Vasa praevia 2-го типа: антенатальная ультразвуковая диагностика и акушерская тактика (клинический случай)

• Загидуллина Виктория Ивановна
• Цурцумия Михаил Зурабович
• Мартынова Ирина Викторовна
• Златорунская Мария Алексеевна

Резюме

Vasa praevia (VP) - это редкий, не поддающийся коррекции, акушерский феномен, увеличивающий риск серьезных осложнений беременности, включая гибель плода. Без своевременного антенатального выявления VP может привести к быстрому кровотечению из плодовых сосудов при естественном или индуцированном разрыве плодных оболочек. VP может быть 3 типов (наиболее редкие - 2-й и 3-й). Для диагностики используют трансвагинальную и трансабдоминальную ультразвуковую цветовую допплерометрию. В данной статье представлен клинический случай успешного исхода беременности с VP 2-го типа.

Ключевые слова:vasa praevia; акушерский феномен; осложненная беременность; предлежание сосудов; кровотечение плода; двудолевая плацента; оболочечное отхождение сосудов пуповины; цветовое допплеровское картирование

Кровотечения во время беременности и родов сопряжены с высоким риском перинатальной и интранатальной смерти и вызывают большую тревогу со стороны акушеров-гинекологов. Vasa praevia (VP) - редкое серьезное осложнение беременности, при котором плодовые сосуды, проходящие между амниотическими оболочками, располагаются над внутренним зевом, ниже предлежащей части плода [1, 2]. Данное патологическое состояние протекает без каких-либо клинических проявлений и, при отсутствии своевременной антенатальной диагностики, может привести к кровотечению во время родов из-за разрыва незащищенных вартоновым студнем плодовых сосудов [2].

Существует несколько теорий этиопатогенеза VP, большинство из них связаны с нарушениями процессов первичной имплантации бластоцисты, перераспределением плацентарной массы в условиях недостатка питания плаценты в нижнем маточном сегменте и формированием двудолевых, многодолевых плацент [3, 4].

Согласно современным наблюдениям, частота VP составляет от 1:2500 до 1:5000 беременностей [2, 5], а интранатальная смертность при этом может достигать 60-100% [2, 6]. Значительного снижения этого показателя можно добиться только высокой диагностической настороженностью, своевременным выявлением данной патологии и плановым родоразрешением путем кесарева сечения. При выполнении комплексного трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) с использованием режима цветового допплеровского картирования чувствительность достигает 100%, а специфичность - 99,0-99,8% [7, 8]. Особое внимание необходимо уделить пациенткам с факторами риска развития VP: двудолевой плацентой, предлежанием и низко расположенной плацентой, оболочечным прикреплением пуповины, с беременностями в результате экстракорпорального оплодотворения и многоплодной беременностью [7].

Выделяют 2 типа VP [9]:

VP 1-го типа - предлежание свободных сосудов пуповины, не защищенных вартоновым студнем при ее оболочечном прикреплении (рис. 1А);

VP 2-го типа - расположение плодовых сосудов над внутренним зевом, соединяющих между собой доли плаценты при двудолевой плаценте, а также плаценте с дополнительной долей при нормальном прикреплении пуповины к плаценте (рис. 1Б).

Недавно зарубежными исследователями был выделен VP 3-го типа, который по своей ультразвуковой картине отличается от VP 1-го и 2-го типов и характеризуется наличием свободных аберрантных плодовых сосудов над внутренним зевом без дополнительной доли и нормальном прикреплении пуповины, например при расщепленном ходе сосудов пуповины или "бумерангообразном" разветвлении сосудов [11, 12].

Согласно современным исследованиям, доля VP 1-го типа составляет 25-65% из всех случаев диагностирования, а VP 2-го типа - 35-60% [4, 5].

Клиническое наблюдение

Приводим клиническое наблюдение успешной диагностики и родоразрешения беременной с vasa praevia (2-й тип) в Перинатальном центре ГКБ им. М.П. Кончаловского ДЗМ.

Пациентка Р., 31 год, поступила в приемное отделение с жалобами на тянущие боли внизу живота.

