Оценка риска рождения маловесного для гестационного возраста ребенка у беременных с преэклампсией в анамнезе
РезюмеЦели исследования: 1) оценить частоту формирования синдрома задержки внутриутробного роста плода (ЗВУР) и нарушений маточно-плацентарной гемодинамики у беременных с преэклампсией (ПЭ) в гестационном анамнезе в зависимости от возникновения рецидива ПЭ; 2) в группе пациенток с ПЭ в анамнезе оценить риск рождения маловесного для гестационного возраста ребенка с учетом отсутствия рецидива ПЭ.
Материал и методы. Анализировали данные, полученные у беременных с поздней и ранней ПЭ в анамнезе (по 31 случаю в каждой группе) и 32 случая с неосложненной беременностью (контрольная группа).
В группе с поздним проявлением ПЭ рецидив имел место у подавляющего числа пациенток - в 28 случаях из 31 (90%), а в группе с ранним проявление ПЭ доля рецидивов и их отсутствия оказалась практически зеркальной - 4 случая из 31 (13%) против 27 (87%). Существенным образом обе группы различались и по характеру проявления рецидивов ПЭ. При поздних проявлениях ПЭ из 28 случаев рецидива подавляющая часть - 25 (89%) - относилась к ПЭ умеренной степени тяжести и лишь 2 (7%) случая к тяжелой форме ПЭ. В группе с ранним проявлением ПЭ, напротив, все 4 случая относились к тяжелой форме. Таким образом, группы с поздним и ранним проявлением ПЭ существенно различались как долей рецидивов, так и их распределением по степени тяжести.
Результаты и их обсуждение. В группе беременных с ПЭ в гестационном анамнезе с развитием тяжелой формы рецидива ПЭ выявлено значимое увеличение числа формирования ЗВУР и нарушений кровообращения в системе "мать-плацента-плод". Принадлежность пациенток к контрольной группе, группам с отсутствием рецидива и его проявлениям умеренной и тяжелой степени оказала значимое влияние на среднюю массу тела плода (F=11,7; p<0,0001). Наибольшая средняя масса тела (3513±430 г) имела место в контрольной группе. Этот уровень оказался значимо (p>0,04) выше средней массы тела в группе с отсутствием рецидива (3175±302 г). Наиболее низкая масса тела плода (2601±691 г) имела место при рецидивах тяжелой степени. Она оказалась значимо ниже, чем в других группах - в контрольной, без рецидива ПЭ и с рецидивом ПЭ умеренной степени тяжести (p<0,003÷<0,0001). В определенной мере схожие соотношения наблюдались в отношении средних размеров (роста) плода, зависимость которого от групповой принадлежности оказалась менее жесткой, чем в случае массы тела (F=3,3; p<0,03). Эта зависимость в основном обусловлена небольшой, но значимой (p<0,004) разницей между средним ростом плода в контрольной группе (52,6±2,1 см) и при рецидивах ПЭ тяжелой степени (50,1±4,2 см). Обращает на себя внимание и тот факт, что средний рост плода при отсутствии рецидива и рецидивах умеренной степени тяжести почти совпадает (51,3±2,5 и 51,4±2,6 см соответственно).
Выводы. 1. В группе беременных с тяжелой формой рецидива ПЭ значимо чаще формируются ЗВУР и нарушения маточно-плацентарной гемодинамики. 2. В группе беременных с ранней и поздней ПЭ в гестационном анамнезе при последующей беременности характерно рождение ребенка со значимо низким средним ростом и массой тела (в сравнении с контрольной группой) независимо от наличия рецидива ПЭ.
Ключевые слова:преэклампсия; рецидив преэклампсии; задержка внутриутробного роста плода; плацентарные нарушения; маловесный для гестационного срока плод
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Галеева С.А., Насырова С.Ф., Фаткуллина И.Б., Гареев Е.М., Таджибоева Н.А., Стеценко Н.А., Ситдикова Д.Г. Оценка риска рождения маловесного для гестационного возраста ребенка у беременных с преэклампсией в анамнезе // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 1. С. 12-18. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-1-12-18
Согласно клиническим рекомендациям, термином "задержка внутриутробного роста" (ЗВУР) плода характеризуют патологически маленький плод, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений: отмечается замедление показателей прироста предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) <10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным ультразвуковой допплерографии либо значения ПМП и/или ОЖ [1].
