицинскими специалистами.

3. Продолжить научно-исследовательскую работу по разработке новых лекарственных средств, оптимизации применяемых доз и режимов их использования для лечения инфекционной патологии в акушерско-гинекологической практике.

4. Поддержать проведение многоцентрового рандомизированного сравнительного проспективного исследования Elle-AV препарата Эльжина® для лечения неспецифических вагинитов.

5. Ориентироваться на отечественных производителей с максимальным акцентом на импортозамещение при выборе диагностических и лечебных средств с учетом сложившейся политической и экономической ситуации.

6. Осуществлять лечение вагинальных инфекций с учетом представления о микробиоценозе влагалища, а также этиологических факторов и патогенеза заболеваний женских половых органов.

7. Обсудить на совместном совещании общероссийских общественных медицинских организаций целесообразность включения отечественного четырехкомпонентного противомикробного и противовоспалительного препарата, содержащего орнидазол + эконазол + неомицин + преднизолон (Эльжина®), в рекомендации в качестве препарата первого выбора для лечения пациенток с диагностированными смешанными вагинальными инфекциями репродуктивного тракта, а также при назначении эмпирической (синдромальной) терапии в день обращения пациенткам с жалобами на патологические вагинальные выделения.

8. Инициировать обращение в Минздрав России о предоставлении разрешения на проведение клинического исследования для расширения показаний применения отечественного четырехкомпонентного препарата Эльжина® у беременных со II триместра.

9. Проинформировать фармацевтическое сообщество о важности проводить замену отсутствующих комбинированных импортных лекарственных препаратов сегмента G01 "Антисептики и противомикробные препараты для лечения гинекологических заболеваний" по классификации АТХ лекарственных средств только в рамках показаний, опираясь в первую очередь на полное соответствие классов действующих веществ и спектра антимикробного действия.

Литература

1. McClelland R.S. et al. Randomized trial of periodic presumptive treatment with high-dose intravaginal metronidazole and miconazole to prevent vaginal infections in HIV-negative women // J. Infect. Dis. 2015. Vol. 211, N 12. P. 1875-1882.

2. Onderdonk A.B. et al. The human microbiome during bacterial vaginosis // Clin. Microbiol. Rev. 2016. Vol. 29. P. 223-238. DOI: https://doi.org/10.1128/CMR.00075-15

3. Кира Е.Ф., Халтурина Ю.В. Современные терапевтические возможности лечения бактериального вагиноза // Журнал акушерства и женских болезней. 2020. Т. 69, № 3. С. 39-45. DOI: https://doi.org/10.17816/JOWD69339-45

4. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. Москва : МИА, 2012. 470 c.

5. Fabio P. et al. Efficacy and tolerance of metronidazole and miconazole nitrate in treatment of vaginitis // Int. J. Gynecol. Obstet. 2008. Vol. 102. P. 287-292.

6. Romero R., Dey S.K., Fisher S.J. Preterm labor: one syndrome, many causes // Science. 2014. Vol. 345, N 6198. P. 760-765. DOI: https://doi.org/10.1126/science.1251816

7. Хрянин А.А., Кнорринг Г.Ю., Бочарова В.К. Нарушение вагинального микробиома и риск заражения ВИЧ-инфекцией у женщин: анализ научных исследований // Вестник Балтийского федерального университета имени И. Канта. Серия: Естественные и медицинские науки. 2022. № 2. С. 89-97.

8. Maladkar M. et al. Clindamycin, clotrimazole and tinidazole in mixed vaginosis - a "real world" clinical experience // J. Gynecol. Obstet. 2015. Vol. 3. P. 49-54.

9. Sobel J.D. et al. Mixed vaginitis-more than coinfection and with therapeutic implications // Curr. Infect. Dis. Rep. 2013. Vol. 15, N 2. P. 104-108. DOI: https://doi.org/10.1007/s11908-013-0325-5

10. Fan A. et al. Aerobic vaginitis and mixed infections: Comparison of clinical and laboratory findings // Arch. Gynecol. Obstet. 2013. Vol. 287. P. 329-335.

11. Rivers C.A., Adaramola O.O., Schwebke J.R. Prevalence of bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis mixed infection in a Southeastern American STD clinic // Sex. Transm. Dis. 2011. Vol. 38, N 7. P. 672-674.

12. Доброхотова Ю.Э., Бондаренко К.Р., Гущин А.Е., Румянцева Т.А., Долгова Т.В., Кузнецов П.А. и др. Результаты исследования цервико-вагинальной микробиоты методом ПЦР в реальном времени у беременных с угрожающими преждевременными родами // Акушерство и гинекология. 2018. № 11. С. 50-59. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2018.11.50-59

13. Li H. et al. Mixed vaginitis in the third trimester of pregnancy is associated with adverse pregnancy outcomes: A cross-sectional study // Front. Cell. Infect. Microbiol. 2022. Vol. 12. Article ID 798738. DOI: https://doi.org/10.3389/fcimb.2022.798738

14. Wang H. et al. An epidemiological study on vaginitis in 6,150 women of reproductive age in Shanghai // New Microbiol. 2017. Vol. 40, N 2. P. 113-118.