Анамнез: беременность - 2, роды - 0. Первая беременность закончилась выскабливанием полости матки на сроке 11 нед (неразвивающаяся беременность). Во время настоящей беременности пациентка стояла на учете в частном медицинском центре. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания (госпитализация в стационар на сроке 11-12 нед и 30-31 нед; проведена профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденных), перенесенного COVID-19 в 16 нед, анемии.

По данным УЗИ, с 20 нед наблюдалось полное предлежание плаценты.

Срок беременности пациентки на момент поступления - 33 нед 4 дня.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Тип конституции нормостенический. Кожные покровы физиологической окраски. Видимых отеков нет. Артериальное давление 110/70-115/72 мм рт.ст., частота пульса 75 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Живот увеличен за счет беременной матки. Матка соответствует сроку беременности, в нормальном тонусе, возбудима при пальпации. Высота дна матки 33 см, окружность живота 97 см. Положение плода продольное. Головное предлежание. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

При влагалищном осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей.

Осмотр шейки матки не проведен (предлежание плаценты по данным предыдущих УЗИ).

Проведено УЗИ беременной на аппарате Voluson E10 (GE) конвексным трансабдоминальным (2-8 МГц) и объемным трансвагинальным датчиками (5-9 МГц): данные фетометрии соответствуют гестационной норме (предполагаемый вес плода 2349 г - 82-й процентиль). Анатомия плода без особенностей. Плацента расположена по задней стенке матки, с дополнительной долей по передней стенке матки (рис. 2). Нижний край плаценты на 2 см выше внутреннего зева. Нижний край дополнительной доли располагался на 6 см выше внутреннего зева (рис. 3). К области внутреннего зева предлежат сосуды с артериальным и венозным спектром кровотока (по кривой скорости кровотока при импульсно-волновой допплерометрии сходные со спектром кровотока артерии и вены пуповины) (рис. 4-6). При допплерометрии нарушений гемодинамики выявлено не было.

Заключение: беременность 33 нед 4 дня. Головное предлежание. Низкая плацентация. VP 2-го типа.

Диагноз при поступлении: беременность 33 нед 4 дня. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды. Низкая плацентация. Vasa praevia.

Пациентка была госпитализирована в отделение патологии беременности для динамического наблюдения и определения дальнейшей акушерской тактики.

На сроке 36 нед 1 день пациентке было проведено элективное кесарево сечение нижнесрединной лапаротомией

в нижнем маточном сегменте. Извлечена живая недоношенная девочка 2790 г, 50 см, с оценкой по шкале Апгар 7-7 баллов, без видимых пороков развития. Полость матки обследована рукой: плацента располагалась по задней стенке матки с дополнительной долей по передней стенке. К области внутреннего зева и нижнему маточному сегменту предлежали плодовые сосуды, обеспечивающие междолевое сообщение плаценты. Объем кровопотери в родах составил 600 мл.

При оценке макропрепарата последа: плацента с дополнительной долей и центральным отхождением пуповины от основной плацентарной площадки (рис. 7, 8). Междолевое сообщение осуществлялось на расстоянии >6 см аберрантными плодовыми сосудами, расположенными в амниотических оболочках, не защищенными вартоновым студнем (рис. 7, 9). Заключение: VP 2-го типа.

Данный клинический пример демонстрирует важность тщательного диагностического поиска у пациенток с факторами риска развития VP комплексным ультразвуковым подходом с использованием трансабдоминальной и трансвагинальной цветовой допплерографии.

В представленном клиническом наблюдении такими факторами являлись низкое расположение плаценты и наличие дополнительной доли плаценты. Еще раз отметим ультразвуковые признаки VP 2-го типа: наличие аберрантных плодовых сосудов в области внутреннего зева, соединяющих двудолевую плаценту, либо дополнительную долю плаценты с основной плацентарной площадкой при нормальном прикреплении пуповины к плаценте, что и было выявлено в представленном клиническом наблюдении. Необходимо подчеркнуть, что при двудолевой плаценте и плаценте с дополнительной долей и VP дополнительная доля может располагаться на значительном расстоянии от внутреннего зева (в нашем случае >6 см)и не сочетаться с предлежанием плаценты.

