Обзор предложений к новой версии клинических рекомендаций "Нормальная беременность" в контексте данных доказательной медицины

Резюме

В последние годы в Российской Федерации отмечается сложная демографическая ситуация. Спад рождаемости обусловлен как рядом социально-экономических, так и медицинских факторов. В публикации представлен обзор актуальных доказательных данных о ценности микронутриентной поддержки беременности, рассмотрение которых при подготовке обновленной версии клинических рекомендаций "Нормальная беременность" может положительно сказаться на качестве оказания медицинской помощи и улучшении течения и исходов беременности. Также обсуждены подходы к определению рисков гиповитаминозов.

Ключевые слова:клинические рекомендации; беременность; демография; микронутриентная поддержка; гиповитаминоз

Финансирование. Статья публикуется при поддержке АО "Байер" (публикационный взнос).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Серов В.Н., Артымук Н.В., Базина М.И., Баранов И.И., Башмакова Н.В., Габидуллина Р.И., Дубровина С.О., Зароченцева Н.В., Коган И.Ю., Максимова Ю.В., Мингалева Н.В., Серова О.Ф., Спиридонова Н.В., Тетруашвили Н.К., Ярмо- линская М.И. Обзор предложений к новой версии клинических рекомендаций "Нормальная беременность" в контексте данных доказательной медицины // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 4. С. 38-52. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-4-38-52

По данным официальной статистики, в Российской Федерации с 2015 г. отмечаются прогрессирующие спад рождаемости и убыль населения. В сравнении с 2015 г. рождаемость в 2021 г. снизилась на 28%. Согласно наихудшему варианту прогноза, к 2035 г. численность населения может сократиться на 10% [1, 2].

Негативные тренды в рождаемости обусловлены комплексом факторов, среди которых демографический спад 1990-2000-х годов, приведший к снижению числа женщин репродуктивного возраста, социально-экономические факторы, уменьшение числа зарегистрированных браков, а также медицинские состояния, оказывающие негативное влияние на репродуктивное здоровье женского населения, течение и исходы беременности [3, 4].

В свете негативной динамики рождаемости, а также ее перспектив существует огромная потребность в развитии инфраструктуры и создании медико-социальных политик и практик, направленных на сохранение каждой наступившей беременности.

Развитие системы клинических рекомендаций и широкомасштабные образовательные программы, нацеленные на ответственное отношение к здоровью и подготовку к беременности, играют немаловажную роль в решении важной демографической проблемы. Так, по данным недавно проведенного социоэкономического исследования, более ответственная подготовка к беременности, а также питание матери, обогащенное необходимыми витаминами и минералами, может принести нашей стране дополнительно до 2000 живорожденных детей и предотвратить до 1000 инвалидностей, связанных с пороками развития новорожденных ежегодно [5].

Вместе с тем в последние несколько лет получены очень важные сведения о подготовке и ведении беременности, которые в том числе привели к обновлению Рекомендаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2020 г. [6]. Ввиду этого авторы настоящей публикации обратились к современным публикациям и международным рекомендациям с целью возможного дополнения или уточнения положений текущих клинических рекомендаций "Нормальная беременность".

Планирование беременности и надлежащая прегравидарная подготовка

Немаловажными аспектами, которые могут отразиться на благоприятном течении беременности, являются планирование беременности и надлежащая прегравидарная подготовка. Ранняя диагностика нарушений и их заблаговременная коррекция позволяют минимизировать риски негативного влияния на течение беременности.

По данным различных исследований, в мире каждая 4-я беременность является незапланированной. Последствиями этого, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода и ограниченным доступом к качественной медицинской помощи, являются 25 млн небезопасных абортов и 47 тыс. смертей женщин ежегодно [7]. В России частота незапланированных беременностей в России достигает 40-45% [8, 9].

Увеличение охвата прегравидарной подготовкой позволяет добиться снижения показателей материнской и младенческой заболеваемости и смертности, распространенности врожденных пороков развития и хромосомных аномалий, частоты преждевременных родов, количества самопроизвольных абортов, осложнений беременности, требующих госпитализации, а также уменьшить социальные и экономические последствия, связанные с выхаживанием и реабилитацией детей-инвалидов [4, 7].

В программу прегравидарной подготовки целесообразно включать мероприятия по нескольким направлениям [7]:

· прегравидарное консультирование, направленное на мотивацию пары к осознанной подготовке к будущей беременности, отказ от вредных привычек и модификацию образа жизни;

· первичное обследование с целью выявления острых и хронических соматических заболеваний, гинекологической патологии (включая воспалительные заболевания органов малого таза и инфекции, передаваемые половым путем), перенесенных оперативных вмешательств, травм, эпизодов тромбоза, наличия наследственных заболеваний у родственников первой и второй степени родства, заболеваний с наследственной предрасположенностью родственников первой степени родства, наличия вредных бытовых и производственных факторов; необходимо собрать подробный акушерско-гинекологический анамнез для выявления других факторов, способных отразиться на предстоящей беременности;

· модификация образа жизни, направленная на отказ от вредных привычек, снижение стрессовых нагрузок, нормализацию массы тела и рациона питания;

· уточнение пищевого поведения, при необходимости рекомендация дополнительного приема витаминов и микроэлементов;

· у женщин с сахарным диабетом (СД) необходимо стремиться к достижению нормогликемии с момента его дебюта и на всем его протяжении, что позволяет минимизировать риски и выраженность сосудистых осложнений СД и способствует сохранению репродуктивного здоровья, при этом требуется оценка глазного дна, функции почек, контроль артериального давления;

· контроль вакцинации и при необходимости вакцинация согласно Национальному календарю против кори, краснухи, дифтерии, столбняка, вирусного гепатита B, новой коронавирусной инфекции.

