Клинический случай стремительного прогрессирования синдрома фето-фетальной трансфузии

Резюме

Актуальность. Беременность монохориальной двойней остается одной из самых актуальных проблем в акушерстве из-за высокого риска специфических осложнений беременности, связанных с монохориальным типом плацентации, и неспецифических осложнений (преждевременные роды, преэклампсия), связанных с многоплодием. Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ) - одно из специфических осложнений беременности, приводящее к высокой перинатальной заболеваемости и смертности.

Существующая классификация стадий СФФТ по Quintero отражает линейное последовательное прогрессирование стадий синдрома без указания на его возможное атипичное или стремительное прогрессирование.

Материал и методы. В настоящей статье представлено клиническое наблюдение за беременной пациенткой с монохориальной двойней, течение беременности которой осложнилось стремительным развитием СФФТ. В описании подробно представлена динамика ультразвуковых исследований и тактика ведения данной пациентки.

Заключение. Учитывая возможность стремительного и атипичного течения СФФТ, ультразвуковой контроль (интервалы между исследованиями) при монохориальном типе плацентации остается одним самых актуальных вопросов в ведении таких пациенток. Появление даже незначительной дискордантности по количеству околоплодных вод, не соответствующей критериям I стадии СФФТ, требует изменения существующего алгоритма ведения и проведения ультразвукового контроля через 1-3 дня от появления дискордантности по количеству околоплодных вод.

Ключевые слова:фето-фетальная трансфузия; монохориальная двойня; беременность; синдром фето-фетальной трансфузии

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Курцер М.А., Шаманова М.Б., Нормантович Т.О., Мальмберг О.Л., Суханова Д.И. Клинический случай стремительного прогрессирования синдрома фето-фетальной трансфузии // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 1. С. 50-54. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-1-50-54

Беременность монохориальной двойней встречается в 30% случаев всех многоплодных беременностей и относится к группе высокого риска перинатальных осложнений [1, 2]. Высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности при монохориальной двойне связаны как с большой частотой преждевременных родов и рождения маловесных детей вследствие многоплодия, так и с осложнениями самого монохориального типа плацентации.

Так, 60% родов при беременности двойней с любым типом плацентации являются преждевременными [3], а показатели перинатальной смертности и процент рождения маловесных детей значительно выше, чем при одноплодной беременности: 36,5 vs 8,4% и 11,6 vs 1% соответственно [3].

Сам монохориальный тип плацентации также является причиной высокой перинатальной смертности и высокого риска тяжелых неврологических нарушений у новорожденных. При монохориальной двойне перинатальная смертность в 2 раза выше по сравнению с бихориальной (12,5 vs 5,4%), а тяжелые неврологические осложнения встречаются в 4 раза чаще [4-6].

42% всех беременностей монохориальной двойней имеют осложненное течение [2]. Одним из серьезных осложнений монохориального типа плацентации является синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ), частота которого среди всех беременностей монохориальной двойней составляет 10-15% (0,04-0,07% всех беременностей) [7, 8].

Как правило, СФФТ дебютирует в 16-26 нед беременности и связан с дисбалансом межплодовой циркуляции крови, что приводит к неравномерному распределению крови от одного близнеца (донора) к другому соблизнецу (реципиенту) через систему анастомозов в общей плаценте [9, 10]. При таком сбросе крови у одного плода (донора) возникают гиповолемия и анурия, а у второго (реципиента) - гиперволемия и полиурия [11].

В ответ на снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) у донора происходит активация ренин-ангиотензиновой системы, что усугубляет снижение перфузии почек и плаценты, приводя к прогрессированию олигурии и задержке роста плода. У близнеца-реципиента в ответ на гиперволемию активизируется синтез натрийуретического пептида, снижается синтез антидиуретического гормона, усугубляя полиурию и гиперволемию [12, 13].

Решающая роль в возникновении СФФТ, как и других осложнений монохориальной двойни [синдром анемии-полицитемии (САП), селективная задержка роста плода], принадлежит особенностям ангиоархитектоники плаценты, обеспечивающей межполодовое сосудистое сообщение.

