Принципы ведения пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Резюме

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) выходит за рамки уязвимых к заражению ВИЧ групп и стремительно распространяется среди общей популяции населения. Вместе с тем большинство ВИЧ-инфицированных находятся в репродуктивном возрасте и планируют рождение детей. В настоящее время решены многие ранее спорные вопросы относительно возможности планирования беременности как самостоятельно, так и с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у живущих с ВИЧ. Разработаны принципы и система мероприятий по оказанию помощи пациентам данной группы. ВРТ в данных супружеских парах не только используются для лечения бесплодия, но и являются мерой профилактики инфицирования здорового партнера. Однако, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, лечении и профилактики ВИЧ-инфекции, проблема остается крайне актуальной, в особенности у пациентов репродуктивного возраста.

В статье представлены современные данные о проведении ВРТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Особое внимание уделено показаниям, противопоказаниям и требованиям к проведению ВРТ, а также эффективности циклов в данной группе больных.

Ключевые слова:вспомогательные репродуктивные технологии; вирус иммунодефицита человека

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Митюрина Е.В., Перминова С.Г., Баранов И.И. Принципы ведения пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в программах вспомогательных репродуктивных технологий // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 4. С. 61-66. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-4-61-66

Инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) - длительно текущее инфекционное заболевание. В настоящее время большинство ВИЧ-позитивных - это люди молодого возраста, которые имеют трудовую занятость, социальный статус и планируют рождение детей. Использование антиретровирусной терапии (АРТ) и своевременное ее назначение способствуют увеличению продолжительности и улучшению качества жизни пациентов, живущих с ВИЧ-инфекцией. Наряду с этим снижается контагиозность ВИЧ-инфицированных пациентов, что позволяет им планировать беременность как самостоятельно, так и с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Эпидемиология ВИЧ-инфекции

По состоянию на 30 сентября 2021 г. кумулятивное число подтвержденных в иммунном блоте случаев ВИЧ-инфекции в Российской Федерации составило 1 546 017 человек. На 30 сентября 2021 г. в стране проживали 1 132 087 человек с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции, исключая 413 930 больных, умерших за весь период наблюдения (1987-2021). Более 80% ВИЧ-инфицированных находятся в возрасте от 15 до 44 лет, большинство из них планируют беременность [1].

В гендерной структуре преобладают мужчины (62,4%), однако в последние годы наблюдается рост числа женщин, живущих с ВИЧ, что обусловлено увеличением гетеросексуального пути инфицирования. Более того, риск инфицирования у женщин в 4-7 раз выше [2], что обусловлено анатомическими особенностями и длительным нахождением во влагалище семенной жидкости с высокой концентрацией вирусных частиц. Однако частота горизонтальной передачи вируса при однократном половом контакте невысока и составляет 0,2-0,8%. Наиболее часто заражение происходит при повторных контактах. Прогностическим критерием инфицирования при половом контакте являются уровень вирусной нагрузки в крови у больного, а также наличие инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), изъязвлений слизистой оболочки половых органов различной этиологии и травматичные сексуальные контакты [3].

Антиретровирусная терапия

Основная задача АРТ состоит в максимальном подавлении размножения ВИЧ, что выражается в снижении вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. В настоящее время назначение АРТ следует начинать всем людям, живущим с ВИЧ, независимо от числа клеток CD4+ или тяжести заболевания, но оговаривается, что в приоритетном порядке она должна назначаться пациентам с клиническими проявлениями вторичных заболеваний или числом CD4+ <350/мкл [4]. Антиретровирусные препараты нацелены на уязвимые этапы жизненного цикла ВИЧ и тем самым препятствуют его размножению. Подавление репликации ВИЧ останавливает гибель CD4+-лимфоцитов, что приводит к восстановлению их популяции и функциональной активности. Это предотвращает развитие вторичных заболеваний или способствует излечению [5]. В настоящее время в международной клинической практике разрешено к применению более 30 отдельных и комбинированных препаратов.

Показания, противопоказания и требования к проведению ВРТ у супружеских пар с ВИЧ-инфекцией

Инфицирование ВИЧ не является противопоказанием к оказанию пациентам медицинской помощи с использованием ВРТ [6]. Более того, ВРТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией являются не только возможностью реализовать репродуктивную функцию, но и мерой профилактики инфицирования здорового партнера в дискордантных парах. В связи с этим ВИЧ-инфицированные пациенты с позиций показаний к применению репродуктивных технологий разделены на 2 группы:

1) с ненарушенным фертильным статусом - дискордантные пары, которые предохраняются при половой жизни с целью профилактики инфицирования ВИЧ-негативного партнера;

2) у которых имеются нарушения фертильного статуса - конкордантные и дискордантные пары [6].

