К содержанию
Спецвыпуск . 2023

Медленное кесарево сечение как альтернатива традиционному

Резюме

Цель исследования - оценить особенности родоразрешения женщин с кесаревым сечением (КС) в анамнезе путем медленного КС.

Материал и методы. Выполнено проспективное когортное исследование. Основные клинические базы: родильные дома № 68 и № 29 г. Москвы. Период исследования: 2013 г. (январь) - 2019 г. (июль). Включены 88 беременных с 1 КС в анамнезе. 30 женщин предпочли медленное КС, 58 - традиционное. КС выполняли согласно отечественным клиническим протоколам.

Результаты. Более трети (34,09%) женщин с 1 КС в анамнезе имеют возможность максимально приблизить опыт повторного родоразрешения к естественному путем медленного КС. Основные материнские и плодовые характеристики традиционного и медленного КС практически не отличаются: установлена сопоставимость возраста (р=0,14), прегестационного индекса массы тела (ИМТ) (р=0,13), временного интервала между предшествующим КС и настоящей беременностью (р=0,13), срока беременности при родоразрешении (р=0,32), индекса амниотической жидкости (ИАЖ) (р=0,44), минимальной и максимальной толщины рубца (р=0,09 и р=0,08), зрелости шейки матки (ШМ) по Бишопу (р=0,54). Неэффективность имитации "потуг" при медленном КС составляет 16,67%, что не исключает сопоставимость времени от начала родов до КС (р=0,05), от разреза на коже до извлечения плода (р=0,09), контакта "кожа-к-коже" (р=0,85), от извлечения плода до удаления последа (р=0,13) при традиционном и медленном КС. Медленное КС демонстрирует тренд более продолжительного времени от разреза на коже до "рождения" плода с медианой и нижним квартилем, равными 5 мин. При традиционном КС нижний квартиль многократно ниже и составляет 2 мин. Установлены преимущества медленного КС в сравнении с традиционным: значимо меньшая ширина матки (130,67±7,74 и 135,61±8,14 мм, р=0,02) и ее переднезадний размер (101,67±35,04 и 115,55±9,24 мм, р=0,04). Медленное КС сопряжено с функциональным состоянием плода в преддверии родоразрешения и оценкой новорожденного по шкале Апгар, сопоставимыми с традиционным КС.

Заключение. Медленное КС отличается от традиционного незначительными нюансами техники операции, но не материнскими и плодовыми исходами, и является безопасной альтернативой. Получено подтверждение тому, что основу естественного КС формирует реинтеграция хирургических манипуляций в материнские усилия, что позволяет максимально воплотить осознание материнства, реализовать связь между матерью и ребенком посредством физической близости. Имеющийся опыт естественного КС в мире свидетельствует о его востребованности, возможности предоставления максимального комфорта супружеской паре при родоразрешении. Возможность заблаговременного ознакомления с процедурой предстоящего КС, адаптация множества параметров к предпочтениям матери и отца обещают предотвратить травматический опыт родоразрешения.

Ключевые слова:медленное кесарево сечение; натуральное кесарево сечение; естественное кесарево сечение; традиционное кесарево сечение; контакт матери и плода "кожа-к-коже"

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Радзинский В.Е. Медленное кесарево сечение как альтернатива традиционному // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11. Спецвыпуск. С. 42-48. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppl-42-48

Глобальные перспективы кесарева сечения (КС) неоптимистичны [1]. Частота КС в мире составляет 21,1% (более 1 из 5) всех родов и неуклонно растет. Ожидаемая частота КС к 2030 г. - 28,5% (почти треть всех родов) [2]. Снижению частоты необоснованного КС отчасти препятствуют современные противоречия со стороны существующих прав женщины на безопасное родоразрешение. Предоставление пациентке свободы выбора метода родоразрешения [3, 4] способствовало чрезмерному внедрению в мире практики КС исключительно по причине требования матери. Согласно первому систематическому обзору и метарегрессии по данному вопросу [5], глобальная абсолютная доля КС по требованию матери варьирует от 0,2 до 42,0% в странах с уровнем дохода выше среднего (Upper middle income countries), что в 11 раз выше, чем в странах с высоким уровнем дохода (Higher income countries). Предпочтения выбора пациенткой метода родоразрешения крайне противоречивы и усугубляют проблему. Одни женщины воспринимают КС как "неспособность" родить естественным путем, приобретают чувство вины и разочарования; другие требуют КС без каких-либо акушерских показаний по причине токофобии (страха перед родами), предшествующего травматического опыта вагинальных родов [6].

