Рецидивирующий вагинит как главный предиктор акушерской травмы промежности: поиск доказательств

• Токтар Лилия Равильевна
• Михалева Людмила Михайловна
• Ли Ксения Игоревна
• Пак Вераника Евгениевна
• Мидибер Константин Юрьевич
• Самсонова Ирина Алексеевна
• Гайфулин Рустам Фатихович

Резюме

Актуальность. Акушерская травма промежности - актуальная проблема современной медицины. Частота встречаемости данного осложнения родов не имеет тенденции к снижению, в то время как влияние на качество жизни женщин, а также на финансовые расходы системы здравоохранения неукоснительно растет. Это в свою очередь приводит к необходимости своевременного прогнозирования и эффективной профилактики перинеальных травм.

Цель - изучить влияние нарушений биоценоза влагалища во время беременности на ткани влагалищной стенки и мышцы промежности при их повреждении в родах.

Материал и методы. На базе филиала ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова "Родильный дом № 25" было проведено рандомизированное проспективное исследование. С сентября 2020 по апрель 2022 г. в нем приняли участие 152 женщины. Наблюдение за пациентками начиналось со дня первой явки в женскую консультацию и продолжалось на протяжении всей беременности и послеродового периода. Особое внимание было уделено комплексному перинеологическому обследованию.

Результаты. Согласно полученным данным, частота нарушений биоценоза влагалища, встречающихся во время беременности, составила 75%. Данное осложнение беременности носило рецидивирующий характер. Снижение эластических свойств тканей промежности под воздействием дисбиоза влагалища приводит к повышенному риску последующей травматизации в родах. Частота травмы промежности у первородящих составила 60%, у повторнородящих - 70%. При морфологическом исследовании тканей промежности у первородящих мы обнаружили воспалительную реакцию в 70% биоптатов, а фиброзные изменения - в 25% случаев. У повторнородящих при морфологическом исследовании воспалительная реакция встречалась в 100% случаев, а фиброз - в 80%.

Заключение. Нарушение микробиоценоза влагалища является доказанным фактором риска травмы промежности в родах. Дисбиоз влагалища приводит к изменению морфологических свойств тканей промежности за счет ощелачивания среды влагалища, снижения мышечного тонуса промежности, ухудшения сократительной способности тазового дна.

Ключевые слова:микробиоценоз влагалища; дисбиоз; травма промежности в родах; морфологические свойства тканей; фиброз; воспалительные изменения

В современной практике акушера-гинеколога травма промежности в родах стала непозволительно частым явлением, которое сопровождает почти каждые 5-е роды через естественные родовые пути. Родовой травматизм, по данным мировой статистики, осложняет от 10 до 85% всех влагалищных родов [1]. Несмотря на различные способы профилактики, число перинеальных травм не снижается [2], поэтому закономерно растет и число отдаленных последствий повреждений промежности в родах: диспареунии, недержания мочи и кала, несостоятельности мышц тазового дна, пролапса гениталий [3]. Влияние самих акушерских перинеальных травм промежности, а также их последствий на качество жизни женщин увеличивает финансовые расходы системы здравоохранения [4-6], делая проблему снижения частоты перинеальных травм не только актуальной с медицинской точки зрения, но и государственно значимой.

Этиология перинеального травматизма остается все еще дискутабельной. Такие факторы риска разрыва промежности, как паритет, продолжительность второго периода родов, масса плода и размеры головки новорожденного, упоминаются во множестве различных исследований [7-10]. К сожалению, нарушение биоценоза влагалища как фактор риска перинеальной травмы в родах изучался недостаточно [11, 12]. В то время как многочисленные исследования констатируют, что развитию дисбиоза влагалища во время беременности способствует ряд факторов: гормональный статус беременных, накопление гликогена в эпителиальных клетках влагалища, иммуносупрессорное действие высокого уровня прогестерона и присутствие в сыворотке крови фактора иммуносупрессии, связанного с глобулинами [13-15]. Эти факторы в свою очередь влияют на pH и эластические свойства тканей влагалища [16, 17], а возможно, и мышечно-фасциального комплекса тазового дна, расположенного перивагинально.

