Возможные осложнения во время повторного кесарева сечения и их профилактика

• Кудряшова Кристина Валентиновна
• Ящук Альфия Галимовна
• Мусин Ильнур Ирекович

Резюме

Важной проблемой современного акушерства является широкая распространенность родоразрешающей операции кесарева сечения (КС) - до 40% общего числа родов, в отношении которой не наблюдается тенденции к снижению. Стабильно высокая частота оперативных родоразрешений связана в том числе с высоким процентом повторного КС в группе женщин с рубцом на матке. Несмотря на всемирно признанную возможность проведения вагинальных родов у женщин с рубцом на матке их выполняют всего в ~1% случаев. При этом большинство практикующих акушеров-гинекологов считают относительно безопасным метод родоразрешение путем КС в современном акушерстве и продолжают настаивать на повторном оперативном вмешательстве.

На основании научных данных были проанализированы осложнения повторного КС, оценен рост числа интраоперационных осложнений, связанных с увеличением количества КС. Сделаны выводы о том, что риск ряда осложнений увеличивается пропорционально количеству вхождений в брюшную полость во время КС.

В данной статье предложены методы профилактики интраоперационных осложнений, таких как ранение мочевого пузыря и продолжение разреза на матке в разрыв во время извлечения плода при повторном КС, применяемых в родильном доме клиники ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

Ключевые слова:кесарево сечение; рубец на матке; осложнения; ранение мочевого пузыря

Важная проблема современного акушерства - высокая распространенность родоразрешающей операции кесарева сечения (КС), которая, по разным научным данным, составляет до 40% общего числа родоразрешений и не имеет тенденции к снижению.

Стабильно высокая частота оперативных родоразрешений связана с перинатальной направленностью [1, 2] современного акушерства, в том числе с высоким процентом повторного оперативного родоразрешения у женщин с рубцом на матке. Остроту проблемы подчеркивают как дискуссии о возможности влагалищных родов у 41,3-54,8% беременных с рубцом на матке, так и сведения о высоком риске разрыва матки по рубцу [2, 3].

Частота разрыва матки при попытках вагинальных родов после КС, по данным зарубежных исследователей, остается статистически постоянной и находится в диапазоне 0,2-3,8%. Ведение родов с рубцом на матке через естественные родовые пути способствует снижению частоты осложнений в послеродовом периоде (кровотечение, эндометрит, тромбоэмболия легочных артерий, перитонит) и при последующей беременности (предлежание или истинное врастание плаценты), а также является резервом снижения частоты оперативного родоразрешения.

Несмотря на всемирно признанную возможность вагинальных родов у женщин с рубцом на матке, их выполняют всего в ~1% случаев. При этом большинство практикующих акушеров-гинекологов считают относительно безопасным метод родоразрешения путем КС в современном акушерстве и продолжают настаивать на повторном оперативном вмешательстве [4].

Обсуждая оптимальную частоту КС, невозможно обойтись без анализа баланса между рисками, связанными с хирургическим вмешательством, и пользой данной операции. Говоря о вероятности осложнений, связанных с КС, крайне важно снизить вероятность их развития, т.е. установить эффективные методы профилактики.

Цель обзора - на основании данных литературы проанализировать осложнения повторного КС, оценить масштабы увеличения частоты интраоперационных осложнений, связанных с увеличением числа операций КС.

Материал и методы

Стратегия поиска и критерии выбора. Для систематического обзора был выполнен поиск статей в электронных базах данных, таких как eLibrary, MEDLINE, PubMed за 2015-2020 гг., в которых сообщалось о материнской заболеваемости, связанной с операцией КС. Для поиска авторы использовали ключевые слова и их сочетания: "кесарево сечение", "рубец на матке", "осложнения", "ранение мочевого пузыря". В анализ включали исследования, если в них освещалась распространенность интра- и послеоперационных осложнений у женщин, перенесших КС. Исходы для матери и хирургические осложнения у женщин, перенесших повторное КС, сравнивали с данными по родоразрешению после первичного КС.

Критерии сравнения: предлежание или врастание плаценты, ранение мочевого пузыря, кишечника или травма мочеточника, необходимость гистерэктомии, необходимость в переливании крови, нахождение в реанимации, респираторная поддержка (искусственная вентиляция легких), возникновение тромбоза глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, послеродовой эндометрит, раневая инфекция, расхождение раны, кишечная непроходимость.