Показаниями к применению ВРТ в дискордантных по ВИЧ парах являются:

· снижение фертильности у одного или обоих супругов;

· более 6 неудачных попыток естественного зачатия в овуляторные дни;

· исходное желание ВИЧ-отрицательного партнера с целью минимизации рисков горизонтальной передачи ВИЧ.

Важным является то, что выбор метода ВРТ [внутриматочная инсеминация (ВМИ), экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО/ИКСИ)] у пациентов данной группы определяется фактором бесплодия.

· Программу безопасного варианта достижения беременности должен выбирать специалист ВРТ совместно с лечащим врачом-инфекционистом, пациентов необходимо информировать о возможных рисках передачи инфекции партнеру и будущему ребенку [6].

Показаниями для проведения ВМИ являются:

· субфертильная сперма у мужа/партнера;

· эякуляторно-сексуальные расстройства у мужа/партнера или сексуальные расстройства у женщины;

· бесплодие неясного генеза [6].

Рекомендовано проводить не более 3 попыток ВМИ.

Необходимо соблюдать следующие условия для проведения ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов.

1. Наличие субклинической стадии заболевания 3 или стадии 4А, 4Б, 4В в фазе ремиссии не менее 6 мес.

· При стадиях 1 (инкубация), 2А, 2Б, 2В (первичные проявления) рекомендуется отложить применение ВРТ до перехода заболевания в субклиническую стадию. При стадии 4А, 4Б, 4В (вторичные заболевания) в фазе прогрессирования - отложить применение ВРТ до перехода заболевания в фазу ремиссии продолжительностью не менее 6 мес [6].

2. Назначение АРТ.

· Перед проведением ВРТ и/или ВМИ рекомендуется назначение АРТ независимо от наличия клинических и лабораторных показаний к назначению.

· При назначении АРТ следует отдавать предпочтение препаратам с наименьшей митохондриальной токсичностью, поскольку имеются данные о гонадотоксичном эффекте ряда препаратов группы нуклеотидных ингибиторов обратной транскриптазы.

3. Неопределяемая вирусная нагрузка в крови (уровень РНК ВИЧ <50 копий/мл) в течение последних 6 мес.

· В случае отсутствия полного подавления РНК ВИЧ при АРТ вопрос о возможности проведения ВРТ решается врачом-инфекционистом, участвующим в системе оказания помощи ВИЧ-инфицированным пациентам [6].

4. Перед использованием ВРТ, а также в период процедуры и во время беременности у ВИЧ-дискордантной пары с ВИЧ-инфекцией у супруга следует использовать презерватив при каждом половом контакте.

5. Заключение врача-инфекциониста Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями о возможности проведения ВРТ и/или ВМИ в настоящее время с указанием стадии и фазы ВИЧ-инфекции, двукратных результатов лабораторного обследования в течение последних 6 мес (уровень лимфоцитов CD4+, вирусная нагрузка).

6. Отсутствие противопоказаний для проведения ВРТ по результатам обследования.

Вспомогательные репродуктивные технологии в дискордантных парах с ВИЧ-инфекцией у женщины

ВИЧ-инфицированной женщине с подтвержденной фертильностью возможно проведение ВМИ с использованием спермы мужа/донора. Данную процедуру следует проводить в естественном цикле для минимизации рисков многоплодной беременности [7].

· Инвазивные медицинские вмешательства при многоплодной беременности (редукция эмбриона, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности и т.д.) могут привести к увеличению риска передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду [6].

В случаях отсутствия беременности в течение 3-6 циклов ВМИ и/или при наличии показаний используют другие методы ВРТ.

Контролируемая овариальная стимуляция (КОС) проводится по общепринятым принципам при обязательном приеме антиретровирусных препаратов. Трансвагинальная пункция фолликулов яичников и перенос эмбрионов проводятся в специально выделенные часы (как последние в этот день манипуляций) или в отдельных помещениях.

· Метод оплодотворения (ЭКО или ИКСИ) следует выбирать в зависимости от причины бесплодия [8].

· ВИЧ-статус партнеров не определяет метод оплодотворения. Существует мнение, что вирус может находиться в фолликулярной жидкости и прикрепляться к гранулезным клеткам, поэтому следует освободить яйцеклетку от кумулюсных клеток, промыть ее в стерильной среде и проводить оплодотворение методом ИКСИ [9]. Другая точка зрения состоит в том, что РНК/ДНК ВИЧ не может быть обнаружена в ооцитах (клетках гранулезы и/или зоне пеллюцида) пациенток с положительным результатом теста на ВИЧ, поэтому специальные лабораторные методы для обработки ооцитов не требуются [8].