После акушерской травмы промежности в первых родах у женщин возникает несостоятельность тазового дна (НТД) и появляется первый симптом - зияние половой щели, которое способствует дисбиозу влагалища и повторной травматизации промежности в последующих родах [18, 19]. Как мы видим, изменение биоценоза влагалища не только указывает на синдром НТД, но и создает предпосылки высокого риска травматизации тканей промежности в родах, замыкая порочный круг патогенеза. Эти обстоятельства, требующие детального изучения, легли в основу настоящего исследования.

Цель исследования - изучить влияние нарушений биоценоза влагалища во время беременности на ткани влагалищной стенки и мышцы промежности при их повреждении в родах.

Дизайн: проспективное когортное исследование.

Материал и методы

Проспективное когортное исследование было проведено в филиале ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова "Родильный дом № 25" с сентября 2020 г. по апрель 2022 г.

В исследовании приняли участие 152 беременных, наблюдение за ними начиналось со дня первой явки в женскую консультацию и на протяжении всей беременности и послеродового периода.

Критерии включения: первородящие и повторнородящие роженицы; роды через естественные родовые пути; информированное согласие пациентки на участие в программе изучения промежности.

Критерии исключения: многоплодная беременность; тазовое предлежание плода; наличие системного инфекционного процесса у роженицы (ВИЧ, вирусный гепатит и т.п.); тяжелые экстрагенитальные заболевания у матери; хориоамнионит; оперативное родоразрешение (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы); отказ пациентки от проведения дополнительных исследований.

Обследованные пациентки были разделены на 4 группы с учетом паритета и акушерской травмы промежности:

· 1-я группа - первородящие с травмой промежности в родах (n=42);

· 2-я группа - первородящие без травмы промежности в родах (n=35);

· 3-я группа - повторнородящие с травмой промежности в родах (n=44);

· 4-я группа - повторнородящие без травмы промежности в родах (n=31).

Тактика ведения беременных во всех группах осуществлялась в соответствии с общепринятыми клиническими рекомендациями [20]. В состав исследований пациенток входили общеклинические, инструментальные и лабораторные методы. Особое внимание уделялось изучению состояния тазового дна на протяжении всего срока гестации и в послеродовом периоде.

Нами был разработан алгоритм комплексного перинеологического обследования, включающий осмотр и пальпацию промежности с расчетом перинеального индекса по Л.Р. Токтар [21], манометрическое исследование промежности с помощью перинеометра iEase XFT-0010 с сопоставлением полученных данных (мм рт.ст.) с Оксфордской шкалой [22], оценку биоценоза влагалища (бактериологическое и бактериоскопическое исследование, рH-метрия).

Данный алгоритм использовали при первой явке пациенток в женскую консультацию, в 36 нед беременности и через 3 мес после родов. Также нами было проведено морфологическое исследование биоптатов стенок влагалища, ректовагинальной фасции и мышцы, поднимающей задний проход.

Во время осмотра родовых путей после родов с помощью специального инструмента для панч-биопсии (Epitheasy medax Ref: EPT600-00) прицельно иссекали биоптат тканей промежности диаметром 3 мм. Биопсийный материал фиксировали в автоматическом гистопроцессоре Leica ASP 30. Далее полученные срезы обрабатывали в 10% формалине, ксилоле и горячем парафине. После заливки материала парафином в станции Leica EG 1150 готовили гистосрезы толщиной 4 мкм с их последующей окраской гематоксилином и эозином и по Маллори в автоматических станциях Leica ST 5010 и CV 5030. Микроскопическое исследование выполняли на триокулярном микроскопе Leica DMLB (окуляры ×10) с использованием цифровой камеры Leica DFC 420. В полученных фрагментах оценивали степень фиброзных изменений и воспалительной реакции. Статистическая обработка полученных результатов проведена с помощью прикладного пакета IBM SPSS Statistics 20. Достоверность различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

За исследуемый промежуток времени в указанном родильном доме было проведено 8356 родов. Число родов per vias naturales составило 7103 (85,4%), из них осложнились травмой промежности 1279 (18%) родов. Исследованная нами когорта была набрана методом сплошной выборки с учетом соблюдения критериев включения и исключения.

