Склероатрофический лихен вульвы: современные подходы к диагностике и лечению

• Борисова Анна Валерьевна
• Климова Ольга Ивановна
• Валентинова Наталия Николаевна

Резюме

Cклероатрофический лихен вульвы остается малоизученной областью в современной гинекологии.Единая общепринятая теория патогенеза данного заболевания, как и четкий алгоритм лечения больных, до сих пор отсутствуют. В течение долгого времени данная патология считалась прерогативой женщин пери- и постменопаузального периода, однако за последние десятилетия прослеживается тенденция к ее "омоложению". При этом большую озабоченность вызывает высокий риск малигнизации склероатрофического лихена вульвы, который колеблется от 10 до 35%. В данном обзоре представлены современные данные по патогенезу, диагностике и лечению склероатрофического лихена вульвы, что будет полезно как для врачей - акушеров-гинекологов, так и для врачей смежных специальностей.

Ключевые слова:склероатрофический лихен вульвы; диагностика; лечение; патогенез

Вульва - наиболее заметная структура женских половых органов, однако в медицинской литературе ей уделяется очень мало внимания, поэтому вульву иногда называют "забытым тазовым органом" [1]. При этом вульва играет очень важную роль: она отвечает за защиту репродуктивной и мочевыделительной систем [1].

Заболевания вульвы зачастую требуют междисциплинарного подхода к лечению по причине анатомо-физиологических особенностей. Патологией вульвы занимаются гинекологи, дерматологи, эндокринологи, иммунологи и даже онкологи [2].

Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ) является одним из самых распространенных заболеваний вульвы и на сегодняшний день признан хроническим прогрессирующим аутоиммунным заболеванием неясной этиологии [1, 2]. Хотя точная распространенность САЛВ неизвестна, согласно современным исследованиям, частота гистологически подтвержденных случаев САЛВ составляет 1,7% в общей гинекологической практике [3]. При этом распространенность САЛВ, вероятно, недооценена, поскольку треть его случаев протекает бессимптомно [3].

По результатам современных исследований предположена мультифакторность этиологии данного заболевания, включающая в том числе влияние наследственных, инфекционных, нейрогенных, аутоиммунных и гормональных предикторов возникновения [4]. При этом в литературе представлены указания на наличие высоких уровней аутоантител как у взрослых, так и у детей с САЛВ. В том числе описаны поражения САЛВ у членов одной семьи. Так, авторами было описано выявление одинаковых HLA-антигенов класса II у родственников при склероатрофических поражениях вульвы, особенно у девочек-близнецов [5].

Согласно данным современных исследований, прослеживается довольно четкая связь между САЛВ и некоторыми аутоиммунными заболеваниями, такими как очаговая алопеция, тиреоидит, витилиго, ревматоидный артрит, билиарный цирроз печени, B¹²-дефицитная анемия, системная красная волчанка, рассеянный склероз и локализованная склеродермия [4]. Так, в одном исследовании было показало, что в 20% случаев у пациенток с САЛВ имелось одно или даже несколько аутоиммунных заболеваний, а у половины больных были выявлены аутоиммунные антитела [6]. В другом исследовании было установлено, что распространенность патологии щитовидной железы у женщин с САЛВ составляет около 30% [7].

Учитывая семейную распространенность САЛВ и тесную положительную связь между антигенами HLA класса II и аутоиммунными заболеваниями, многие исследователи предположили, что в патогенезе САЛВ могут иметь место иммуногенетические изменения в сторону активации гуморального аутоиммунитета [8]. В настоящее время в патогенезе САЛВ большое внимание отводится дисфункции белка внеклеточного матрикса 1 (ECM1), который локализуется на границе дермы и эпидермиса [9]. ЕСМ1 представляет собой растворимый гликопротеин с молекулярной массой 85 кДа с неизвестными мишенями внеклеточного связывания, который включает базальные белки (ламинин 10 и 332, коллаж IV, полисахариды фибулина), протеогликаны (перлекан), фосфолипиды (фосфолипидная скрамблаза 1) и протеолитические ферменты (ММ9) [8]. Следовательно, ЕСМ1 действует как "биологический клей", который отвечает за структурную организацию и целостность кожи человека, а любое нарушение в его синтезе приводит к патологическим изменениям [9].

