К содержанию
Спецвыпуск . 2023

Патоморфологические особенности эндометрия при аномальных маточных кровотечениях у пациенток репродуктивного возраста с ожирением

Резюме

Цель исследования - выявить патоморфологические особенности эндометрия при аномальных маточных кровотечениях (АМК) у пациенток репродуктивного возраста с ожирением.

Материал и методы. Обследованы 99 пациенток 19-49 лет с АМК. Женщины были стратифицированы в зависимости от наличия ожирения: 1-я группа (n=46) - пациентки с индексом массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м2, 2-я группа (n=53) - нормовесные (ИМТ=18,5-27,7 кг/м2). Всем проведено стандартное патоморфологическое исследование биоптатов эндометрия.

Для статистического анализа данных использовали программы Statistica 8.0 и IBM SPSS Statistics v.26 (IBM Corporation, США). Количественные показатели, имеющие ненормальное распределение, описывали с помощью медианы (Ме), учитывали интерквартильный размах (IQR%). Сравнение групп по категориальному признаку при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью точного критерия Фишера либо критерия χ2 Пирсона. Различия считали значимыми при р<0,05. Рассчитывали отношение шансов (ОШ) с границами 95% доверительного интервала (ДИ), показатели больше единицы свидетельствовали о значимых различиях. Оценку силы связи между признаками проводили с помощью значений V Крамера (V<0,1 - несущественная, V - 0,1-<0,2 - слабая; V - 0,2-<0,4 - средняя; V - 0,4-<0,6 - относительно сильная; V - 0,6-<0,8 - сильная; V - 0,8-1,0 - очень сильная).

Результаты. Установлено, что у женщин репродуктивного возраста с ожирением АМК значимо чаще возникают на фоне фазы десквамации (21,7 против 5,7% у пациенток без ожирения, p=0,034). Напротив, АМК на фоне фазы секреции в данной группе пациенток наблюдались в 4,4 раза реже (4,3 против 18,9%, p=0,033). Шанс выявления эндометрия в фазе десквамации при патоморфологическом исследовании у пациенток с АМК и ожирением в 4,6 раза выше по сравнению с нормовесными (ОШ=4,63; 95% ДИ 1,19-18,03, p<0,05), а связь между признаками "эндометрий в фазе десквамации" и "ожирение" имеет среднюю силу (V=0,237).

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости поиска патогенетической взаимосвязи ожирения и эндометриальной дисфункции как одной из причин АМК в репродуктивном периоде жизни. Особого внимания в этом аспекте заслуживают генетические и иммуногистохимические маркеры воспаления, ангиогенеза и гипоксии, которые можно рассматривать как перспективные для разработки прогностических и терапевтических технологий, направленных на управление рисками рецидива.

Ключевые слова:аномальное маточное кровотечение; ожирение; патоморфологическое исследование

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Хамошина М.Б.; обзор литературы - Артеменко Ю.С.; сбор и обработка материалов - Артеменко Ю.С., Демина О.А.; статистическая обработка данных - Артеменко Ю.С., Петренко Н.В.; написание текста - Артеменко Ю.С. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Для цитирования: Артеменко Ю.С., Хамошина М.Б., Петренко Н.В., Демина О.А. Патоморфологические особенности эндометрия при аномальных маточных кровотечениях у пациенток репродуктивного возраста с ожирением // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11. Спецвыпуск. С. 36-41. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-suppl-36-41

Аномальные маточные кровотечения (АМК) - это широкий термин, который описывает отклонения от нормы частоты, регулярности, продолжительности и объема менструальных кровотечений вне беременности. До трети женщин в своей жизни страдают проявлениями АМК [1]. Согласно современным представлениям, нормальный менструальный цикл имеет продолжительность от 24 до 38 дней, а менструация длится от 2 до 7 дней с потерей от 5 до 80 мл крови. Отклонения в любом из этих трех параметров относят к категории АМК. Распространенность последних в репродуктивном возрасте колеблется от 3 до 30% [1], и в последние годы существенно потенцируется рисками, обусловленными пандемией COVID-19 [2].

Интересно, что субъективно считают свои менструации обильными от 22,5 до 35,0% женщин [3], и точное понимание истинной распространенности АМК затруднено, ввиду того что многие пациентки попросту не обращаются за медицинской помощью, считая свои менструации нормальными [4]. Между тем менструальные расстройства оказывают значительное влияние на качество жизни женщины и ее здоровье ввиду риска прогрессирующей анемизации [3]. Кроме того, на долю АМК приходится значительная часть расходов здравоохранения [5]. В России распространенность АМК в различные периоды жизни женщины значительно колеблется, составляя среди пациенток репродуктивного возраста 30%, а в период менопаузального перехода - уже 70% [6].