Международный опыт также признает необходимость проведения прегравидарной подготовки с целью снижения риска осложненного течения беременности, ее неблагоприятных исходов и профилактики неинфекционных заболеваний у ребенка в дальнейшей жизни [10, 11].

Так, эксперты Международной федерации акушерства и гинекологии (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) на этапе планирования беременности рекомендуют оценивать индекс массы тела (ИМТ) и советовать женщине стремиться достичь показателей 18,5-24,9 кг/м2 до зачатия, предупреждать о рисках осложнений во время беременности, связанных с излишней или недостаточной массой тела. Показано выполнять умеренные физические нагрузки (по меньшей мере 30 мин в день, 5 дней в неделю или 150 мин умеренных нагрузок в неделю), при наличии СД стремиться достичь гликемического контроля, обеспечить надлежащее лечение хронических заболеваний и прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг/сут, по крайней мере за 1 мес до зачатия [при повышенных рисках формирования дефектов нервной трубки (ДНТ) - не менее 4 мг/сут за 1-3 мес до зачатия]. Дефицит микронутриентов (железо, йод, витамин D и т.д.) должен быть оценен и скорректирован. По возможности необходимо рекомендовать здоровую диету и половому партнеру [10].

Специалисты из США в рамках прегравидарной подготовки рекомендуют обеспечить надлежащую вакцинацию за 1-3 мес до зачатия (корь, краснуха, ветрянка и др.) и прием 400-800 мкг/сут фолиевой кислоты (при повышенных рисках ДНТ - 1-4 мг/сут), нормализовать ИМТ, выполнять умеренную физическую нагрузку, оценить рацион на соответствие поступления витаминов D, B12, железа, отказаться от курения, алкоголя и наркотических веществ. У женщин старше 35 рекомендуется больше внимания обращать на риски, связанные с хромосомными аномалиями плода, гипертензивными расстройствами, невынашиванием беременности и перинатальной заболеваемости. У женщин с диабетом рекомендуется достичь гликемического контроля и избегать незапланированных беременностей [11, 12].

Роль отдельных витаминов и минералов

Следует выделить и такой неблагоприятный фактор, способный ухудшать течение и исходы беременности, как дефицит макро- и микронутриентов (витаминов и минеральных веществ) [21, 22]. Витамины группы В, железо и витамин D играют важнейшую роль в обеспечении метаболической активности клеток. Фолиевая кислота, витамины А и В6 имеют ключевое значение в делении и дифференцировке клеток. Йод, цинк, те же витамины А и D вовлечены в реализацию сигнальной и гормональной функции [23, 24].

Важно отметить, что период внутриутробного развития и первые 2 года жизни определяют дальнейшее развитие ребенка и долгосрочные риски, связанные с возникновением ожирения, СД, артериальной гипертензии и других неинфекционных заболеваний. В последние годы эта идея, также известная как концепция "внутриутробно-программированных заболеваний", активно обсуждается в научной литературе. При этом правильное питание и адекватное поступление необходимых витаминов, минеральных веществ, полиненасыщенных жирных кислот и иных пищевых факторов позволяет заложить фундамент будущего здоровья и предупредить развитие хронических заболеваний у ребенка [25].

Фолаты. Критичным для профилактики ДНТ является достаточное обеспечение организма фолатами. При этом следует отметить, что накопление их в организме в достаточном количестве может потребовать от 1 до 3 мес, поэтому начинать прием фолатсодержащих препаратов целесообразно не менее чем за 1 мес до зачатия и применять как минимум первые 12 нед беременности [12, 19, 20, 26-28].

В зависимости от анамнестических и клинических данных оптимальная дозировка фолатов для профилактики дефектов нервной трубки может меняться. Так, при отсутствии дополнительных отягощающих факторов применима стандартно рекомендуемая дозировка 400-800 мкг/сут [12, 17]. В группе высокого риска ДНТ [наличие ДНТ в личном анамнезе либо выявление ДНТ при предыдущих беременностях, ДНТ у родственников первой степени родства, прием препаратов с тератогенным действием (карбамазепин, вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал, метотрексат, триамтерен, триметоприм, колестирамин и др.), синдром мальабсорбции (болезнь Крона, целиакия, желудочное анастомозирование, выраженные заболевания печени, диализ, алкоголизм), сахарный диабет 1-го или 2-го типа, ожирение, неблагоприятные варианты полиморфизма гена 5-метил-тетрагидрофолатредуктазы] целесообразно увеличение дозы до 4000-5000 мкг/сут [7, 19, 20].

Йод. С целью профилактики нарушений работы щитовидной железы, связанных с дефицитом йода, предотвращения случаев младенческой смерти и кретинизма, для поддержки нормального развития головного мозга и нервной системы плода назначается дополнительный ежедневный прием калия йодида в дозировке 200 мкг/сут [7, 19, 27]. У пациентов с заболеваниями щитовидной железы стандартная дозировка препаратов йода может потребовать коррекции врачом-эндокринологом.

Железо. Женщины репродуктивного возраста наиболее часто страдают от дефицита железа и анемии. В группу риска анемии попадают все менструирующие женщины, независимо от характера кровотечений [29]. По обобщенным данным, латентный дефицит железа имеют от 60 до 85% женщин нашей страны [30]. За последние 10 лет распространенность анемии среди закончивших беременность женщин в РФ колеблется на уровне 34-36% без тенденции к снижению [31]. Анемия во время беременности повышает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, материнской и неонатальной смертности, гнойно-септических осложнений и кровотечений после родов, неблагоприятно влияет на нейрогенез плода, что может сказаться на умственном и психическом развитии ребенка [30].