Клинико-статистический анализ анамнеза, менструальной и репродуктивной функции, состояния общесоматического и репродуктивного здоровья показал, что группы были сопоставимы по основным параметрам.

Средний возраст пациенток варьировал от 29 до 34 лет. Закономерно наиболее молодые пациентки встречались в 1-й и во 2-й группах - 29,5±1,1 и 29,0±1,9 года соответственно, в то время как в 3-й и в 4-й группах женщины были старше - 32,4±1,1 и 33,7±1,5 года (р<0,05).

Акушерскую травму промежности получили 86 (56,5%) рожениц, из них 42 (27,6%) - в первых и 44 (28,9%) - во вторых родах (р>0,05). В табл. 1 представлено распределение травмы промежности по степеням.

Несмотря на отсутствие статистически значимых различий, у первородящих чаще происходил разрыв промежности II степени, в то время как ни одного явного повреждения сфинктера в первых родах не отмечено. Самой частой травмой повторнородящих были разрывы промежности I степени. Эпизиотомия проводилась строго по акушерским показаниям (угроза разрыва промежности) и встречалась редко: у 3 (3,9%) первородящих и у 4 (5,3%) родивших повторно (р>0,05).

Для достижения поставленной цели исследования мы разработали алгоритм комплексного перинеологического исследования промежности, описанный ранее. Первыми этапами этого алгоритма были сбор анамнеза и оценка жалоб на бели, зуд и жжение, дискомфорт во влагалище и в области вульвы, которые пациентки предъявляли во время беременности и через 3 мес после родов (табл. 2).

В первую явку клинические жалобы на проявления дисбиоза влагалища в 1,4 раза чаще встречались у женщин, впоследствии получивших травмы в повторных родах (p<0,05). При сравнении групп первородящих по частоте жалоб на патологическое состояние биоценоза влагалища различий не выявлено (p>0,05). Но уже по мере прогрессирования беременности явления вагинита достоверно чаще беспокоили пациенток, чьи роды осложнялись перинеальной травмой, без значимых различий между перво- и повторнородящими. В послеродовом периоде вагинит проявлялся у родильниц с травмой промежности в повторных родах в 1,7 раза статистически чаще (p<0,05).

Дальнейшие рН-метрия, микроскопия и бактериологическое исследование отделяемого мочеполовых органов подтвердили диагноз неспецифического вагинита у 2/3 пациенток, получивших травму (см. ниже).

Далее, согласно клиническим рекомендациям "Нормальная беременность" (Российское общество акушеров-гинекологов, 2019), проводили осмотр и пальпацию половых органов на гинекологическом кресле. Осмотр шейки матки в зеркалах не выявил никаких отклонений в каждой группе. При бимануальном исследовании органов малого таза положение матки в основном было типичным (anteflexio, anteversio uteri), тело матки безболезненное при пальпации, мягкой консистенции, увеличено соответственно срокам беременности, при которых женщины обращались к акушеру-гинекологу. Все пациентки имели положительные значения хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), кроме того, по результатам протокола ультразвукового исследования была подтверждена прогрессирующая маточная беременность. Средний срок беременности при первичном обращении не имел статистически значимых отличий и в среднем составлял 8,8±9 нед (р>0,05).

