Оценка потенциальной социально-экономической выгоды широкого внедрения поливитаминных препаратов с целью снижения частоты неблагоприятных исходов беременности в России

• Дмитриев Михаил Эгонович
• Попович Лариса Дмитриевна
• Зимоха Алексей Юрьевич
• Светличная Светлана Валентиновна

Резюме

Последние данные говорят о высокой частоте недостаточной обеспеченности микронутриентами населения репродуктивного возраста в Российской Федерации. Дефицит витаминов и минералов является одним из факторов, увеличивающим риски неблагоприятного течения и исхода беременности, что, в свою очередь, может сказываться на демографической ситуации в стране. При этом результаты клинических исследований и метаанализов подтверждают возможность благоприятного влияния витаминно-минеральных комплексов на течение и исходы беременности.

Целью данной работы является оценка потенциальных эпидемиологических и экономических эффектов и выгод для государства от более широкого применения витаминно-минеральных комплексов женщинами в гестационный период.

Материал и методы. С применением методов моделирования в условной когорте из 100 тыс. беременных проведена оценка изменения частоты ряда осложнений беременности, а также величины потенциального эффекта от снижения их встречаемости на фоне различных уровней применения витаминно-минеральных комплексов.

Результаты. Полученные данные показали, что расширение практики внедрения микронуриентной поддержки среди населения России может способствовать значительному улучшению эпидемиологических показателей. На данный момент наблюдается довольно низкий уровень применения витаминно-минеральных комплексов в группе женщин репродуктивного возраста, что нередко приводит к гиповитаминозам, регистрируемым у беременных. Как показали результаты моделирования, потенциально достигаемые положительные сдвиги в исходах беременности при условии повышения частоты применения витаминно-минеральных комплексов будут сопровождаться существенной экономической выгодой, многократно превышающей увеличение затрат со стороны государства.

Ключевые слова:беременность; демография; микронутриентная поддержка; витаминно-минеральные комплексы; исходы беременности; гестационный период; гиповитаминоз

Рождение здорового ребенка во многом определяется организацией правильного питания беременных. Недостаток важнейших питательных веществ в организме матери в период гестации приводит к риску возникновения дефицитных состояний и патологии у ребенка, нарушению ранней неонатальной адаптации, а также формированию отклонений в состоянии здоровья не только матери, но и ребенка как в кратко-, так и в долгосрочной перспективе.

Во многих исследованиях показано программирующее влияние алиментарных факторов в период формирования и развития плода [1, 2]. При этом отмечается, что добавки, содержащие различные микронутриенты, оказывают достоверно более сильное и многофакторное воздействие, чем один только комплекс железа и фолиевой кислоты [3, 4].

Изменение позиции Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), отмечаемое в Рекомендациях по антенатальному уходу в версии 2020 г. [5] по сравнению с вариантом 2016 г. обусловлены появлением значительного числа исследований, демонстрирующих позитивное влияние мультивитаминных комплексов на здоровье беременных и исходы беременностей. Так, в глобальном метаанализе журнала Lancet в 2017 г. [6] и Кохрановском систематическом обзоре 2019 г. [1] приведены оценки влияния фолиевой кислоты и железа в сравнении с влиянием сбалансированных витаминно-минеральных комплексов (ВМК), включающих, помимо указанных элементов, другие необходимые нутриенты. Несмотря на это, ВОЗ признает отсутствие в настоящее время однозначных выводов о преимуществе ВМК, поскольку доказательства были получены в основном из стран с низким и средним уровнями дохода, и вопрос их применимости в странах с более высоким уровнем доходов требует дополнительного прояснения.

Тем не менее вполне обоснованно можно предположить, что в России результаты клинических исследований, доказывающих влияние сбалансированной микронутриентной поддержки на здоровье беременных и улучшение исходов беременностей, могут рассматриваться как вполне применимые для моделирования потенциальных эпидемиологических эффектов, даже несмотря на то что Россия относится к группе стран с уровнем дохода выше среднего.