Культивирование гамет и эмбрионов осуществляется в отдельном инкубаторе. Для минимизации рисков многоплодной беременности рекомендуется селективный перенос 1 эмбриона [6, 7].

· Перенос 2 эмбрионов должен быть обусловлен клинической и эмбриологической ситуацией при наличии информированного добровольного согласия пациентов [6].

· Подготовка эндометрия к переносу размороженного после криоконсервации эмбриона проводится по общепринятым принципам.

Следует отметить, что исходы беременности при проведении ВМИ у ВИЧ-инфицированных женщин, так же как и у пациентов с отрицательными тестами на ВИЧ, ниже по сравнению с циклами ЭКО/ИКСИ. При этом частота наступления клинической беременности в программе ЭКО/ИКСИ у женщин с положительным тестом на ВИЧ составляет от 9,1 до 63%, что существенно ниже в сравнении с ВИЧ-серонегативными пациентками [8]. Кроме этого, у ВИЧ-инфицированных женщин для КОС используются более высокие дозы гонадотропинов, а также наблюдаются длительная стимуляция и высокая частота отмены лечебных циклов в связи с отсутствием эмбрионов для переноса. Имеются данные о том, что в данной группе пациенток получают меньшее число ооцитов, дробящихся эмбрионов и бластоцист отличного качества [10, 11]. Данная ситуация обусловлена митохондриальной токсичностью АРТ на качество ооцитов, их способности к оплодотворению и последующей имплантации эмбриона. Подтверждением этому является сопоставимая с ВИЧ-серонегативным контролем частота наступления беременности при использовании у ВИЧ-инфицированных женщин ооцитов донора [12].

Другой причиной низкой эффективности программы ЭКО/ИКСИ у женщин с положительным тестом на ВИЧ является нарушение рецептивности эндометрия как следствие воспалительного процесса, обусловленного ВИЧ [13]. Изменение коагуляционных свойств крови, активация моноцитов, а также повышение уровня интерлейкинов приводят к нарушению взаимодействия эндометрия с эмбрионом. Результатом этого являются неудачи имплантации [13], самопроизвольные выкидыши и задержка внутриутробного развития плода [14].

Вспомогательные репродуктивные технологии в дискордантных парах с ВИЧ-инфекцией мужчины

Основной принцип, лежащий в основе методов ВРТ для мужчин, живущих с ВИЧ, заключается в отделении подвижных сперматозоидов от семенной плазмы и других клеток, которые могут содержать вирус [15]. Наиболее часто используемая технология подготовки спермы включает 3 этапа: градиентное центрифугирование → отмыв средой → флотация (swim up) [2]. В случаях исходно недостаточного количества сперматозоидов в эякуляте может быть использована 2-этапная (без swim up) технология их приготовления [16] или же модификация D.J. Anderson и соавт. [17] с применением прерывистого градиента, формируемого внутри пробирки (двойной пробирочный градиент) [15].

В дискордантных по ВИЧ парах, в которых инфицирован мужчина, ВРТ являются наиболее безопасным способом для предотвращения передачи инфекции половым путем. После процедуры обработки спермы имеются 2 основных варианта достижения беременности: ВМИ и ЭКО/ИКСИ [15].

ВМИ в парах с ВИЧ-инфекцией у мужчины следует использовать при подтвержденной фертильности у женщины в возрасте до 35 лет с регулярным менструальным циклом, нормальными показателями овариального резерва, а также при нормозооспермии у мужа (партнера) [7].

Перед проведением данной процедуры необходимо убедиться, что женщина не инфицирована ВИЧ.

· Подготовка спермы проводится по методике градиентного центрифугирования - отмыв средой - флотация (swim up). После обработки параметры фертильности спермы могут снижаться, что делает программу ЭКО с позиций шансов наступления беременности более предпочтительной [15].

В случаях отсутствия беременности в течение 3-6 циклов ВМИ и/или при наличии показаний используют другие методы ВРТ. Метод оплодотворения (ЭКО или ИКСИ) рекомендуется выбирать в зависимости от фактора бесплодия.

