К содержанию
Спецвыпуск . 2023

Индукция родов после кесарева сечения: современные тренды

Резюме

К концу первой четверти XXI в. мир не имеет однозначных рекомендаций по родоразрешению женщин с оперированной маткой, что вывело "рубец на матке" в основные показания к повторному абдоминальному родоразрешению и на первое место в структуре всех операций кесарева сечения (КС). Контраверсии этого положения разрабатываются в течение последних 30 лет, но однозначного решения эта проблема так и не нашла. Причин тому много: прежде всего это опасение разрыва матки по имеющемуся рубцу. Проблемой внутри проблемы остается подготовка родовых путей для программированных родов, которые достоверно снижают частоту КС как при оперированной матке, так и при интактной. Предоставление попытки вагинальных родов позволяет избежать осложнений, связанных с повторным оперативным вмешательством, но требует комплексной оценки рисков. Плановая индукция родов у данной когорты беременных становится все более распространенным акушерским вмешательством и представляет широкое поле для дискуссий.

Цель настоящего исследования - систематический обзор литературных данных о методах индукции/преиндукции родов у женщин с рубцом на матке после КС.

Материал и методы. Проведен анализ данных литературы из ведущих библиографических источников: PubMed, MEDLINE, Cochrane. Период электронного поиска - с 1 января 2017 г. по 1 сентября 2022 г.

Заключение. Успешная индукция родов в целом увеличивает частоту вагинальных родов и снижает частоту абдоминального родоразрешения. Дальнейшему изучению подлежат все способы подготовки родовых путей средствами, разрешенными в каждой отдельной стране.

Ключевые слова:методы индукции родов; индукция родов после кесарева сечения; попытка вагинальных родов после кесарева сечения

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Сбор и анализ данных литературы, написание текста - Беляева Е.К.; концепция обзорной статьи, написание текста - Старцева Н.М.; сбор и анализ данных литературы - Вученович Ю.Д.

Для цитирования: Беляева Е.К., Вученович Ю.Д., Старцева Н.М. Индукция родов после кесарева сечения: современные тренды // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11. Спецвыпуск. С. 99-104. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppl-99-104

В течение последнего десятилетия рост частоты операции кесарева сечения (КС) становится серьезной проблемой всемирного здравоохранения, так как он неизбежно снижает репродуктивный прогноз в популяции. По различным оценкам, частота КС в мире в среднем составляет 30%, в отдельных странах достигая 60%, что неизбежно увеличивает количество ассоциированных с ним осложнений [1]. Приверженность взгляда "однажды КС - всегда КС" приводит к тому, что основным показанием для КС становится оперированная матка.

Контраверсии этого положения разрабатываются в течение последних 30 лет, но однозначного решения данная проблема так и не нашла, причин тому много: прежде всего это опасение разрыва матки по имеющемуся рубцу. Нельзя не учитывать и потребность в длительном времени родоразрешения per vias naturales, и высокую квалификацию врача, готового провести эти роды. Есть и экономическая причина: эти роды заведомо не представляют коммерческого интереса для финансов клиники. В то же время еще в 1995 г. было показано, что до 50% женщин с оперированной маткой могут родить через естественные родовые пути, но при одном условии: если не повторяется причина назначения предыдущего КС.

Некоторую озабоченность вызвало сообщение конгресса FIGO 2012 г. о том, что суммарно всех осложнений родов per vias naturales при рубце на матке достоверно больше, чем при повторном КС [2]. Таким образом, к концу первой четверти XXI в. мир не имеет однозначных рекомендаций по родоразрешению женщин с оперированной маткой, что вывело "рубец на матке" не только в основные показания к повторному абдоминальному родоразрешению, но и на первое место в структуре всех КС. Проблемой внутри проблемы остается подготовка родовых путей для программированных родов (ПР), которые достоверно снижают частоту КС как при оперированной матке, так и при интактной. Отсутствие доказательных данных о достижении готовности к родам, в частности при наличии оперированной матки, представляет собой, вероятно, самую актуальную проблему родоразрешения женщин с рубцом на матке в легитимном сроке ≥41 нед беременности [3].

Предоставление попытки вагинальных родов, или TOLAC (Trial of Labor After Caesarean), требует всесторонне обдуманного решения с учетом рисков, что позволяет избежать осложнений, связанных с повторным КС. Однозначно вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) снижают риски операционных осложнений, но вопросы, касающиеся частоты разрывов матки в ходе родоразрешения, экстренных показаний к интранатальному КС и других возможных неблагоприятных материнских и перинатальных исходов, остаются весьма контраверсионными [4, 5].