Заключение

Vasa praevia - это редкое акушерское осложнение, которое без своевременной антенатальной диагностики связано с высоким риском интранатальной гибели плода из-за быстрого возникновения кровотечения из плодовых сосудов, не защищенных вартоновым студнем или плацентарной тканью при естественном или индуцированном разрыве плодных оболочек.

VP может быть 3 типов (наиболее редкие - 2-й, 3-й типы). Современные ультразвуковые технологии позволяют провести своевременную и точную диагностику данной патологии и значительно улучшить исходы беременностей.

Крайне важно знать и помнить обо всех типах VP, чтобы сохранять диагностическую настороженность при рутинном УЗИ беременных с целью оптимизации акушерской тактики и снижения перинатальных потерь.

Литература

1. Гагаев Ч.Г., Дурандин Ю.М., Ермакова О.А., Кузенкова Т.В. Vasa praevia: антенатальная диагностика и акушерская тактика // Вестник Российского университета дружбы народов. 2010. № 1. С. 27-30.

2. Daisuke T., Takuya M., Ritsuko K.P., Kohei K., Yasushi K., Mie T. et al. Placental types and effective perinatal management of Vasa previa: Lessons from 55 cases in a single institution // Diagnostics (Basel). 2021. Vol. 11, N 8. P. 1369. DOI: https://doi.org/10.3390/diagnostics11081369

3. Baergen R.N. Manual of pathology of the human placenta. 2nd ed. New York : Springer, 2011. P. 208-221.

4. Yaman D., Joscha S., Doris M., Annbalou H., Hasenburg A. Vasa previa: A rare obstetric complication - a case series and a literature review // Clin. Case Rep. 2022. Vol. 10, N 3. Article ID e05608. DOI: https://doi.org/10.1002/ccr3.5608

5. Rubеn A.Q., Eftichia V.K., Patricia W.B., Mary H.A. In utero laser treatment of type II vasa previa // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2007. Vol. 20, N 12. P. 847-851. DOI: https://doi.org/10.1080/14767050701731605

6. Victoria M., Michelle S., Susan R. Vasa praevia: should we routinely screen high-risk women for this rare but serious condition? // Ultrasound. 2018. Vol. 26, N 2. P. 127-131. DOI: https://doi.org/10.1177/1742271X17747137

7. Ruiter L., Kok N., Limpens J., Derks J.B., Graaf I.M., Mol B. et al. Incidence of and risk indicators for vasa praevia: A systematic review // BJOG. 2016. Vol. 123, N 8. P. 1278-1287. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.13829

8. Erm J., Alfirevic Z., Bhide A., Burton G., Collins S., Silver R. Vasa praevia: Diagnosis and management: Green-top guideline // BJOG. 2019. Vol. 126, N 1. P. 49-61. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.15307

9. Герасимова Л.И., Денисова Т.Г., Мноян Э.А. Диагностика и ведение беременности при vasa previa // Здравоохранение Чувашии. 2011. № 4. С. 78-85.

10. Daly-Jones E., John A., Leahy A., McKenna C., Sepulveda W. Vasa praevia; a preventable tragedy // Ultrasound. 2008. Vol. 16, N 1. P. 8-14. DOI: https://doi.org/10.1179/174313408X259508

11. Suekane T., Tachibana D., Pooh R.K., Misugi T., Koyama M. Type-3 vasa previa: Normal umbilical cord insertion cannot exclude vasa previa in cases with abnormal placental location // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 55, N 4. P. 556-557. DOI: https://doi.org/10.1002/uog.20347

12. Kyosuke K., Tsutomu M., Hirofumi A., Yasuhiro T., Norihiko K., Manaka S. et al. Clinical characteristics of a novel "Type 3" vasa previa: Case series at a single center // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2022. Vol. 35, N 25. P. 7730-7736. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2021.1960975

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)