Классическое физикальное обследование мы расширили осмотром промежности с расчетом промежностного индекса по методике Л.Р. Токтар (см. Приложение 1) [21]. Исследование проводилось на гинекологическом кресле в литотомическом положении. Мы оценивали зияние половой щели в покое для выявления НТД (0 баллов - не зияет, 1 балл - зияет). Затем пациентке предлагали потужиться и вновь оценивали состояние половой щели (0 баллов - не зияет, 1 балл - зияет). После чего определяли толщину промежности в покое (0 баллов - нормальная, 1 балл - истонченная, 2 балла - кожно-мышечная пластинка), пальпаторно проводили исследование тонуса промежности путем введения указательного пальца в область задней спайки влагалища (большой палец расположен справа или слева от задней спайки) после просьбы пациентке привести мышцы промежности в напряжение (0 баллов - тонус ощутимо увеличивается, 1 балл - тонус увеличивается слабо, 2 балла - нет изменений при напряжении). В конце исследования оценивали диастаз мышц промежности по степени разведения пальцев врача, ощущающих значимое сопротивление окружающих тканей - в покое и при напряжении (0 баллов - без разведения пальцев, 1 балл - при разведении пальцев на 1 см и т.д.).

Все баллы по каждому показателю были суммированы, получен показатель промежностного индекса (PI), позволяющий параметрически сравнивать данные пациенток внутри и между группами. Меньшие значения PI соответствуют лучшему состоянию промежности. Данные представлены в табл. 3.

После перевода физикальных параметров в параметрические значения оказалось, что состояние промежности у пациенток, впоследствии получивших травму (1-я и 3-я группы), было статистически значимо хуже - у них чаще выявлялись НТД (при сравнении 1-й и 2-й групп р=0,026; при сравнении 3-й и 4-й групп р=0,019). Причем наиболее выражены симптомы НТД были в 3-й группе: у женщин диагностировано слабое тазовое дно, начиная с первой явки в женскую консультацию по поводу повторной желанной беременности, НТД прогрессировала к концу беременности, а после перинеальной травмы в повторных родах были выявлены наихудшие показатели. Важно, что относительная слабость промежности развивалась к родам у пациенток всех групп, но в послеродовом периоде у родильниц без травм показатели физикального осмотра промежности улучшались.

Для объективной оценки тонуса тазового дна в составе комплексного перинеологического исследования использовалась перинеометрия (табл. 4).

Перинеометрия объективно подтвердила статистически значимо сниженный тонус промежности в группах пациенток с травмами в сравнении с однопаритетными группами, но без травм (p<0,05). При сравнении 1-й и 3-й групп были выявлены значимые различия при постановке на учет (р=0,047), в 36 нед (р=0,028) и через 3 мес после родов (р=0,033). Частота встречаемости сильного и хорошего сокращения промежности, согласно Оксфордской шкале (см. Приложение 2), была в 1,5 раза выше в 1-й группе по сравнению с остальными (p<0,05). В 3-й группе превалировало умеренное и слабое сокращение промежности, причем в послеродовом периоде у женщин, получивших травму промежности в повторных родах, сила сокращения промежности ослабевала.

В табл. 5 представлены данные об изменении микробиоценоза влагалища в каждой группе. На основании бактериологического и бактериоскопического исследования отделяемого из половых путей пациенткам был выставлен диагноз N.76.1 "Неспецифический вагинит" и проведено лечение согласно клинически рекомендациям [23].

При pH-метрии ощелачивание влагалищной жидкости достоверно чаще встречалось в 1-й по сравнению со 2-й группой (р=0,024) и в 3-й по сравнению с 4-й группой (р=0,013). При бактериологическом и бактериоскопическом исследовании дисбиоз влагалища также статистически чаще обнаруживался в 1-й по сравнению со 2-й группой (р=0,018) и в 3-й по сравнению с 4-й группой, причем превалировал у повторнородящих с травмами, среди которых только у 1 из 5 женщин был выявлен нормоценоз влагалищной среды.