По определению, для малого для гестационного возраста плода характерны низкие размеры предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста, но низкий риск перинатальных осложнений (плод со значениями ПМП/ОЖ в интервале от 3-го до 9-го процентиля в сочетании с нормальными показателями кровотока по данным ультразвуковой допплерографии и динамикой прироста ПМП и/или ОЖ) и плода, имеющего конституционально малый размер [1].
Антропометрические параметры (масса тела и рост) являются важными показателями состояния новорожденного, которые характеризуют течение прошедшей беременности [2-5]. Как известно, эмбриональный рост является важным маркером взаимодействия физиологических и патологических факторов, влияющих на плод во время внутриутробного развития [6]. Зачастую такие осложнения беременности, как плацентарная недостаточность и преэклампсия (ПЭ), приводят к рождению маловесных детей, а в ряде случаев к развитию задержки роста плода [7, 8]. Известно, что в каждом 5-м случае ПЭ встречается ЗВУР, а ~50-60% случаев ЗВУР сочетается с ранней тяжелой ПЭ [9-13].
Весоростовые показатели недоношенных детей, рожденных от матерей с ПЭ, в среднем на 10-25% меньше в сравнении с подобными показателями детей, рожденных на этом же сроке, но от матерей без ПЭ [9].
Особый интерес представляет группа беременных с ПЭ, в анамнезе у которых развился либо не развился рецидив ПЭ при последующей беременности. В исследованиях зарубежных авторов подтвердилась связь ПЭ в анамнезе и повышенного риска рождения малого для гестационного возраста ребенка при будущей беременности с учетом развития рецидива ПЭ [14, 15].
Данный вопрос весьма актуален и требует изучения, так как низкая масса тела у новорожденных является известным фактором риска перинатальной заболеваемости (развитие дистресс-синдрома, мекониальной аспирации, некротизирующего энтероколита и др.) и смертности [16], а также ввиду того что у маловесных детей повышен риск развития различных заболеваний (сердечно-сосудистых, дислипидемии, метаболического синдрома и др.) во взрослой жизни [17].
Цели исследования: 1) оценить частоту формирования синдрома ЗВУР и нарушений маточно-плацентарной гемодинамики у беременных с ПЭ в гестационном анамнезе в зависимости от возникновения рецидива ПЭ; 2) в группе пациенток с ПЭ в анамнезе оценить риск рождения маловесного для гестационного возраста ребенка с учетом отсутствия рецидива ПЭ.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе ГБУЗ "Родильный дом № 3" г. Уфы за 2020-2021 гг. Анализировали данные, полученные на пациентках с поздней и ранней ПЭ в анамнезе (по 31 случаю в каждой группе) и 32 случая с неосложненной беременностью в анамнезе (контрольная группа).
В группе с поздним проявлением ПЭ рецидив имел место у подавляющего числа пациенток - в 28 случаях из 31 (90%), а в группе с ранним проявление ПЭ доля рецидивов и их отсутствия оказалась практически зеркальной - 4 случая из 31 (13%) против 27 (87%).
Существенным образом обе группы различались и по характеру проявления рецидивов ПЭ. При поздних проявлениях ПЭ из 28 случаев рецидива подавляющая часть - 25 (89%) - относилась к ПЭ умеренной степени тяжести и лишь 2 (7%) случая - к тяжелой форме ПЭ. В группе с ранним проявлением ПЭ, напротив, все 4 случая относились к тяжелой форме. Таким образом, группы с поздним и ранним проявлением ПЭ существенно различались как долей рецидивов, так и их распределением по степени тяжести.