Во всех монохориальных плацентах различают 3 типа сосудистых анастомозов: артерио-артериальные (АА), вено-венозные (ВВ) и артериовенозные (АВ). Первые 2 типа анастомозов являются поверхностными (не проникают через хориальную пластинку плодных оболочек в паренхиму плаценты), напрямую соединяют 2 сосудистые системы соблизнецов и имеют двунаправленный ток крови [14, 15].

Считается, что функция АА-анастомозов заключается в поддержании гемодинамического баланса между двумя кровеносными системами близнецов [16, 17]. Преобладание ВВ-анастомозов в СФФТ-плацентах по сравнению с плацентами без СФФТ (38 vs 15%) также подтверждает роль этих анастомозов в патогенезе СФФТ [14].

Напротив, АВ-анастомозы являются глубокими, проникают через хориальную пластинку оболочек в паренхиму плаценты, соединяя артериальный кровоток одного плода (донора) с венозным кровотоком другого (реципиента) через капиллярную сеть общего котиледона [15, 18]. Таким образом, артерия и вена обоих близнецов связаны через общий котиледон.

Кровоток в АВ-анастомозах всегда осуществляется в одном направлении (от артерий к венам) [19]. Считается, что сброс крови по АВ-анастомозам от донора к реципиенту, не скомпенсированный АА-анастомозами, является ключевым моментом в патогенезе развития СФФТ [20]. Однако АВ-анастомозы встречаются в равной степени как в СФФТ-плаценте, так и в плаценте без СФФТ (95-96%) [14].

Особенностями архитектоники плаценты, предрасполагающими к развитию СФФТ, являются неравномерное разделение плаценты между близнецами, магистральный (non-branching) тип ветвления сосудистого дерева части плаценты донора, оболочечное прикрепление пуповины [14, 15].

Таким образом, факторы, которые в совокупности приводят к обеднению кровотока у одного близнеца и являются триггером для компенсаторной вазоконстрикции у этого плода и для начала сброса крови вследствие повышенного давления по АВ-анастомозам от близнеца с вазоконстрикцией (этот близнец становится донором) к соблизнецу с меньшим давлением (этот близнец становится реципиентом) [15]. Отсутствие или незначительное количество АА-анастомозов с маленьким сечением сосудов не позволяет выровнять и сбалансировать межплодовой кровоток в монохориальной плаценте [14]. Все вышеперечисленное является морфологическим субстратом для развития как СФФТ, так и САП.

Интересна гипотеза возникновения СФФТ, предложенная L. Lewi и I. Couck, которые полагают, что СФФТ изначально стартует как САП, приводя к анемии у донора и полицитемии у реципиента [21]. Но в силу особенностей ангиоархитектоники плаценты (при СФФТ более крупные АВ-анастомозы и большая общая межплодовая капиллярная сеть в котиледонах плаценты) в ответ на возникшую полицитемию реципиент начинает извлекать жидкость из сосудистого русла донора. Таким образом, увеличивается ОЦК у реципиента и нивелируется полицитемия, а у донора анемия маскируется вследствие экстракции жидкости. Поэтому в симптоматике СФФТ на первый план выходят гиперволемия, полиурия и многоводие у реципиента и гиповолемия, олигурия и маловолие у донора [21]. При САП в силу маленьких АВ-анастомозов и неразвитой общей капиллярной сети в котиледонах экстракции жидкости от донора в ответ на полицитемию у реципиента не происходит, поэтому в клинической симптоматике доминирует выраженное отличие уровней гемоглобина у близнецов и отсутствие дискордантности по количеству околоплодных вод [21].

В настоящее время для определения стадий СФФТ используется классификация по Quintero [22], представленная ниже.

· I стадия - синдром многоводия-маловодия:

· размер максимального вертикального кармана (МВК) >8 см до 20 нед и >10 см после 20 нед у плода-реципиента;

· размер МВК <2 см у плода-донора;

· II стадия - отсутствие визуализации мочевого пузыря у плода-донора по данным ультразвукового исследования (УЗИ).

· III стадия - отсутствие или реверсивный конечный диастолический кровоток в артерии пуповины, отсутствие или реверсивный кровоток (А-волна) в венозном протоке, пульсирующий характер кровотока в пупочной вене у любого плода.