Это связано с тем, что обеспеченность витаминами женщин в Российской Федерации оценивается как недопустимо низкая, например по сравнению с женщинами Западной Европы. Так, у россиянок были установлены выраженные дефициты ряда микронутриентов, прежде всего фолатов, селена, магния, кальция и цинка. Только 15% россиянок имеют адекватный уровень фолатов в организме, в то время как в Западной Европе этот уровень достигает 35%. Отмечена существенно более низкая обеспеченность селеном (8% в России против 43% в Западной Европе), магнием (16 против 30%), цинком (19 против 31%). Обеспеченность всеми необходимыми микронутриентами была зарегистрирована лишь у 5% женщин в РФ, что вдвое ниже показателей Западной Европы [7].

Еще более тревожные результаты были получены при исследовании уровня обогащения микронутриентами рациона беременных. Некоторые российские исследования [8, 9] убедительно продемонстрировали, что в РФ практически нет беременных, рацион которых полностью сбалансирован по содержанию всех витаминов и микроэлементов. Широко распространенный дефицит витаминов и микроэлементов в группе беременных отмечается практически во всех регионах Российской Федерации [10-12]. При этом у подавляющего большинства обследованных (70-80%) наблюдался сочетанный дефицит 3 витаминов и более, т. е. полигиповитаминозные состояния.

Выборочное наблюдение Росстата "Рацион питания населения" за 2018 г. [13] показало, что лишь 20,3% женщин сообщили о том, что принимают витамины. При этом реже всего о приеме витаминов сообщали девушки 18-19 лет (11,3%), и всего 7,4% сообщили о регулярном приеме. В старшей возрастной группе (до 35 лет) на регулярной основе те или иные витамины принимали всего около 20% женщин. Такая ситуация представляется крайне тревожной, поскольку данная возрастная группа находится на пике репродуктивной активности, и недостаточность микронутриентного статуса может иметь неблагоприятные последствия для будущего потомства.

При этом позитивные эпидемиологические эффекты от приема ВМК могут быть связаны как со снижением перинатальной смертности, так и с предотвращением инвалидности в связи с различными нарушениями внутриутробного развития, описанными в научных исследованиях.

Наряду с эпидемиологическими эффектами от применения ВМК отдельного внимания заслуживает оценка экономической эффективности расширения их применения, которая может быть произведена через расчет соотношения экономических выгод и издержек.

Основные виды положительных экономических эффектов бывают связаны с долгосрочным приростом валового внутреннего продукта (ВВП) и налоговых поступлений благодаря улучшению эпидемиологических показателей. Дополнительные бюджетные эффекты могут включать сокращение затрат на социальные выплаты и медицинскую помощь детям, родившимся с врожденными пороками развития, а также затрат на пособия по инвалидности детям, социальные выплаты членам семей и опекунам инвалидов.

Расчет эпидемиологических и экономических эффектов позволяет оценить, насколько важны и выгодны для государства усилия по расширению применения ВМК женщинами в гестационный период.

Материал и методы

Оценка эпидемиологических эффектов

В качестве источника данных для моделирования потенциальных эффектов расширения распространенности приема ВМК среди беременных были использованы результаты научных исследований, в которых был продемонстрирован достоверный дополнительный эффект сбалансированного комплекса микронутриентов в сравнении с отдельным применением железа и фолиевой кислоты. Оценивалось влияние на некоторые эпидемиологические показатели. Их перечень приведен в табл. 1. Моделирование осуществлялось в отношении предположения о том, что такие эффекты будут наблюдаться в условной когорте из 100 тыс. беременных при разных уровнях распространенности приема ВМК. Сценарно рассматривались варианты увеличения этого уровня до 30; 50; 75 и 100% численности условной когорты беременных.

Таблица 1. Влияние приема витаминно-минеральных комплексов (ВМК) на некоторые исходы беременности

Под позитивным эффектом понималось улучшение эпидемиологических показателей относительно текущих статистических данных, которые были получены из российских научных исследований [14] и из официальной статистики Министерства здравоохранения РФ за 2019 г. [15]. При этом авторы исходили из предположения о том, что текущий уровень распространенности потребления ВМК беременными составляет 10% [13].

Оценка экономических эффектов

Экономический эффект от применения вмк оценивался в метрике дополнительного вклада в ВВП и дополнительного влияния на бюджет РФ.

