Оценка риска рождения маловесного для гестационного возраста ребенка у беременных с преэклампсией в анамнезе

Резюме

Цели исследования: 1) оценить частоту формирования синдрома задержки внутриутробного роста плода (ЗВУР) и нарушений маточно-плацентарной гемодинамики у беременных с преэклампсией (ПЭ) в гестационном анамнезе в зависимости от возникновения рецидива ПЭ; 2) в группе пациенток с ПЭ в анамнезе оценить риск рождения маловесного для гестационного возраста ребенка с учетом отсутствия рецидива ПЭ.

Материал и методы. Анализировали данные, полученные у беременных с поздней и ранней ПЭ в анамнезе (по 31 случаю в каждой группе) и 32 случая с неосложненной беременностью (контрольная группа).

В группе с поздним проявлением ПЭ рецидив имел место у подавляющего числа пациенток - в 28 случаях из 31 (90%), а в группе с ранним проявление ПЭ доля рецидивов и их отсутствия оказалась практически зеркальной - 4 случая из 31 (13%) против 27 (87%). Существенным образом обе группы различались и по характеру проявления рецидивов ПЭ. При поздних проявлениях ПЭ из 28 случаев рецидива подавляющая часть - 25 (89%) - относилась к ПЭ умеренной степени тяжести и лишь 2 (7%) случая к тяжелой форме ПЭ. В группе с ранним проявлением ПЭ, напротив, все 4 случая относились к тяжелой форме. Таким образом, группы с поздним и ранним проявлением ПЭ существенно различались как долей рецидивов, так и их распределением по степени тяжести.

Результаты и их обсуждение. В группе беременных с ПЭ в гестационном анамнезе с развитием тяжелой формы рецидива ПЭ выявлено значимое увеличение числа формирования ЗВУР и нарушений кровообращения в системе "мать-плацента-плод". Принадлежность пациенток к контрольной группе, группам с отсутствием рецидива и его проявлениям умеренной и тяжелой степени оказала значимое влияние на среднюю массу тела плода (F=11,7; p<0,0001). Наибольшая средняя масса тела (3513±430 г) имела место в контрольной группе. Этот уровень оказался значимо (p>0,04) выше средней массы тела в группе с отсутствием рецидива (3175±302 г). Наиболее низкая масса тела плода (2601±691 г) имела место при рецидивах тяжелой степени. Она оказалась значимо ниже, чем в других группах - в контрольной, без рецидива ПЭ и с рецидивом ПЭ умеренной степени тяжести (p<0,003÷<0,0001). В определенной мере схожие соотношения наблюдались в отношении средних размеров (роста) плода, зависимость которого от групповой принадлежности оказалась менее жесткой, чем в случае массы тела (F=3,3; p<0,03). Эта зависимость в основном обусловлена небольшой, но значимой (p<0,004) разницей между средним ростом плода в контрольной группе (52,6±2,1 см) и при рецидивах ПЭ тяжелой степени (50,1±4,2 см). Обращает на себя внимание и тот факт, что средний рост плода при отсутствии рецидива и рецидивах умеренной степени тяжести почти совпадает (51,3±2,5 и 51,4±2,6 см соответственно).

Выводы. 1. В группе беременных с тяжелой формой рецидива ПЭ значимо чаще формируются ЗВУР и нарушения маточно-плацентарной гемодинамики. 2. В группе беременных с ранней и поздней ПЭ в гестационном анамнезе при последующей беременности характерно рождение ребенка со значимо низким средним ростом и массой тела (в сравнении с контрольной группой) независимо от наличия рецидива ПЭ.

Ключевые слова:преэклампсия; рецидив преэклампсии; задержка внутриутробного роста плода; плацентарные нарушения; маловесный для гестационного срока плод

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Галеева С.А., Насырова С.Ф., Фаткуллина И.Б., Гареев Е.М., Таджибоева Н.А., Стеценко Н.А., Ситдикова Д.Г. Оценка риска рождения маловесного для гестационного возраста ребенка у беременных с преэклампсией в анамнезе // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 1. С. 12-18. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-1-12-18

Согласно клиническим рекомендациям, термином "задержка внутриутробного роста" (ЗВУР) плода характеризуют патологически маленький плод, который не достиг своего потенциала роста и имеет высокий риск перинатальных осложнений: отмечается замедление показателей прироста предполагаемой массы плода (ПМП) и/или окружности живота (ОЖ) <10-го процентиля в сочетании с патологическим кровотоком по данным ультразвуковой допплерографии либо значения ПМП и/или ОЖ [1].

