Новые национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (2022): вклад в охрану репродуктивного здоровья женщин

Резюме

* Также над созданием данных критериев приемлемости работали ведущие специалисты: акад. РАН, д.м.н. Сухих Г.Т., д.м.н. Андреева Е.Н., д.м.н. Баранов И.И., д.м.н. Долгушина Н.В., д.м.н. Зароченцева Н.В., д.м.н. Карахалис Л.Ю., д.м.н. Каткова Н.Ю., д.м.н. Подзолкова Н.М., к.м.н. Сметник А.А., д.м.н. Тапильская Н.И., чл.-корр. РАН, д.м.н. Уварова Е.В., д.м.н. Хамошина М.Б., к.м.н. Дженина О.В.

Врачебная деятельность и развитие медицинской науки должны идти в ногу с задачами государства: рождением здоровых детей и борьбой с абортами путем применения рациональной и эффективной контрацепции, направленной на сохранение репродуктивного здоровья женщины, планирование и рождение желанного здорового ребенка, а значит, сохранение будущего нашей нации. Именно применительно к проблеме контрацепции прогресс ее развития определил идею и создание современных препаратов с новыми контрацептивными, лечебными и профилактическими свойствами, что позволило снизить неблагоприятное влияние некоторых соединений на организм женщины. Это наиболее важно применительно к влиянию препаратов на метаболические процессы, систему гемостаза и не только. На основании детального анализа в настоящем обзоре определено положительное влияние хорошо известных, давно используемых препаратов и вновь созданных соединений на репродуктивное здоровье женщины.

Ключевые слова:контрацепция; комбинированные оральные контрацептивы; репродуктивное здоровье женщин; аборты; рождаемость

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назарова Н.М., Якушевская О.В., Аганезова Н.В., Чернуха Г.Е., Кепша М.А. Новые национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (2022): вклад в охрану репродуктивного здоровья женщин // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 4. С. 53-60. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-4-53-60

Президент РФ В.В. Путин назвал важной национальной целью достижение к 2030 г. устойчивого роста численности населения нашей страны, подчеркнув, что для ее достижения необходимо в первую очередь увеличение рождаемости и снижение смертности населения. В этой связи были предложены дополнительные меры, которые позволят ежегодно увеличить в РФ число рождений детей примерно на 250-300 тыс. Эти меры предусматривают: 1) удвоение размера материнского капитала при рождении вторых и последующих детей; 2) финансовую поддержку семей с двумя детьми в возрасте до 7 лет включительно в размере половины средней оплаты труда в регионе; 3) реализацию массовых программ по охране репродуктивного здоровья граждан; 4) создание благоприятных и дружественных условий для развития детей (места в дошкольных учреждениях, продленных группах, бесплатных кружках, доступная медико-профилактическая помощь) [1]. С медицинских позиций одними из основных компонентов, направленных на сохранение репродуктивной функции, являются рождение здоровых детей, борьба с абортами путем применения рациональной и эффективной контрацепции, направленной на сохранение репродуктивного здоровья женщины, планирование и рождение желанного здорового ребенка, т.е. сохранение будущего нашей нации.

Число абортов в России, несмотря на их снижение в последние годы, остается высоким. При этом наибольшая частота абортов регистрируется у женщин в возрасте 20-29 лет, т.е. на пике фертильности [2]. Хотя молодые женщины в большинстве своем по-прежнему ориентированы на рождение детей, однако они отодвигают возраст их рождения все дальше и дальше, и в настоящее время он составляет 28 лет [3]. Предполагается, что к 2030 г. в РФ средний возраст первородящих достигнет 30 лет. Следует отметить, что почти вдвое увеличился интервал между появлением в семье первого и второго ребенка [4].

В наше время современная женщина нередко делает своей основной целью карьерный рост, и в первую очередь экономическое благосостояние, еще до рождения детей. К сожалению, у многих представительниц женского населения изменились и репродуктивные планы, т.е. желание иметь несколько детей, и они ограничиваются зачастую рождением одного или двух детей (средний коэффициент рождаемости - 1,5) [1]. Проблема нежелательной беременности с позиции демографии считается проблемой № 1 в ряде стран, в том числе в России.