Более высокая частота развития САЛВ у женщин в постменопаузе и у девочек препубертатного периода с низким уровнем эстрогена свидетельствует о гормональном влиянии, но защитный эффект эстрогена на возникновение данного заболевания в литературе продемонстрирован не был [1]. При этом было показано, что андрогеночувствительные фибробласты в коже вульвы ответственны за склероз. Во время менархе происходит повышенный метаболизм тестостерона в коже половых органов, что может быть причиной развития САЛВ у детей [1]. Кроме того, прием оральных контрацептивов у женщин в пременопаузе повышает риск развития САЛВ в 2,5 раза, и, следовательно, изменение гормонального фона может являться способствующим фактором развития САЛВ [10]. При этом сообщается, что распространенность САЛВ у женщин в постменопаузе составляет 1:30 [3].

Кроме того, развитие САЛВ связывают с присутствием патогенных микроорганизмов, в частности спирохеты Borrelia burgdorferi, инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), вируса папилломы человека (ВПЧ), простого герпеса I и II типа (ВПГ I/II), Эпштейна-Барр (ЭБВ), а также цитомегаловируса (ЦМВ) [11].

Так, в каждом четвертом биоптате кожи вульвы у пациенток с САЛВ был выявлен ЭБВ [12]. Важную роль в развитии САЛВ отводят и ВПЧ. По данным современных исследований, у больных с САЛВ встречаются следующие онкогенные подтипы ВПЧ: 16, 45, 18, 31, 68, из которых ВПЧ 16-го и 18-го типов оказались наиболее распространенными [13]. В современной литературе обсуждается влияние также условнопатогенных микроорганизмов в генезе САЛВ. С одной стороны, данные микроорганизмы являются представителями влагалищного биоценоза и препятствуют заселению патогенов. С другой же стороны, при определенных условиях, приобретая агрессивный потенциал, они могут являться провоцирующим фактором воспалительного процесса [2].

Рассматривая патогенетические аспекты развития САЛВ, нужно отметить, что это иммуногенное заболевание, учитывая повышенную экспрессию генов, ответственных за иммунный ответ [8]. В частности, при САЛВ активировалось больше провоспалительных (IL-1, IL-7, IL-15, IFNγ, TNFα), чем противовоспалительных цитокинов (TNFβ); это позволяет предположить, что при САЛВ специфически опосредуется действие Т-хелперов 1-го типа (Th1) [14]. При этом Th1 вырабатывают лимфокины, стимулирующие, в свою очередь, синтез фибробластов [8]. Вместе с тем повышенное содержание коллагеновых белков приводит к антигенной стимуляции и создается фон, на котором при генетической предрасположенности реализуются аутоиммунные реакции. При этом складывающийся порочный круг взаимовлияния лимфоцитов и коллаген-синтезирующих клеток ведет к прогрессированию фиброзных изменений кожи [2].

При САЛВ происходит также повреждение сосудов вследствие накопления белков экстацеллюлярного матрикса с избыточным отложением коллагена, фибронектина и протеогликанов в стенках сосудов [4]. Запускающиеся сосудистые, аутоиммунные и обменные нарушения приводят к нарушению метаболизма в соединительной ткани, что обусловливает гиперпродукцию коллагена I, III, IV и VII типов, а также фибробластов, которые откладываются в коже и подлежащих тканях. Однако при САЛВ может наблюдаться и нарушение процессов деградации коллагена за счет недостаточного синтеза фермента деструкции коллагена - интерстициальной коллагеназы [15].

