Индукция амниотомией с последующим родовозбуждением окситоцином проведена у 66 беременных при зрелости шейки матки ≥6 баллов, из них через естественные родовые пути были родоразрешены 45 (68,2%). Признаки несостоятельности рубца были выявлены у 10 (17%) пациенток после применения баллонного катетера и у 8 (13,6%) после родовозбуждения окситоцином. Полученные результаты показали, что спонтанное начало родовой деятельности более благоприятно при TOLAC: только у 69 (21%) рожениц было выполнено КС. Перинатальные исходы при спонтанных и индуцированных родах были сопоставимы [18-20]. В то же время неудачи при индукции можно объяснить незрелостью шейки матки у выбранных для исследования групп, что подтверждает мнение о зависимости эффективности индукции от состояния родовых путей.
Иные выводы были сделаны Ю.Д. Вученович, В.А. Новиковой, И.Н. Костиным (2019 г.), сравнивших спонтанные и индуцированные роды у пациенток после КС, которые оказались сопоставимы по большинству критериев, но частота КС при спонтанном начале родов была выше - 70,5 против 57,9% после индукции (р<0,05) [12]. В исследование включили 210 пациенток, проинформированных о преимуществах и рисках вагинальных родов. Обследование, индукцию родов и родоразрешение выполняли в соответствии с клиническими рекомендациями Российской Федерации [21]. Из данной когорты у 150 пациенток самостоятельно развилась родовая деятельность, у 60 были проведены ПР.
Индукция родов путем амниотомии была проведена у 24 беременных при зрелости шейки матки ≥8 баллов, 26 пациенткам потребовалась предварительная подготовка мифепристоном и катетером Фолея. При УЗИ не наблюдалась значимая межгрупповая разница в минимальной (р=0,59) или максимальной (р=0,28) толщине рубца, а также отсутствовали другие УЗ-признаки несостоятельности рубца на матке.
Мифепристон применяли перорально в дозировке 200 мг 1 раз в сутки в течение 2 дней с интервалом 24 ч. Катетер Фолея вводили в цервикальный канал, наполняли 30-60 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия и оставляли на 24 ч. Регулярная родовая деятельность произошла у 4 женщин после экспульсии катетером Фолея, у 2 пациенток с мифепристоном в течение 12 ч после приема препарата. У остальных 30 пациенток была выполнена амниотомия при достигнутой зрелости родовых путей (≥8 баллов по шкале Бишопа). В группах не выявлено разрывов матки, материнские и перинатальные исходы были сопоставимы со среднепопуляционными.
В мультицентровом исследовании H. Zhang и соавт. (2021), которое заслуживает особого внимания прежде всего из-за объема клинического материала (приняли участие 48 457 женщин после КС), также были проанализированы исходы индуцированных родов у рассматриваемой когорты беременных [22, 23]. Проведенный анализ после обобщения результатов 14 независимых исследований показал, что в группе самопроизвольных родов у 26 550 (74,3%) беременных попытка оказалась успешной. Однако 9823 (25%) потребовалась родостимуляция окситоцином в связи со слабостью родовой деятельности, а у 223 (0,7%) женщин были выявлены признаки несостоятельности рубца на матке, и роды завершились КС.
Индукцию родов провели 11 861 пациенткам путем амниотомии с последующим введением окситоцина по низкодозированной схеме, которая предполагала внутривенное введение препарата в стартовой дозе 0,5-2 мЕд/мин. Увеличение дозы окситоцина продолжали при мониторировании состояния роженицы и плода до частоты схваток - 3 за 10 мин. Авторы показали, что при таком методе индукции количество интранатальных КС было выше, чем при самопроизвольном начале схваток (25,7 и 39,3%, p=0,001), а также чаще диагностировалась угроза разрыва матки - у 2,2 vs 0,7% (p=0,0003). Представленный метод индукции путем амниотомии с последующим введением окситоцина оказался небезопасным: выявлена зависимость между риском разрыва матки и количеством вводимого окситоцина, пороговая доза которого составила 20 мЕд/мин [22, 23].