Поскольку сведения о наличии рецидивов, степени их тяжести, наличии ЗВУР и нарушения кровообращения (НК) в плаценте были представлены в виде номинальных переменных, для оценки согласованности стоящих за ними состояний мы использовали непараметрические коэффициенты корреляции Фишера (φ) для альтернативных переменных и Крамера (V) для переменных, имеющих более двух категорий [18]. Проверка по критерию Колмогорова-Смирнова показала, что антропометрические данные плода могут рассматриваться как модификации нормального распределения. В связи с этим для оценки зависимости антропометрических параметров плода от проявлений ЗВУР, НК и тяжести рецидива ПЭ использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок и однофакторный дисперсионный анализ [19]. Все расчеты осуществлялись с помощью модулей программного пакета Statistica [20].
Проведение исследования согласовано локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (выписка из протокола № 10 от 11.12.2019).
Результаты и обсуждение
Прежде всего мы решили оценить связь между самим фактом рецидива ПЭ и наличием или отсутствием ЗВУР или НК. Связь между рецидивами и ЗВУР оказалась значимой, но слабой (φ=0,30; p<0,006).
Это был обусловлено следующим: если различие в частоте возникновения или отсутствия ЗВУР при отсутствии рецидивов ПЭ проявлялось очень контрастно (6 против 94%), то при наличии рецидива оно оказалось смазано - 39 против 61%. Столь же слабой оказалась связь между рецидивами ПЭ и НК (φ=0,33; p<0,002). В этом случае при отсутствии рецидивов НК возникало примерно в 4 раза реже (19 против 81%), но при рецидиве ПЭ частоты проявления или непроявления НК оказались равноценными - по 50%. Столь же слабой оказалась связь между возникновением ЗВУР и НК (φ=0,28; p<0,01). Причина та же - отсутствие резкого контраста между наличием или отсутствием ЗВУР и наличием/отсутствием НК - 61 против 39% и 27 против 73% соответственно.
Гораздо более тесной оказалась связь между возникновением ЗВУР и тяжести рецидива ПЭ (V=0,64; p<0,0001).
Как видно на рис. 1, столь тесная корреляция обусловлена почти зеркальным распределением частоты встречаемости либо отсутствия рецидивов или их умеренной и тяжелой степенью в группах с наличием либо отсутствием ЗВУР. При отсутствии рецидивов ПЭ в подавляющем числе случаев (94%) ЗВУР отсутствовала. При средней степени тяжести рецидива ПЭ частота ЗВУР возрастает 4-кратно - с 4 до 17%, а при рецидивах тяжелой степени ЗВУР еще раз практически учетверяется, составляя 80%. Иными словами, если при отсутствии рецидива ПЭ или рецидиве средней степени тяжести резко превалирует отсутствие ЗВУР, то при тяжелой степени рецидива ПЭ столь же резко превалирует наличие ЗВУР.
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_acu,701,,4,photo1,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Корреляция между степенью тяжести рецидива ПЭ и наличием/отсутствием НК оказалась существенно слабее - V=0,41, p<0,005.
Как следует из рис. 2, сама корреляция этих явлений вызвана прежде всего резким превалированием случаев возникновения НК над случаями ее отсутствия - 80 против 20%. Менее тесная, чем в случае ЗВУР, корреляция обусловлена менее резкой, примерно лишь 2-кратной разницей отсутствия/наличия НК при умеренной тяжести рецидива (65 против 35%) и при отсутствии рецидивов вообще (71 против 29%).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_acu,701,,4,photo2,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Следовательно, проявления как НК, так и, особенно, ЗВУР в большей мере связаны не столько с самим фактом рецидива ПЭ, сколько со степенью его тяжести.
На следующем этапе исследований мы оценивали влияние ЗВУР, НК и степени тяжести рецидива ПЭ на антропометрические параметры плода.
Значимых различий роста, массы тела, объема груди и головы при наличии или отсутствии ЗВУР не выявлено - p>0,08, p>0,85, p>0,09 и p>0,59 соответственно. При учете факта развития НК были выявлены значимые различия в росте и массе тела плода: при отсутствии ЗВУР средняя масса плода составила 3382±530 г, а при наличии ЗВУР - 2860±530 г (p<0,002), средний рост - соответственно 51,7±2,4 против 50,1±3,5 см (p<0,04). Различия в объеме груди и головы по этой категории оказались незначимыми (p>0,06 и p>0,11).