· IV стадия - водянка у одного или обоих плодов.

· V стадия - антенатальная гибель одного или обоих плодов.

Максимально эффективным и патогенетически обоснованным методом лечения СФФТ в сроки от 16 до 26 нед является фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов (ФЛКА), предложенная De Lia в 1990 г., с помощью которой прерывается сообщение между двумя близнецами, нормализуется гемодинамический дисбаланс, достигается "дихоринизация" изначально монохориальной плаценты.

Показанием для ФЛКА является ≥II стадия СФФТ [23, 24]. При I стадии рекомендована выжидательная тактика. Но оптимальная тактика при I стадии СФФТ до сих пор остается самой дискутабельной темой.

С одной стороны, прогрессирование I стадии до более высокой, по данным литературы, наблюдается в 10-60% случаев. По данным North American Fetal Therapy Network, ФЛКА на I стадии сопровождается достоверно низкими показателями внутриутробной гибели обоих плодов. С другой стороны, показатели выживаемости хотя бы одного плода после коагуляции анастомозов при I стадии СФФТ не отличаются от подобных показателей при выжидательной тактике [25]. Риск преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) и преждевременных родов как следствие инвазивного вмешательства одинаков после фетоскопии, проведенной при любой стадии СФФТ.

Используемая классификация стадий СФФТ по Quintero подразумевает линейное последовательное прогрессирование СФФТ от стадии к стадии. Однако наш опыт и данные литературы показывают, что последовательность стадий соблюдается не всегда. Так, например, I стадия сразу может перейти в V, минуя II, III, IV стадии, либо может иметь место так называемый атипичный СФФТ, при котором дискордантность по количеству околоплодных вод не отвечает критериям I стадии по Quintero, но сопровождается нарушениями допплерометрии или водянкой плода, характерными для III и IV стадий по Quintero [26].

Представляем клиническое наблюдение, демонстрирующее стремительное прогрессирование СФФТ.

Пациентка К., 38 лет, обратилась в клинический госпиталь MD GROUP ГК "Мать и Дитя" при сроке беременности 12 нед. Диагностирована монохориальная биамниотическая двойня. Беременность первая, наступила самопроизвольно. Согласно рекомендациям ISUOG, начиная с 16 нед гестации ультразвуковой мониторинг проводился каждые 2 нед с обязательной оценкой количества околоплодных вод у обоих плодов (МВК), показателей фетометрии, состояния шейки матки, наличия или отсутствия эхо-тени мочевого пузыря, определения пульсационного индекса (PI) в артерии пуповины с 16 нед, максимальной скорости кровотока средней мозговой артерии (Vmax СМА) с 20 нед беременности.

До срока 23 нед 5 дней беременности дискордантности по количеству околоплодых вод, размерам плода и нарушений показателей допплерометрии у пациентки не выявлено. При УЗИ в 23 нед 5 дней впервые обнаружена разница в объеме околоплодной жидкости у плодов: МВК 1-го плода составил 28 мм, 2-го плода - 60 мм, эхо-тень мочевого пузыря у обоих плодов визуализировалась, показатели допплерометрии оставались в норме. Таким образом, оснований для постановки диагноза СФФТ на момент проведения исследования не было.

Следующее УЗИ было проведено через 1 нед (24 нед и 6 дней). Диагностирован СФФТ, III стадия по Quintero: МВК 1-го плода (донор) - 10 мм, 2-го плода (реципиент) - 105 мм, эхо-тень мочевого пузыря 1-го плода не визуализировалась, Vmax СМА 1-го плода - 30 см/с, Vmax СМА 2-го плода - 22 см/с, показатель PI артерии пуповины 1-го плода (донора) в пределах нормы, 2-го плода (реципиента) - нулевой конечно-диастолический кровоток. В венозном протоке 2-го плода (реципиента) фиксируется нулевой конечно-диастолический компонент, кровоток в легочной артерии 2-го плода (реципиент) двунаправленный, отмечается трикуспидальная регургитация, плацента расположена по передней стенке.