Из различных микроорганизмов нами были выявлены 5 таксонов влагалищных комменсалов в концентрации, превышающей пороговые значения: Candida albicans, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus agalactiae. Дисбиоз влагалища сохранялся не только на протяжении всей беременности, но и в послеродовом периоде, чаще у пациенток, роды которых осложнились травмами, что косвенно указывает на то, что нарушение микробиоценоза повышает риск травматизации мягких родовых путей через изменение морфологических свойств тканей.

Для подтверждения гипотезы о глубинном воздействии на ткани промежности дисбиотического процесса влагалища с согласия женщин мы провели морфологическое исследование у 60 пациенток. Исследованы биоптаты задней стенки влагалища и m. levator ani - по 20 пациенток в 1-й и 3-й группах (во время перинеоррафии) и биоптаты задней стенки влагалища - по 10 пациенток во 2-й и 4-й группах (во время послеродового осмотра мягких родовых путей).

При микроскопическом исследовании биоптатов стенок влагалища, окрашенных гематоксилином и эозином, воспалительная реакция встречалась во всех группах (рис. 1), но чаще у пациенток, роды которых осложнились травмой промежности.

На рис. 1 представлен фрагмент стенки влагалища, покрытый многослойным плоским эпителием: в собственной пластинке слизистой оболочки визуализируются полнокровные сосуды, незначительный отек, мелкоочаговая воспалительная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов, плазмоцитов, сегментоядерных нейтрофилов.

В сравнении с этой картиной приводим пример нормальной, без явлений воспаления, влагалищной стенки, также встречавшейся в изученной когорте - преимущественно в группах тех пациенток, промежности которых остались целыми - собственная пластинка слизистой оболочки, мышечный слой влагалищной стенки не имеют лейкоцитарной инфильтрации и отека - воспаление исключено (рис. 2).

При микроскопии биоптатов m. levator ani, взятых во время перинеоррафии, у большинства родильниц 1-й группы и у некоторых представительниц 3-й группы визуализировалась нормальная картина поперечнополосатой мышечной ткани (рис. 3): при окраске по Маллори окрашивалась розово-оранжевым цветом.

Удивительным открытием оказалось выявление воспалительных изменений в m. levator ani (рис. 4), встречающихся у пациенток с травмой промежности, причем среди травмированных повторнородящих данная картина была преобладающей!

На рис. 4 представлен фрагмент поперечнополосатой мышечной ткани, окрашенной по Маллори, с очаговыми кровоизлияниями, единичными сосудистыми пучками: среди нормальной мышечной ткани, окрашенной в оранжевый цвет, обнаружена лимфолейкоцитарная инфильтрация, окрашенная в фиолетовый цвет. Различия морфологических картин на рис. 3 и 4 так очевидны, что длительно существующее воспаление травмированных мышц в большой части биоптатов не подлежит сомнению!

Окраска по Маллори позволяет также выявить фиброзные изменения в образцах тканей, окрашиваемые голубым/темно-синим цветом на фоне нормальной мышечной ткани, окрашиваемой розовым, и нормальной соединительной ткани, окрашиваемой сиреневым. Мы обнаруживали фиброз разной степени как проявление длительно существующего воспаления в биоптатах влагалища, взятых у пациенток всех групп (рис. 5), и в биоптатах m. levator ani у представительниц 1-й и 3-й групп (рис. 6).

Картина фиброзных изменений в стенке влагалища (соответствует клинической картине рецидивирующего вагинита) имела характерную морфологическую картину и была обнаружена преимущественно в мышечной оболочке только у пациенток с травмой промежности.

Фиброзные процессы в m. levator ani тоже были обнаружены в группах с травмой промежности у пациенток 1-й и 3-й групп. Нормальная мышечная ткань окрашена в розовый цвет. Очаги фиброза между волокнами мышечной ткани, занимающие более 50%, окрашены в насыщенный синий цвет, значительная степень фиброза выявлялась у травмированных повторнородящих с рецидивирующим вагинитом.