По определению, для малого для гестационного возраста плода характерны низкие размеры предопределенного порогового значения для соответствующего гестационного возраста, но низкий риск перинатальных осложнений (плод со значениями ПМП/ОЖ в интервале от 3-го до 9-го процентиля в сочетании с нормальными показателями кровотока по данным ультразвуковой допплерографии и динамикой прироста ПМП и/или ОЖ) и плода, имеющего конституционально малый размер [1].

Антропометрические параметры (масса тела и рост) являются важными показателями состояния новорожденного, которые характеризуют течение прошедшей беременности [2-5]. Как известно, эмбриональный рост является важным маркером взаимодействия физиологических и патологических факторов, влияющих на плод во время внутриутробного развития [6]. Зачастую такие осложнения беременности, как плацентарная недостаточность и преэклампсия (ПЭ), приводят к рождению маловесных детей, а в ряде случаев к развитию задержки роста плода [7, 8]. Известно, что в каждом 5-м случае ПЭ встречается ЗВУР, а ~50-60% случаев ЗВУР сочетается с ранней тяжелой ПЭ [9-13].

Весоростовые показатели недоношенных детей, рожденных от матерей с ПЭ, в среднем на 10-25% меньше в сравнении с подобными показателями детей, рожденных на этом же сроке, но от матерей без ПЭ [9].

Особый интерес представляет группа беременных с ПЭ, в анамнезе у которых развился либо не развился рецидив ПЭ при последующей беременности. В исследованиях зарубежных авторов подтвердилась связь ПЭ в анамнезе и повышенного риска рождения малого для гестационного возраста ребенка при будущей беременности с учетом развития рецидива ПЭ [14, 15].

Данный вопрос весьма актуален и требует изучения, так как низкая масса тела у новорожденных является известным фактором риска перинатальной заболеваемости (развитие дистресс-синдрома, мекониальной аспирации, некротизирующего энтероколита и др.) и смертности [16], а также ввиду того что у маловесных детей повышен риск развития различных заболеваний (сердечно-сосудистых, дислипидемии, метаболического синдрома и др.) во взрослой жизни [17].

Цели исследования: 1) оценить частоту формирования синдрома ЗВУР и нарушений маточно-плацентарной гемодинамики у беременных с ПЭ в гестационном анамнезе в зависимости от возникновения рецидива ПЭ; 2) в группе пациенток с ПЭ в анамнезе оценить риск рождения маловесного для гестационного возраста ребенка с учетом отсутствия рецидива ПЭ.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе ГБУЗ "Родильный дом № 3" г. Уфы за 2020-2021 гг. Анализировали данные, полученные на пациентках с поздней и ранней ПЭ в анамнезе (по 31 случаю в каждой группе) и 32 случая с неосложненной беременностью в анамнезе (контрольная группа).

В группе с поздним проявлением ПЭ рецидив имел место у подавляющего числа пациенток - в 28 случаях из 31 (90%), а в группе с ранним проявление ПЭ доля рецидивов и их отсутствия оказалась практически зеркальной - 4 случая из 31 (13%) против 27 (87%).

Существенным образом обе группы различались и по характеру проявления рецидивов ПЭ. При поздних проявлениях ПЭ из 28 случаев рецидива подавляющая часть - 25 (89%) - относилась к ПЭ умеренной степени тяжести и лишь 2 (7%) случая - к тяжелой форме ПЭ. В группе с ранним проявлением ПЭ, напротив, все 4 случая относились к тяжелой форме. Таким образом, группы с поздним и ранним проявлением ПЭ существенно различались как долей рецидивов, так и их распределением по степени тяжести.