На следующий день под спинальной анестезией с помощью оборудования Karl Shtorz и диодного лазера Dornier MedTech Medilas MultiBeam (длина волны - 940 нм, мощность - 33 Вт) пациентке были выполнены ФЛКА и амниодренирование. Во время операции проведена коагуляция двух АВ-анастомозов среднего калибра и 5 АВ-анастомозов мелкого калибра, АА-анастомозы не выявлены. Выполнено амниодренирование в количестве 1300 мл.

Через 1 сут после операции отмечена положительная динамика: показатели допплерометрии в венозном протоке и в артерии пуповины 2-го плода - в пределах нормы, МВК 2-го плода - 73 мм, 1-го плода - 18 мм, мочевой пузырь визуализировался у обоих плодов.

При дальнейших УЗИ количество околоплодных вод у плодов соответствовало сроку, однако обращала на себя внимание дискордантность по Vmax в СМА у обоих плодов (21 см/с - <1 МоМ и 51-55 см/с - >1,5 МоМ), что вызывало подозрения в отношении развития посткоагуляционного САП и требовало динамического ультразвукового контроля каждые 5-7 дней. Но при последующих исследованиях отрицательной динамики по Vmax в СМА обоих плодов не отмечено.

В 30-31-ю неделю беременности на фоне подъема температуры до 37,5 °С вследствие новой коронавирусной инфекции (COVID-19) произошел ПРПО, развилась родовая деятельность, в связи с чем пациентка была экстренно родоразрешена путем кесарева сечения.

Первой извлечена живая недоношенная девочка с массой тела 1529 г, оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, по шкале Сильвермана 6 баллов, гемоглобин при рождении - 90 г/л, что потребовало переливания эритроцитарной взвеси из расчета 20 мл/кг с положительным эффектом (гемоглобин после гемотрансфузии - 142 г/л), ретикулоциты при рождении - 81. Учитывая реализацию синдрома дыхательных расстройств (СДР), эндотрахеально введен Куросурф из расчета 200 мг/кг. Проводилась респираторная поддержка с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ), новорожденная экстубирована через 1 сут.

Второй извлечена живая недоношенная девочка с массой тела 1519 г, оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, по шкале Сильвермана 6 баллов. Гемоглобин при рождении - 202 г/л, ретикулоциты - 78. Учитывая наличие СДР, дважды вводился Куросурф из расчета 200 и 160 мг/кг. Проводилась респираторная поддержка с помощью ИВЛ, девочка экстубирована на 3-и сутки.

Следует отметить, что ПЦР-тесты на COVID-19 у обоих новорожденных были отрицательные. На 9-е сутки дети переведены на 2-й этап выхаживания и выписаны из госпиталя в возрасте 1 мес. В настоящее время развитие детей соответствует возрастной норме.

В данном клиническом наблюдении мы столкнулись со стремительным прогрессированием СФФТ до III стадии и постепенным медленным развитием посткоагуляционного САП за счет функционирования остаточных мельчайших АВ-анастомозов. Однако за время мониторинга в антенатальном периоде Vmax CМА донора не превышала 55 см/с, других показателей, свидетельствующих в пользу подозрения на страдание плодов не фиксировано, показаний для внутриутробного переливания крови или родоразрешения также не выявлено.

Постнатально констатировано, что дискордантность новорожденных по уровню гемоглобина составила 112 г/л (диагностический критерий для САП по разнице уровней гемоглобина ≥80 г/л), однако соотношение уровней ретикулоцитов обоих плодов былоо 1,03 (диагностический критерий для САП - >1,7). Мы считаем, что такая значительная разница в уровне гемоглобина у плодов больше обусловлена началом родовой деятельности, нежели прогрессированием САП.

Заключение

Таким образом, беременные двойней с монохориальным типом плацентации относятся к группе высокого риска акушерских и перинатальных осложнений. Несмотря на четко разработанный алгоритм ультразвукового сопровождения, течение таких беременностей остается одной из самых сложных задач в акушерстве, так как угрожает внезапным и непредсказуемым развитием СФФТ даже в поздние для этого осложнения сроки гестации (25-26 нед).