В данной статье авторы рассмотрели именно интраоперационные осложнения и предложили методы их профилактики на основе опыта, применяемого в родильном доме клиники ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что риск ряда осложнений увеличивается пропорционально количеству вхождений в брюшную полость во время КС: врастание плаценты, повреждение мочевого пузыря, необходимость в гистерэктомии (см. таблицу).

Авторы разделили причины интраоперационных осложнений во время повторного КС со стороны матери на 2 категории:

· затрудненный доступ к нижнему сегменту матки;

· рваная рана и последующее повреждение органов.

Затрудненный доступ к нижнему сегменту матки. Самое распространенное урологическое осложнение КС - повреждение мочевого пузыря, встречающееся в 0,016-0,94% случаев [5]. Согласно данным J.S. Lee и соавт., 41,4% травм мочевого пузыря произошли во время первого КС, в то время как 58,6% - во время повторного КС [6].

Особенно интересны данные S.S. Oliphant: повреждение купола мочевого пузыря преобладает во время первого КС (76,2%), в то время как число травм тела мочевого пузыря и треугольника Льето увеличивается при повторном КС [7].

Скорее всего, это связано с подтягиванием мочевого пузыря при перитонизации матки во время первого КС и затрудненным доступом к нижнему сегменту матки во время повторного вхождения в брюшную полость, когда разрез выполняют на уровне тела мочевого пузыря. Таким образом, плотная адгезия между маткой и мочевым пузырем изменяет нормальную анатомию. У женщин при адгезии мочевого пузыря риск повреждения в ходе КС в 9 раз выше [8].

В исследовании H.H. Chill было обнаружено, что адгезия мочевого пузыря является основным фактором риска его повреждения [9], особенно часто выявляемого после 2 КС. Авторы полагают, что это связано с тем, что после 2 КС нижний сегмент матки в области рубца сильно истончается и при извлечении плода разрез на матке непреднамеренно продолжается как на маточные углы (в связи с этим усиливается кровотечение из маточных сосудов и риск гистерэктомии), так и на соседние органы: предпузырную клетчатку и сам мочевой пузырь.

В случае повреждения мочевого пузыря (>2 см) повреждение должно быть устранено двумя слоями непрерывных швов (на уровне слизистой оболочки, а также подслизистого и мышечного слоев) с последующим дренированием мочевого пузыря с помощью катетера Фолея в течение не менее 7-10 дней после операции. Использование нерассасывающихся швов противопоказано из-за более высокого риска развития таких осложнений, как мочекаменная болезнь, грануляционная ткань на месте рубца и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей [9].

С целью профилактики повреждения мочевого пузыря он заполняется через уретральный катетер 300 мл физиологического раствора, содержащего краситель индигокармин, непосредственно перед началом отсепаровки пузырно-маточной складки. Когда стенка мочевого пузыря чрезмерно истончается, синий краситель становится виден через стенку мочевого пузыря, что помогает предотвратить его повреждение. Отсепаровка мочевого пузыря всегда выполняется острым путем. После того как нижний сегмент матки становится доступен для выполнения разреза на матке, мочевой пузырь должен быть декомпрессирован [9].

Вскрытие пузырно-маточной складки с использованием острого метода представляется более безопасным по сравнению с тупым методом, в частности во время повторного КС (см. рисунок). Создание лоскута мочевого пузыря по крайней мере на 1-2 см выше его верхнего края может свести к минимуму риск его повреждения во время извлечения плода. Выявление и немедленное устранение повреждений снижают риск проведения дополнительных процедур, а также развития осложнений. Наличие мочи вне мочевого пузыря, визуализация катетера Фолея в операционном поле, выраженная гематурия в мешке Фолея и видимая рана слизистой оболочки мочевого пузыря сигнализируют о необходимости интраоперационной идентификации травмы и ее немедленном устранении.

Рваная рана и последующее повреждение органов. При операции КС в анамнезе в ходе повторного вмешательства видно, что миометрий в области рубца истончен. В проведенном проспективном многоцентровом когортном исследовании Ю.Д Вученович и соавт. определили, что толщина рубца значительно различалась при наличии >2 операций КС в анамнезе [10]. Она была минимальной при 3 КС (до 1,0 мм) и максимальной при 5 КС (3,0 мм) [6].