· ВИЧ-статус партнера не определяет метод оплодотворения. Существует точка зрения, что метод ИКСИ является более безопасным в отношении передачи ВИЧ по сравнению с классическим ЭКО. Данное предположение основано на том, что при проведении ИКСИ отсутствует длительный контакт ооцита с относительно большим объемом взвеси сперматозоидов. Однако научных доказательств этого нет. В мире не зарегистрировано ни одного случая передачи ВИЧ ребенку или матери при использовании ВРТ с классическим способом обработки спермы в дискордантных парах [18]. Более того, экспериментально доказана принципиальная возможность инфицирования ооцита ВИЧ при проведении ИКСИ, хотя вероятность этого события составляет 0,00002% [19].

В парах с ВИЧ-инфицированным мужчиной возможен перенос 2 эмбрионов. Подготовка эндометрия к переносу размороженного после криоконсервации эмбриона проводится по общепринятым принципам.

Следует отметить, что частота клинической беременности, имплантации и живорождений в парах с ВИЧ-инфицированным мужчиной сопоставимы с парами, серонегативными по ВИЧ-инфекции. Более того, имеются сообщения о том, что частота клинической беременности в парах с ВИЧ-инфицированным партнером сопоставима с ВИЧ-серонегативным контролем, несмотря на более низкие показатели фертильности в группе мужчин с ВИЧ [11].

Вспомогательные репродуктивные технологии в конкордантных по ВИЧ-инфекции парах

В конкордантных по ВИЧ-инфекции парах (наличие инфекции у обоих партнеров) существует вероятность развития суперинфекции, если пары инфицированы разными штаммами вируса. Как результат ухудшается течение инфекции и создаются дополнительные трудности с подбором эффективной АРТ [20]. Исследования по идентификации штаммов ВИЧ и оценке их резистентности к антиретровирусным препаратам отличаются чрезвычайной трудоемкостью и дороговизной и к тому же далеко не всегда могут быть правильно интерпретированы [3]. В связи с этим именно в конкордантных парах вне зависимости от статуса фертильности многие специалисты считают оправданным вместо попыток естественного зачатия использовать обработку спермы с последующим применением ВМИ или, по показаниям, других методов ВРТ [15].

Принципы проведения ВРТ при ВИЧ-инфекции у обоих партнеров аналогичны таковым для дискордантных пар.

Важно отметить, что наличие ВИЧ-инфекции у обоих партнеров ухудшает прогноз для наступления беременности при использовании ВРТ. Частота прогрессирующей беременности в данной группе пациентов в 3 раза ниже по сравнению со здоровыми парами, а кумулятивная частота живорождений и частота ранних репродуктивных потерь составляют 6 и 44% соответственно [11]. Одним из объяснений столь низкой эффективности программ ВРТ является тот факт, что хотя бы у одного из партнеров наблюдалось более тяжелое течение заболевания, и это значительно снижало фертильность супружеской пары. Другой возможной причиной может быть то, что ЭКО у таких пар проводится в связи с реальным бесплодием, в отличие от пар, где ВИЧ-инфицирован один партнер, а ЭКО используется по эпидемиологическим показаниям [11].

Заключение

Достижения в лечении ВИЧ-инфекции привели к снижению смертности и улучшению качества жизни, что позволяет пациентам данной группы планировать беременность, как самостоятельно, так и с применением ВРТ. Однако у ВИЧ-инфицированных женщин, а также в конкордантных парах наблюдается низкая эффективность программы ЭКО, что связывают с гонадотоксичным эффектом АРТ за счет истощения митохондриальной ДНК в ооцитах. В связи с этим при назначении АРТ пациентам репродуктивного возраста целесообразно использовать препараты с известной меньшей токсичностью на митохондрии. Кроме этого, у данной группы больных необходимо стремиться к более ранней оценке фертильности и планированию беременности. Предпочтение следует отдавать ВРТ как наиболее эффективному способу реализации репродуктивной функции и мере профилактики инфицирования здорового партнера.

ЛИТЕРАТУРА

1. Справка ВИЧ-инфекция в Российской Федерации на 30 сентября 2021 г. ФБУН Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. URL: http://www.hivrussia.info/wp-content/uploads/2021/11/Spravka-VICH-v-Rossii-9-mes-2021-g..pdf

2. Savasi V., Mandia L., Laoreti A., Cetin I. Reproductive assistance in HIV serodiscordant couples // Hum. Reprod. Update. 2013. Vol. 19, N 2. P. 136-150.

3. Либман Г., Макадон Х.Дж. ВИЧ-инфекция / пер. с англ. под ред. А.И. Мазуса, Т.П. Бессараба. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2012. 560 с.