Физиологическая потребность в железе увеличивается во время беременности от I к III триместру (с 18 до 33 мг/сут) [32].

В клинических рекомендациях различных профильных сообществ подходы к рутинному назначению препаратов железа различны. Так, основываясь на результатах мета- анализа 2001 г. [33], эксперты Британского национального института здравоохранения (NICE) в руководстве от 2008 г. рекомендуют избегать рутинного назначения препаратов железа всем беременным из-за отсутствия явных положительных эффектов на осложнения беременности у всей популяции и возможность развития нежелательных реакций со стороны матери [34].

В систематическом обзоре 8 рандомизированных клинических исследований (РКИ) сравнивали рутинное применение препаратов железа с применением плацебо или ведением без железа беременных (n=5449) с нормальным уровнем гемоглобина (>100 г/л) на сроке менее 28 нед беременности. Прием препаратов железа повышал или поддерживал уровень ферритина в сыворотке выше 10 мкг/л и приводил к существенному снижению количества женщин с уровнем гемоглобина ниже 100 или 105 г/л на поздних сроках беременности. Однако не было никаких доказательств какого-либо положительного или вредного воздействия на исходы для матери либо плода [33].

Более поздний метаанализ уже 44 исследований с участием 43 274 женщин позволил оценить эффекты ежедневного применения железа у беременных по сравнению с отсутствием препаратов железа или применением плацебо. Профилактическое введение препаратов железа снижало частоту анемии у матери на 70% [отношение рисков (ОР) 0,30; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,19-0,46, 14 испытаний, 2199 женщин] и тяжелую анемию беременных (гемоглобин <80 г/л; ОР 0,04; 95% ДИ 0,01-0,28) [35].

Относительно материнской заболеваемости доказательства со средним уровнем достоверности показывают, что ежедневный прием препаратов железа, вероятно, снижает риск послеродовых инфекций у матери (ОР 0,68; 95% ДИ 0,5-0,92). Доказательства также указывают на отсутствие влияния применения железа на риск преэклампсии (ОР 1,63; ДИ 0,87-3,07), дородовых (ОР 1,48; ДИ 0,51-4,31) или послеродовых кровотечений (ОР 0,93; ДИ 0,59-1,49) [35].

Доказательства с высоким уровнем достоверности показывают, что применение железа не снижает риск преждевременных родов до 37 нед гестации (13 испытаний, 19 286 женщин; ОР 0,93; 95% ДИ 0,84-1,03), но снижает риск преждевременных родов на очень раннем сроке (т.е. родов на сроке менее 34 нед) (5 испытаний, 3749 женщин; ОР 0,51; 95% ДИ 0,29-0,91) [35].

Результаты исследований указывают на отсутствие или небольшой эффект на риск возникновения любых нежелательных реакций (ОР 1,29; 95% ДИ 0,83-2,02), запоров (ОР 0,95; 95% ДИ 0,62-1,43), изжоги (ОР 1,19; 95% ДИ 0,86-1,66), рвоты (ОР 0,88; 95% ДИ 0,59-1,30), тошноты (ОР 1,21; 95% ДИ: 0,72-2,03). У женщин, применяющих железо, реже регистрируется диарея (ОР 0,55; 95% ДИ 0,32-0,93). Эксперты ВОЗ отмечают, что меньшие дозировки менее склонны вызывать нежелательные реакции, поэтому могут быть более предпочтительными [28, 29, 35].

Эти результаты легли в основу обновленных Рекомендаций ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности 2016 г. [28]. Интересно, что тезис о применении железа при беременности подвергся изменению с учетом данных "свежего" мета- анализа, который включил в себя данные исследований в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода. Как итог, эксперты ВОЗ рекомендуют рутинное применение профилактических дозировок железа (30-60 мг/сут) всем беременным в комбинации с фолиевой кислотой для предотвращения анемии беременных, послеродового сепсиса, рождения ребенка с низкой массой и преждевременных родов на очень раннем сроке, а в популяциях с частотой выявления анемии беременных выше 40% рекомендуется предпочтительное использование препаратов, содержащих 60 мг железа в суточной дозировке.

Таким образом, для беременных без анемии существуют 2 основных сценария применения препаратов железа. Один из хорошо описанных подходов [36] базируется на избирательном приеме препаратов, основанном на оценке концентрации железа по ферритину в сыворотке. Когда уровень ферритина в сыворотке превышает 70 мкг/л, концентрация железа считается достаточной для поддержания беременности, поэтому добавки железа не требуются. Однако когда уровень ферритина в сыворотке падает ниже 30 мкг/л, пациенту назначают перорально 80-100 мг элементарного железа в день для восполнения отсутствующих или почти отсутствующих запасов железа. Женщинам, у которых уровень ферритина находится между этими двумя пороговыми значениями, рекомендуют низкую дозу железа 30-40 мг/сут [36].

Еще одним валидным подходом является оценка риска недостаточности витаминов и минералов (см. ниже) и применение поливитаминных препаратов, содержащих железо в профилактических дозах (30-60 мг), при наличии риска витаминно-минеральной недостаточности.

Витамин D в течение беременности выполняет ряд важнейших функций: способствует иммунной адаптации материнского организма, что необходимо для поддержания толерантности к антигенам плода, обладает слабой прогестероноподобной активностью, участвует в процессах имплантации [39, 40].