В патогенезе САЛВ большое значение отводится и окислительному стрессу [8]. Предполагается, что активные формы кислорода (АФК) взаимодействуют с апоптотическими макромолекулами в результате повреждения ДНК, а окислительное повреждение ДНК может способствовать прогрессированию склероза, аутоиммунного процесса и канцерогенезу при САЛВ [16]. Наличие выраженного воспаления может еще больше ускорить прогрессирование САЛВ за счет продукции большего количества АФК [8, 16]. Такие результаты в совокупности предполагают сложную и переплетенную связь между аутоиммунитетом и окислительным стрессом при САЛВ.

В дополнение к воспалению и высвобождению АФК сосудистые изменения из-за дермального склероза и гиалинизации приводят к развитию склеротических сосудов, которые ограничивают поток кислорода и вызывают ишемический стресс в коже вульвы и подлежащих тканях [8]. Такой стресс, в свою очередь, усиливает накопление белка р53 дикого типа, возможно, как компенсаторный механизм для противодействия повреждающему действию окислительного стресса [17]. Учитывая эти данные, накопление и высокая экспрессия р53 дикого типа в очагах САЛВ убедительно свидетельствуют о наличии окислительного стресса при данном заболевании [8].

Клинические проявления САЛВ зависят от возраста пациентки. Так, в детском возрасте САЛВ может проявляться покраснением кожи вульвы в сочетании с петехиальными высыпаниями и язвами [18]. У пациенток репродуктивного, пери- и постменопаузального периода САЛВ характеризуется блестящими фарфорово-белыми атрофическими бляшками, которые могут сливаться и распространяться вокруг кожи вульвы и перианальной области в форме восьмерки. Атрофическая бляшка может иметь текстуру, похожую на целлофановую бумагу, морщинистую и хрупкую поверхность в сочетании с телеангиэктазиями, пурпурой, эрозиями, трещинами или изъязвлениями [1].

Могут возникать дизурия и затруднение мочеиспускания, особенно при сращении малых половых губ на поздних стадиях заболевания [19]. Другие проявления САЛВ включают такие симптомы, как непреодолимый зуд, который усиливается ночью, раздражение, болезненность, диспареуния, дизурия, а также недержание мочи или кала [20]. Может наблюдаться истончение и сморщивание области гениталий, что делает половой акт, мочеиспускание и дефекацию болезненными. При половом акте или дефекации образуются болезненные трещины на коже. При этом болезненная дефекация, анальные трещины и ректальное кровотечение являются частыми жалобами, требующими тщательного обследования желудочно-кишечного тракта, а иногда и геморроидэктомии или пластики анальной трещины [1].

Диспареуния зачастую является поздним симптомом, связанным со стенозом входа во влагалище, трещинами или отклонением кзади сросшихся тканей малых половых губ [21]. Исчезновение клитора также может вызвать снижение сексуальных ощущений или даже аноргазмию [20].

Вовлечение половых губ, промежностной и перианальной областей вместе с сужением интроитуса называют "замочной скважиной", "песочными часами" или "восьмеркой" [1]. При этом влагалище и шейка матки обычно не вовлекаются в патологический процесс. Однако может наблюдаться поражение слизистой оболочки влагалища по линии Харта, что приводит к сужению входа во влагалище [22]. САЛВ может прогрессировать до полной облитерации малых половых губ и стеноза интроитуса [21].

Несмотря на выраженную клиническую картину и прогрессирующий характер течения заболевания, существующие методы диагностики САЛВ весьма ограничены. Исключение аутоиммунных заболеваний с определением антинуклеарных антител, определение уровня витамина B₁₂, гормонального статуса щитовидной железы, а также антител к боррелиям как таковые не рекомендуются, но должны проводиться в случаях подозрения на то или иное сопутствующее заболевание [1].

Клиницисты также должны быть внимательными в отношении возможности сосуществования бактериальных или грибковых инфекций у пациенток с САЛВ. Следовательно, если присутствуют признаки, указывающие на вульварную или вагинальную инфекцию, должны быть выполнены микроскопическое и/или бактериологическое исследование отделяемого женских половых органов для исключения инфекционных заболеваний [1]. Кандидозная инфекция нередко встречается у пациентов с САЛВ, принимающих препараты эстрогена и прогестина (например, комбинированные оральные контрацептивы и менопаузальную гормональную терапию), а также у страдающих сахарным диабетом [10].