Сводные данные результатов морфологического исследования представлены в табл. 6.

Морфологическое исследование показало статистически значимые различия в группах родильниц с травмами промежности. В 1-й группе воспалительные процессы превалировали в стенке влагалища, фиброзные изменения были одинаковы как в стенке влагалища, так и в мышцах. У пациенток, получивших травму промежности в повторных родах, результаты морфологического исследования были наихудшими: у всех обнаружено воспаление влагалищной стенки, у половины этих женщин воспаление затрагивало и мышцу промежности; рецидивирующий воспалительный процесс приводил к фиброзным изменениям в мышечной оболочке влагалища и фиброзной деградации перивагинальных отделов поперечнополосатых мышц тазового дна у 4 из 5 таких женщин. У пациенток, не травмированных в родах, морфологически подтвержденное воспаление влагалища встречалось крайне редко, а фиброзных изменений его стенки не выявлено совсем.

Заключение

В ходе настоящего исследования выявлена прямая связь между изменением биоценоза влагалища и последующей травматизацией тканей промежности в родах. Дисбиоз нормальной среды влагалища является довольно частым осложнением беременности. По данным исследования, у 75% пациенток в каждом триместре обнаруживались вагиниты, бактериальный вагиноз, которые носили к тому же рецидивирующий характер. Частота встречаемости этих состояний как у первородящих, так и у повторнородящих была статистически равнозначной. Изменение соотношения нормальной микрофлоры влагалища влечет за собой ряд характерных отклонений в состоянии тканей промежности. В частности, мы наблюдали закономерное изменение pH среды в сторону ощелачивания; снижение мышечного тонуса промежности; увеличение промежностного индекса, т.е. ухудшение сократительной способности тканей промежности по мере прогрессирования беременности.

Все это в свою очередь приводит к изменению эластических свойств влагалищной стенки и тканей промежности, которые мы смогли выявить при морфологическом исследовании. У первородящих пациенток нарушение микробиоценоза влагалища становилось причиной развития воспалительных процессов в стенке собственной пластинки влагалища и, что наиболее важно, в m. levator ani. Фиброзные изменения у первородящих затрагивали лишь стенку влагалища, что, скорее всего, связано с краткосрочным воздействием дисбиоза.

У повторнородящих пациенток, особенно если дисбиотические процессы носили хронический, рецидивирующий характер, морфологические изменения тканей промежности затрагивали более глубокие структуры. Так, воспалительный процесс статистически значимо выявлен не только во влагалище, но и в m. levator ani. Поскольку воспаление имело длительное воздействие, фиброз был обнаружен как во влагалище, так и в мышцах тазового дна. Причем очаги фиброзных изменений занимали от 30 до 90% всей площади поля зрения.

Эти данные позволяют нам сделать вывод, что нарушение биоценоза влагалища во время беременности является морфологически доказанным и довольно значимым, если не главным, предиктором последующей травмы промежности в родах. Своевременные и грамотные верификация и коррекция дисбиоза влагалища будут способствовать развитию концепции прогнозирования и профилактики в отношении акушерских травм промежности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Перинеология. Эстетическая гинекология / В.Е. Радзинский, М.Р. Оразов, Л.Р. Токтар и др. ; под ред. В.Е. Радзинского. Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 416 с.

2. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v. 2.0. Москва : StatusPraesens, 2017.

3. Токтар Л.Р. Женская пролаптология: от патогенеза к эффективности профилактики и лечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 101-110.

4. Blomquist J.L., Carroll M., Muñoz A., Handa V.L. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic floor disorders after vaginal and cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 222, N 1. P. 62-65.

5. Caudwell-Hall J., Kamisan Atan I., Guzman Rojas R., Langer S., Shek K.L., Dietz H.P. Atraumatic normal vaginal delivery: how many women get what they want? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 2. P. 21-26.