1. Дополнительный вклад в ВВП рассчитывался как сумма 3 видов эффектов:

a) дополнительный ВВП, появляющийся в результате снижения уровня перинатальной смертности;

b) дополнительный ВВП, появляющийся в результате снижения числа случаев инвалидизации среди новорожденных, в предположении, что этот эпидемиологический эффект приведет к более высокой экономической активности в зрелом возрасте лиц, избежавших инвалидности;

c) дополнительный ВВП, появляющийся в результате снижения числа случаев инвалидизации среди новорожденных, благодаря росту экономического благосостояния родственников, освобожденных от необходимости ухода за инвалидами.

Авторами была разработана методика оценки средней стоимости человеческой жизни через ВВП на 1 занятого в экономике страны для модельной ситуации 2019 г.

Для расчета были использованы следующие источники:

· данные Федеральной службы государственной статистики о ВВП [19];

· данные Федеральной службы государственной статистики о рынке труда [20, 21];

· данные Министерства труда о занятости инвалидов [22];

· данные Министерства финансов об исполнении консолидированного бюджета [23].

Исходные параметры для оценки:

· ВВП на одного занятого в экономике страны;

· темпы роста ВВП на душу населения в постоянных ценах, которые необходимо учитывать для оценки вклада в ВВП, что будет произведен родившимися в будущем (прогноз авторов);

· распределение заработной платы и уровень участия в составе рабочей силы по возрастным когортам;

· данные об экономической активности инвалидов трудоспособного возраста и лиц, ухаживающих за инвалидами (с учетом международных оценок [24]);

· доля доходов консолидированного бюджета в ВВП (расчет по данным Минфина и Росстата).

Расчет дополнительного ВВП для 1 новорожденного, создаваемого за весь будущий период его трудовой деятельности, в модельной ситуации может быть осуществлен по формуле:

где GDP_i - дополнительный ВВП для 1 новорожденного в модельной ситуации;

сумма дополнительного ВВП, создаваемого в будущем 1 новорожденным в модельной ситуации по 5-летним периодам жизни, начиная с периода 15-19 лет¹;

GDP_m- ВВП на 1 занятого в 2019 г.;

s_j /s_m- отношение заработной платы в j-й 5-летний период жизни (s_j ) к средней заработной плате (s_m );

Kpart_j - коэффициент участия в составе рабочей силы для j-го периода жизни;

Kgdp_j - коэффициент, отражающий среднее превышение ВВП в постоянных ценах в j-й период жизни относительно базового года.

¹ В соответствии с периодами, по которым приводится статистика распределения заработной платы и уровня участия в составе рабочей силы.

Рассчитанный по такому алгоритму средний вклад в ВВП на протяжении жизни одного родившегося в 2019 г. составит 97,5 млн руб. в ценах 2019 г.

a) Расчет суммарного вклада в ВВП вследствие снижения перинатальной смертности осуществляется путем умножения рассчитанного среднего вклада в ВВП одного родившегося на количественный показатель снижения перинатальной смертности по формуле:

где GDP_p - дополнительный ВВП от снижения перинатальной смертности;

GDP_i - дополнительный ВВП для 1 новорожденного в модельной ситуации;

Np - количество предотвращенных случаев перинатальной смертности.

b) Дополнительный ВВП от увеличения количества здоровых детей связан со сниженным процентом инвалидов в составе рабочей силы.

По данным Минтруда за 2019 г., доля работающих инвалидов в трудоспособном возрасте составляла 28,8%. В отношении инвалидов с детства подобной статистики нет, но, вероятнее всего, для них значение показателя будет ниже.

Расчет дополнительного вклада в ВВП от увеличения количества здоровых новорожденных может быть осуществлен по формуле:

где GDPdis - дополнительный ВВП, полученный за счет снижения количества случаев инвалидизации;

∆GDPdis - разница между ВВП, создаваемым 1 здоровым человеком, и ВВП, создаваемым 1 инвалидом;

∆Npdis - разница между количеством инвалидов с детства в ситуации роста рождаемости без уменьшения доли инвалидов в общем количестве рожденных и количеством инвалидов с детства в ситуации роста рождаемости и уменьшения доли инвалидов с детства благодаря применению ВМК².

² Подобный подход к расчету необходим в связи с тем, что в п. 1a при расчете дополнительного ВВП авторы исходят из текущего показателя коэффициента участия всего населения в составе рабочей силы, включая инвалидов. Расчет в п. 1b позволяет корректно учесть изменение коэффициента участия в связи со снижением доли инвалидов с детства.