По данным систематического обзора, дефицит витамина D связан с риском таких осложнений, как преэклампсия, гестационный сахарный диабет, послеродовая депрессия, задержка внутриутробного развития, низкая масса при рождении, экстренное кесарево сечение [41]. Одновременно с этим, согласно обновленному Кохрановскому обзору Palacios (2019), применение витамина D при беременности уменьшает риск преэклампсии на 52% (ОР 0,48; 95% ДИ 0,30-0,79) и диабета беременных на 49% (ОР 0,51; 95% ДИ 0,27-0,97), а также, возможно, уменьшает риск рождения ребенка с низкой массой тела (<2500 г) (ОР 0,55; 95% ДИ 0,35-0,87) [42]. Таким образом, во время беременности и в период грудного вскармливания требуется адекватное потребление витамина D. В 2021 г. были пересмотрены нормы суточной потребности в витамине D: с учетом современных данных, для беременных потребность в витамине D составляет 600 МЕ/сут [32].

Однако в настоящий момент на территории нашей страны существует недостаток данных о том, что повсеместное дополнительное применение лекарственных препаратов витамина D (особенно в группах низкого риска гиповитаминоза) приводит к снижению акушерских осложнений, в связи с чем было рекомендовано уточнять риск дефицита или недостаточности витамина D, используя имеющиеся валидированные опросники и алгоритмы (см. ниже).

Выявленный дефицит нуждается в коррекции, для чего могут быть использованы дозировки 800-4000 МЕ/сут [42, 43].

Проведены лишь единичные исследования с участием беременных, в которых оценивалась безопасность препаратов витамина D (4000 МЕ/сут или 200 000 МЕ однократно), при этом не сообщалось о побочных эффектах данных доз [44, 45]. В ряде других работ, оценивавших влияние высоких доз колекальциферола на исходы беременности, также не зарегистрировано побочных эффектов, связанных с токсичностью витамина D [46-48].

С учетом ограниченного количества данных о безопасности применения высоких доз колекальциферола в I триместре беременности не рекомендуется использование доз, превышающих 4000 МЕ/сут, у таких пациентов.

Кальций. Установлено, что в популяции с низким потреблением кальция с диетой (<600 мг/сут) дополнительный прием кальция во время беременности (1000-2000 мг/сут) снижает риск развития преэклампсии [27, 51]. На настоящий момент недостаточно доказательств того, что дополнительный прием кальция в период подготовки к беременности влияет на риски гипертензивных расстройств во время беременности [51]. Вместе с тем, принимая во внимание вовлеченность кальция в патогенез развития преэклампсии, можно предположить, что поддержание его адекватной обеспеченности может выступить в качестве протективного фактора.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) являются структурными компонентами клеточных мембран, а также предшественниками многих медиаторов. Омега-3 ПНЖК могут синтезироваться в организме в очень ограниченных количествах, поэтому необходимо их адекватное поступление с пищей.

Долгое время существовал дефицит надежных доказательных данных о ценности применения омега-3 ПНЖК во время беременности. В 2018 г. были опубликованы Кохрановский обзор и метаанализ 70 РКИ, включившие 19 927 женщин с различной степенью риска возникновения осложнений беременности, подтвердившие способность омега-3 ПНЖК снижать риски преждевременных родов до 37-й недели (ОР 0,89; 95% ДИ 0,81-0,97), ранних преждевременных родов до 34-й недели (ОР 0,58; 95% ДИ 0,44-0,77), перинатальной смертности (ОР 0,75; 95% ДИ 0,54-1,03), рождения детей с низкой массой (ОР 0,90; 95% ДИ 0,82-0,99) [52].

Другие витамины и микроэлементы. Помимо профилактической и терапевтической ценности описанных выше микронутриентов, имеет значение достаточное поступление и других витаминов и микроэлементов, так как свои функции они реализуют содружественно, образуя так называемые метаболические сети [54]. Например, фолаты работают в сопряжении с витаминами B12, B6, B2, витамином C и цинком, в реализации функций железа также участвуют ионы меди, цинка, кальция, марганца, магния, витамины B2, B3, А, С, В6, В12, фолаты и др. [55, 56].

При наличии у пациентки отдельных состояний стандартные рекомендованные дозировки витаминов и/или минеральных веществ могут быть скорректированы.

Витамин A

По имеющимся в настоящее время данным, в популяциях развитых стран назначение витамина A как самостоятельного компонента с целью улучшения течения и исходов беременности не требуется и нецелесообразно [27, 57]. Кроме того, высокие дозы витамина A (от 10 000 МЕ, или 3000 мкг) или синтетические ретиноиды могут оказывать тератогенное влияние, особенно на ранних сроках беременности [27, 57, 58].

Вместе с тем физиологическая потребность в витамине A во время беременности и при грудном вскармливании увеличивается и должна быть обеспечена его дополнительным поступлением из рациона или препаратов [32, 59].

Витамин A и его производные (ретинол, ретиналь, ретиноевая кислота, бета-каротин) являются незаменимыми питательными веществами и критически важны для процессов деления и дифференцировки клеток и тканей. Плацента человека экспрессирует рецепторы к ретиноидам, модулирующим экспрессию хорионического гонадотропина, пролактина, лептина, эстрогенов, прогестерона и других факторов, влияющих в том числе на развитие плаценты. В исследованиях на животных показано, что дефицит витамина A коррелировал с фетальной смертностью, наличием изменений в плаценте (нарушение эпителиальной выстилки), влияющих на перенос питательных веществ к плоду [60, 61].