Ритмы времени обозначили глобальный курс на профилактику и лечение соматических и эмоциональных расстройств, спровоцированных хирургическим родоразрешением. 1950-е годы ознаменовали актуальное до настоящего времени движение за естественные роды в Европе и Северной Америке, направленное на воссоздание "сакральной" части рождения [6]. Оспорены чрезмерная медикализация родоразрешения, его "дегуманизация", чрезмерная перегруженность современной модели естественных родов нормативными ожиданиями и запретами для обоих родителей. Предоставление попытки вагинальных родов после КС [7, 8] не только укрепило право женщины на выбор метода родоразрешения, но и явилось мерой профилактики необоснованного КС.

"Нерутинное" родоразрешение после КС сохраняет риски для матери и плода/новорожденного, возводит до максимума ответственность врача. В 2008 г. британский акушер-гинеколог N. Fisk и его коллеги предложили метод "естественного" или "натурального" КС (англ. natural caesarean), направленный на имитацию условий вагинальных родов [9]. Метод подразумевает дородовую демонстрацию видеоклипов о предстоящем естественном КС, возможность встречи женщины (и ее партнера) с акушеркой и акушером-гинекологом перед операцией, осмотр операционной, выбор парой музыки для прослушивания во время КС, использование собственной одежды. Во время КС пульсоксиметр надевают на ногу, чтобы руки пациентки были свободны. Электрокардиографию (ЭКГ) выполняют с учетом необходимости размещения новорожденного на передней стенке грудной клетки. Верхние конечности, необходимые для удержания ребенка, не задействуются. Внутривенный катетер помещают в недоминантную руку. Используется комбинированная спинально-эпидуральная методика аналгезии. Кардиотокографию продолжают до обработки операционного поля. КС начинается при поднятой прозрачной перегородке, как обычно. После разреза на матке перегородка между пациенткой и операционным полем опускается, изголовье стола поднимается так, чтобы мать могла наблюдать за рождением плода. После рождения головки плода операционное поле очищают от крови и приглашается партнер для наблюдения за рождением. Далее хирург убирает руки прочь, пока новорожденный еще расположен внутриутробно и прикреплен к плаценте. Женщине предлагают тужиться. После рождения ребенка сразу прикладывают к груди. Так обеспечивается рекомендуемый ООН и ЮНИСЕФ скорый контакт матери и новорожденного "кожа-к-коже" (англ. skin-to-skin contact), неоценимый для улучшения выживаемости новорожденного и развития ребенка, укрепления связи между матерью и ребенком [10, 11].

Данный метод КС применяется и в России. Чаще используется термин "медленное КС", но имеется множество синонимов: бережное, щадящее, натуральное, естественное или нежное. За рубежом метод чаще называется естественным или натуральным (natural), медленным (slow) и нежным (gentle). Достоинством естественного КС является участие в процессе родоразрешения обоих родителей, позволяет матери тужиться во время извлечения плода, наблюдать за тем, как "рождается" ребенок.

В мире накоплен опыт родоразрешения путем естественного КС. Почти 10 лет назад опубликованы данные о сопоставимой или более низкой частоте развития осложнений в сравнении с традиционным КС [12]. Рандомизированное исследование R. Armbrust и соавт. показало более высокий рейтинг опыта естественного КС в сравнении с традиционным, большую частоту грудного вскармливания [13]. К сожалению, медленное КС пока остается нерутинным методом родоразрешения, оставляет множество вопросов. Не систематизированы и контраверсионны сведения о частоте эффективности и безопасности нетрадиционных подходов к родоразрешению. Исследования о медленном КС после предшествующего кесарева сечения отсутствуют в широком доступе. Необходимость приобретения и обмена клинического опыта медленного КС у женщин с кесаревым сечением в анамнезе обосновала выполнение настоящего исследования.