Формула расчета разницы между ВВП, создаваемым 1 здоровым человеком, и ВВП, создаваемым 1 инвалидом:

где Kpart - коэффициент участия в составе рабочей силы здорового населения³;

Kpartdis - коэффициент участия в составе рабочей силы инвалидов.

SALdis/ SAL - отношение заработной платы инвалидов к заработной плате здоровых людей в России (по данным Общероссийского народного фронта в 2016 г. зарплата инвалидов была в 3 раза ниже средней по стране [25]).

c) Расчет дополнительного ВВП, появляющегося в результате уменьшения распространенности практики частичной занятости родственников инвалидов, производится исходя из предположения, что в среднестатистической модельной ситуации уровень занятости уменьшается у одного члена семьи инвалида детства на 10%. Оценка была откалибрована с использованием данных французского исследования, посвященного снижению во Франции трудового участия больных рассеянным склерозом и членов их семей [24]. Продолжительность частичной занятости соответствует средней продолжительности жизни инвалида с детства (принят показатель 60 лет).

³ Поскольку Росстат не дает показатель отдельно для здорового населения, берется показатель для всего населения, что приводит к незначительному занижению данного эффекта.

Таким образом, расчет дополнительного ВВП, получаемого в результате уменьшения частичной занятости родственников инвалидов может быть осуществлен по формуле:

где GDPcare - дополнительный ВВП в результате уменьшения частичной занятости родственников инвалидов,

GDPpercap2019 - размер ВВП на душу населения в базовый год;

Kgdp - поправочный коэффициент, учитывающий рост ВВП в период ухода за инвалидом с детства (расчет авторов по стандартной формуле геометрической прогрессии с заданным средним темпом роста);

Ndis - количество предотвращенных случаев инвалидизации;

Tcare - продолжительность ухода;

Koutput - коэффициент, учитывающий снижение производительности члена семьи, занимающегося уходом.

SALcare/SALaverage - отношение доходов членов семей, ухаживающих за инвалидами, к среднему уровню заработной платы (использована экспертная оценка в размере 70%).

2. Оценка влияния на бюджет учитывала следующие составляющие:

a) дополнительные доходы бюджета, связанные с ростом произведенного ВВП;

b) уменьшение расходов бюджета на выплату пособий на инвалидизированных детей;

c) уменьшение расходов бюджета на социальные выплаты родственникам инвалидизированных детей.

Расчет проводился по следующим схемам:

d) дополнительные доходы бюджета, связанные с ростом произведенного ВВП, рассчитанные исходя из соотношения доходов консолидированного бюджета и ВВП страны, по формуле:

где REVENUEadd - дополнительный доход консолидированных бюджетов, связанный с ростом ВВП вследствие расширения применения ВМК;

GDPadd - дополнительный ВВП, полученный вследствие расширения применения ВМК (описание расчета в п. 1);

REVENUEbudget - доход консолидированного бюджета РФ в базовый год;

GDP - ВВП в базовый год.

e) Уменьшение расходов бюджета на выплату пособий 1 инвалидизированному ребенку рассчитывалось по формуле:

DIS_i = DISannual × Tdis × Kdis,

где DIS_i - расходы на выплату пособий на 1 инвалидизированного ребенка на протяжении всей его жизни;

DISannual - размер годовых выплат по инвалидности в базовый год (Росстат);

Tdis - количество лет, на протяжении которых выплачивается пособие по инвалидности (оценка авторов произведена в зависимости от уровня инвалидизации);

Kdis - поправочный коэффициент, учитывающий рост пособий по инвалидизации (расчет авторов произведен по стандартной формуле геометрической прогрессии с заданным средним темпом роста).

f) Уменьшение расходов бюджета на социальные выплаты родственникам инвалидизированных детей рассчитывалось по формуле:

где DISrel, - суммарное уменьшение расходов бюджета на социальные выплаты родственникам инвалидизированных детей;

DISunemployed - размер пособия по уходу за инвалидами с детства I группы не имеющим дохода опекунам;

∆Nunemployed - изменение количества не имеющих дохода опекунов вследствие изменения уровня инвалидизации новорожденных [расчет осуществляется на основании экспертной оценки количества опекунов, не имеющих дохода, 10% случаев инвалидизации в результате дефекта нервной трубки (ДНТ)];