Необходимо проводить дифференциальную диагностику САЛВ с витилиго, простым хроническим лишаем, генитальным красным плоским лишаем, рубцовым пемфигоидом, интраэпителиальной неоплазией вульвы, анальными трещинами или геморроем, а также экстрамаммарной болезнью Педжета [23]. Считается, что САЛВ необходимо дифференцировать клинически, но для подтверждения диагноза необходима биопсия кожи вульвы [1].

САЛВ необходимо дифференцировать также от преждевременной недостаточности яичников, которую следует подозревать у женщин с "приливами" и олигоменореей или аменореей в возрасте до 45 лет. Дефицит эстрогенов может привести к истончению эпидермиса, сращению половых губ и диспареунии. Эти изменения, как правило, хорошо реагируют на местные эстрогены в течение 2 нед лечения [23]. Отсутствие ответа на данную терапию должно побудить к биопсии вульвы для исключения САЛВ [1].

Гистологические изменения при САЛВ включают лихеноидный инфильтрат в дермо-эпидермальном соединении, компактный гиперкератоз с закупоркой фолликулов, атрофию мальпигийного слоя с гидропической дегенерацией базальных клеток, уплощение сетчатых гребней, выраженный отек и гомогенизацию коллагена в верхних слоях дермы с лимфоцитарным инфильтратом в средних слоях дермы [24]. Выраженный отек в папиллярном слое дермы сменяется плотным гомогенным фиброзом по мере нарастания тяжести поражения кожи [1].

Биопсия кожи вульвы при САЛВ также необходима для исключения злокачественных новообразований. Эпидермальная гиперплазия или дисплазия, связанная с САЛВ в образцах биопсии вульвы, несет повышенный риск злокачественной трансформации [24]. Сверхэкспрессия p53 дикого типа также связана с повышенным риском развития рака вульвы [25].

При проведении дерматоскопии видны белые бесструктурные участки кожи, указывающие на гиперкератоз и атрофию эпидермиса, а также телеангиэктазии и точечные сосуды, которые представляют собой атрофический эпидермис с расширенными кровеносными сосудами [1]. Комедоподобные (или псевдофолликулярные) отверстия кожи можно визуализировать на ранних стадиях САЛВ, которые указывают на закупорку фолликулов [24].

Традиционно для лечения САЛВ применяются локальные глюкокортикоиды (ГК) вместе с эмолентами (увлажняющими средствами) [26]. В РФ из зарегистрированных лекарственных средств для лечения САЛВ наиболее часто применяются сильные ГК, такие как 0,1% мазь мометазона фуроата, 0,05% мазь клобетазола пропионата и 0,05% мазь бетаметазона. Такие мази обладают противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, противозудным и местноаналгезирующим действием. Однако их продолжительное применение может приводить к истончению кожи, реакциям "рикошета", рубцеванию тканей, реактивации ВПЧ и грибковой инфекции [27].

Применение эстриолсодержащих препаратов является дискутабельным вопросом, так как они не влияют на синтез проколлагена фибробластами [28]. Поэтому эстриолсодержащие препараты не используются в режиме монотерапии в лечении САЛВ, но применяются в качестве симптоматической терапии при сопутствующем генитоуринарном менопаузальном синдроме (ГУМС).

Терапией второй линии САЛВ (в случае противопоказаний к ГК) являются физиотерапевтические методы [29]. В настоящее время широко используется способ лечения САЛВ путем введения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), с последующим воздействием на очаги САЛВ инфракрасным импульсным и непрерывным лазерным излучением (3 курса по 10 дней с интервалом 4 нед). Однако данная схема достаточно длительна по времени, доступна только в специализированных медицинских учреждениях, требует высокой мотивации со стороны пациенток, а также имеет низкую эффективность при гиперкератических формах САЛВ [27].