Для классификации основных причин АМК Международной федерацией акушерства и гинекологии (FIGO) в 2011 г. была предложена аббревиатура PALM-COEIN, которая делит их на связанные с наличием структурных изменений тела матки [PALM: полипы (АМК-P), аденомиоз (АМК-A), лейомиома (АМК-L), малигнизация и гиперплазия (АМК-M)] и не связанные с таковыми [(COEIN: коагулопатия (АМК-C), овуляторная дисфункция (АМК-O), эндометриальная причина (АМК-Е), ятрогенная (АМК-I) и неуточненная (АМК-N)] [7]. Категория АМК-Е является диагнозом исключения и присваивается пациенткам, у которых не выявлены структурные причины АМК. На практике под эту категорию подпадает порядка половины наблюдений. Кровотечение в этом случае развивается под влиянием чрезмерного воспаления, на фоне задержки восстановления эндометрия и/или вследствие нарушений вазоконстрикции спиральных артериол эндометрия [8].

Ожирение, получившее меткое название "цунами XXI века", - одно из распространенных заболеваний женщин репродуктивного возраста [9]. По данным Всемирной организации здравоохранения (2020), глобальные показатели распространенности ожирения с 1975 по 2016 г. увеличились почти втрое [10]. По оценкам экспертов, на долю женщин с избыточной массой тела или ожирением приходится около 75% из более чем 400 млрд долларов прямых расходов на здравоохранение. Несмотря на все усилия, заболеваемость ожирением повсеместно растет [11, 12], и при сохранении существующей тенденции к 2025 г. ожидаемый показатель заболеваемости ожирением среди женщин превысит 20% [13, 14].

Ожирение вызывает существенные патофизиологические и гормональные изменения в организме и представляет собой фактор риска возникновения целого спектра метаболических нарушений, среди которых наиболее значимы сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания [15, 16]. Вместе с тем хорошо известно, что на фоне ожирения существенно выше риск развития многих вариантов злокачественных новообразований, в том числе органов репродуктивной системы [17]. Не менее значимо влияние ожирения на репродуктивное здоровье женщин, оно высоко ассоциировано с ранним менархе, нерегулярными менструациями, а также с такими заболеваниями, как синдром поликистозных яичников, бесплодие и рак эндометрия [18-20].

Жировая ткань, являясь эндокринным органом, синтезирует гормоны, которые могут оказывать значительное влияние на функцию эндометрия и, таким образом, влиять на объем менструального кровотечения [21]. Избыток массы тела и ожирение приводят к дисфункции жировой ткани, инфильтрации ее макрофагами [22] и формированию провоспалительного профиля, который, в свою очередь, оказывает влияние на другие ткани и органы [23].

Ожирение традиционно рассматривают как детерминанту АМК, вызванных гиперплазией эндометрия (АМК-М) и овуляторной дисфункцией (АМК-О), а также как предиктор рецидивов АМК [24-26]. Однако взаимосвязь ожирения и эндометриальной дисфункции как одной из причин АМК (АМК-Е) пока малоизучена [27]. Представляют интерес уточнение морфофункциональных особенностей эндометрия в этой когорте и выявление патоморфологических детерминант АМК, обусловленных ожирением.

Цель исследования - выявить патоморфологические особенности эндометрия у пациенток репродуктивного возраста с АМК и ожирением.

Материал и методы

В исследование вошли 99 пациенток с АМК (МКБ-10: N92.0), проходивших стационарное лечение в ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ с марта по октябрь 2022 г. Из общего числа пациенток с диагнозом АМК с учетом критериев включения и исключения были сформированы 2 группы женщин: в 1-ю группу (n=46) вошли пациентки с индексом массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м², во 2-ю группу (n=53) - пациентки с ИМТ=18,5-27,7 кг/м².