DISunemployedMos - размер дополнительного пособия в Москве по уходу за инвалидами с детства;

∆NunemployedMos - изменение количества не имеющих дохода опекунов в Москве вследствие изменения уровня инвалидизации (расчет осуществляется пропорционально доле Москвы в рождаемости по стране и на основании экспертной оценки количества опекунов минус 50% случаев детской инвалидизации);

DISret - средний размер надбавки к пенсии опекунам-пенсионерам, ухаживающим за взрослыми инвалидами с детства;

∆Nret - изменение количества опекунов-пенсионеров, ухаживающих за инвалидами с детства (расчет показателя осуществляется исходя из предположения, что количество опекунов-пенсионеров, ухаживающих за взрослыми инвалидами с детства, пропорционален доле взрослых инвалидов с детства в общем количестве инвалидов);

Tcare - продолжительность ухода;

Kdis - поправочный коэффициент, учитывающий рост социальных пособий родственникам инвалидов (авторы провели расчет по стандартной формуле геометрической прогрессии с заданным средним темпом роста).

Результаты

Эпидемиологические эффекты

Моделирование в условной когорте из 100 тыс. беременных потенциального влияния на эпидемиологические показатели приема ВМК в зависимости от уровня распространенности их приема основано на данных о частоте неблагоприятных исходов беременности и детской инвалидизации при текущем уровне применения ВМК в российской популяции, а также на расчетных значениях этих частот при увеличении в популяции доли женщин, применяющих ВМК, до 30, 50, 75 и 100%. Величина эффектов ВМК на выбранные исходы, основывающаяся на результатах клинических исследований, представлена выше (см. табл. 1). Данные по исходам и частотам обобщены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты модельного расчета числа случаев неблагоприятных исходов беременности и детской инвалидизации при различном уровне применения витаминно-минеральных комплексов беременными

Моделирование частот неблагоприятных исходов беременности позволило оценить величину эпидемиологического эффекта различных уровней охвата приемом ВМК женщин в популяции, выраженного в числе детей, которые бы могли родиться здоровыми. Полученные результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3. Эпидемиологические эффекты расширения распространенности применения витаминно-минеральных комплексов (ВМК) беременными в России в модельной ситуации (100 тыс. беременных)

Экономические эффекты

Результаты модельных расчетов потенциальных экономических эффектов представлены в табл. 4.

Стоимость курса применения витаминно-минерального комплекса "Элевит Пронаталь", включая прегравидарный период и на протяжении всей беременности, составляет 4,86 тыс. руб., с учетом отпускной цены препарата и рекомендуемых к приему доз. Данный показатель не учитывает накладные расходы, прежде всего связанные с логистикой препарата.

Таблица 4. Экономические эффекты расширения распространенности применения витаминно-минеральных комплексов (ВМК) беременными в России в модельной ситуации с включением 100 тыс. беременных

Оценки затрат на расширение практики применения ВМК рассчитаны для 4 вариантов накладных расходов (доля от отпускной стоимости препарата) - 10%, 15% и 20%.

Результаты расчета в модельной ситуации с включением данных 100 тыс. беременных представлены в табл. 5.

Таблица 5. Оценка потенциальных затрат бюджета на расширение распространенности применения витаминно-минеральных комплексов в России в когорте из 100 тыс. беременных

Сопоставление потенциальных затрат и выгод рассчитывается как отношение бюджетных выгод и бюджетных затрат. Результаты расчета представлены в табл. 6.

Таблица 6. Сопоставление затрат и выгод при разном объеме накладных расходов для обеспечения разных уровней распространенности приема витаминно-минеральных комплексов (ВМК) в когорте из 100 тыс. беременных

Таким образом, проведенные модельные расчеты свидетельствуют о потенциально очень высокой эпидемиологической и экономической эффективности применения ВМК.

Обсуждение

Одним из действенных способов борьбы с микронутриентными дефицитами является фортификация (обогащение необходимыми витаминами и минералами) продуктов питания. В литературе описаны положительные эффекты от достижения контроля над дефицитом некоторых витаминов и минералов в рамках программ по обязательной фортификации продуктов питания некоторыми микронутриентами [26, 27].