Эффективным методом лечения САЛВ считается высокочастотный ультразвук. Термический эффект сфокусированной акустической волны сверхвысокой частоты и мощности позволяет сверхточно деструктировать патологические образования с минимальным вовлечением здоровых тканей [29].

Другим методом лечения САЛВ является фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на разрушении патологических тканей, при котором фотосенсибилизатор (например, гель Фотодитазин 0,5%) наносится на пораженный очаг на коже, после чего проводится световое излучение, имеющее определенную длину волны [30].

ФДТ и высокочастотный сфокусированный ультразвук имеют свои преимущества: удобны для применения, не требуется постоянный контроль в процессе лечения со стороны пациентки, выполняются в амбулаторных условиях. Однако у этих методов имеются и свои недостатки: они сопровождаются более серьезными осложнениями (ожогом и некрозом тканей) по сравнению с другими методами, поэтому применяются лишь для лечения запущенных и агрессивных форм САЛВ [31].

Существует способ лечения САЛВ эрбиевым лазером в абляционном режиме с одномоментным введением PRP (проводится с интервалом в 30 дней) [29]. Однако длина волны эрбиевого лазера составляет 2940 нм, что обусловливает меньшую глубину оптического проникновения по сравнению с углекислотным (CO₂) лазером с длиной волны 10 600 нм [31].

Поэтому при лечении пациенток с САЛВ более обосновано использовать CO₂-лазеры в фракционно-абляционных режимах, с помощью чего достигаются синтез проколлагена и стимуляция ангиогенеза. Известно, что CO₂-лазерное воздействие достигает базального слоя эпидермиса и сосочкового слоя дермы, в которых и наблюдаются основные изменения при САЛВ, такие как гиперкератоз, перестройка и дезорганизация коллагена, поэтому CO₂-лазеры имеют более выраженный и устойчивый клинический эффект [32].

К тому же в ходе фракционного CO₂-лазерного воздействия запускается синтез белка теплового шока в фибробластах, продукция тканевыми макрофагами провоспалительных цитокинов, т.е. возникает реакция асептического воспаления, что приводит к синтезу коллагена и металлопротеиназ. В репаративной фазе происходят увеличение фибробластов, восстановление межклеточного матрикса, неоколлагенез I и III типов [33].

Для регенерации тканей через 1 мес после лазерного воздействия целесообразно применять PRP в комбинации с гиалуроновой кислотой. Известно, что в процессе активации тромбоцит высвобождает более 300 биологически активных веществ, основными из которых являются факторы роста (IGF-I, PDGF, VEGF, TGFβ, βFGF, IGF-I, PDGF, HGF), стимулирующие асептическое воспаление и выработку цитокинов (IL-1,6,8), тем самым улучшают ангиогенез, способствуют ускорению восстановительного потенциала тканей, а также обладают противовоспалительными и обезболивающими свойствами, сопоставимыми с действием ГК [34]. Кроме того, PRP способствует синтезу антибактериальных и фунгицидных белков, активных в отношении S. aureus, E. coli, C. albicans и др. При этом добавление к PRP гиалуроновой кислоты улучшает увлажненность и эластичность тканей, а также способствует синтезу фибробластов [35].

Заключение

Основным методом диагностики САЛВ на сегодняшний день остается клиническая симптоматика. Однако заболевание может протекать и бессимптомно. Учитывая прогрессирующий характер заболевания, сегодня остается актуальной разработка методов ранней диагностики и патогенетического метода терапии САЛВ. При этом сочетание фракционного CO₂-лазерного воздействия с последующими инъекциями PRP в комбинации с гиалуроновой кислотой является перспективным методом лечения САЛВ, однако требуется проведение дальнейших сравнительных исследований, а также оценка отдаленных результатов лечения для определения эффективности и безопасности данных методик.