Критерии включения в 1-ю группу: возраст от 18 до 49 лет; наличие АМК, соответствующего международным критериям (FIGO, 2018); верифицированное ожирение (Е66.0); наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии включения во 2-ю группу: возраст от 18 до 49 лет; наличие АМК, соответствующего международным критериям (FIGO, 2018); ИМТ=18,5-29,9 кг/м²; наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет и старше 49 лет; беременность; врожденные нарушения системы гемостаза; прием гормональных препаратов в течение трех предшествующих месяцев; наличие заболеваний внутренних органов в состоянии суб- и декомпенсации; инфицирование вирусом иммунодефицита, гепатитами В, С; отсутствие информированного согласия пациентки на включение в исследование.

У всех пациенток выполняли стандартное патоморфологическое исследование биоптатов эндометрия. Для статистического анализа данных применяли программы Statistica 8.0 и IBM SPSS Statistics v.26 (IBM Corporation, США). Количественные показатели, имеющие ненормальное распределение, описывали с помощью медианы (Ме) с учетом интерквартильного размаха (IQR%). Сравнение групп по категориальному признаку при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью точного критерия Фишера либо критерия χ2 Пирсона. Различия считали значимыми при р<0,05. Отношение шансов (ОШ) рассчитывали с границами 95% доверительного интервала (ДИ), показатели границ больше единицы свидетельствовали о наличии значимых различий. Оценку силы связи между признаками проводили с помощью значений V Крамера (при V<0,1 - несущественная, V - 0,1-<0,2 - слабая; V - 0,2-<0,4 средняя; V - 0,4-<0,6 - относительно сильная; V - 0,6-<0,8 - сильная; V - 0,8-1,0 - очень сильная).

Результаты

Проведенный анализ показал, что медиана возраста пациенток в 1-й группе составила 40 лет (IQR% 32-45), во 2-й группе - 38,5 лет (IQR% 31-44). В группе пациенток с ожирением средний ИМТ был 36,3 кг/м2 (IQR% 32,6-44,0), в группе пациенток без ожирения - 22,8 кг/м2 (IQR% 21,3-25,6). Структура вариантов патоморфологических заключений биоптатов эндометрия в изучаемой когорте в целом (n=99) включала гиперплазию эндометрия без атипии (41,4%), полип эндометрия (21,2%), эндометрий в фазе десквамации (13,1%), эндометрий в фазе пролиферации (10,2%), эндометрий в фазе секреции (12,1%), гиперплазию эндометрия с атипией (1,0%), рак эндометрия (1,0%). В группе с ожирением гиперплазия эндометрия без атипии была диагностирована у 50,0% пациенток, полип эндометрия - у 13,1%, эндометрий в фазе десквамации - 21,7%, эндометрий в фазе пролиферации - 8,7%, эндометрий в фазе секреции - 4,3%. Во 2-й группе патоморфологически гиперплазия эндометрия без атипии была обнаружена у 34,0% (p>0,05); полип эндометрия - у 28,2% (p>0,05), эндометрий в фазе десквамации - у 5,7% (p=0,034), эндометрий в фазе пролиферации - у 11,3% (p>0,05), эндометрий в фазе секреции - у 18,9% (p=0,033). Гиперплазия эндометрия с атипией в группе с ожирением была выявлена только у 1 (2,2%) женщины. Напротив, у 1 (1,9%) пациентки из группы без ожирения гистологически был диагностирован рак эндометрия.

Шанс выявления при патоморфологическом исследовании эндометрия в фазе десквамации у пациенток с АМК при ожирении оказался в 4,6 раза выше по сравнению с пациентками без ожирения (ОШ=4,63; 95% ДИ 1,19-18,03), различия были статистически значимыми (p<0,05). Связь между признаками наличия эндометрия в фазе десквамации и ожирения была признана средней (V=0,237).

Обсуждение

Бесспорным остается тот факт, что наиболее частой причиной АМК при ожирении является гиперплазия эндометрия [24], это показали и результаты настоящего исследования. Согласно современным представлениям, гиперплазия эндометрия развивается по причине длительного и неконтролируемого воздействия эстрогенов на его ткань, в том числе в результате их внегонадной конверсии в жировой ткани. Однако статистически значимого различия в частоте АМК на фоне гиперплазии эндометрия у пациенток сравниваемых групп не достигнуто (соответственно 52,2 против 35,9%, p>0,1).

АМК у женщин с ожирением в фазе десквамации эндометрия возникали почти в 3 раза чаще по сравнению с группой пациенток без ожирения. Это позволяет предположить, что ожирение патогенетически предопределяет риск эндометриальной дисфункции, приводя к клинической манифестации АМК-Е. Механизмы взаимодействия ожирения и АМК-Е могут быть обусловлены возможным формированием провоспалительного профиля при избытке жировой ткани за счет ее дисфункции при аберрантном синтезе адипокинов [28], оказывающих влияние на другие органы и ткани, в том числе на эндометрий. Для последнего это может означать задержку ремоделирования ткани и ее функционального восстановления.