Поскольку сведения о наличии рецидивов, степени их тяжести, наличии ЗВУР и нарушения кровообращения (НК) в плаценте были представлены в виде номинальных переменных, для оценки согласованности стоящих за ними состояний мы использовали непараметрические коэффициенты корреляции Фишера (φ) для альтернативных переменных и Крамера (V) для переменных, имеющих более двух категорий [18]. Проверка по критерию Колмогорова-Смирнова показала, что антропометрические данные плода могут рассматриваться как модификации нормального распределения. В связи с этим для оценки зависимости антропометрических параметров плода от проявлений ЗВУР, НК и тяжести рецидива ПЭ использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок и однофакторный дисперсионный анализ [19]. Все расчеты осуществлялись с помощью модулей программного пакета Statistica [20].

Проведение исследования согласовано локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (выписка из протокола № 10 от 11.12.2019).

Результаты и обсуждение

Прежде всего мы решили оценить связь между самим фактом рецидива ПЭ и наличием или отсутствием ЗВУР или НК. Связь между рецидивами и ЗВУР оказалась значимой, но слабой (φ=0,30; p<0,006).

Это был обусловлено следующим: если различие в частоте возникновения или отсутствия ЗВУР при отсутствии рецидивов ПЭ проявлялось очень контрастно (6 против 94%), то при наличии рецидива оно оказалось смазано - 39 против 61%. Столь же слабой оказалась связь между рецидивами ПЭ и НК (φ=0,33; p<0,002). В этом случае при отсутствии рецидивов НК возникало примерно в 4 раза реже (19 против 81%), но при рецидиве ПЭ частоты проявления или непроявления НК оказались равноценными - по 50%. Столь же слабой оказалась связь между возникновением ЗВУР и НК (φ=0,28; p<0,01). Причина та же - отсутствие резкого контраста между наличием или отсутствием ЗВУР и наличием/отсутствием НК - 61 против 39% и 27 против 73% соответственно.

Гораздо более тесной оказалась связь между возникновением ЗВУР и тяжести рецидива ПЭ (V=0,64; p<0,0001).

Как видно на рис. 1, столь тесная корреляция обусловлена почти зеркальным распределением частоты встречаемости либо отсутствия рецидивов или их умеренной и тяжелой степенью в группах с наличием либо отсутствием ЗВУР. При отсутствии рецидивов ПЭ в подавляющем числе случаев (94%) ЗВУР отсутствовала. При средней степени тяжести рецидива ПЭ частота ЗВУР возрастает 4-кратно - с 4 до 17%, а при рецидивах тяжелой степени ЗВУР еще раз практически учетверяется, составляя 80%. Иными словами, если при отсутствии рецидива ПЭ или рецидиве средней степени тяжести резко превалирует отсутствие ЗВУР, то при тяжелой степени рецидива ПЭ столь же резко превалирует наличие ЗВУР.

Корреляция между степенью тяжести рецидива ПЭ и наличием/отсутствием НК оказалась существенно слабее - V=0,41, p<0,005.

Как следует из рис. 2, сама корреляция этих явлений вызвана прежде всего резким превалированием случаев возникновения НК над случаями ее отсутствия - 80 против 20%. Менее тесная, чем в случае ЗВУР, корреляция обусловлена менее резкой, примерно лишь 2-кратной разницей отсутствия/наличия НК при умеренной тяжести рецидива (65 против 35%) и при отсутствии рецидивов вообще (71 против 29%).

Следовательно, проявления как НК, так и, особенно, ЗВУР в большей мере связаны не столько с самим фактом рецидива ПЭ, сколько со степенью его тяжести.

На следующем этапе исследований мы оценивали влияние ЗВУР, НК и степени тяжести рецидива ПЭ на антропометрические параметры плода.

Значимых различий роста, массы тела, объема груди и головы при наличии или отсутствии ЗВУР не выявлено - p>0,08, p>0,85, p>0,09 и p>0,59 соответственно. При учете факта развития НК были выявлены значимые различия в росте и массе тела плода: при отсутствии ЗВУР средняя масса плода составила 3382±530 г, а при наличии ЗВУР - 2860±530 г (p<0,002), средний рост - соответственно 51,7±2,4 против 50,1±3,5 см (p<0,04). Различия в объеме груди и головы по этой категории оказались незначимыми (p>0,06 и p>0,11).