Безусловно, нежеланная беременность оказывает негативное влияние как на организм женщины, так и на ее ребенка. При этом не вызывает сомнения то, что прерывание беременности пагубно влияет на здоровье женщины, нередко вызывая кровотечения, возникновение ряда заболеваний, таких, в частности, как эндометриоз, воспалительные процессы матки и придатков, нарушение менструального цикла, бесплодие, внематочная беременность, невынашивание беременности и др., тяжелые психологические и эмоциональные последствия. Доказано, что нежеланная беременность у женщин с различными заболеваниями может являться фактором риска инвалидизации и смерти, развития тяжелых осложнений в виде депрессий, психоэмоциональных нарушений и психоэмоциональных расстройств у детей.

Каким же образом можно предотвратить эту тяжелейшую тенденцию, возникшую в последние десятилетия на фоне социальных и экономических изменений в развитии общества? Как вернуться к тому времени, когда главным при замужестве, создании семьи являлось воспитание детей, их здоровье и физиологическое развитие?

Безусловно, консультирование супружеских пар в целом и женщин в частности, доступность лечебной помощи, возможность консультирования по вопросам контрацепции, соответствующее обучение врачей этому разделу медицины является важным компонентом комплексного подхода к оказанию медицинской помощи женщинам. Каждый врач должен знать, уметь и внедрять основы доступного консультирования по разным проблемам.

Прогресс медицины в целом и репродуктологии в частности во многом облегчил решение ряда задач. Так, в конце прошлого столетия Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) был разработан новый подход к классификации различных методов контрацепции с позиции их приемлемости, особенно при наличии у женщин определенных состояний или заболеваний, ограничивающих их применение. Так, в 1996 г. в результате международного сотрудничества было опубликовано 1-е издание документа ВОЗ "Улучшение доступности качественной помощи при планировании семьи: медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции". Он представлял собой руководство по безопасному использованию контрацептивных средств как здоровыми женщинами и мужчинами, так и пациентами с теми или иными патологическими состояниями. По мере развития новых методов контрацепции и появления исследований, изучающих непосредственное влияние этих методов на здоровье человека, были созданы и опубликованы "Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции" (2000). В дальнейшем на основе анализа новых публикаций международные эксперты разработали и приняли 3-ю (2004) и 4-ю (2009) редакции документа.

В России на базе ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России (директор - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Г.Т. Сухих) совместно с Институтом здоровья семьи (директор Н.В. Вартапетова) был проведен экспертный совет с участием ведущих специалистов в области акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья, целью которого явилось создание национальных клинических рекомендаций, адаптированных к критериям ВОЗ. Процесс создания руководства "Медицинские критерии приемлемости для использования методов контрацепции" в России также предусматривал совещание ведущих экспертов, поиск и анализ новых международных и российских систематизированных обзоров данных о контрацепции и репродуктивном здоровье, обсуждение первого варианта документа.

Обобщенный доклад был представлен на Всероссийском конгрессе по амбулаторно-поликлинической помощи с дальнейшим анализом, публикацией проекта рекомендаций и их утверждением. В соответствии с этим была издана книга, представляющая собой руководство "Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции" (2012), соответствующая критериям ВОЗ. Однако, к сожалению, ввиду определенных трудностей книга не была тиражирована для практикующих врачей. В результате работы были внесены изменения, касающиеся ряда патологических состояний: ревматических заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), сердечно-сосудистых заболеваний (болезнь Рейно, клапанные и других врожденные заболевания сердца, тромбоз поверхностных вен и др.), а также гестационной трофобластической болезни, заболеваний молочных желез (рак молочной железы, доброкачественные заболевания молочных желез), трансплантации внутренних органов и др.

В дальнейшем за десятилетний период прогрессивного развития контрацепции как в научном, так и в практическом отношении и тесной работы в рамках ВОЗ книга не переиздавалась, но с ней можно было ознакомиться в Интернете в свободном доступе любому врачу. На базе Центра был организован "сотрудничающий Центр ВОЗ" под руководством члена-корреспондента РАН проф. Е.М. Вихляевой, члены которого участвовали в подготовке анализа данных по России и находились в эпицентре самых новых достижений в области контрацепции в частности. Это определило тесное международное сотрудничество в данной области с внедрением новых достижений в клиническую практику.

В период с 2015 по 2022 г. произошли глобальные изменения в мире в целом и в медицине в частности: появились новые контрацептивные средства, изменилась парадигма длительной контрацепции, изданы обновленные рекомендации, одобренные Минздравом России, по ведению пациенток с аномальными маточными кровотечениями, эндометриозом, миомой матки, фиброзно-кистозной мастопатией (ФКМ) и синдромом поликистозных яичников (СПЯ). Кроме того, мир столкнулся с пандемией COVID-19 и ее последствиями.