Недавнее исследование J.J. Reavey и соавт. (2018) показало, что у мышей, получавших диету с высоким содержанием жира, отмечалось замедление регенерации эндометрия. По результатам патоморфологического и иммуногистохимического исследований в ткани эндометрия этих мышей увеличивалась активность местных медиаторов воспаления по сравнению с животными, получавшими обычную диету [27].

Менструальный эндометрий демонстрирует множество классических признаков воспаления, включая отек тканей и приток иммунных клеток. Воспалительный процесс, возникающий в эндометрии во время менструации, жестко регулируется, чтобы предотвратить потерю функции ткани [29].

Y. Chu и соавт. (2018) в своем исследовании показали, что ИЛ-6, полученный из жировой ткани, активируя сигнальный путь JAK/STAT3, может способствовать пролиферации, инвазии и ангиогенезу раковых клеток эндометрия [30]. Предположение о роли возникающих в эндометрии на фоне ожирения чрезмерного воспаления, аномального ангиогенеза и выраженной гипоксии в патогенезе АМК-Е на сегодняшний день считается перспективным и требует дальнейшего изучения.

Заключение

Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод о том, что ожирение является фактором риска не только АМК-М и АМК-О. Трехкратное увеличение клинических наблюдений возникновения АМК на фоне фазы десквамации (АМК-Е) у женщин с ожирением по сравнению с женщинами без ожирения доказывает перспективность поиска патогенетических маркеров и каскадных взаимодействий между ожирением и эндометриальной дисфункцией, что может послужить обоснованием как для прогноза, так и для целенаправленной профилактики рецидивов АМК.

ЛИТЕРАТУРА

1.Heavy menstrual bleeding: assessment and management. London : National Institute for Health and Care Excellence (NICE), May 24, 2018.

2. Хамошина М.Б., Демина О.А., Исмаилова А., Артеменко Ю.С., Рамазанова Ф.У. Динамика структуры причин госпитализации в нековидный гинекологический стационар до и в период пандемии COVID-19 // Оттовские чтения: тезисы III Общероссийской научно-практической конференции для акушеров-гинекологов (12-13 ноября 2021 года, г. Санкт-Петербург). Москва : Изд-во журнала StatusPraesens, 2021. С. 32-33.

3.Schoep M.E., Nieboer T.E., van der Zanden M. et al. The impact of menstrual symptoms on everyday life: a survey among 42,879 women // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 220, N 6. P. 569.e1-e7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.02.048

4.Davis E., Sparzak P.B. Abnormal Uterine Bleeding // StatPearls. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing, September 9, 2022. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532913/

5.Spencer J.C., Louie M., Moulder J.K. et al. Cost-effectiveness of treatments for heavy menstrual bleeding // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 217, N 5. P. 574.e1-e9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.07.024

6. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации от 2021 г. "Аномальные маточные кровотечения". URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/645_1 (дата обращения: 25.11.2022)

7.Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S.; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018. Vol. 143, N 3. P. 393-408. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo.12666

8.Critchley H.O.D., Maybin J.A., Armstrong G.M. et al. Physiology of the endometrium and regulation of menstruation // Physiol. Rev. 2020. Vol. 100, N 3. P. 1149-1179. DOI: https://doi.org/10.1152/physrev.00031.2019

9.Poston L., Caleyachetty R., Cnattingius S. et al. Preconceptional and maternalobesity: Epidemiology and health consequences // Lancet Diabetes Endocrinol. 2016. Vol. 4. P. 1025-1036. DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-8587(16)30217-0

10.WHO. World Health Organization (WHO): Obesity and overweight. Geneva, Switzerland : WHO, 2020. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

11.Epidemiology for public health. Istituto Superiore di Sanità. Obesity. Publication date: 28 January 2021. URL: https://www.epicentro.iss.it/en/obesity/

12.Ricci G., Tomassoni D., Pirillo I. et al. Obesity in the European region: social aspects, epidemiology and preventive strategies // Eur. Rev. Med. Pharmacol. 2018. Vol. 22. P. 6930-6939. DOI: https://doi.org/10.26355/eurrev_201810_16163