Более детальная картина была получена при учете тяжести рецидива ПЭ и в сравнении с результатами контрольной группы. Принадлежность пациенток к контрольной группе, группам с отсутствием рецидива и рецидивом умеренной и тяжелой степени оказала значимое влияние на среднюю массу плода (F=11,7; p<0,0001), причем, как следует из рис. 3, весьма неоднозначное. Наибольшая средняя масса тела (3513±430 г) имела место в контрольной группе. Этот уровень оказался значимо (p>0,04) выше среднего веса в группе с отсутствием рецидива (3175±302 г), но достаточно близок к тому, что имел место при рецидиве умеренной степени тяжести (3415±596 г) и, соответственно, значимо от него не отличался (p>0,48). При этом различие средней массы тела в группах без рецидива и с рецидивом умеренной степени оказалось незначимым (p>0,12). Наиболее низкая масса тела плода (2601±691 г) отмечалась при рецидивах тяжелой степени. Она оказалась значимо ниже, чем в 3 других группах (p<0,003÷<0,0001).

В определенной мере схожие соотношения наблюдались в отношении средних размеров (роста) плода, зависимость которого от групповой принадлежности оказалась менее жесткой, чем в случае массы тела, - F=3,3, p<0,03.

Как хорошо видно на рис. 4, эта зависимость в основном обусловлена небольшой, но значимой (p<0,004) разницей между средним ростом плода в контрольной группе (52,6±2,1 см) и при рецидивах ПЭ тяжелой степени (50,1±4,2 см). Обращает на себя внимание и тот факт, что средний рост плода при отсутствии рецидива ПЭ и рецидивах умеренной степени тяжести почти совпадает (51,3±2,5 и 51,4±2,6 см соответственно), а имеющиеся различия фактически носят случайный характер (p>0,96). Более того, эти значения не имеют достоверных отличий ни от контрольной группы (p>0,05), ни от группы с тяжелой степенью рецидива ПЭ (p>0,23 и p>0,17).

Средняя окружность головы новорожденного в целом не демонстрировала значимой зависимости (F=2,5, p>0,06) от групповой принадлежности за счет того, что средние значения этого параметра практически совпадали в контроле и при рецидиве умеренной степени тяжести (34,3±1,4 и 34,4±2,0 см, p>0,92), а также при отсутствии рецидивов ПЭ и рецидивах тяжелой степени (33,2±1,6 и 33,4±2,4 см, p>0,70). При этом, в свою очередь, между составляющими этих пар не было устойчивых значимых различий (p<0,03÷p>0,11).

Средняя окружность груди новорожденного также не испытывала значимой зависимости от групповой принадлежности (F=1,4; p>0,23). При этом не было значимых различий и между средними значениями по всем четырем группам (p>0,13÷0,98), что позволяет свести их к общему среднему результату - 34,0÷2,0 см.

Выводы

1. В группе беременных с тяжелой формой рецидива ПЭ значимо чаще формируются ЗВУР и нарушения маточноплацентарной гемодинамики.

2. В группе беременных с ранней и поздней ПЭ в гестационном анамнезе при последующей беременности характерно рождение ребенка со значимо низким средним ростом и массой тела (в сравнении с контрольной группой), даже при отсутствии рецидива ПЭ.

Литература

1. Клинические рекомендации "Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери (задержка роста плода)". Российское общество акушеров-гинекологов, одобрено Научно-практическим Советом Минздрава России. 2022.

2. Nardozza L.M.M., Caetano A.C.R., Zamarian A.C.P., Mazzola J.B., Silva C.P., Marçal V.M.G. et al. Fetal growth restriction: Current knowledge // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 295. P. 1061-1077.

3.Bruin C., Damhuis S., Gordijn S., Ganzevoort W. Evaluation and management of suspected fetal growth restriction // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2021. Vol. 48, N 2. P. 371-385. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ogc.2021.02.007 PMID: 33972072.