На более поздних стадиях эмбрионального развития витамин A является критически важным фактором в развитии легких. В легких плода присутствуют звездчатые клетки, способные поглощать ретинол, а также создавать условия хранения витамина A. Запасы ретиниловых эфиров в звездчатых клетках позволяют обеспечить прямую доставку ретинола в периоды повышенной потребности тканей легких в ретиноле. Достаточность пищевого рациона матери в витамине А играет важную роль в регуляции раннего развития легочной ткани, формировании альвеол, продукции сурфактанта. Низкий уровень витамина А у новорожденного приводит к увеличению риска бронхолегочной дисплазии [62].

Присутствие витамина A в составе адаптированных для беременных многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов является оправданным, так как потребность в нем во время беременности увеличивается и составляет 600-900 мкг/сут [59, 63], а дефицит связан с рисками нарушения развития [58]. Потребление витамина A у беременных не должно превышать безопасного уровня 8000-11 000 МЕ/сут, из которых не более 5000 МЕ может поступать из препаратов. Высокие дозы витамина A (20 000- 25 000 МЕ/сут) могут обладать тератогенным действием [59, 64].

Витаминно-минеральные комплексы для беременных

Принято считать, что дефицит витаминов и минералов распространен в основном в странах с низким уровнем дохода. Однако все больше данных указывает на широкую встречаемость недостаточного потребления целого ряда витаминов и минералов в популяции развитых стран, таких как Европа, Япония, США и др. [22, 65-69]. Объясняться этот факт может несбалансированностью рациона современного человека: отмечается избыточное поступление жиров и углеводов, рафинированных высококалорийных продуктов, которые при этом оказываются бедными по содержанию витаминов [67]. За последние годы выявилось повышение обеспеченности россиян витамином C, но недостаток витаминов группы В у взрослого населения по-прежнему значительно распространен, сниженный уровень в сыворотке крови витамина А чаще встречается среди отдельных групп, например у беременных, особенно в III триместре. Недостаточная обеспеченность витамином D встречается у 66-99,3% взрослых [70, 71]. По некоторым данным, встречаемость полигиповитаминозов среди обследованных достигает 70-80%, одновременно всеми рассмотренными витаминами и минералами обеспечено менее 10% обследованных [67, 68, 72, 73].

Кроме того, совершенно очевидно, что во время беременности потребность в микронутриентах существенно возрастает. Так, потребность в фолиевой кислоте увеличивается примерно на 50%, в железе - на 80% [32].

С момента выхода в свет данных крупного исследования Czeizel (1992), показавшего уменьшение всех пороков развития плода на 40% и практически полное исчезновение случаев дефектов заращения нервной трубки на фоне приема фолиевой кислоты [18], повсеместная рекомендация фолиевой кислоты женщинам с целью подготовки к беременности стала "золотым стандартом".

Долгое время не существовало каких-либо убедительных доказательств преимущества поливитаминных комплексов по сравнению с рекомендацией обычной фолиевой кислоты. Однако по мере накопления доказательных данных изменилось отношение многих экспертов в мире к микронутриентной поддержке беременности. Если ранее в руководствах ВОЗ назначение многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов не рекомендовалось, то в 2020 г. данный подход был пересмотрен и формулировка заменена на "рекомендуется в контексте целесообразности дополнительных исследований" [4, 6, 74].

Данные изменения появились в связи с выходом крупнейшего систематического Кохрановского метаанализа, который включил результаты из 20 РКИ (суммарно получены данные от 141 849 беременных). Результаты этой публикации выражаются в достоверном уменьшении риска рождения детей с малой массой, снижении риска синдрома задержки роста плода и преждевременных родов на очень малом сроке (<32 нед), у женщин, которые принимали поливитаминные препараты, по сравнению только с фолиевой кислотой и/или железом [74]. Примечательно, что применение поливитаминных препаратов после 20 нед беременности по сравнению с фолиевой кислотой и/или железом только достоверно приводит к снижению перинатальной смертности на 11% [74]. Значительное количество данных было получено при проведении исследований с витаминно-минеральным комплексом UNIMMAP, разработанным при участии ВОЗ [6].

Растущая доказательная база по эффективности применения многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов на этапе прегравидарной подготовки и во время беременности (даже в сравнении с общепринятым назначением фолатов и/или железа), отсутствие значимых рисков при условии применения адаптированных комплексов и в рекомендованных дозировках, а также значительная распространенность полигиповитаминозных состояний в нашей популяции делают целесообразным более широкое применение витаминно-минеральных комплексов в период беременности и подготовки к ней [4, 6, 74-76]. Качественный и количественный состав применяемых препаратов должен быть разработан с учетом физиологических потребностей беременной в витаминах и минералах.

Диагностика гиповитаминоза и определение необходимости назначения дополнительного применения микронутриентов

В условиях дороговизны и ограниченной доступности лабораторных тестов для выявления дефицита каждого из отдельных витаминов и минеральных веществ использование этих методов с целью выявления латентных и субклинических дефицитов в широкой клинической практике не представляется рациональным и возможным [4].

Вместо этого рекомендуется использование ряда доступных практикующему врачу показателей, на основании которых возможно определение уровня риска недостаточности витаминов и минералов. Так, критериями отнесения женщин к группе высокого риска гиповитаминоза является наличие хотя бы одного из следующих факторов: возраст 35 лет и старше, уровень гемоглобина <120 г/л, ИМТ ≥30 и <18,5 кг/м2, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, сопутствующие заболевания или прием лекарственных препаратов, нарушающих обмен витаминов и минеральных веществ, неправильный образ жизни, нарушения в рационе питания. Эти показатели, рутинно определяемые в клинической практике, показали наличие корреляций с дефицитом многих витаминов и минералов [4].

Другим доступным методом выявления риска микронутриентной недостаточности может стать опросник по пищевому поведению пациентки, разработанный экспертами FIGO и содержащий 4 блока вопросов (см. ниже) [78].