Сопоставление таких методов индукции для TOLAC, как использование катетера Фолея и аналогов простагландинов Е1 и Е2, провели T. Wallstrom и соавт. (2018 г.) [24]. 911 беременных с незрелой шейкой матки (≤5 баллов по Бишопу) были разделены на 3 группы. В 1-й группе (295 беременных) перорально использовали аналог ПГЕ1 (препарат Сайтотек, растворенный в воде) в дозировке 25 мг. 281 пациентке интрацервикально вводили 0,5 г ПГЕ2 (Препидил-гель). Влагалищное исследование у пациенток этих двух групп выполняли каждые 6 ч для оценки состояния шейки матки. При отсутствии динамики вводили дополнительные дозы препаратов (максимально 3 дозы). Эффективность интрацервикального баллонного катетера оценивали в группе, включающей 335 беременных (наполняли объемом до 50 мл физиологического раствора и оценивали акушерскую ситуацию через 10 ч или после экспульсии). Во всех группах исследования при зрелости шейки матки ≥6 баллов выполняли амниотомию. Результаты показали, что в 1-й группе успешные вагинальные роды произошли у 204 (69,2%) пациенток, во 2-й группе - у 160 (57,1%) и у 231 (69%) в группе после использования баллонного катетера. Частота абдоминального родоразрешения была сопоставима (30,8; 42,9 и 31% соответственно).
Оказалось, что использование вагинального ПГЕ2 сопряжено с большими рисками разрыва матки, чем катетера Фолея или перорального приема мизопростола. Признаки несостоятельности рубца на матке были диагностированы у 14 (5%) женщин в группе с ПГЕ2, в отличие от 7 (2,1%) рожениц после индукции катетером Фолея и 6 (2%) - после перорального приема ПГЕ1 соответственно (p<0,003). Однако после установки баллонного катетера значительно чаще, чем после применения ПГЕ2 и ПГЕ1, потребовалась стимуляция родов окситоцином: 76,9 против 55,1 и 52% (p<0,001), а частота послеродовых кровотечений (кровопотеря >500 мл) оказалась существенно выше (12 против 2,4 и 3,1%, p<0,004). Достоверных различий в неонатальных исходах не наблюдалось.
В доступной литературе имеются единичные работы об эффективности гигроскопических расширителей шейки матки (Dilapan-S) для TOLAC. В 2017 г. J. Maier и соавт. провели ретроспективный анализ использования ПГЕ2 у 102 беременных с незрелой шейкой матки (<5 баллов), а затем в 2018 г. продолжили изучение индукции родов у такой же когорты пациенток, но с помощью гигроскопических расширителей (стержней Dilapan-S) [25, 26]. В первом исследовании вагинально вводили 3 мг геля ПГЕ2 (максимум 3 аппликации за 24 ч), во втором - интрацервикально до 5 гигроскопических расширителей (стержней Dilapan-S) с оценкой зрелости шейки матки через 12 ч. При достижении оценки шейки матки по шкале Бишоп >6 баллов пациенткам обеих групп выполняли амниотомию.
Авторы сравнили полученные результаты и оказалось, что эти два метода обладают одинаковой эффективностью: частота вагинальных родов составила 55% после Dilapan-S и 51% после вагинального ПГЕ2, в 97 и 92% случаев соответственно заканчивались рождением детей с оценкой по шкале Апгар >8 на 1-й и на 5-й минуте.
В то же время нельзя не отметить, что группе после применения Dilapan-S в 97% потребовалось родовозбуждение окситоцином, в отличие от пациенток после индукции с использованием вагинального ПГЕ2. Временной интервал от введения препарата до начала регулярной родовой деятельности составил 36 ч при индукции Dilapan-S и 17,1 ч с ПГЕ2. Угроза разрыва матки выявлена в одном случае, после индукции ПГЕ2. Материнские и перинатальные исходы были сопоставимы со среднепопуляционными.
В данной работе авторы показали, что гигроскопические расширители шейки матки (Dilapan-S) могут быть альтернативным вариантом других механических методов индукции родов у пациенток после КС [25, 26]. В то же время необходимо упомянуть о несомненной экономической эффективности и простоте применения интрацервикального катетера Фолея в сравнении с Dilapan-S.
Заключение
Успешная индукция родов в целом увеличивает частоту вагинальных родов, снижает частоту абдоминального родоразрешения и ассоциированных с ним осложнений у беременных с оперированной маткой. Дальнейшему изучению подлежат все способы подготовки родовых путей средствами, разрешенными в каждой отдельной стране, как с точки зрения их безопасности, так и экономической эффективности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Milton L., Pictures P. et al. Stemming the global caesarean section epidemic // Lancet. 2018. Vol. 392. P. 1279.
2. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Three-year report, 2012-2015.
3. Радзинский В.Е., Князева С.А., Костин И.Н. Предиктивное акушерство. Москва : StatusPraesens, 2021. С. 19-21.
4. ACOG Practice Bulletin No. 205: Vaginal birth after cesarean delivery // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133. P. 110-127.