Согласно имеющимся зарубежным и отечественным клиническим рекомендациям, преиндукция/индукция родов у женщин с КС в анамнезе показана в 18-27% случаев и обладает высокой эффективностью, учитывая возможности обновленных технологий [5, 6].

В первую очередь возможность вагинальных родов определяется состоятельностью рубца на матке. Используемые в настоящее время неинвазивные методы диагностики состояния рубца [ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ)] не всегда указывают на его состоятельность и опираются на субъективную оценку специалистов [7, 8]. Отсутствие дефекта миометрия по УЗИ или МРТ не гарантирует его состоятельность в ходе вагинального родоразрешения. Точное описание структуры рубца возможно только при гистологическом исследовании, постфактум, что отражено в большом количестве зарубежных и отечественных публикаций. Гистологическая характеристика полноценного рубца характеризуется преобладанием мышечной ткани над фиброзной и отсутствием воспалительной реакции [9-11]. Однако предоперационное морфологическое исследование оперированной зоны миометрия остается в компетенции научно-исследовательских центров.

В связи с вышеизложенным становится очевидно, что важное значение приобретает суммарная оценка разноплановых факторов, косвенно указывающих на состоятельность рубца (клинико-анамнестических, ультразвуковых и др.) и возможность ПР в рассматриваемой когорте пациенток.

С каждым годом плановая индукция родов становится все более распространенным акушерским вмешательством, и TOLAC - не исключение [12, 13]. Не вызывает сомнений постулат о том, что успешность ПР определяется зрелостью шейки матки, которая может быть достигнута разными способами. К методам, способствующим созреванию шейки матки (преиндукции родов), относят механические (внутрицервикальный баллонный катетер, пальцевое отделение нижнего полюса плодного пузыря, осмотические расширители шейки матки), фармакологические (простагландины, мифепристон), а также их комбинированное применение.

Безопасность и эффективность внутрицервикального баллонного катетера показана в многочисленных работах. Внутрицервикальный баллонный катетер оказывает прямое механическое давление, приводя к расширению маточного зева и высвобождению простагландинов, а также к усилению рецепции к окситоцину [14]. В результате этих процессов происходит структурное ремоделирование шейки матки.

Влияние простагландинов на шейку матки опосредуется медиаторами воспаления, которые запускают механизмы ремоделирования и деколлагенизации, а также отменяют действие прогестерона [12, 13, 15]. Созревание шейки матки после применения мифепристона происходит из-за высвобождения оксида азота, повышения возбудимости клеток миометрия, модуляции кальциевых каналов, а также увеличения выработки простагландинов децидуальными клетками [16, 17].

Представляется актуальным сопоставление методов преиндукции/индукции родов у пациенток после КС, а также их влияния на материнские и перинатальные исходы.

Материал и методы

Материалом исследования послужил анализ данных литературы из ведущих библиографических источников: PubMed, MEDLINE, Cochrane. Период электронного поиска - с 1 января 2017 г. по 1 сентября 2022 г.

В систематический обзор было включено 36 исследований с участием 51 096 женщин. Большинство исследований были ретроспективными (31 когортное ретроспективное, 5 когортных проспективных).

Критерии включения: наличие одного КС в анамнезе, поперечный разрез на матке в области нижнего сегмента, одноплодная беременность, локализация плаценты вне рубца на матке, настойчивое желание пациентки родоразрешения через естественные родовые пути.

Критерии исключения: противопоказания к родоразрешению через естественные родовые пути, более одного КС в анамнезе, рубец на матке иного генеза, многоплодная беременность.

Эффективность применения двухбаллонного катетера для индукции родов у женщин с КС в анамнезе и незрелой шейкой матки (≤5 баллов по шкале Бишопа) была показана в ретроспективном мультицентровом исследовании во Франции (2017 г.). Внутриматочный и интравагинальный резервуары заполняли физиологическим раствором до 80 мл и оставляли на 12-24 ч или до экспульсии катетера с последующей амниотомией. В исследовании приняли участие 455 беременных, которым была проведена попытка вагинальных родов. Спонтанные роды наступили у 330 (79,1%) женщин, преиндукция баллонным катетером выполнена у 59 (13%) со зрелостью шейки матки ≤5 баллов по Бишопу. В случае применения баллонного катетера успешные вагинальные роды произошли у 30 (50,8%) родильниц.