4. WHO. Guideline on when to start antiretroviral therapy and on pre-exposure prophylaxis for HIV. Geneva, Switzerland : World Health Organization, 2015. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/186275/1/9789241509565_eng.pdf

5. ВИЧ-инфекция и СПИД : клинические рекомендации / под ред. В.В. Покровского. 4-е изд., перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 160 с.

6. Приказ МЗ РФ от 31.07.2020 № 803н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их использованию".

7. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция у взрослых. 2020. Одобрено Минздравом РФ, 2020.

8. Medically assisted reproduction in patients with a viral infection/disease. ESHRE Viral Infection Guideline Group, 2021.

9. Jindal S.K., Rawlins R.G., Muller C.H., Drobnis E.Z. Guidelines for risk reduction when handling gametes from infectious patients seeking assisted reproductive technologies // Reprod. Biomed. Online. 2016. Vol. 33. P. 121-130.

10. Vianna C.A., Dupont C., Selleret L., Canestri A., Levy R., Hamid R.H. Comparison of in vitro fertilization cycles in couples with human immunodeficiency virus type 1 infection versus noninfected couples through a retrospective matched case-control study // F S Rep. 2021. Vol. 2, N 4. P. 376-385. DOI: https://doi.org/10.1016/j.xfre.2021.04.008

11. Vankerkem P., Manigart Y., Delvigne A., Ameye L., Konopnicki D., Shaw-Jackson C. et al. In vitro fertilization when men, women, or both partners are positive for HIV: a case-control study // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 295. P. 1493-1507.

12. Stora C., Epelboin S., Devouche E., Matheron S., Epelboin L., Yazbeck C. et al. Women infected with human immunodeficiency virus type 1 have poorer assisted reproduction outcomes: a case-control study // Fertil. Steril. 2016. Vol. 105, N 5. P. 1193-1201.

13. Neuhaus J., Jacobs D.R., Baker J.V., Calmy A., Duprez D., La Rosa A. et al. Markers of inflammation, coagulation, and renal function are elevated in adults with HIV infection // J. Infect. Dis. 2010. Vol. 201. P. 1788-1795.

14. European Collaborative Study, Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy // AIDS. 2000. Vol. 14, N 18. P. 2913-2920. DOI: https://doi.org/10.1097/00002030-200012220-00013

15. Назаренко Т.А., Краснопольская К.В, Исакова К.М., Сесина К.М. ЭКО у ВИЧ-инфицированных больных (отбор и подготовка пациентов, особенности проведения программ) : пособие для врачей. Москва, 2012.

16. Bujan L., Hollander L., Coudert M., Gilling-Smith C., Vucetich A., Guibert J. et al. Safety and efficacy of sperm washing in HIV-1-serodiscordant couples where the male is infected: results from the European CREAThE network // AIDS. 2007. Vol. 21, N 14. P. 1909-1914. DOI: https://doi.org/10.1097/QAD.0b013e3282703879

17. Anderson D.J., Politch J.A., Oneta M. et al. Efficacy of conventional semen processing techniques in separation of motile sperm from HIV-1 and HIV-1 host cells // Abstract Book of the 48th Annual Meeting of American Fertility Society. New Orleans, LA, 1992. Abstr. P-213. 107-8.

18. Zafer M., Horvath H., Mmeje O., van der Poel S., Semprini A.E., Rutherford G. et al. Effectiveness of semen washing to prevent human immunodeficiency virus (HIV) transmission and assist pregnancy in HIV-discordant couples: a systematic review and meta-analysis // Fertil. Steril. 2016. Vol. 105, N 3. P. 645-655.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.11.028

19. Steenvoorden M.M.C., Cornelissen M., van Leeuwen E., Schuurman N.M., Egberink H.F., Berkhout B. et al. Integration of immunodeficiency virus in oocytes via intracytoplasmic injection: possible but extremely unlikely // Fertil. Steril. 2012. Vol. 98, N 1. P. 173-177.

20. Seifer D.V., Golub E.T., Lambert-Messerlian G., Springer G., Holman S., Moxley M. et al. Biologic markers of ovarian reserve and reproductive aging: application in a cohort study of HIV infection in women // Fertil. Steril. 2007. Vol. 88, N 6. P. 1645-1652. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.01.122

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Конгресс Право на жизнь
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только-"

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только-", которая состоится с 3 по 4 февраля в Ижевске! Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков" · НМИЦ...

Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов"

HandsHeart-2023 Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов" 2-3 марта 2023 года, г. Казань Выбор метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого...

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии"

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии" 21-22 сентября 2023 года в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО) "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии". Свое...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»