Заключение

На основании рассмотренных выше данных можно сделать вывод о возможности и целесообразности применения многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов в рутинной клинической практике без предварительного проведения биохимических анализов, направленных на выявление отдельных гиповитаминозов. Оценку риска дефицита витаминов и/или минеральных веществ можно проводить с помощью доступных клинико-анамнестических данных и опросника по качеству питания. При выборе витаминно- минерального комплекса следует обратить внимание на то, чтобы его количественный и качественный состав соответствовал потребностям беременных.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Рождаемость, смертность и естественный прирост. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/demo21_2021.xls (дата обращения: 21.07.2022)

2. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Изменение численности населения по вариантам прогноза. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/progn1.xls (дата обращения: 21.07.2022)

3. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Браки. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/mediabank/demo31_2021.xls (дата обращения: 21.07.2022)

4. Баранов И.И., Дмитриев М.Э., Попович Л.Д., Тетруашвили Н.К., Ярмолинская М.И., Зимоха А.Ю. и др. Обеспеченность микронутриентами женщин в РФ: влияние на течение беременности, перинатальные исходы и демографические показатели // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 4. С. 44-51. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-4-44-51

5. Дмитриев М.Э., Попович Л.Д., Зимоха А.Ю., Светличная С.В. Оценка потенциальной социально-экономической выгоды широкого внедрения поливитаминных препаратов с целью снижения частоты неблагоприятных исходов беременности в России // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 96-106. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-96-106

6. Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0. Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 128 с.

7. Шелемех К.Е., Петров Ю.А., Купина А.Д. Подготовка к беременности - выбор сознательной молодежи // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2021. Т. 17, № 2. С. 77-83. DOI: https://doi.org/10.33029/1816-2134-2021-17-2-77-83

8. Гржибовский А.М., Баранов А.А., Бигрен Л.О., Теддер Ю.Р. Социально-демографические детерминанты и особенности исходов незапланированной беременности // Экология человека. 2004. № 4. C. 20-24.

9. Jacob C.M., Killeen S.L., McAuliffe F.M., Stephenson J., Hod M., Diaz Yamal I. et al. Prevention of noncommunicable diseases by interventions in the preconception period: a FIGO position paper for action by healthcare practitioners // Int. J. Gynecol. Obstet. 2020. Vol. 151, N S1. P. 6-15.

10. Raghuraman N., Tuuli M.G. Preconception care as an opportunity to optimize pregnancy outcomes // JAMA. 2021. Vol. 326, N 1. P. 79.

11. US Preventive Services Task Force; Bibbins-Domingo K., Grossman D.C., Curry S.J., Davidson K.W., Epling J.W., García F.A.R. et al. Folic acid supplementation for the prevention of neural tube defects: us preventive services task force recommendation statement // JAMA. 2017. Vol. 317, N 2. P. 183.

12. Stephenson J., Heslehurst N., Hall J., Schoenaker D.A., Hutchinson J., Cade J.E. et al. Before the beginning: nutrition and lifestyle in the preconception period and its importance for future health // Lancet. 2018. Vol. 391, N 10 132. P. 1830-1841.

13. Li Z., Gindler J., Wang H., Berry R.J., Li S., Correa A. et al. Folic acid supplements during early pregnancy and likelihood of multiple births: a population-based cohort study // Lancet. 2003. Vol. 361, N 9355. P. 380-384.

14. De-Regil L.M., Peña-Rosas J.P., Fernández-Gaxiola A.C., Rayco-Solon P. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 12. CD007950.

15. Акушерство : национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. 2-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.

16. Marangoni F., Cetin I., Verduci E., Canzone G., Giovannini M., Scollo P. et al. Maternal diet and nutrient requirements in pregnancy and breastfeeding. an Italian consensus document // Nutrients. 2016. Vol. 8, N 10. P. 629.

17. Czeizel A.E., Dudás I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation // N. Engl. J. Med. 1992. Vol. 327, N 26. P. 1832-1835.

18. FIGO Working Group on Good Clinical Practice in Maternal-Fetal Medicine; Di Renzo G.C., Fonseca E., Gratacos E., Hassan S., Kurtser M., Malone F. et al. Good clinical practice advice: micronutrients in the periconceptional period and pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2019. Vol. 144, N 3. P. 317-321.

19. Douglas Wilson R., Van Mieghem T., Langlois S., Church P. Guideline No. 410: prevention, screening, diagnosis, and pregnancy management for fetal neural tube defects // J. Obstet. Gynaecol. Can. (JOGC = Journal d’obstetrique et gynecologie du Canada). 2021. Vol. 43, N 1, P. 124-139.e8.

20. Mousa A., Naqash A., Lim S. Macronutrient and micronutrient intake during pregnancy: an overview of recent evidence // Nutrients. 2019. Vol. 11, N 2. P. 443.

21. Kanasaki K., Kumagai A. The impact of micronutrient deficiency on pregnancy complications and development origin of health and disease // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2021. Vol. 47, N 6. P. 1965-1972.

22. Herrmann W., Obeid R. (eds). Vitamins in the Prevention of Human Diseases. Berlin; New York : De Gruyter, 2010.

23. Gernand A.D., Schulze K.J., Stewart C.P., West K.P., Christian P. Micronutrient deficiencies in pregnancy worldwide: health effects and prevention // Nat. Rev. Endocrinol. 2016. Vol. 12, N 5. P. 274-289.

24. Schwarzenberg S.J., Georgieff M.K.; Committee on Nutrition. Advocacy for improving nutrition in the first 1000 days to support childhood development and adult health // Pediatrics. 2018. Vol. 141, N 2. Article ID e20173716.