Более детальная картина была получена при учете тяжести рецидива ПЭ и в сравнении с результатами контрольной группы. Принадлежность пациенток к контрольной группе, группам с отсутствием рецидива и рецидивом умеренной и тяжелой степени оказала значимое влияние на среднюю массу плода (F=11,7; p<0,0001), причем, как следует из рис. 3, весьма неоднозначное. Наибольшая средняя масса тела (3513±430 г) имела место в контрольной группе. Этот уровень оказался значимо (p>0,04) выше среднего веса в группе с отсутствием рецидива (3175±302 г), но достаточно близок к тому, что имел место при рецидиве умеренной степени тяжести (3415±596 г) и, соответственно, значимо от него не отличался (p>0,48). При этом различие средней массы тела в группах без рецидива и с рецидивом умеренной степени оказалось незначимым (p>0,12). Наиболее низкая масса тела плода (2601±691 г) отмечалась при рецидивах тяжелой степени. Она оказалась значимо ниже, чем в 3 других группах (p<0,003÷<0,0001).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_acu,701,,4,photo3,00000000,)&hide_Cookie=yes)
В определенной мере схожие соотношения наблюдались в отношении средних размеров (роста) плода, зависимость которого от групповой принадлежности оказалась менее жесткой, чем в случае массы тела, - F=3,3, p<0,03.
Как хорошо видно на рис. 4, эта зависимость в основном обусловлена небольшой, но значимой (p<0,004) разницей между средним ростом плода в контрольной группе (52,6±2,1 см) и при рецидивах ПЭ тяжелой степени (50,1±4,2 см). Обращает на себя внимание и тот факт, что средний рост плода при отсутствии рецидива ПЭ и рецидивах умеренной степени тяжести почти совпадает (51,3±2,5 и 51,4±2,6 см соответственно), а имеющиеся различия фактически носят случайный характер (p>0,96). Более того, эти значения не имеют достоверных отличий ни от контрольной группы (p>0,05), ни от группы с тяжелой степенью рецидива ПЭ (p>0,23 и p>0,17).
![](https://www.medobr.ru/cgi-bin/unishell?usr_data=gd-image(jarticles_acu,701,,4,photo4,00000000,)&hide_Cookie=yes)
Средняя окружность головы новорожденного в целом не демонстрировала значимой зависимости (F=2,5, p>0,06) от групповой принадлежности за счет того, что средние значения этого параметра практически совпадали в контроле и при рецидиве умеренной степени тяжести (34,3±1,4 и 34,4±2,0 см, p>0,92), а также при отсутствии рецидивов ПЭ и рецидивах тяжелой степени (33,2±1,6 и 33,4±2,4 см, p>0,70). При этом, в свою очередь, между составляющими этих пар не было устойчивых значимых различий (p<0,03÷p>0,11).
Средняя окружность груди новорожденного также не испытывала значимой зависимости от групповой принадлежности (F=1,4; p>0,23). При этом не было значимых различий и между средними значениями по всем четырем группам (p>0,13÷0,98), что позволяет свести их к общему среднему результату - 34,0÷2,0 см.
Выводы
1. В группе беременных с тяжелой формой рецидива ПЭ значимо чаще формируются ЗВУР и нарушения маточноплацентарной гемодинамики.
2. В группе беременных с ранней и поздней ПЭ в гестационном анамнезе при последующей беременности характерно рождение ребенка со значимо низким средним ростом и массой тела (в сравнении с контрольной группой), даже при отсутствии рецидива ПЭ.
Литература
1. Клинические рекомендации "Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)". Российское общество акушеров-гинекологов, одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России. 2022.
2. Nardozza L.M.M., Caetano A.C.R., Zamarian A.C.P., Mazzola J.B., Silva C.P., Marçal V.M.G. et al. Fetal growth restriction: Current knowledge // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 295. P. 1061-1077.
3. Bruin C., Damhuis S., Gordijn S., Ganzevoort W. Evaluation and management of suspected fetal growth restriction // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2021. Vol. 48, N 2. P. 371-385. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ogc.2021.02.007 PMID: 33972072.