В этой связи перед учеными России встал вопрос о создании новых рекомендаций. Инициатором этого вновь выступил Центр акушерства, гинекологии и перинатологии, ставший к этому времени ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России. Администрация Центра во главе с директором академиком РАН Г.Т. Сухих совместно с Российским обществом по контрацепции (президент - доктор медицинских наук, профессор В.Н. Прилепская) предложили, понимая значимость проблемы, провести экспертный совет по анализу репродуктивного здоровья женщин, состоянию рождаемости и перспективах ее увеличения, здоровья семьи, рассмотрению методов предохранения от нежелательной беременности. Основные цели - снижение числа абортов и их осложнений в стране, увеличение рождаемости, улучшение проблемы консультирования пациентов, в первую очередь на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Весной 2022 г. состоялось первое пленарное заседание президиума, в которое вошли ведущие эксперты России по проблеме контрацепции и репродуктивного здоровья, где обсуждалась в том числе возможность создания национальных рекомендаций, адаптированных к новым условиям жизни на основании задач государства и документа ВОЗ 2015 г. Особый акцент в программе заседания был сделан на проблеме пандемии COVID-19, которая оказала огромное влияние на все отрасли здравоохранения, включая акушерско-гинекологическую помощь, репродуктивное здоровье и контрацепцию. По данным глобального оперативного проекта ВОЗ, 90% стран сообщали о сбоях в предоставлении основных услуг здравоохранения в результате пандемии COVID-19. По его данным, к числу областей, где чаще всего наблюдались сбои, относилась также сфера планирования семьи и контрацепции (68%). Домашняя самоизоляция, опасения заразиться вирусом привели к снижению обращений за медицинскими услугами, при этом возник дефицит в противозачаточных средствах, а число сообщений о насилии со стороны сексуального партнера и нелегальных абортах возросло.

Учитывая, что пациенты с COVID-19 подвержены высокому риску тромботических осложнений, вопрос о применении комбинированной гормональной контрацепции был наиболее актуальным. За время пандемии взгляды на эту проблему менялись, и в большинстве стран были созданы свои национальные рекомендации по ведению этой группы пациенток. В настоящее время имеются данные о том, что использование комбинированной гормональной контрацепции (КГК) может играть защитную роль при заражении коронавирусной инфекцией, снижая выраженность постковидных осложнений и смертность женщин репродуктивного возраста. Эстрогены обеспечивают снижение уровня ренина и экспрессии рецептора ангиотензина II, стимулируют активность ангиотензин-превращающего фермента 2 в клетках эндотелия, приводя к противотромботическому, сосудорасширяющему, противовоспалительному эффекту, снижая активность провоспалительных цитокинов IL-6, IL-1β, ФНОα [5].

Прогестагены, так же как и эстрогены, оказывают NO-индуцирующее действие, хотя снижают антиоксидантный эффект эстрогенов и усиливают продукцию активных форм кислорода. Ингибируется выработка провоспалительных цитокинов (IL-1β и IL-12) макрофагами и дендритными клетками, что приводит к снижению гиперответа иммунной системы и профилактике "цитокинового шторма" при COVID-19.

Таким образом, имеются данные о том, что использование КГК может обеспечить более легкое течение новой коронавирусной инфекции. У пациентов с COVID-19 повышение коагуляции связано с массивным повреждением эндотелия сосудов (так называемый внешний путь свертывания) и иммунным ответом, а не с первичным повышением уровня факторов коагуляции как таковых [6]. При этом прекращение приема эстрогенов лишает пациентку их важного протективного эффекта на уровне ренин-ангиотензин-альдостероновой и иммунной системы [7]. Эти потенциальные преимущества превосходят риск тромбоза у здоровых женщин. А по мнению экспертов ВОЗ, все современные методы контрацепции безопасны для использования во время пандемии COVID-19.

В "эпоху коронавируса" менялось отношение не только к применению пероральных гормональных контрацептивов, но и к обратимой контрацепции непрерывного действия. Большинство мировых экспертов признали важность обеспечения непрерывного предоставления противозачаточных средств, особенно LARC (от англ. Long-Acting Reversible Contraception). Большинство зарубежных коллег считают, что применение обратимой контрацепции длительного действия является оптимальным методом во время COVID-19.