25. Randel A. Interpregnancy care: guidelines from ACOG and SMFM // Am. Fam. Physician. 2019. Vol. 100, N 2. P. 121-123.

26. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации "Нормальная беременность". Москва, 2020.

27. World Health Organization. WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience. Geneva : World Health Organization, 2016. 152 p.

28. World Health Organization. Guideline: Daily Iron Supplementation in Adult Women and Adolescent Girls. Geneva : World Health Organization, 2016. 26 p.

29. Пустотина О. Прегравидарная подготовка // Медицинский совет. 2017. № 13. C. 64-70.

30. Российский статистический ежегодник. Москва : Росстат, 2021. 692 с.

31. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432-08. "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации". Москва, 2008.

32. Mahomed K. Iron and folate supplementation in pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Vol. 2. CD001135.

33. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Antenatal Care: Routine Care for the Healthy Pregnant Woman. London : RCOG Press, 2008.

34. Peña-Rosas J.P., De-Regil L.M., Garcia-Casal M.N., Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 7. CD004736.

35. Santander Ballestín S., Giménez Campos M.I., Ballestín Ballestín J., Luesma Bartolomé M.J. Is supplementation with micronutrients still necessary during pregnancy? A review // Nutrients. 2021. Vol. 13, N 9. P. 3134.

36. Hemminki E., Rimpelä U. A randomized comparison of routine versus selective iron supplementation during pregnancy // J. Am. Coll. Nutr. 1991. Vol. 10, N 1. P. 3-10.

37. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. British National Formulary. London, P. 439-440.

38. Monastra G., Grazia S.D., Luca L.D., Vittorio S., Unfer V. Vitamin D: a steroid hormone with progesterone-like activity // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2018. Vol. 22, N 8. P. 2502-2512.

39. Barrera D., Avila E., Hernández G., Méndez I., González L., Halhali A. et al. Calcitriol affects hCG gene transcription in cultured human syncytiotrophoblasts // Reprod. Biol. Endocrinol. 2008. Vol. 6, N 1. P. 3.

40. van der Pligt P., Willcox J., Szymlek-Gay E.A., Murray E., Worsley A., Daly R.M. Associations of maternal vitamin d deficiency with pregnancy and neonatal complications in developing countries: a systematic review // Nutrients. 2018. Vol. 10, N 5. P. E640.

41. Palacios C., Kostiuk L.K., Peña-Rosas J.P. Vitamin D supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 7. CD008873.

42. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каронова Т.Л., Ильин А.В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых // Проблемы эндокринологии. 2016. Т. 62, № 4. С. 60-84. DOI: https://doi.org/10.14341/probl201662460-84

43. Roth D.E., Morris S.K., Zlotkin S., Gernand A.D., Ahmed T., Shanta S.S. et al. Vitamin D supplementation in pregnancy and lactation and infant growth // N. Engl. J. Med. 2018. Vol. 379, N 6. P. 535-546.

44. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Pre-Eclampsia and Eclampsia. Geneva : World Health Organization, 2011.

45. World Health Organization. WHO Recommendation on Calcium Supplementation before Pregnancy for the Prevention of Pre-Eclampsia and Its Complications. Geneva : World Health Organization, 2020.

46. Middleton P., Gomersall J.C., Gould J.F., Shepherd E., Olsen S.F., Makrides M. Omega-3 fatty acid addition during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Vol. 11. CD003402.

47. Saccone G., Saccone I., Berghella V. Omega-3 long-chain polyunsaturated fatty acids and fish oil supplementation during pregnancy: which evidence? // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2016. Vol. 29, N 15. P. 2389-2397.

48. Коденцова В.М., Рисник Д.В. Микронутриентные метаболические сети и множественный дефицит микронутриентов: обоснование преимуществ витаминно-минеральных комплексов // Микроэлементы в медицине. 2020. Т. 21, N 4. CЗ. 3-20. DOI: https://doi.org/10.19112/2413-6174-2020-21-4-3-20

49. Czeizel A.E., Bánhidy F. Vitamin supply in pregnancy for prevention of congenital birth defects // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2011. Vol. 14, N 3. P. 291-296.

50. Громова О.А., Торшин И.Ю., Тетруашвили Н.К., Гришина Т.Р., Гоголева И.В., Серов В.Н. Об использовании многокомпонентных витаминно-минеральных комплексов для профилактики железодефицитной анемии у беременных // Медицинский алфавит. 2018. Т. 2, № 13. С. 6-19.

51. McCauley M.E., van den Broek N., Dou L., Othman M. Vitamin A supplementation during pregnancy for maternal and newborn outcomes // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 10. CD008666.

52. Громова О.А., Торшин И.Ю., Тетруашвили Н.К, Коденцова В.М., Рудаков К.В. Витамин А в акушерстве: фундаментальные и клинические исследования // Медицинский алфавит. 2019. Т. 1, № 1. C. 59-69.

53. Dolk H.M., Nau H., Hummler H., Barlow S.M. Dietary vitamin A and teratogenic risk: European Teratology Society discussion paper // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. Vol. 83, N 1. P. 31-36.

54. Quadro L., Spiegler E.K. Maternal-fetal transfer of vitamin A and its impact on mammalian embryonic development // Subcell. Biochem. 2020. Vol. 95. P. 27-55.

55. Gomes M.M., Saunders C., Ramalho A. Placenta: a possible predictor of vitamin A deficiency // Br. J. Nutr. 2010. Vol. 103, N 9. P. 1340-1344.