4. Gaudineau A. Prévalence, facteurs de risque et morbi-mortalité materno-foetale des troubles de la croissance foetale [Prevalence, risk factors, maternal and fetal morbidity and mortality of intrauterine growth restriction and small-for-gestational age] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2013. Vol. 42, N 8. P. 895-910. (in French). DOI: https://doi.org/10.1016/j.jgyn.2013.09.013 Epub 2013 Nov 9. PMID: 24216305.
5. Figueras F., Gratacos E. An integrated approach to fetal growth restriction // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2017. Vol. 38. P. 48-58. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2016.10.006 Epub 2016 Oct 20. PMID: 27940123.
6. Стрижаков А.М., Липатов И.С., Тезиков Ю.В. Плацентарная недостаточность: Патогенез. Прогнозирование. Диагностика. Профилактика. Акушерская тактика. Самара : ОФОРТ, 2014. 239 с.
7. Sharma D., Shastri S., Sharma P. Intrauterine growth restriction: Antenatal and postnatal aspects // Clin. Med. Insights Pediatr. 2016. Vol. 10. P. 67-83.
8. Лютая Е.Д., Князев П.В., Медведев М.В., Блинов А.Ю. Влияние повышенного артериального давления у беременных женщин с артериальной гипертонией на численные значения пульсационного индекса кривых скоростей кровотока маточных артерий в 11-14 недель и массу плода после рождения // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2015. № 3 (55). С. 86-87.
9. McBride C.A., Bernstein I.M., Badger G.J., Soll R.F. Maternal hypertension and mortality in small for gestational age 22- to 29-week infants // Reprod. Sci. 2018. Vol. 25, N 2. P. 276-280. DOI: https://doi.org/10.1177/1933719117711260
10. Wilkerson R.G., Ogunbodede A.C. Hypertensive disorders of pregnancy // Emerg. Med. Clin. North Am. 2019. Vol. 37, N 2. P. 301-316. DOI: https://doi.org/10.1016/j.emc.2019.01.008
11. Staff A.C. The two-stage placental model of preeclampsia: An update // J. Reprod. Immunol. 2019. Vol. 134-135. P. 1-10. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jri.2019.07.004
12. Долгушина В.Ф., Фартунина Ю.В., Вереина Н.К. и др. Особенности анамнеза, течения беременности и исходы родов при задержке роста плода в сочетании с преэклампсией // Уральский медицинский журнал. 2020. № 3 (186). С. 164-168. DOI: https://doi.org/10.25694/URMJ.2020.03.32
13. Долгушина В.Ф., Вереина Н.К., Фартунина Ю.В. и др. Клинико-анамнестические особенности, осложнения беременности и исходы родов при синдроме задержки роста плода // Уральский медицинский журнал. 2019. № 12 (180). С. 70-74. DOI: https://doi.org/10.25694/URMJ.2019.12.16
14. Palatnik A., Grobman W.A., Miller E.S. Is a history of preeclampsia associated with an increased risk of a small for gestational age infant in a future pregnancy? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 215, N 3. P. 355.e1-e6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.03.011 Epub 2016 Mar 17. PMID: 26994655.
15. Voskamp B.J., Kazemier B.M., Ravelli A.C., Schaaf J., Mol B.W., Pajkrt E. Recurrence of small-for-gestational-age pregnancy: analysis of first and subsequent singleton pregnancies in The Netherlands // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 208, N 5. P. 374.e1-e6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.01.045 Epub 2013 Feb 16. PMID: 23419319.
16. Malhotra A., Allison B.J., Castillo-Melendez M., Jenkin G., Polglase G.R., Miller S.L. Neonatal morbidities of fetal growth restriction: Pathophysiology and impact // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2019. Vol. 10. P. 55.
17. Devaskar S.U., Chu A. Intrauterine growth restriction: Hungry for an answer // Physiology (Bethesda). 2016. Vol. 31, N 2. P. 131-146.
18. Гржибовский А.М. Анализ номинальных данных (независимые наблюдения) // Экология человека. 2008. № 6. С. 58-68.
19. Банержи А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс. Москва : Практическая медицина, 2007. 287 с.
20. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва : МедиаСфера, 2002. 312 с.