6. Nygaard I.E., Clark E., Clark L., Egger M.J.; MAP Project et al. Physical and cultural determinants of postpartum pelvic floor support and symptoms following vaginal delivery: a protocol for a mixed-methods prospective cohort study // BMJ Open. 2017. Vol. 3. P. 77-81.

7. Reimers C., Siafarikas F., Staer-Jensen J., Smastuen M.C., Bo K., Engh M.E. Risk factors for anatomic pelvic organ prolapse at 6 weeks postpartum: a prospective observational study // Int. Urogynecol. J. 2019. Vol. 30, N 3. P. 477-482.

8. Mahgoub S., Piant H., Gaudineau A., Lefebvre F., Langer B., Koch A. Risk factors for obstetric anal sphincter injuries (OASIS) and the role of episiotomy: A retrospective series of 496 cases // J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2019. Vol. 48, N 8. P. 657-662.

9. Yeung J., Stecher A., Crisp C.C., Mazloomdoost D., Smith B., Kleeman S.D. et al. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after training to protect the perineum // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2018. Vol. 24, N 2. P. 126-129.

10. Abedzadeh-Kalahroudi M., Talebian A., Sadat Z., Mesdaghinia E. Perineal trauma: incidence and its risk factors // J. Obstet. Gynaecol. 2019. Vol. 39, N 2. P. 206-211.

11. Gupta S., Kakkar V., Bhushan I. Crosstalk between vaginal microbiome and female health: A review // Microb. Pathog. 2019. Vol. 1. P. 33-45.

12. Kroon S.J., Ravel J., Huston W.M. Cervicovaginal microbiota, women’s health, and reproductive outcomes // Fertil. Steril. 2018. Vol. 110, N 3. Р. 327-336.

13. Loeper N., Graspeuntner S., Rupp J. Microbiota changes impact on sexually transmitted infections and the development of pelvic inflammatory disease // Microbes Infect. 2018. Vol. 20. Р. 505-511.

14. Power M.L., Quaglieri C., Schulkin J. Reproductive microbiomes: a new thread in the microbial network // Reprod. Sci. 2017. Vol. 24, N 11. Р. 1482-1492.

15. van de Wijgert J.H.H.M., Jespers V. The global health impact of vaginal dysbiosis // Res. Microbiol. 2017. Vol. 168, N 9-10. Р. 859-864.

16. Kalia N., Singh J., Kaur M. Microbiota in vaginal health and pathogenesis of recurrent vulvovaginal infections: a critical review // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2020. Vol. 19, N 1. P. 5.

17. Barrientos-Durán A., Fuentes-López A., de Salazar A., Plaza-Díaz J., García F. Reviewing the composition of vaginal microbiota: Inclusion of nutrition and probiotic factors in the maintenance of eubiosis // Nutrients. 2020. Vol. 12, N 2. P. 419.

18. France M., Alizadeh M., Brown S., Ma B., Ravel J. Towards a deeper understanding of the vaginal microbiota // Nat. Microbiol. 2022. Vol. 7, N 3. P. 367-378.

19. Mls J., Stráník J., Kacerovský M. Lactobacillus iners-dominated vaginal microbiota in pregnancy // Ceska Gynekol. 2019. Vol. 84, N 6. P. 463-467.

20. Клинический протокол МЗ РФ. Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды). 2021.

21. Токтар Л.Р., Оразов М.Р., Ли К.И., Пак В.Е., Самсонова И.А., Крестинин М.В. Акушерская травма промежности: современный взгляд на проблему. Проспективное исследование // Гинекология. 2022. Т. 24, № 1. C. 57-64.

22. Токтар Л.Р., Оразов М.Р., Ли К.И., Пак В.Е., Геворгян Д.А., Достиева Ш.М., Тажетдинов Е.Х. Травма промежности в родах и ее последствия // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 8, № 3. С. 94-99.

23. Клинический протокол "Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин". 2019.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)