15. Qi W. et al. Recent advances in presentation, diagnosis and treatment for mixed vaginitis // Front. Cell. Infect. Microbiol. 2021. Vol. 11. Article ID 759795. DOI: https://doi.org/10.3389/fcimb.2021.759795

16. Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта. Методические рекомендации для лечащих врачей. Санкт-Петербург : Н-Л, 2007. 60 с.

17. Соколовский Е.В., Кисина В.И., Савичева А.М. и др. Клиническая интерпретация результатов микроскопического метода диагностики урогенитальных инфекций: рекомендации для врачей. Санкт-Петербург, 2010. 87 c.

18. Рыжих П.Г., Гущин А.Е., Савочкина Ю.А. Сравнительная оценка аналитической чувствительности методов микроскопии (нативного и окрашенного препаратов) и амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР и НАСБА в реальном времени) при обнаружении Trichomonas vaginalis // Клиническая дерматология и венерология. 2011. Т. 9, № 2. С. 28-35.

19. Румянцева Т.А., Савочкина Ю.А., Долгова Т.И., Зайцева С.В., Кахерская М.А., Кудрявцева Л.В. и др. Диагностика вульвовагинального кандидоза: сопоставление информативности клинических данных и результатов лабораторных исследований // Акушерство и гинекология. 2015. № 3. С. 55-61.

20. Khan M.A. et al. Sexually transmitted disease syndromic case management through public sector facilities: Development and assessment study in Punjab Pakistan // Ann. Glob. Health. 2014. Vol. 80, N 6. P. 486-492.

21. Kamali A. et al. Syndromic management of sexually-transmitted infections and behaviour change interventions on transmission of HIV-1 in rural Uganda: A community randomised trial // Lancet. 2003. Vol. 361, N 9358. P. 645-652.

22. World Health Organization. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva : World Health Organization, 2003.

23. Bosu W.K. Syndromic management of sexually transmitted diseases: Is it rational or scientific? // Trop. Med. Int. Health. 1999. Vol. 4, N 2. P. 114-119.

24. Прилепская В.Н. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. 2-е изд., испр. и доп. Москва: РОАГ, 2019. 56 с.

25. Sherrard J. et al. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int. J. STD AIDS. 2018. Vol. 29, N 13. P. 1258-1272.

26. Workowski K.A. et al. Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021 // MMWR Recomm. Rep 2021. Vol. 70, No. RR-4. P. 1-187. DOI: http://doi.org/10.15585/mmwr.rr7004a1

27. Резолюция совета экспертов по итогам заседания "Заболевания, сопровождающиеся патологическими выделениями из половых путей женщин" в рамках 33-го Европейского конгресса Международного союза по борьбе с инфекциями, передаваемыми половым путем (IUSTI). Эстония, Таллин, 5-7 сентября 2019 г. // Акушерство и гинекология. 2019. № 10. С. 207-216. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2019.10.207-210

28. Aroutcheva A., Simoes J.A., Shott S., Faro S. The inhibitory effect of clindamycin on Lactobacillus in vitro // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 9, N 4. P. 239-244. DOI: https://doi.org/10.1155/S1064744901000394

29. Елисеева Е.В., Торговицкая И.П., Тыртышникова А.В., Феоктистова Ю.В., Поддубный Е.А., Грехнева Л.М. Эмпирическая антибиотикотерапия воспалительных заболеваний органов малого таза на стационарном этапе // Гинекология. 2013. Т. 15, № 1. C. 12-17.

30. Khrianin A.A., Reshetnikov O.V. Clinical and microbiological efficacy of metronidazole and ornidazole in the treatment of urogenital trichomoniasis in men // Antibiot. Khimioter. 2006. Vol. 51, N 1. P. 18-21.

31. Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю. Лечение инфекционных заболеваний влагалища // РМЖ. 2017. Т. 25, № 15. С. 1108-1110.

32. Клинические рекомендации РОАГ "Воспалительные болезни женских тазовых органов". Москва, 2021.

33. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Зайдиева З.С., Романовская В.В., Нугуманова О.Р. Оценка целесообразности профилактической предоперационной санации влагалища для предотвращения контаминации полости матки влагалищной микрофлорой // Акушерство и гинекология. 2022. № 8. С. 132-142. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2022.8.132-142

34. Кононова И.Н., Карева Е.Н. Локальная антибактериальная терапия при комплексном лечении пациенток с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека // Акушерство и гинекология. 2018. № 7. С. 103-107. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2018.7.103-107

35. Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Фириченко С.В., Сонина Т.А. Оптимизация терапии бактериального вагиноза и полиэтиологичных вагинитов // Трудный пациент. 2021. Т. 19, № 2. С. 29-34. DOI: https://doi.org/10.224412/2074-1005-2021-2-29-34

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»