Индукция амниотомией с последующим родовозбуждением окситоцином проведена у 66 беременных при зрелости шейки матки ≥6 баллов, из них через естественные родовые пути были родоразрешены 45 (68,2%). Признаки несостоятельности рубца были выявлены у 10 (17%) пациенток после применения баллонного катетера и у 8 (13,6%) после родовозбуждения окситоцином. Полученные результаты показали, что спонтанное начало родовой деятельности более благоприятно при TOLAC: только у 69 (21%) рожениц было выполнено КС. Перинатальные исходы при спонтанных и индуцированных родах были сопоставимы [18-20]. В то же время неудачи при индукции можно объяснить незрелостью шейки матки у выбранных для исследования групп, что подтверждает мнение о зависимости эффективности индукции от состояния родовых путей.

Иные выводы были сделаны Ю.Д. Вученович, В.А. Новиковой, И.Н. Костиным (2019 г.), сравнивших спонтанные и индуцированные роды у пациенток после КС, которые оказались сопоставимы по большинству критериев, но частота КС при спонтанном начале родов была выше - 70,5 против 57,9% после индукции (р<0,05) [12]. В исследование включили 210 пациенток, проинформированных о преимуществах и рисках вагинальных родов. Обследование, индукцию родов и родоразрешение выполняли в соответствии с клиническими рекомендациями Российской Федерации [21]. Из данной когорты у 150 пациенток самостоятельно развилась родовая деятельность, у 60 были проведены ПР.

Индукция родов путем амниотомии была проведена у 24 беременных при зрелости шейки матки ≥8 баллов, 26 пациенткам потребовалась предварительная подготовка мифепристоном и катетером Фолея. При УЗИ не наблюдалась значимая межгрупповая разница в минимальной (р=0,59) или максимальной (р=0,28) толщине рубца, а также отсутствовали другие УЗ-признаки несостоятельности рубца на матке.

Мифепристон применяли перорально в дозировке 200 мг 1 раз в сутки в течение 2 дней с интервалом 24 ч. Катетер Фолея вводили в цервикальный канал, наполняли 30-60 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и оставляли на 24 ч. Регулярная родовая деятельность произошла у 4 женщин после экспульсии катетером Фолея, у 2 пациенток с мифепристоном в течение 12 ч после приема препарата. У остальных 30 пациенток была выполнена амниотомия при достигнутой зрелости родовых путей (≥8 баллов по шкале Бишопа). В группах не выявлено разрывов матки, материнские и перинатальные исходы были сопоставимы со среднепопуляционными.

В мультицентровом исследовании H. Zhang и соавт. (2021), которое заслуживает особого внимания прежде всего из-за объема клинического материала (приняли участие 48 457 женщин после КС), также были проанализированы исходы индуцированных родов у рассматриваемой когорты беременных [22, 23]. Проведенный анализ после обобщения результатов 14 независимых исследований показал, что в группе самопроизвольных родов у 26 550 (74,3%) беременных попытка оказалась успешной. Однако 9823 (25%) потребовалась родостимуляция окситоцином в связи со слабостью родовой деятельности, а у 223 (0,7%) женщин были выявлены признаки несостоятельности рубца на матке, и роды завершились КС.

Индукцию родов провели 11 861 пациенткам путем амниотомии с последующим введением окситоцина по низкодозированной схеме, которая предполагала внутривенное введение препарата в стартовой дозе 0,5-2 мЕд/мин. Увеличение дозы окситоцина продолжали при мониторировании состояния роженицы и плода до частоты схваток - 3 за 10 мин. Авторы показали, что при таком методе индукции количество интранатальных КС было выше, чем при самопроизвольном начале схваток (25,7 и 39,3%, p=0,001), а также чаще диагностировалась угроза разрыва матки - у 2,2 vs 0,7% (p=0,0003). Представленный метод индукции путем амниотомии с последующим введением окситоцина оказался небезопасным: выявлена зависимость между риском разрыва матки и количеством вводимого окситоцина, пороговая доза которого составила 20 мЕд/мин [22, 23].