Кохрановский систематический обзор, опубликованный в 2019 г., приводит результаты анализа 43 исследований, оценивающих эффекты фортификации мультимикронутриентными комплексами в сравнении с плацебо или отсутствием саплементации. Показано, что мультимикронутриентная фортификация позволяет снизить частоту встречаемости анемии (включая железодефицитную), дефицита витаминов и минералов при отсутствии данных о нежелательных эффектах. Таким образом, внедрение программ мультимикронутриентной фортификации может рассматриваться в качестве эффективного и безопасного подхода не только в категориях людей с особыми потребностями, но и в общей популяции [28].

В то же время программы фортификации, хотя и позволяют охватить широкую аудиторию, имеют свои ограничения, связанные с их стоимостью и контролем потребления фортифицированных продуктов. До сих пор нет единого мнения в отношении безопасности внедрения широкомасштабных программ обогащения микронутриентами продуктов питания. Существуют опасения, связанные с рисками нежелательных эффектов при длительном и/или значительном потреблении таких продуктов [27]. Альтернативой фортификации могут служить программы стимулирования применения ВМК отдельными категориями населения. Учитывая накопленный опыт эпидемиологических исследований, свидетельствующих о позитивном влиянии ВМК, представляется целесообразным анализ экономической эффективности такого подхода.

Как показано во многих зарубежных исследованиях, стимулирование применения ВМК среди беременных может являться достаточно успешным способом предотвращения перинатальной смертности и некоторых нарушений внутриутробного развития, приводящих к инвалидизации новорожденных. Учитывая эти данные, настоящее исследование позволило продемонстрировать, что в России расширение практики применения поливитаминов перед зачатием и в течение всего периода беременности с текущих 10% до хотя бы 50% женщин может оказать значительный эффект в отношении снижения уровня перинатальных потерь и относительно недорогим образом уменьшить бремя, связанное с риском пороков развития, включая ДНТ. При пересчете на общее количество беременностей в РФ в 2019 г. (2,462 млн, не учитывая 661 тыс. беременностей, прерванных по желанию женщин) [29] полученные данные свидетельствуют о возможности увеличения более чем на 2000 числа детей, рожденных живыми (за счет снижения количества мертворождений, неонатальной смертности и смертности вследствие пороков развития), а также снижения уровня детской инвалидизации, связанной с пороками развития, более чем на 1000 случаев в год. Эти эффекты при их конвертации в дополнительный вклад в ВВП могут быть оценены в 550,26 млрд руб. в год.

Учитывая накопленные данные о позитивном влиянии ВМК на течение и исходы беременностей, ВОЗ изменила свою точку зрения по отношению к применению ВМК в гестационный период. Согласно новым рекомендациям, женщинам может быть рекомендовано применение ВМК, соответствующего международному стандарту UNIMMAP, с целью снижения риска развития перинатальных осложнений. Стандарт UNIMMAP (The United Nations International Multiple Micronutrient Antenatal Preparation) подразумевает наличие 15 микронутриентов (10 витаминов и 5 минералов), включая железо, витамин D, цинк и фолиевую кислоту, которые наиболее важны для поддержки беременности. В настоящий момент наиболее полная доказательная база была создана именно в отношении препаратов, удовлетворяющих этому стандарту.

В России, в частности, указанным требованиям спецификации UNIMMAP соответствуют разные варианты ВМК Элевит^®, цены на которые были использованы при моделировании. Предложенные ВМК, помимо требуемых витамина D и железа, также содержат метаболически активную форму фолатов - L-метилфолат.

Моделирование на основе описываемых в научной литературе эпидемиологических эффектов, потенциально возможных при расширении применения ВМК, и экстраполяция этих данных на эпидемиологические и экономические показатели Российской Федерации позволяют предположить наличие чрезвычайно высокой социальной, экономической и бюджетной эффективности применения таких комплексов. Прежде всего это связано с тем, что может наблюдаться эффект снижения уровней смертности и инвалидизации в отношении значительного числа беременностей. При этом такого рода эффект будет регистрироваться на самых ранних сроках после рождения и обеспечит накопление большинства положительных экономических эффектов на протяжении всей жизни детей, чьи матери принимали комплексы сбалансированных нутриентов во время беременности. Фактически речь идет о демографическом выигрыше и дополнительных человеческих жизнях, которые смогут обеспечить дополнительный ВВП и за счет этого обеспечить генерацию дополнительных доходов в бюджет РФ.