4.Gaudineau A. Prévalence, facteurs de risque et morbi-mortalité materno-foetale des troubles de la croissance foetale [Prevalence, risk factors, maternal and fetal morbidity and mortality of intrauterine growth restriction and small-for-gestational age] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2013. Vol. 42, N 8. P. 895-910. (in French). DOI: https://doi.org/10.1016/j.jgyn.2013.09.013 Epub 2013 Nov 9. PMID: 24216305.

5.Figueras F., Gratacos E. An integrated approach to fetal growth restriction // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2017. Vol. 38. P. 48-58. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2016.10.006 Epub 2016 Oct 20. PMID: 27940123.

6. Стрижаков А.М., Липатов И.С., Тезиков Ю.В. Плацентарная недостаточность: Патогенез. Прогнозирование. Диагностика. Профилактика. Акушерская тактика. Самара : ОФОРТ, 2014. 239 с.

7. Sharma D., Shastri S., Sharma P. Intrauterine growth restriction: Antenatal and postnatal aspects // Clin. Med. Insights Pediatr. 2016. Vol. 10. P. 67-83.

8. Лютая Е.Д., Князев П.В., Медведев М.В., Блинов А.Ю. Влияние повышенного артериального давления у беременных женщин с артериальной гипертонией на численные значения пульсационного индекса кривых скоростей кровотока маточных артерий в 11-14 недель и массу плода после рождения // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2015. № 3 (55). С. 86-87.

9.McBride C.A., Bernstein I.M., Badger G.J., Soll R.F. Maternal hypertension and mortality in small for gestational age 22- to 29-week infants // Reprod. Sci. 2018. Vol. 25, N 2. P. 276-280. DOI: https://doi.org/10.1177/1933719117711260

10.Wilkerson R.G., Ogunbodede A.C. Hypertensive disorders of pregnancy // Emerg. Med. Clin. North Am. 2019. Vol. 37, N 2. P. 301-316. DOI: https://doi.org/10.1016/j.emc.2019.01.008

11.Staff A.C. The two-stage placental model of preeclampsia: An update // J. Reprod. Immunol. 2019. Vol. 134-135. P. 1-10. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jri.2019.07.004

12. Долгушина В.Ф., Фартунина Ю.В., Вереина Н.К. и др. Особенности анамнеза, течения беременности и исходы родов при задержке роста плода в сочетании с преэклампсией // Уральский медицинский журнал. 2020. № 3 (186). С. 164-168. DOI: https://doi.org/10.25694/URMJ.2020.03.32

13. Долгушина В.Ф., Вереина Н.К., Фартунина Ю.В. и др. Клинико-анамнестические особенности, осложнения беременности и исходы родов при синдроме задержки роста плода // Уральский медицинский журнал. 2019. № 12 (180). С. 70-74. DOI: https://doi.org/10.25694/URMJ.2019.12.16

14.Palatnik A., Grobman W.A., Miller E.S. Is a history of preeclampsia associated with an increased risk of a small for gestational age infant in a future pregnancy? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 215, N 3. P. 355.e1-e6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.03.011 Epub 2016 Mar 17. PMID: 26994655.

15.Voskamp B.J., Kazemier B.M., Ravelli A.C., Schaaf J., Mol B.W., Pajkrt E. Recurrence of small-for-gestational-age pregnancy: analysis of first and subsequent singleton pregnancies in The Netherlands // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 208, N 5. P. 374.e1-e6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.01.045 Epub 2013 Feb 16. PMID: 23419319.

16.Malhotra A., Allison B.J., Castillo-Melendez M., Jenkin G., Polglase G.R., Miller S.L. Neonatal morbidities of fetal growth restriction: Pathophysiology and impact // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2019. Vol. 10. P. 55.

17.Devaskar S.U., Chu A. Intrauterine growth restriction: Hungry for an answer // Physiology (Bethesda). 2016. Vol. 31, N 2. P. 131-146.

18. Гржибовский А.М. Анализ номинальных данных (независимые наблюдения) // Экология человека. 2008. № 6. С. 58-68.

19. Банержи А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс. Москва : Практическая медицина, 2007. 287 с.

20. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Москва : МедиаСфера, 2002. 312 с.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»