ЛИТЕРАТУРА

1. Nair P.A. Vulvar lichen sclerosus et atrophicus // J. Midlife Health. 2017. Vol. 8 (2). Р. 55-62. DOI: https://doi.org/10.4103/jmh.JMH_13_17

2. Семенчак Ю., Снарская Е. Склероатрофический лихен // Врач. 2018. Т. 29, № 8. С. 26-34. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/skleroatroficheskiy-lihen

3. Singh N., Ghatage P. Etiology, Clinical Features, and Diagnosis of Vulvar Lichen Sclerosus: A Scoping Review. Obstet Gynecol Int. 2020. Р. 748-754. DOI: https://doi.org/10.1155/2020/7480754

4. Семенчак Ю.А. Cклероатрофический лихен - современные данные об этиологии, патогенезе, особенностях клинического течения и лечении // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2019. № 22 (3-4). С. 73-85. DOI: https://doi.org/10.17816/dv42941

5. Уилкинсон Э., Стоун И. Заболевания вульвы : клиническое руководство. Пер. с англ. Москва : Бином, 2009. 248 с. 


6. Kreuter A., Kryvosheyeva Y., Terras S. et al. Association of autoimmune diseases with lichen sclerosus in 532 male and female patients // Acta Derm. Venereol. 2013. Vol. 93. Р 238-241.

7. Birenbaum D.L., Young R.C. High prevalence of thyroid disease in patients with lichen sclerosus // J. Reprod. Med. 2007. Vol.52. Р. 28-30.

8. Tran D.A., Tan X., Macri C.J. et al. Lichen Sclerosus: an autoimmunopathogenic and genomic enigma with emerging genetic and immune targets // Int. J. Biol Sci. 2019. Vol. 15 (7). Р. 1429-1439. DOI: https://doi.org/10.7150/ijbs.34613

9. Utsunomiya N., Utsunomiya A., Chino T. et al. Gene silencing of extracellular matrix protein 1 (ECM1) 
results in phenotypic alterations of dermal fibroblasts reminiscent of clinical features of lichen sclerosus // J. Dermatol. Sci. 2020. Vol. 100. Р. 99-109.

10. Günthert A.R., Faber M., Knappe G. et al. Early onset vulvar lichen sclerosus in premenopausal women and oral contraceptives // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008. Vol. 137. Р. 56-60.

11. Marfatia Y., Surani A., Baxi R. Genital lichen sclerosus et atrophicus in females: An update. Indian // J. Sex Transm. Dis. AIDS. 2019. Vol. 40 (1). Р. 6-12. DOI: https://doi.org/10.4103/ijstd.IJSTD_23_19

12. Aide S., Lattario F.R., Almeida G. et al. Epstein-Barr virus and human papillomavirus infection in vulvar lichen sclerosus // J. Low Genit. Tract. Dis. 2010. Vol. 14 (4). Р. 319-322.

13. Nasca M. R., Lacarrubba F., Micali G. Human papillomavirus infection and lichen sclerosus: coincidence or link? // Int. J. Dermatol. 2018. Vol. 57. Р. 611-624.

14. Oyama N. Current understanding of molecular-based immunopathology in lichen sclerosus // International Trends in Immunity. 2015. Vol. 6.

15. Дворников А.С. Терапия больных локализованной склеродермией препаратом гиалуронидазы // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 3. С. 96-100.

16. Paulis G., Berardesca E. Lichen sclerosus: the role of oxidative stress in the pathogenesis of the disease and its possible transformation into carcinoma // Res. Rep. Urol. 2019. Vol. 20 (11). Р. 223-232. DOI: https://doi.org/10.2147/RRU.S20518

17. Basheer S., Shameena P.M., Sudha S. et al. Expression of survivin and p53 in oral lichen planus, lichenoid reaction and lichenoid dysplasia: An immunohistochemical study // J. Oral. Maxillofac Pathol. 2017. Vol. 21 (3). Р. 456-457. DOI: https://doi.org/10.4103/jomfp.JOMFP_39_15

18. Батырова З.К., Уварова Е.В., Колодкина А.А. и др. Некоторые аспекты проблемы диагностики и выбора лечебных мероприятий при склероатрофическом лихене вульвы у детей // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2016. № 5. С. 34-38.