Соотношение выгод и расходов возрастает по мере расширения применения ВМК и зависит от того, насколько их применение будет встроено в существующую инфраструктуру дистрибуции.

Данное исследование является первой работой такого рода, выполненной для российской популяции. В качестве основы для вычисления потенциальных эффектов были взяты только показатели, по которым результаты клинических исследований и метаанализов хорошо согласуются между собой и с другими литературными данными. Дальнейшее моделирование построено на актуальных российских статистических данных и методах их анализа.

Ограничения исследования связаны с отсутствием надежных данных о профилактических эффектах ВМК в отношении неблагоприятных исходов беременности, полученных в исследованиях с привлечением российской популяции. В этой связи для расчетов величин положительных эффектов от применения ВМК взяты литературные данные, полученные в условиях других стран и популяций с низким и средним уровнем доходов.

Тем не менее представленные результаты показали, что борьба с дефицитом микронутриентов оказывает влияние не только на клиническую, но и на экономическую эффективность, что значительно увеличивает важность предлагаемых подходов в демографической политике Российской Федерации.

Заключение

Как показывают результаты моделирования, если описанные в клинических испытаниях и использованные в рассмотренной модели эпидемиологические эффекты смогут проявиться в России, то потенциальные доходы бюджета в 30 раз превысят расходы на расширение применения ВМК беременными даже в наиболее консервативном варианте расчета (при росте охвата с 10 до 30% беременных, с учетом дополнительных расходов на логистику и дистрибуцию в размере 20% отпускной цены витаминных комплексов). При этом все расчеты сделаны без учета снижения значительных медицинских расходов, направляемых на выхаживание проблемных новорожденных, что могло бы сделать эффект еще более полным.

Имеющиеся научные данные показывают, что эффект расширения практики микронутриентной поддержки может способствовать значительному улучшению эпидемиологических последствий в первую очередь в странах с низким уровнем применения ВМК. К числу таких стран на сегодняшний день относится и Россия.

Улучшение исходов беременности при дополнительном наполнении их рациона сбалансированными ВМК будет сопровождаться существенным экономическим выигрышем общества, многократно превышающем те затраты, которые могли бы быть направлены на такие меры поддержки.

С учетом полученных результатов представляется целесообразным рассмотреть возможность разработки специальных государственных программ и предусмотреть государственное финансирование мер, способствующих более широкому распространению ВМК среди беременных.

Публикуется в авторской редакции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Keats E.C., Haider B.A., Tam E., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 3. CD004905.

2. Downe S., Finlayson K., Tunçalp Ö., Gülmezoglu A.M. Provision and uptake of routine antenatal services: a qualitative evidence synthesis // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 6. CD012392.

3. Czeizel A.E. Periconceptional folic acid containing multivitamin supplementation // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1998. Vol. 78, N 2. P. 151-161.

4. Prado E.L., Sebayang S.K., Apriatni M., Adawiyah S.R., Hidayati N., Islamiyah A. et al. Maternal multiple micronutrient supplementation and other biomedical and socioenvironmental influences on children’s cognition at age 9-12 years in Indonesia: follow-up of the SUMMIT randomised trial // Lancet Glob. Health. 2017. Vol. 5, N 2. P. e217-e228.

5. World Health Organization WHO Antenatal Care Recommendations for a Positive Pregnancy Experience: Nutritional Interventions Update: Multiple Micronutrient Supplements During Pregnancy, 2020.

6. Smith E.R., Shankar A.H., Wu L.S.-F., Aboud S., Adu-Afarwuah S., Ali H. et al. Modifiers of the effect of maternal multiple micronutrient supplementation on stillbirth, birth outcomes, and infant mortality: a meta-analysis of individual patient data from 17 randomised trials in low-income and middle-income countries // Lancet Glob. Health. 2017. Vol. 5, N 11. P. e1090-e1100.

7. Лиманова О.А., Торшин И.Ю., Сардарян И.С., Калачева А.Г., Юдина Н.В., Егорова Е.Ю. и др. Обеспеченность микронутриентами и женское здоровье: интеллектуальный анализ клинико-эпидемиологических данных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т. 13, № 2. C. 5-15.

8. Хашукоева А., Агаева М., Ермилова К., Мосешвили Г. Современные возможности рациональной витаминотерапии у беременных // Медицинский совет. 2018. № 13. C. 82-85.