Цель исследования - оценить особенности родоразрешения женщин с кесаревым сечением в анамнезе путем медленного КС.

Материал и методы

Выполнено проспективное когортное исследование. Основные клинические базы: родильные дома № 68 и № 29 г. Москвы. Период исследования: 2013 г. (январь) - 2019 г. (июль). В исследовании приняли участие 88 беременных с КС в анамнезе. 30 женщин предпочли медленное КС, 58 - традиционное. Критерии включения в исследование: настойчивое желание родоразрешения через естественные родовые пути; одноплодная доношенная беременность; рубец на матке после одного КС (1 КС) в анамнезе в нижнем маточном сегменте; отсутствие разрыва матки в анамнезе; поперечный разрез на матке в нижнем сегменте при выполнении КС в анамнезе; нормальная локализация плаценты вне рубца на матке; головное предлежание плода. Критерии исключения: более 1 рубца на матке после КС; рубец на матке не после КС; предлежание или аномалии инвазии плаценты; многоплодная беременность.

КС выполняли согласно отечественным клиническим протоколам [8, 14].

Отличие медленного КС от рутинного: демонстрация (рис. 1) матери и ее партнеру родоразрешения (видео, прозрачная хирургическая перегородка); немедленный контакт "кожа-к-коже" и кормление грудью сразу после рождения; в техническом плане после вскрытия околоплодных оболочек пациентке предлагают сделать глубокий вдох и "потужиться" до рождения в операционную рану теменных бугров, затем вновь до рождения головки до уровня носа плода, до уровня подбородка плода, плечевого пояса плода, до уровня пупочного кольца плода.

При неэффективных "потугах" при извлечении плода проводили 4 пальца руки между передней или задней стенкой матки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня, затем головку несколько отводили кверху и, сгибая пальцы, помогали ее прорезыванию в рану. При затрудненном рождении плода ассистент оказывал давление на дно матки для обеспечения рождения головки плода.

Математический и статистический анализ данных проводили с использованием программ Statistica 12.0, Microsoft Excel 2007. При нормальности распределения значений рассчитывали среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), при ненормальности - медиану (Me), нижний и верхний квартили (Q1-Q3). Статистическую значимость различий (p) при сравнении 2 независимых выборок и параметрических критериев основывали на t-критерии Стьюдента; при непараметрических - на U-критерии Манна-Уитни.

Результаты

Доля медленного КС в когорте составила 34,09%. Сравнение материнских и плодовых параметров женщин с традиционным и медленным КС показало их сопоставимость, близкую к тотальной (см. таблицу).

Установлена сопоставимость возраста, прегестационного индекса массы тела (ИМТ), временного интервала между предшествующим КС и настоящей беременностью, срока беременности при родоразрешении при традиционном и медленном КС. Отсутствовали значимые различия в индексе амниотической жидкости (ИАЖ) и зрелости шейки матки (ШМ) по шкале Бишопа. Минимальная толщина рубца у женщин с медленным КС в среднем не достигала 2,0 мм, но отличие было статистически не значимым. "Потуги" оказались неэффективными у 16,67% (n=5) женщин, плод был извлечен хирургом согласно традиционной технике КС.

Интраоперационные параметры не продемонстрировали контраста между традиционным и медленным КС: время от начала родов до КС, от разреза на коже до извлечения плода, контакта "кожа-к-коже", от извлечения плода до удаления последа статистически значимо не отличались (рис. 2).

Медленное КС характеризовалось более продолжительным временем от разреза на коже до "рождения" плода (Ме=5 мин, Q1-Q3 - по 5 мин). Оправданием названия "медленное КС" является то, что при традиционном КС аналогичный временной интервал также составлял 5 мин, но нижний квартиль был более чем в 2 раза меньше - 2 мин.