Литература/References

1. Martin J.A., Hamilton B.E., et al. Births: final data for 2006. Natal Vit Stat Rep. 2009; 57: 1-102.

2. Lewi L., Gucciardo L., et al. Monochorionic diamniotic twin pregnancies: Natural history and risk stratification. Fetal Diagn Ther. 2010; 27: 121-33.

3. Dr Don Mcintere. Parkland Hospital, 2002-2012.

4. Ville Y. Twin-to-twin transfusion syndrome: time to forget Quintero staging system? Ultrasound Obstet Gynecol. 2007; 30: 924-7.

5. Lopriore E., Deprest J., et al. Placental characteristics in monochorionic twins with or without twin anemia - polycithemia sequence. Obstet Gynecol. 2008; 112: 753-8.

6. Acosta-Rojas R., Becker J., et al. Twin chorionicity and the risk of adverse perinatal outcome. Int J Gynaecol Obstet. 2007; 96: 98-102.

7. Lutfi S., et al. Twin-Twin transfusion syndrome: A population-based study. Obstet Gynecol. 2004; 104: 1289-97.

8. MacDorman M., et al. Infant mortality statistics from the 2007 period linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat Rep. 2011; 59: 1-30.

9. Lewi L., et al. The vascular anastomosis in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208: 19-30.

10. Lewi L., et al. 2008. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: A prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199: 514.e1-8.

11. Bebington M. Twin-to-Twin transfusion syndrome: current understanding of pathophysiology, in-utero therapy and impact for future development. Semin Fetal Neonatal Med. 2010; 15: 15-20.

12. Bajorua R., et al. Atrial natriuretic peptide mediated polyuria: pathogenesis of polyhydramnion in the recipient twin of twin-twin transfusion syndrome. Placenta. 2001; 22: 716-24.

13. Bajorua R., et al. Brain natriuretic peptide and endothelin-1 in the pathogenesis of polyhydramnios-oligohydram00nios in monochorionic twins. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 189-94.

14. De Papere M.E., Shapiro S., et al. Placental markers of Twin-to-twin transfusion syndrome in diamniotic monochorionic twins: A morfometric analysis of deep artery-to-vein anastomoses. Placenta. 2010; 31: 269-76.

15. De Papere M.E., Luke F.I. What - and why - the pathologist should know about twin-to-twin transfusion syndrome. Pediatr Dev Pathol. 2013; 16: 237-51.

16. Umur A., Van Gemert M., et al. Monochorionic twins and Twin-Twin transfusion syndrome: protective role of arterio-arterial anastomoses. Placenta. 2002; 23: 203-9.

17. de Villiers S., Slaghekke F., et al. Arterio-arterial vascular anastomoses in monochorionic twin placentas with or without twin anemia-polycithemia sequence. Placenta. 2012; 33 (3): 227-9.

18. De Papere M.E., et al. Demonstration if placental vascular anatomy in monochorionic twin gestations. Pediatr Dev Pathol. 2002; 5: 37-41.

19. Lewi L., Fannie M., et al. Placental sharing, birthweigt discordance and vascular anastomoses in monochorionic diamniotic twin placentas. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197: 587.e1-8.

20. Debbie M.L., et al. Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol. 2000; 182: 417-26.

21. Couck I., Lewi L. The placenta in twin-to-twin transfusion syndrome and twin anemia polycythemia sequence. Twin Res Hum Genet. 2016; 19. P. 184-90.

22. Quintero R.A., et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 1999; 19: 550-5.

23. Kontopoulos E.V., Quintero R.A. Treatment of twin-twin transfusion syndrome: An evidence-based analysis. In: R.A. Quintero (ed.). Twin-Twin Transfusion Syndrome. London: Informa, 2007: 127-37.

24. ISUOG practice guidelines: Role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47: 247-63.

25. Emery S.P., et al. North American Fetal Therapy Network: Intervention vs expectant management for stage 1 twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215: 346.e1-7.

26. Paek B., Dorn M., Walker M. Atypical twin to twin transfusion syndrome - prevalence in a population undergoing fetoscopic laser ablation of communicating placental vessels. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215: 115.e1-5.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»