По результатам настоящего интраоперационного ультразвукового исследования, проведенного 35 женщинам, толщина миометрия в области рубца вместе с брюшиной составляла ~2,1-3,4 мм. После вскрытия и отсепаровки пузырно-маточной складки толщина миометрия составляла всего 1,0-2,3 мм. Прочность ткани была снижена, она восприимчива к разрывам [10].

После введения руки хирурга через разрез на нижний сегмент матки воздействуют раздвигающие силы, что приводит к расширению разреза матки в стороны до маточных углов и повреждению близлежащих органов, таких как мочевой пузырь. В момент извлечения головки следует избегать преждевременного сгибания руки хирурга, пока головка плода не подведена к разрезу на матке.

Кисть, предплечье, рука и плечо должны быть зафиксированы в прямом положении, плавно подводя проводную точку головки плода (малый родничок и теменные кости плода) к разрезу на матке подталкивающими движениями в направлении дна матки. Только потом кисть хирурга сгибается, выводя головку в разрез на матке. Дальнейшее рождение головки плода происходит само собой за счет сокращения матки. Таким образом, избежав преждевременного сгибания кисти хирурга при извлечении головки плода, можно предотвратить расхождение разреза на матке и повреждение соседних органов.

Заключение

В заключение следует отметить, что риск ряда осложнений после КС увеличивается прямо пропорционально количеству данных операций. Для уменьшения интраоперационных осложнений во время повторного КС авторы предложили 2 способа профилактики повреждения мочевого пузыря, повысив безопасность проведения повторного КС.

КС в современном акушерстве не является относительно безопасной процедурой, поэтому при планировании родоразрешения женщины с рубцом на матке в каждом случае нужно подходить индивидуально, разъяснять ей возможные осложнения как при естественных родах с рубцом на матке, так и при повторном КС. Правильное планирование и подготовка, а также оценка всех факторов риска - это ключевые шаги для достижения хороших результатов.

Литература

1. Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Клинические рекомендации. РОАГ, 2021.

2. Risager J.K., Uldbjerg N., Glavind J. Cesarean scar thickness in non-pregnant women as a risk factor for uterine rupture // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2022. Vol. 35, N 2. P. 389-394.

3. Wang L.L., Chen J.Y., Yang H.X., Fan L.X., Zhang X.X., Jing B.H. et al. Correlation between uterine scars during pregnancy and uterine rupture in pregnant women who are pregnant again after cesarean section // Chin. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 54, N 6. Р. 375-380.

4. Venturella R., Quaresima P., Micieli M., Rania E., Palumbo A., Visconti F. et al. Non-obstetrical indications for cesarean section: A state-of-the-art review // Arch. Gynecol. Obstet. 2018. Vol. 298, N 1. P. 9-16.

5. Gungorduk K., Asicioglu O., Celikkol O. et al. Iatrogenic bladder injuries during caesarean delivery: A case control study // J. Obstet. Gynaecol. 2010. Vol. 30, N 7. P. 667-670.

6. Lee J.S., Choe J.H., Lee H.S. et al. Urologic complications following obstetric and gynecologic surgery // Korean J. Urol. 2012. Vol. 53, N 11. P. 795-799.

7. Oliphant S.S., Bochenska K., Tolge M.E. et al. Maternal lower urinary tract injury at the time of Cesarean delivery // Int. Urogynecol. J. 2014. Vol. 25, N 12. P. 1709-1714.

8. Chill H.H., Karavani G., Reuveni-Salzman A., Lipschuetz M., Shimonovitz T., Cohen N. et al. Urinary bladder injury during cesarean delivery: risk factors and the role of retrograde bladder filling // Int. Urogynecol. J. 2021. Vol. 32, N 7. P. 1801-1806.

9. Matsubara S. Caesarean hysterectomy for placenta praevia accreta: filling the bladder technique to identify an appropriate bladder separation site // J. Obstet. Gynaecol. 2013. Vol. 33, N 2. P. 163-164.

10. Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Костин И.Н., Радзинский В.Е. Риски несостоятельности рубца и попытки вагинальных родов после кесарева сечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. Приложение. С. 93-100.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)