Различия в уровнях кровопотери при медленном и традиционном КС были сопоставимыми и выявлены в ходе оценки послеродового периода. При отсутствии серьезных послеоперационных осложнений (субинволюция матки, лохиометра, инфицирование послеоперационной раны и др.) и равнозначной медиане длительности пребывания в послеродовом отделении при обоих типах КС (Ме=4 сут), для медленного КС оказались характерными значимо меньшая ширина матки (130,67±7,74 и 135,61±8,14 мм, p=0,02) и ее переднезадний размер (101,67±35,04 и 115,55±9,24 мм, p=0,04). Оценка функционального состояния плода перед родоразрешением (показатели кардиотокографии) и новорожденного по шкале Апгар не выявила контраста между традиционным и медленным КС (см. таблицу).

Обсуждение

Родовспоможение в большинстве развитых стран определяется риск-ориентированным подходом к родам, доминированием технократической культуры. Концепция естественного КС направлена на изменение некоторых аспектов кесарева сечения. Она позволяет женщине получить "естественный" опыт, сравнимый с вагинальными родами [15]. Настоящее исследование расширило и частично оспорило имеющиеся в мире данные. Например, многоцентровое проспективное когортное исследование (n=243), выполненное

в Нидерландах [16], показало характерные для щадящего КС: гестационный срок 274±4,1 дня (39+1 нед); среднее время до контакта матери и новорожденного "кожа-к-коже" - 3 мин; уровень насыщения кислородом крови новорожденного через 10 мин после рождения - 95% (IQR 92-98); неонатальный рН 7,28±0,07. У всех новорожденных оценка по шкале Апгар превышала 7 баллов через 5 мин после рождения. Частота материнских осложнений составила 8,2%, инфекций хирургической раны - 0,8%, повторных госпитализаций для лечения эндометрита - 0,4%. Отличиями настоящего исследования стали намного более короткий интервал до контакта матери с новорожденным "кожа-к-коже" (
Me=1 мин), оценка новорожденного по шкале Апгар 8 баллов и более, полное отсутствие серьезных послеоперационных осложнений.

Медленное КС отличается от традиционного незначительными нюансами техники операции, но не материнскими и плодовыми исходами. Оно показано как безопасная альтернатива традиционному КС. Нами показано, что более трети (34,09%) женщин с 1 КС имеют возможность максимально адаптировать опыт родоразрешения путем КС к естественному. Основные материнские и плодовые критерии традиционного и медленного КС практически не отличаются, демонстрируют сопоставимость возраста (p=0,14), прегестационного ИМТ (p=0,13), временного интервала между предшествующим КС и настоящей беременностью (p=0,13), срока беременности при родоразрешении (p=0,32), ИАЖ (p=0,44), минимальной и максимальной толщины рубца на матке (p=0,09 и p=0,08), зрелости ШМ (p=0,54). Неэффективность имитации "потуг" у 16,67% женщин с медленным КС не влияет на средние интраоперационные показатели традиционного и медленного кесарева сечения. Не установлено значимого отличия во временном интервале от начала родов до КС (p=0,05), от разреза на коже до извлечения плода (p=0,09), контакта "кожа-к-коже" (p=0,85), от извлечения плода до удаления последа (p=0,13). Медленное КС действительно сопряжено с вероятно более продолжительным временем от разреза на коже до "рождения" плода с медианой и нижним квартилем, равными 5 мин. При традиционном КС, несмотря на наличие рубца на матке после КС, граница нижнего квартиля многократно ниже и составляет 2 мин.

Объем кровопотери не является особым маркером медленного КС, он сопоставим с традиционным кесаревым сечением (p=0,56). Отсутствуют серьезные послеоперационные осложнения, медиана длительности пребывания в послеродовом отделении при обоих типах КС идентична (Ме=4 сут). Установлены преимущества медленного КС в сравнении с традиционным: значимо меньшая ширина матки (130,67±7,74 и 135,61±8,14 мм, p=0,02) и ее переднезадний размер (101,67±35,04 и 115,55±9,24 мм, p=0,04). Медленное КС сопряжено с функциональным состоянием плода в преддверии родоразрешения и оценкой новорожденного, сопоставимой с традиционным кесаревым сечением.