В 2016 г. ВОЗ опубликовала многоцентровое клиническое исследование, касающееся рисков наступления беременности при использовании имплантата в течение 5 лет, свидетельствующее об отсутствии случаев наступления беременности во время нахождения имплантата в организме. Таким образом, LARC, высвобождающие этоногестрел и левоноргестрел (ЛНГ), являются высокоэффективными методами контрацепции, что актуально в эпоху COVID-19 при невозможности своевременной замены имплантата [8]. Повышенный спрос на пролонгированную контрацепцию стимулировал выход на рынок новой внутриматочной системы, содержащей ЛНГ. В ней было снижено содержание ЛНГ, уменьшены габариты Т-образного корпуса и проводника для введения, добавлено серебряное кольцо для облегчения обнаружения при проведении ультразвукового исследования.

В 2018 г. был опубликован крупный систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований по использованию внутриматочных спиралей (ВМС) с целью контрацепции у нерожавших женщин. Не было зафиксировано различий в частоте развития воспалительных процессов или экспульсий у нерожавших и рожавших женщин. Показатели восстановления фертильности после удаления ЛНГ-ВМС не отличались от средних показателей [9]. Новая ЛНГ-ВМС характеризуется низким системным воздействием левоноргестрела, обладает благоприятным профилем безопасности, высокой контрацептивной надежностью (индекс Перля 0,29) и приемлема для нерожавших женщин. Большинство нежелательных явлений, связанных с ее применением в целом, были типичны для женщин репродуктивного возраста, применяющих ЛНГ-ВМС.

В последние годы на фармакологическом рынке появились новые комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие 20 и 30 мкг этинилэстрадиола/3 мг дроспиренона с добавлением фолатов (кальция левомефолата 451 мг) (Метафолин). Добавление фолатов в состав КОК - актуальное решение, способствующее ликвидации их относительного дефицита, который встречается практически у всех женщин мира. В частности, обеспеченность россиянок фолатами, как показали исследования, составляет всего 15%, что на 20% меньше, чем в Западной Европе [10]. Дефицит фолатов имеет разносторонние последствия как для женщины, так и для ее ребенка. В частности, особое внимание представляют врожденные пороки плода, выражающиеся в формировании дефекта нервной трубки (ДНТ) и приводящие к тяжелым осложнениям в организме плода или к летальному исходу [11].

Важность оптимального уровня фолатов подчеркнута в Национальных клинических рекомендациях по ведению нормальной беременности (2020). Так, доказано, что назначение фолиевой кислоты на протяжении первых 12 нед беременности снижает риск рождения ребенка с ДНТ (например, с анэнцефалией или расщеплением позвоночника) [12]. В этой связи особое внимание заслуживают контрацептивы, содержащие гестаген-дроспиренон в сочетании с фолатами. Известно, что пороки развития плода, обусловленные ДНТ, во многом связаны с дефицитом фолатов и формируются с первых недель эмбрионального развития, когда нервная трубка не закрывается полностью в течение первых 28 дней после зачатия, зачастую когда женщина еще не знает, что она беременна.

В мире ежегодно 300 тыс. детей рождаются с ДНТ: расщелиной позвоночника и анэнцефалией, которые являются причиной тяжелой заболеваемости и даже смертности [13]. Доказано, что применение КОК с фолатами до беременности в той или иной степени снижает риск развития ДНТ. Согласно результатам международного исследования, прием оральных контрацептивов, содержащих фолаты (Метафолин), снижает частоту дефекта нервной трубки на 23,7-31,4% по сравнению с приемом обычных КОК [14]. На совещании Управления по контролю пищевых продуктов, медицинских средств США (FDA USA) в 2003 г. было подчеркнуто, что обоснованным методом доставки фолатных добавок в организм женщин являются КОК [15], сохраняющиеся в организме женщины в течение 1 мес и обусловливающие правильное формирование нервной трубки ребенка [16]. Кроме того, доказано, что фолаты способствуют снижению выраженности различных психоневрологических нарушений [17].