Сопоставление таких методов индукции для TOLAC, как использование катетера Фолея и аналогов простагландинов Е1 и Е2, провели T. Wallstrom и соавт. (2018 г.) [24]. 911 беременных с незрелой шейкой матки (≤5 баллов по Бишопу) были разделены на 3 группы. В 1-й группе (295 беременных) перорально использовали аналог ПГЕ1 (препарат Сайтотек, растворенный в воде) в дозировке 25 мг. 281 пациентке интрацервикально вводили 0,5 г ПГЕ2 (Препидил-гель). Влагалищное исследование у пациенток этих двух групп выполняли каждые 6 ч для оценки состояния шейки матки. При отсутствии динамики вводили дополнительные дозы препаратов (максимально 3 дозы). Эффективность интрацервикального баллонного катетера оценивали в группе, включающей 335 беременных (наполняли объемом до 50 мл физиологического раствора и оценивали акушерскую ситуацию через 10 ч или после экспульсии). Во всех группах исследования при зрелости шейки матки ≥6 баллов выполняли амниотомию. Результаты показали, что в 1-й группе успешные вагинальные роды произошли у 204 (69,2%) пациенток, во 2-й группе - у 160 (57,1%) и у 231 (69%) в группе после использования баллонного катетера. Частота абдоминального родоразрешения была сопоставима (30,8; 42,9 и 31% соответственно).

Оказалось, что использование вагинального ПГЕ2 сопряжено с большими рисками разрыва матки, чем катетера Фолея или перорального приема мизопростола. Признаки несостоятельности рубца на матке были диагностированы у 14 (5%) женщин в группе с ПГЕ2, в отличие от 7 (2,1%) рожениц после индукции катетером Фолея и 6 (2%) - после перорального приема ПГЕ1 соответственно (p<0,003). Однако после установки баллонного катетера значительно чаще, чем после применения ПГЕ2 и ПГЕ1, потребовалась стимуляция родов окситоцином: 76,9 против 55,1 и 52% (p<0,001), а частота послеродовых кровотечений (кровопотеря >500 мл) оказалась существенно выше (12 против 2,4 и 3,1%, p<0,004). Достоверных различий в неонатальных исходах не наблюдалось.

В доступной литературе имеются единичные работы об эффективности гигроскопических расширителей шейки матки (Dilapan-S) для TOLAC. В 2017 г. J. Maier и соавт. провели ретроспективный анализ использования ПГЕ2 у 102 беременных с незрелой шейкой матки (<5 баллов), а затем в 2018 г. продолжили изучение индукции родов у такой же когорты пациенток, но с помощью гигроскопических расширителей (стержней Dilapan-S) [25, 26]. В первом исследовании вагинально вводили 3 мг геля ПГЕ2 (максимум 3 аппликации за 24 ч), во втором - интрацервикально до 5 гигроскопических расширителей (стержней Dilapan-S) с оценкой зрелости шейки матки через 12 ч. При достижении оценки шейки матки по шкале Бишоп >6 баллов пациенткам обеих групп выполняли амниотомию.

Авторы сравнили полученные результаты и оказалось, что эти два метода обладают одинаковой эффективностью: частота вагинальных родов составила 55% после Dilapan-S и 51% после вагинального ПГЕ2, в 97 и 92% случаев соответственно заканчивались рождением детей с оценкой по шкале Апгар >8 на 1-й и на 5-й минуте.

В то же время нельзя не отметить, что группе после применения Dilapan-S в 97% потребовалось родовозбуждение окситоцином, в отличие от пациенток после индукции с использованием вагинального ПГЕ2. Временной интервал от введения препарата до начала регулярной родовой деятельности составил 36 ч при индукции Dilapan-S и 17,1 ч с ПГЕ2. Угроза разрыва матки выявлена в одном случае, после индукции ПГЕ2. Материнские и перинатальные исходы были сопоставимы со среднепопуляционными.

В данной работе авторы показали, что гигроскопические расширители шейки матки (Dilapan-S) могут быть альтернативным вариантом других механических методов индукции родов у пациенток после КС [25, 26]. В то же время необходимо упомянуть о несомненной экономической эффективности и простоте применения интрацервикального катетера Фолея в сравнении с Dilapan-S.

Заключение

Успешная индукция родов в целом увеличивает частоту вагинальных родов, снижает частоту абдоминального родоразрешения и ассоциированных с ним осложнений у беременных с оперированной маткой. Дальнейшему изучению подлежат все способы подготовки родовых путей средствами, разрешенными в каждой отдельной стране, как с точки зрения их безопасности, так и экономической эффективности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Milton L., Pictures P. et al. Stemming the global caesarean section epidemic // Lancet. 2018. Vol. 392. P. 1279.

2. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Three-year report, 2012-2015.

3. Радзинский В.Е., Князева С.А., Костин И.Н. Предиктивное акушерство. Москва : StatusPraesens, 2021. С. 19-21.

4. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal birth after cesarean delivery // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133. P. 110-127.