Заключение

Медленное КС отличается от традиционного незначительными нюансами техники операции, но не материнскими и плодовыми исходами, является безопасной альтернативой традиционному. Получено подтверждение тому, что основу естественного КС формирует реинтеграция хирургических манипуляций в материнские усилия. Медленное КС позволяет максимально воплотить осознание материнства, реализовать связь между матерью и ребенком посредством физической близости. Имеющийся опыт естественного КС в мире свидетельствует о его востребованности, возможности предоставления максимального комфорта супружеской паре при родоразрешении. Возможность заблаговременного ознакомления с процедурой предстоящего КС, адаптация множества параметров к предпочтениям матери и отца обещают предотвратить травматический опыт родоразрешения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кесарево сечение. Проблемы абдоминального акушерства : руководство для врачей / В.И. Краснопольский и др. ; под общ. ред. В.И. Краснопольского. 3-е изд., перераб. и доп. Москва : СИМК, 2018. 224 с. (Школа академика РАН Краснопольского В.И.)

2.Betran A.P., Ye J., Moller A.B., Souza J.P., Zhang J. Trends and projections of caesarean section rates: global and regional estimates // BMJ Glob. Health. 2021. Vol. 6, N 6. Article ID e005671. DOI: https://doi.org/10.1136/bmjgh-2021-005671

3. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-ot-21-noyabrya-2011-g-323-fz-ob-osnovah-o (дата обращения: 12.12.2022)

4.ACOG Committee Opinion No. 761: Cesarean delivery on maternal request // Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 133, N 1. P. e73-e77. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000003006

5.Begum T., Saif-Ur-Rahman K.M., Yaqoot F., Stekelenburg J., Anuradha S., Biswas T. et al. Global incidence of caesarean deliveries on maternal request: a systematic review and meta-regression // BJOG. 2021. Vol. 128. P. 798-806.

6.Chautems C. "Restoring the sacred part of birth": Doula care and cesarean birth in Switzerland // Med. Anthropol. 2022. Vol. 41, N 5. P. 560-573. DOI: https://doi.org/10.1080/01459740.2022.2098492

7. Самопроизвольное родоразрешение пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения. Клинический протокол // Акушерство и гинекология. 2016. № 12. C. 12-19.

8. Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Клинические рекомендации. ООО "Российское общество акушеров-гинекологов" (РОАГ). 2021. 40 с.

9. Smith J., Plaat F., Fisk N. The natural caesarean: a woman-centred technique // BJOG. 2008. Vol. 115. P. 1037-1042.

10.Stevens J., Schmied V., Burns E., Dahlen H. Immediate or early skin-to-skin contact after a Caesarean section: a review of the literature // Matern. Child Nutr. 2014. Vol. 10, N 4. P. 456-473. DOI: https://doi.org/10.1111/mcn.12128

11.Ali N.B., Priyanka S.S., Bhui B.R., Herrera S., Azad M.R., Karim A. et al. Prevalence and factors associated with skin-to-skin contact (SSC) practice: findings from a population-based cross-sectional survey in 10 selected districts of Bangladesh // BMC Pregnancy Childbirth. 2021. Vol. 21, N 1. P. 709. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-021-04189-3

12.Magee S.R., Battle C., Morton J., Nothnagle M. Promotion of family-centered birth with gentle cesarean delivery // J. Am. Board Fam. Med. 2014. Vol. 27, N 5. P. 690-693. DOI: https://doi.org/10.3122/jabfm.2014.05.140014

13.Armbrust R., Hinkson L., von Weizsäcker K., Henrich W. The Charité cesarean birth: a family orientated approach of cesarean section // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016. Vol. 29, N 1. P. 163-168. DOI: https://doi.org/10.3109/14767058.2014.991917

14. Клинические рекомендации (протокол лечения) "Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода". Москва, 2014. 44 с.

15.Ituk U., Habib A.S. Enhanced recovery after cesarean delivery // F1000Res. 2018. Vol. 7. Article ID F1000 Faculty Rev-513. DOI: https://doi.org/10.12688/f1000research.13895.1

16.Bronsgeest K., Wolters V.E.R.A., Freeman L.M., Te Pas A.B., Kreijen-Meinesz J.H., Boers K.E. Short report: Post-operative wound infections after the gentle caesarean section // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2019. Vol. 241. P. 131-132. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2019.03.002

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»