Особое внимание в последние годы уделяется риску онкологических заболеваний, в частности это касается женских репродуктивных органов (рак эндометрия, яичников). За последние несколько лет значительно увеличилось число пациентов с онкологическими заболеваниями шейки матки. Достаточно сказать, что смертность от рака шейки матки (РШМ) среди молодых женщин до сих превышает таковую при всех локализациях рака органов репродуктивной системы. И только показатели 2022 г. свидетельствуют о некотором снижении выявления РШМ у молодых женщин. Имеются данные о том, что поддержание нормальных уровней фолатов в сыворотке крови снижает риск развития РШМ [18]. Кроме того, важной составляющей предгравидарной подготовки, в том числе в плане профилактики онкологических заболеваний, является назначение КОК с фолатами, оказывающих также косметический эффект.

Результаты исследований показывают, что при гинекологических заболеваниях, в частности СПЯ, КОК с фолатами играют положительную роль при лечении акне гиперандрогенной этиологии. Фолатная недостаточность ведет к снижению регенеративной функции кожи и слизистых, поседению и поредению волос, ломкости ногтей, нарушению пигментации. Результаты исследований показывают, что у пациенток с СПЯ в 3 раза чаще встречается гипергомоцистеинемия, являющаяся фактором риска сердечно-сосудистой патологии. В большинстве случаев повышение уровня гомоцистеина - это результат дефицита фолатов в организме, поэтому пациенткам с СПЯ могут быть рекомендованы КОК с фолатами [19]. Таким образом, новые контрацептивы с фолатами, устраняя их дефицит, целесообразно использовать во многих случаях у пациенток с фолатной недостаточностью или подозрением на нее, проявляющуюся целым рядом заболеваний. В методических рекомендациях прошлого выпуска, ввиду того что эти соединения не были синтезированы, данные о них отсутствовали.

Еще одним новым препаратом, который стал использоваться в клинической практике с 2011 г., является комбинация, содержащая эстрогенный компонент в виде эстрадиола валерата. Эстрадиола валерат оказывает значительно меньшее влияние на функцию печени, концентрацию глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), параметры гемостаза. В комбинации с диеногестом эстрадиола валерат повышает уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), тогда как концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) несколько снижается [20]. Доказан антипролиферативный эффект диеногеста на эндометрий при обильных менструальных кровотечениях, не сопровождающихся органической патологией репродуктивной системы. При изучении риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне приема комбинации Э2В/ДНГ в сравнении с другими КОК было показано, что риск венозной тромбоэмболии на 60% ниже в группе женщин, принимавших Э2В/ДНГ, в сравнении с другими КОК [21].

В последнее время отмечается значительное повышение интереса к использованию барьерных методов контрацепции, так как для многих женщин их применение является предпочтительным, в частности в связи с изменением эпидемиологической обстановки, вызванной COVID-19, наличием противопоказаний к другим методам контрацепции, а также при нерегулярной половой жизни и случайной половой связи [22], особенно для женщин старше 40 лет. Доказано, что использование барьерных методов контрацепции не оказывает системного влияния на организм женщины, не противопоказано при экстрагенитальной патологии и, следовательно, безопасно в период пандемии при COVID-19 ввиду отсутствия их влияния на свертывающую систему крови.

Как известно, наиболее распространенным современным методом барьерной контрацепции является мужской презерватив ввиду снижения риска инфекций, передаваемых половым путем, и вируса иммунодефицита человека [23, 24]. Большой интерес в последнее время представляют спермициды, включающие все положительные свойства барьерных методов контрацепции и ряд других преимуществ. Ограничение использования данного метода контрацепции в прошлом было связано с представлением об их недостаточной эффективности. Профессор J. Trussell в 2011 г. опубликовал обзор, посвященный эффективности различных методов контрацепции, используемых в США. Согласно обзору, индекс Перля для спермицидов составил всего 18, что позволило сделать выводы о низкой эффективности барьерного метода в целом [25]. Вместе с тем в обзор вошло только одно проведенное в США клиническое исследование спермицидов, содержащих ноноксинол-9 [26]. В 2018 г. индекс Перля при использовании препаратов, содержащих ноноксинол-9, по заключению ВОЗ, при стандартном использовании был равен 21, а при правильном (в соответствии с инструкцией) и регулярном использовании - 16 [27]. Позднее было проведено глобальное исследование по изучению спермицидного крема, содержащего бензалкония хлорид. В результате этого исследования были доказаны его высокие эффективность и приемлемость препарата, что впоследствии было подтверждено результатами реальной клинической практики. Следует подчеркнуть, что исследований, посвященных оценке эффективности спермицидных средств у женщин позднего репродуктивного возраста и в пременопаузе, в мире ранее не проводилось. Последнее исследование, проведенное с 2017 по 2019 г., было международным открытым многоцентровым проспективным, в котором участвовали 150 женщин в возрасте 40 лет и старше [28]. Исследование проводилось на базе 7 кабинетов акушеров-гинекологов во Франции и 6 акушерско-гинекологических клиник России. Координаторы международного исследования - профессор Д. Серфати (Франция), создатель, а ныне почетный президент Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью, и профессор В.Н. Прилепская, президент Российского общества по контрацепции. Под их руководством были проведены сбор, анализ и оценка данных, включающих определение индекса Перля, приемлемость метода после каждого случая использования крема, изучены увлажняющий эффект, общая удовлетворенность женщины методом и его безопасность.