56. Шамитова Е., Викторович Н. Изучение влияния дефицита витамина А на физиологическое состояние легких // Современные проблемы науки и образования. 2019. № 4. C. 142-142.

57. Методические рекомендации MP 2.3.1.0253-21 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации". Москва, 2021.

58. World Health Organization. Guideline : Vitamin A Supplementation in Pregnant Women. Geneva, 2011.

59. Schaefer E. Micronutrient deficiency in women living in industrialized countries during the reproductive years: is there a basis for supplementation with multiple micronutrients? // J. Nutr. Disord. Ther. 2016. Vol. 6, N 4. P. 1-8.

60. Кошелева О.В., Бекетова Н.А., Вржесинская О.А., Коденцова В.М. Обеспеченность витаминами беременных женщин // Вопросы питания. 2018. Т. 87, № 5. Прил. C. 60-61.

61. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витамины в питании беременных и кормящих женщин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013. Т. 12, № 3. C. 38-50.

62. Онищенко Г.Г., Суплотова Л.А., Шарухо Г.В. Профилактика микронутриентной недостаточности в реализации концепции здорового питания // Здоровье населения и среда обитания. 2011. № 3. C. 4-7.

63. Blumfield M.L., Hure A.J., Macdonald-Wicks L., Smith R., Collins C.E. A systematic review and meta-analysis of micronutrient intakes during pregnancy in developed countries // Nutr. Rev. 2013. Vol. 71, N 2. P. 118-132.

64. Желтикова Т.М., Денисов Д.Г., Мокроносова М.А. Гендерные и возрастные особенности статуса витамина D (25 (ОН) D) в России // РМЖ. 2019. Т. 27, № 12. C. 51-56.

65. Коденцова В.М., Рисник Д.В. Витамин D: медицинские и социально-экономические аспекты // Вопросы диетологии. 2017. Т. 7, № 2. C. 33-40.

66. Коденцова В.М., Вржесинская О.А., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А. Витаминная обеспеченность взрослого населения Российской Федерации: 1987-2017 гг. // Вопросы питания. 2018. Т. 87, № 4. С. 62-68. DOI: https://doi.org/10.24411/0042-8833-2018-10043

67. Лиманова О.А., Торшин И.Ю., Сардарян И.С., Калачева А.Г., Юдина Н.В., Егорова Е.Ю. и др. Обеспеченность микронутриентами и женское здоровье: интеллектуальный анализ клинико-эпидемиологических данных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т. 13, № 2. C. 5-15.

68. World Health Organization. WHO Antenatal Care Recommendations for a Positive Pregnancy Experience: Nutritional Interventions Update: Multiple Micronutrient Supplements During Pregnancy. Geneva : World Health Organization, 2020.

69. Keats E.C., Haider B.A., Tam E., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 3. CD004905.

70. Резолюция совета экспертов "Индивидуализированный подход к микронутриентной поддержке беременности". Москва, 2020.

71. Biesalski H.K., Tinz J. Multivitamin/mineral supplements: rationale and sa- fety // Nutrition. 2017. Vol. 36. P. 60-66.

72. Wolf H.T., Hegaard H.K., Huusom L.D., Pinborg A.B. Multivitamin use and adverse birth outcomes in high-income countries: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 217, N 4. P. 404.e1-e30.

73. Tsoi K.Y., Chan R.S.M., Li L.S., McAuliffe F.M., Hanson M.A., Tam W.H. et al. Evaluation of dietary pattern in early pregnancy using the FIGO Nutrition Checklist compared to a food frequency questionnaire // Int. J. Gynecol. Obstet. 2020. Vol. 151, N S1. P. 37-44.

74. Баранов И. Индивидуальный подход к микронутриентной поддержке беременности // Акушерство и гинекология. 2020. № S6. C. 14-16.

75. Резолюция совета экспертов "Индивидуализированный подход к микронутриентной поддержке беременности". Москва, 2020.

76. Biesalski H.K., Tinz J. Multivitamin/mineral supplements: Rationale and safety // Nutrition. 2017. Vol. 36. P. 60-66.

77. Wolf H.T., Hegaard H.K., Huusom L.D., Pinborg A.B. Multivitamin use and adverse birth outcomes in high-income countries: a systematic review and meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Vol. 217, N 4. Р 404.e1-404.e30.

78. Tsoi K.Y., Chan R.S.M., Li L.S., McAuliffe F.M., Hanson M.A., Tam W.H., Ma R.C.W. Evaluation of dietary pattern in early pregnancy using the FIGO Nutrition Checklist compared to a food frequency questionnaire // Int. J. Gynecol. Obstet. 2020, Vol. 151, N S1. P. 37-44.

79. Баранов И.И. Индивидуальный подход к микронутриентной поддержке беременности // Акушерство и гинекология. 2020. N S6. C. 14-16.

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Конгресс Право на жизнь
Вскрытие
Медицина сегодня
Конференция "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только-"

Уважаемые коллеги, приглашаем принять участие в конференции "Бронхоэктазы: муковисцидоз и не только-", которая состоится с 3 по 4 февраля в Ижевске! Организаторы: · Общероссийская общественная организация "Российское общество медицинских генетиков" · НМИЦ...

Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов"

HandsHeart-2023 Образовательный форум специалистов регионов Российской Федерации "Открытая и эндоваскулярная хирургия в лечении патологии сердца и сосудов" 2-3 марта 2023 года, г. Казань Выбор метода лечения патологий аортального клапана, коронарных артерий и острого...

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии"

IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии" 21-22 сентября 2023 года в Екатеринбурге состоится IX Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО) "Дискуссионные вопросы современной офтальмохирургии". Свое...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»