5. ООО "Российское общество акушеров-гинекологов" (РОАГ). Клинические рекомендации "Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде". Москва, 2021. C. 6-11.

6. Locatelli A., Regalia A.L., Ghidini A. et al. Risk of induction of labour in women with a uterine scar from previous low transcervical caesarean section // BJOG. 2004. Vol. 111. P. 1394-1399.

7. Ножницева О.Н., Семенов И.А., Беженарь В.Ф. и др. Рубец на матке после операции кесарева сечения и оптимальный алгоритм диагностики его состояния // Лучевая диагностика и терапия. 2019. № 2. C. 85-90.

8. Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Радзинский В.Е. и др. Гистологические детерминанты попытки вагинальных родов после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. 2022. № 5. C. 128-139.

9. Zietek M., Szczuko M., Celewicz Z. Morphological estimation of incomplete uterine scar rupture (dehiscence) in post-cesarean deliveries. Immunohistochemical studies // Ginekol. Pol. 2020. Vol. 91. P. 685-692.

10. Vervoort A.J., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J., Brölmann H.A., Mol B.W., Huirne J.A. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development // Hum. Reprod. 2015. Vol. 30. P. 2695-2702.

11. Ziętek M., Świątkowska-Freund M., Celewicz Z., Szczuko M. Uterine cesarean scar tissue - an immunohistochemical study // J. Reprod. Med. Gynecol. Obstet. 2021. Vol. 6. P. 81.

12. Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Костин И.Н. и др. Опыт индукции родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. № 7. С. 101-106.

13. Koenigbauer J., Schalinski E., Jarchau U. et al. Cervical ripening after cesarean section: a prospective dual center study comparing a mechanical osmotic dilator vs prostaglandin E2 // J. Perinat. Med. 2021. Vol. 49. P. 797-805.

14. Gupta J., Baev O., Gomez J.D. et al. Mechanical methods for induction of labor // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2021. Vol. 269. P. 138-142.

15. Радзинский В.Е., Папышева О.В., Есипова Л.Н. и др. Эффективность программированных родов при гестационном сахарном диабете в снижении частоты кесарева сечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучения. 2019. № 7. C. 25-31.

16. Levine L., Downes K., Elovitz M. et al. Mechanical and pharmacologic methods of labor induction: a randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 128. P. 1357-1364.

17. Kerr R., Kumar N., Williams M. et al. Low-dose oral misoprostol for induction of labor // Cochrane Database Syst. Rev. 2021. Vol. 6. CD014484.

18. De Bonrostro-Torralba C., Cabrejas E.L., Gamboa S.M. et al. Double-balloon catheter for induction of labour in women with a previous cesarean section, could it be the best choice? // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 295. P. 1135-1143.

19. Boujenah J., Fleury C., Tigaizin A. et al. Induction of labour in women with previous caesarean delivery with balloon catheter: is it work it? // Gynecol. Obstet. Fertil. Senol. 2019. Vol. 47. P. 279-280.

20. Vital M., Grange J., Thuaut A. et al. Predictive factors for successful cervical ripening using a double-balloon catheter after previous cesarean delivery // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018. Vol. 142. P. 288-294.

21. ООО "Российское общество акушеров-гинекологов" (РОАГ). Клинические рекомендации "Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде". 2021. С. 9-19.

22. Zhang H., Liu H., Luo S. et al. Oxytocin use in trial of labor after cesarean and its relationship with risk of uterine rupture in women with one previous cesarean section: a meta-analysis of observational studies // BMC Pregnancy Childbirth. 2021. Vol. 21. P. 11.

23. Okedo-Alex I.N., Akamike I.C., Eze I.I. et al. Does disrespect and abuse during childbirth differ between public and private hospitals in Southeast Nigeria // BMC Pregnancy Childbirth. 2021. Vol. 21. P. 852.

24. Wallstrom T., Bjorklund J., Frykman J. et al. Induction of labor after one previous cesarean section in women with an unfavourable cervix: a retrospective cohort study // PLoS One. 2018. Vol. 13. Article ID e0200024.

25. Maier J.T., Metz M., Watermann W. et al. Induction of labour in patients with unfavourable cervix after cesarean using an osmotic dilatator versus vaginal prostaglandin // J. Perinat. Med. 2018. Vol. 46. P. 299-307.

26. Königbauer J.T., Schalinski E., Jerschau U. et al. Cervical ripening after cesarean section: a prospective dual centre study comparing a mechanical osmotic dilatator vs prostaglandin E2 // J. Perinat. Med. 2021. Vol. 49. P. 797-805.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»