Анализ результатов оценки эффективности показал, что беременность не наступила ни у одной из 150 женщин. Индекс Перля при стандартном использовании препарата в течение 12 мес был равен 0. Увлажняющий эффект крема отметили 96,1% женщин, что особенно важно в этой возрастной группе ввиду часто возникающего ощущения сухости во влагалище и необходимости использования дополнительной смазки. Через 6 мес 99,3% пациенток оценили общую удовлетворенность как довольно хорошую, хорошую или очень хорошую, а через 12 мес применения такие оценки дали 100% пациенток. Учитывая полученные данные, использование спермицидного крема на основе бензалкония хлорида можно считать эффективным способом предохранения от нежелательной беременности.

Важно отметить, что бензалкония хлорид не проникает в сосудистое русло и не оказывает системного влияния на организм в целом. Кроме этого, благоприятный профиль безопасности, отсутствие лекарственных взаимодействий и системных влияний, сохранение комфорта при половой жизни, дополнительный увлажняющий эффект крема отвечают потребностям и образу жизни большинства женщин этого возраста и семьи в целом. Весьма важным является возможность его применения кормящими матерями [29]. С учетом результатов исследования и ранее опубликованных данных представляется целесообразным внесение информации о контрацептивной надежности бензалкония хлорида в Национальные критерии приемлемости использования методов контрацепции.

Таким образом, при создании обновленных Национальных критериев приемлемости российские эксперты ориентировались в первую очередь на рекомендации ВОЗ различных пересмотров, акцентируя свое внимание на последних рекомендациях 2015 г. и том новом, что произошло в меняющемся мире, в том числе в медицине и в акушерстве и гинекологии в частности. За прошедшие 10 лет произошел значительный прогресс не только в понимании проблемы репродуктивного здоровья в целом и контрацепции в частности, но и в совершенствовании ее различных методов, в первую очередь с позиции сохранения здоровья женщины, семьи в целом и увеличения рождаемости. В этой связи врачебная деятельность, развитие медицинской науки и особенно акушерства и гинекологии должны идти в ногу с задачами государства: рождением здоровых детей, борьбой с абортами, сохранением репродуктивного здоровья и, безусловно, с использованием с этой целью рациональной контрацепции. Именно применительно к проблеме контрацепции прогресс ее развития определил идею и создание современных препаратов с новыми контрацептивными, лечебными и профилактическими свойствами, что позволило снизить неблагоприятное влияние некоторых соединений на организм женщины. Это наиболее важно применительно к влиянию препаратов на метаболические процессы, систему гемостаза и др. На основании детального анализа определены положительные влияния хорошо известных, давно используемых препаратов и вновь созданных соединений на репродуктивное здоровье женщины. В частности, доказаны различные профилактические эффекты глюкокортикоидов, касающиеся снижения риска тех или иных заболеваний.

По обобщенным данным ВОЗ, благодаря применению гормональной контрацепции в мире ежегодно предотвращается до 50 тыс. случаев онкологических заболеваний репродуктивной системы. В последние годы многие страны столкнулись с такой грозной инфекцией, как COVID-19, унесшей, по последним данным, более 6 млн жизней [30]. В частности, в условиях пандемии COVID-19 использование комбинированной гормональной контрацепции вызывало ряд опасений. Во-первых, из-за потенциального усугубления нарушений в системе гемостаза при ее применении на фоне уже имеющихся изменений у пациенток с SARS-CoV-2, во-вторых, необходимо было учитывать возможное повышение риска возникновения тромбоэмболических осложнений при тяжелом течении заболевания и длительной иммобилизации [31].