13.NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19-2 million participants // Lancet. 2016. Vol. 387, N 10 026. P. 1377-1396. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30054-X

14.Devlieger R., Benhalima K., Damm P. et al. Maternal obesity in Europe: Where do we stand and how to move forward? A scientific paper commissioned by the European Board and College of Obstetrics and Gynaecology (EBCOG) // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016. Vol. 201. P. 203-208. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.04.005

15.Artemniak-Wojtowicz D., Kucharska A.M., Pyrżak B. Obesity and chronic inflammation crosslinking // Cent. Eur. J. Immunol. 2020. Vol. 45. P. 461-468. DOI: https://doi.org/10.5114/ceji.2020.103418

16.Zatterale F., Longo M., Naderi J. et al. Chronic adipose tissue inflammation linking obesity to insulin resistance and type 2 diabetes // Front. Physiol. 2020. Vol. 10. P. 1607. DOI: https://doi.org/10.3389/fphys.2019.01607

17.Lauby-Secretan B., Scoccianti C., Loomis D. et al. Body fatness and cancer: Viewpoint of the IARC Working Group // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 375. P. 794-798. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMsr1606602

18. Левкович М.А., Андреева В.О., Хошаби К.Э. Роль толл-подобных рецепторов и поли-морфизма их генов в патогенезе овариальной дисфункции у девочек-подростков с ожирением // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2020. Т. 16, № 3. С. 64-72. DOI: https://doi.org/10.33029/1816-2134-2020-16-3-64-72

19.He Y., Lu Y., Zhu Q., Wang Y., Lindheim S.R., Qi J. et al. Influence of metabolic syndrome on female fertility and in vitro fertilization outcomes in PCOS women // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 221, N 2. P. 138.e1-e12. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.03.011

20.Batarfi A.A., Filimban N., Bajouh O.S. et al. MC4R variants rs12970134 and rs17782313 are associated with obese polycystic ovary syndrome patients in the Western region of Saudi Arabia // BMC Med. Genet. 2019. Vol. 20, N 1. P. 144. DOI: https://doi.org/10.1186/s12881-019-0876-x

21. Артеменко Ю.С., Хамошина М.Б., Рябова В.А., Зюкина З.В. Ожирение у женщин: актуальные аспекты нарушений репродуктивного здоровья // Медицинский Совет. 2022. № 5. С. 32-39. DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2022-16-5-32-39

22.Schäffler A. Role of metaflammation as a systemic manifestation of metabolic diseases // Inn. Med. (Heidelb.). 2022. DOI: https://doi.org/10.1007/s00108-022-01416-7

23.Saltiel A.R., Olefsky J.M. Inflammatory mechanisms linking obesity and metabolic disease // J. Clin. Invest. 2017. Vol. 127, N 1. P. 1-4. DOI: https://doi.org/10.1172/JCI92035

24.Ring K.L., Mills A.M., Modesitt S.C. Endometrial hyperplasia // Obstet. Gynecol. 2022. Vol. 140, N 6. P. 1061-1075. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004989

25.Yang X., Wang J. The role of metabolic syndrome in endometrial cancer: A review // Front. Oncol. 2019. Vol. 9. P. 744. DOI: https://doi.org/10.3389/fonc.2019.00744

26.Carson S.A., Kallen A.N. Diagnosis and management of infertility: A review // JAMA. 2021. Vol. 326, N 1. P. 65-76. DOI: https://doi.org/10.1001/jama.2021.4788

27.Reavey J.J., Walker C., Murray A.A. et al. Obesity is associated with heavy menstruation that may be due to delayed endometrial repair // J. Endocrinol. 2021. Vol. 249, N 2. P. 71-82. DOI: https://doi.org/10.1530/JOE-20-0446

28.Hotamisligil G.S. Inflammation, metaflammation and immunometabolic disorders // Nature. 2017. Vol. 542, N 7640. P. 177-185. DOI: https://doi.org/10.1038/nature21363

29.Critchley H.O.D., Maybin J.A., Armstrong G.M. et al. Physiology of the endometrium and regulation of menstruation // Physiol. Rev. 2020. Vol. 100, N 3. P. 1149-1179. DOI: https://doi.org/10.1152/physrev.00031.2019

30.Chu Y., Wang Y., Peng W. et al. STAT3 activation by IL-6 from adipose-derived stem cells promotes endometrial carcinoma proliferation and metastasis // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2018. Vol. 500, N 3. P. 626-631. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bbrc.2018.04.121

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»