5. ООО "Российское общество акушеров-гинекологов" (РОАГ). Клинические рекомендации "Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде". Москва, 2021. C. 6-11.
6. Locatelli A., Regalia A.L., Ghidini A. et al. Risk of induction of labour in women with a uterine scar from previous low transcervical caesarean section // BJOG. 2004. Vol. 111. P. 1394-1399.
7. Ножницева О.Н., Семенов И.А., Беженарь В.Ф. и др. Рубец на матке после операции кесарева сечения и оптимальный алгоритм диагностики его состояния // Лучевая диагностика и терапия. 2019. № 2. C. 85-90.
8. Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Радзинский В.Е. и др. Гистологические детерминанты попытки вагинальных родов после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. 2022. № 5. C. 128-139.
9. Zietek M., Szczuko M., Celewicz Z. Morphological estimation of incomplete uterine scar rupture (dehiscence) in post-cesarean deliveries. Immunohistochemical studies // Ginekol. Pol. 2020. Vol. 91. P. 685-692.
10. Vervoort A.J., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J., Brölmann H.A., Mol B.W., Huirne J.A. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development // Hum. Reprod. 2015. Vol. 30. P. 2695-2702.
11. Ziętek M., Świątkowska-Freund M., Celewicz Z., Szczuko M. Uterine cesarean scar tissue - an immunohistochemical study // J. Reprod. Med. Gynecol. Obstet. 2021. Vol. 6. P. 81.
12. Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Костин И.Н. и др. Опыт индукции родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2019. № 7. С. 101-106.
13. Koenigbauer J., Schalinski E., Jarchau U. et al. Cervical ripening after cesarean section: a prospective dual center study comparing a mechanical osmotic dilator vs prostaglandin E2 // J. Perinat. Med. 2021. Vol. 49. P. 797-805.
14. Gupta J., Baev O., Gomez J.D. et al. Mechanical methods for induction of labor // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2021. Vol. 269. P. 138-142.
15. Радзинский В.Е., Папышева О.В., Есипова Л.Н. и др. Эффективность программированных родов при гестационном сахарном диабете в снижении частоты кесарева сечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучения. 2019. № 7. C. 25-31.
16. Levine L., Downes K., Elovitz M. et al. Mechanical and pharmacologic methods of labor induction: a randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. 2016. Vol. 128. P. 1357-1364.
17. Kerr R., Kumar N., Williams M. et al. Low-dose oral misoprostol for induction of labor // Cochrane Database Syst. Rev. 2021. Vol. 6. CD014484.
18. De Bonrostro-Torralba C., Cabrejas E.L., Gamboa S.M. et al. Double-balloon catheter for induction of labour in women with a previous cesarean section, could it be the best choice? // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 295. P. 1135-1143.
19. Boujenah J., Fleury C., Tigaizin A. et al. Induction of labour in women with previous caesarean delivery with balloon catheter: is it work it? // Gynecol. Obstet. Fertil. Senol. 2019. Vol. 47. P. 279-280.
20. Vital M., Grange J., Thuaut A. et al. Predictive factors for successful cervical ripening using a double-balloon catheter after previous cesarean delivery // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018. Vol. 142. P. 288-294.
21. ООО "Российское общество акушеров-гинекологов" (РОАГ). Клинические рекомендации "Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде". 2021. С. 9-19.
22. Zhang H., Liu H., Luo S. et al. Oxytocin use in trial of labor after cesarean and its relationship with risk of uterine rupture in women with one previous cesarean section: a meta-analysis of observational studies // BMC Pregnancy Childbirth. 2021. Vol. 21. P. 11.
23. Okedo-Alex I.N., Akamike I.C., Eze I.I. et al. Does disrespect and abuse during childbirth differ between public and private hospitals in Southeast Nigeria // BMC Pregnancy Childbirth. 2021. Vol. 21. P. 852.
24. Wallstrom T., Bjorklund J., Frykman J. et al. Induction of labor after one previous cesarean section in women with an unfavourable cervix: a retrospective cohort study // PLoS One. 2018. Vol. 13. Article ID e0200024.
25. Maier J.T., Metz M., Watermann W. et al. Induction of labour in patients with unfavourable cervix after cesarean using an osmotic dilatator versus vaginal prostaglandin // J. Perinat. Med. 2018. Vol. 46. P. 299-307.
26. Königbauer J.T., Schalinski E., Jerschau U. et al. Cervical ripening after cesarean section: a prospective dual centre study comparing a mechanical osmotic dilatator vs prostaglandin E2 // J. Perinat. Med. 2021. Vol. 49. P. 797-805.