Сейчас большинство международных экспертов ВОЗ придерживается мнения, что любой метод контрацепции приемлем и безопасен (даже в условиях продолжающейся пандемии), если он применяется в соответствии с показаниями и противопоказаниями. Появились новые данные о применении барьерных методов контрацепции, внедрены в клиническую практику новые типы ВМС. Многоцентровое исследование, проведенное в Европе в течение 39 лет с участием большого числа женщин, показало, что использующие КОК имеют достоверно меньший риск смерти от всех причин (относительный риск 0,88; 95% доверительный интервал 0,82-0,93) [32]. Прогресс продолжается, создаются новые препараты, новые средства контрацепции, в том числе в виде гормональных препаратов для мужчин, новые схемы применения и т.д.

Основные изменения, происходящие в репродуктивной медицине, частью которой является гормональная контрацепция, диктуют необходимость повышения образования населения, врачей и их содружества в отношении применения эффективных и безопасных методов контрацепции. Основой взаимодействия пациента и врача должны являться научно обоснованное и вместе с тем доступное консультирование.

Цель создания Национальных клинических рекомендаций предусматривает совершенствование оказания помощи пациентам с позиций современной медицинской и социальной помощи женщинам и семье в целом, снижения числа абортов и улучшения репродуктивного здоровья в соответствии с международными стандартами и в первую очередь с принципами и критериями ВОЗ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б., Худова И.Ю. Научное обоснование условий для повышения рождаемости в РФ в период с 2022 по 2030 г. // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2022. Т. 8, № 1. С. 4-22.

2. Смелов П.А. и др. Женщины и мужчины России. 2020 : Статистический сборник / Росстат. Москва, 2020. 239 с.

3. Федеральная служба государственной статистики. Краткий отчет об итогах выборочного обследования "Репродуктивное здоровье населения России 2011". URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/healthcare

4. Данные Росстата, 2017. URL: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2017/zdrav17.pdf

5.Zhang L., Zetter M.A., Guerra E.C., Hernández V.S., Mahata S.K., Eiden L.E. ACE2 in the second act of COVID-19 syndrome: peptide dysregulation and possible correction with oestrogen // J. Neuroendocrinol. 2021. Vol. 33. Article ID e12935. DOI: https://doi.org/10.1111/jne.12935

6. Макацария А.Д., Слуханчук Е.В., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Третьякова М.В., Цибизова В.И. и др. COVID-19, нарушения гемостаза и риск тромботических осложнений // Вестник РАМН. 2020. Т. 75, № 4. С. 306-317. DOI: https://doi.org/10.15690/vramn1368

7.Cagnacci A., Londero A.P., Xholli A. COVID-19 and hormonal contraception // Case Rep. Womens Health. 2022. Vol. 34. Article ID e00389. DOI: https://doi.org/10.1016/j.crwh.2022.e00389 Epub 2022 Jan 25. PMID: 35096531; PMCID: PMC8788094.

8.Ali M., Akin A., Bahamondes L., Brache V., Habib N., Landoulsi S. et al.; WHO Study Group on Subdermal Contraceptive Implants for Women. Extended use up to 5 years of the etonogestrel-releasing subdermal contraceptive implant: comparison to levonorgestrel-releasing subdermal implant // Hum. Reprod. 2016. Vol. 31, N 11. P. 2491-2498.

9.Foran T., Butcher B.E., Kovacs G., Bateson D., O’Connor V. Safety of insertion of the copper IUD and LNG-IUS in nulliparous women: a systematic review // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2018. Vol. 23, N 5. P. 379-386.

10. Лиманова О.А., Торшин И.Ю., Сардарян И.С. и др. Обеспеченность микронутриентами и женское здоровье: интеллектуальный анализ клинико-эпидемиологических данных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т. 13, № 2. С. 5-15.

11. Прилепская В.Н., Бостанджян Л.Л. Контрацепция с фолатами и клиническая практика // Гинекология. 2020. Т. 22, № 6. C. 101-107.

12. Клинические рекомендации МЗ РФ "Нормальная беременность". Москва, 2020.

13.Arya R. et al. // J. Neonatol. 2006. Vol. 20, N 4. P. 316-326.

14.Taylor T.N., Farkouh R.A., Graham J.B., Colligs A., Lindemann M., Lynen R. et al. Potential reduction in neural tube defects associated with use of Metafolin-fortified oral contraceptives in the United States // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Voll. 205, N 5. P. 460.e1-e8.