19. Fruchter R., Melnick L., Pomeranz M.K. Lichenoid vulvar disease: a review // Int. J. Womens Dermatol. 2017. Vol. 3 (1). Р. 58-64. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijwd.2017.02.017

20. Berger M.B., Damico N.J., Menees S.B. et al. Rates of self-reported urinary, gastrointestinal, and pain comorbidities in women with vulvar lichen sclerosus // J. Low Genit. Tract. 2012. Vol. 16 (3). Р. 285-289.

21. Kirtschig G. Lichen Sclerosus-Presentation, Diagnosis and Management. 2016. Vol. 113 (19). Р. 337-343. DOI: https://doi.org/10.3238/arztebl.2016.0337

22. Khaitan B.K. In: Nonvenreal diseases of genitalia. Sexually Transmitted Diseases and AIDS. 1^st ed. Sharma VK, New Delhi: Viva Books Pvt. Ltd. 2003. Р. 413-421.

23. Bornstein J.
Vulvar Disease: Breaking the Myths. 2019. DOI: 10.1007/978-3-319-61621-6


24. Lacarrubba F., Pellacani G., Verzì A.E. et al. Extragenital lichen sclerosus: Clinical, dermoscopic, confocal microscopy and histologic correlations // J. Am. Acad. Dermatol. 2015; Vol. 72 (1). 50-52.

25. Rakislova N., Alemany L., Clavero O. et al. p53 Immunohistochemical patterns in hpv-independent squamous cell carcinomas of the vulva and the associated skin lesions: a study of 779 cases // Int. J. Mol. Sci. 2020. Vol. 21. Р. 8091. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms21218091

26. Corazza M., Borghi A., Minghetti S. et al. Clobetasol propionate vs. mometasone furoate in 1-year proactive maintenance therapy of vulvar lichen sclerosus: Results from a comparative trial // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. (JEADV). 2016. Vol. 30, N 6. P. 956-961. DOI: https://doi.org/10.1111/jdv.13166 PMID: 25904498.

27. Соколова А.В., Аполихина И.А. Лечение склерозирующего лихена наружных половых органов у женщин: от стандартов к инновациям // Акушерство и гинекология. 2020. № 7. С. 37-46.

28. Oikarinen A. Systemic estrogens have no conclusive beneficial effect on human skin connective tissue // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2009. Vol. 79, N 4. P. 250-254. DOI: https://doi.org/10.1080/j.1600-0412.2000.079004250.x

29. Клинические рекомендации "Лишай склеротический и атрофический" / Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов". Москва, 2020.

30. Hennge U.R. Склероатрофический лихен // Дерматология Фицпатрика в клинической практике : в 3 т. / К. Вольф, Л.А. Гольдмит, С.И. Кац и др. ; пер. с англ.; под общ. ред. А.А. Кубановой. Москва : Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний. 2012. Т. 1. С. 598-602.

31. Krapf J.M., Mitchell L., Holton M.A. et al. Vulvar lichen sclerosus: current perspectives // Int. J. Womens Health. 2020. Vol. 12. P. 11-20. DOI: https://doi.org/10.2147/IJWH.S191200

32. Карабут М.М., Гладкова Н.Д., Фельдштейн Ф.И. Фракционный лазерный фототермолиз в лечении кожных дефектов: возможности и эффективность (обзор) // Современные технологии в медицине. 2016. Т. 8, № 2. С. 98-108.

33. Аполихина И.А., Соколова A.B., Балашов И.С. и др. Лечение склерозирующего лихена вульвы фракционным CO2-лазером: проспективное клиническое исследование // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 2. С. 48-58.

34. Tan Q., Li J., Yin Y. The role of growth factors in the repair of motor injury // Front. Pharmacol. 2022. Vol. 19, N 13. Article ID 898152. DOI: https://doi.org/10.3389/fphar.2022.898152

35. Turzi Antoine & REGEN LAB Team. Biobridge Foundation Editions. PRP Standardisation & Cells Therapies. Lausanne, Switzerland, 2018. 96 p.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)