15.Food & Drug Administration. URL: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/03/minutes/4002M1_Final.pdf

16.Cheschier N.; ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG practice bulletin. Neural tube defects. No. 44, July 2003. (Replaces committee opinion No. 252, March 2001) // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003. Vol. 83, N 1. P. 123-133.

17.Am. J. Clin. Nutr. 2003. Vol. 77, N 4. P. 757-759.

18.De Batlle J. et al. Dietary folate intake and breast cancer risk: European prospective investigation into cancer and nutrition // J. Natl Cancer Inst. 2014. Vol. 107, N 1. P. 367.

19. Прилепская В.Н. Контрацепция с фолатами и реальная клиническая практика. Всероссийский научно-образовательный форум "Мать и дитя" // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2018. № 3-4. С. 36-44.

20. Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р. Гормональная контрацепция с применением Комбинированного перорального контрацептива, содержащего эстрадиолавалерат/диеногест // Медицинский оппонент. 2022. № 2 (18). С. 46-52.

21.Dinger J., Möhner S., Heinemann K. Combined oral contraceptives containing dienogest and estradiol valerate may carry a lower risk of venous and arterial thromboembolism compared to conventional preparations: results from the extended INAS-SCORE study // Front. Womens Health. 2020. Vol. 5. P. 1-8.

22. Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Назаренко Е.Г., Городнова Е.А. Ренессанс барьерной контрацепции (по результатам международного клинического исследования) // Гинекология. 2021. Т. 23, № 5. С. 380-385.

23.Gollub E. Women’s barrier contraceptive methods as modern methods // Sex. Health. 2011. Vol. 8, N 1. P. 128-129.

24. Minnis A.M., Padian N.S. Effectiveness of female controlled barrier methods in preventing sexually transmitted infections and HIV: current evidence and future research directions // Sex. Transm. Infect. 2005. Vol. 81, N 3. P. 193-200.

25.Tussell J. Contraceptive failure in the United States // Contraception. 2011. Vol. 83, N 5. P. 397-404. DOI: https://doi.org/10.1016/j.contraception.2011.01.021

26.Raymond E.G., Chen P.L., Luoto J.; Spermicide Trial Group. Contraceptive effectiveness and safety of five nonoxynol-9 spermecides. A randomized trial // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 103, N 3. P. 430-439.

27.World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/Center for Communication Programs (CCP); Knowledge for Health Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers (2018update). Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2018.

28.Serfaty D., Prilepskaya V., Graeslin O. и др. Контрацептивная эффективность, безопасность и приемлемость спермицидного крема бензалкония хлорида у женщин в возрасте 40 лет и старше: промежуточные результаты шестимесячного периода международного открытого многоцентрового исследования IV фазы // Акушерство и гинекология. 2020. № 4. С. 6-7.

29.Serfaty D. Contraception des femmes allaitantes: place des spermicides [Contraception in breastfeeding women: place for spermicides] // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2015. Vol. 44, N 1. P. 18-27.

30.Johns Hopkins University. URL: https://www.arcgis.com/apps/dashboards/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6

31.Lete I. Combined hormonal contraception and COVID-1 // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. 2021. Vol. 26, N 2. P. 128-131.

32.Hannaford P.C., Iversen L., Macfarlane T.V., Elliott A.M., Angus V., Lee A.J. Mortality among contraceptive pill users: cohort evidence from Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study // BMJ. 2010. Vol. 340. P. c927.

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Конгресс Право на жизнь
Вскрытие
Медицина сегодня
IX Междисциплинарная международная конференция: "Актуальные вопросы микрохирургии". Памяти Н.О. Миланова.

Приветствуем вас в новом 2023 году, который мы встретили с надеждой и неизменно с планами на будущее! Традиционно в феврале ученики Николая Олеговича Миланова, сотрудники основанной им кафедры в Сеченовском Университете, планируют проведение уже девятой мемориальной...

Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах

Уважаемые коллеги! 10.02.2023 состоится Совместный научно-образовательный симпозиум Национальной Ассоциации по тромбозу и гемостазу и ФГБНУ "Научный центр неврологии" "Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах". Начало регистрации в...

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ!

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ! Успешно продолжается образовательная работа общероссийского проекта "Школы РОАГ". Очередная встреча пройдет 9-10 февраля в онлайн-формате и объединит врачей Иркутска, Кемерово, а также...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»