9. Кошелева О., Бекетова Н., Вржесинская О., Коденцова В. Обеспеченность витаминами беременных женщин // Вопросы питания. 2018. Т. 87, N 5. Прил. C. 60-61.

10. Макарова С.Г., Коденцова В.М., Ладодо О.Б., Продеус А.П., Басар- гина М.А., Буцкая Т.В. и др. Микронутриентный статус беременной женщины: риски, связанные с дефицитом, и методы коррекции // Акушерство и гинекология. 2020. № 5. C. 156-164.

11. Серов В. Информационное письмо Российского общества акушеров-гинекологов // РМЖ. Мать и дитя. 2019. Т. 2, № 2. C. 84-88.

12. Желтикова Т., Денисов Д., Мокроносова М. Гендерные и возрастные особенности статуса витамина D (25 (ОН) D) в России // РМЖ. 2019. Т. 27, № 12. C. 51-56.

13. Росстат Выборочное наблюдение рациона питания населения. URL: https://gks.ru/free_doc/new_site/food18/index.html

14. Демикова Н.С., Подольная М.А., Лапина А.С. Частота и временные тренды дефектов нервной трубки в регионах Российской Федерации // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2019. № 64 (6). С. 30-38. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2019-64-6-30-38

15. База данных ЦНИИОИЗ.

16. Shankar A.H., Jahari A.B., Sebayang S.K., Aditiawarman, Apriatni M., Harefa B. et al. Effect of maternal multiple micronutrient supplementation on fetal loss and infant death in Indonesia: a double-blind cluster-randomised trial // Lancet. 2008. Vol. 371, N 9608. P. 215-227.

17. Czeizel A.E. The primary prevention of birth defects: multivitamins or folic acid? // Int. J. Med. Sci. 2004. Vol. 1, N 1. P. 50.

18. Smith E.R., Shankar A.H., Wu L.S-F., Aboud S. et al. Modifiers of the effect of maternal multiple micronutrient supplementation on stillbirth, birth outcomes, and infant mortality: a meta-analysis of individual patient data from 17 randomised trials in low-income and middle-income countries // Lancet Glob. Health. 2017. Vol. 5, N 11. P. 1090-1100.

19. Федеральная служба государственной статистики. Оценки ВВП за 2019 год. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/313/document/81201

20. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Рабочая сила, занятость и безработица в России (по результатам выборочных обследований рабочей силы) 2020 : статистический сборник. Москва, 2020.

21. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Средняя начисленная заработная плата работников по возрастным группам, по результатам выборочных обследований в октябре 2017 года.

22. Министерство труда. Замминистра Григорий Лекарев. Обеспечение трудоустройства 40% инвалидов трудоспособного возраста - достижимый показатель. URL: https://mintrud.gov.ru/employment/resettlement/12

23. Министерство финансов России Краткая информация об исполнении консолидированного бюджета Российской Федерации. URL: https://minfin.gov.ru/ru/statistics/conbud/execute/

24. Fighting MS through innovation. Investing in innovative treatments is vital to alleviate the suffering caused by multiple sclerosis (MS). NOVARTIS. Reimaging Medicine, May 4, 2021.

25. Мусина А. Россия: рынок труда с ограниченными возможностями. URL: https://russian.eurasianet.org/%D1%80%D0%BE%D1%81%D1%81%D0%B8%D1%8 F-%D1%80%D1%8B%D0%BD%D0%BE%D0%BA-%D1%82%D1%80%D1% 83%D0%B4%D0%B0-%D1%81-%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D1%8B%D0%BC%D0%B8-%D0%B2%D0%BE%D0%B7%D0%BC%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8F%D0%BC%D0%B8

26. Allen L., De Benoist B., Dary O., Hurrell R. Guidelines on food fortification with micronutrients. Geneva : World Health Organization, 2006.

27. Olson R., Gavin-Smith B., Ferraboschi C., Kraemer K. Food fortification: the advantages, disadvantages and lessons from sight and life programs // Nutrients. 2021. Vol. 13, N 4. P. 1118.

28. Das J.K., Salam R.A., Mahmood S.B., Moin A., Kumar R., Mukhtar K. et al. Food fortification with multiple micronutrients: impact on health outcomes in general population // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 12. CD011400.

29. ТАСС. Число зарегистрированных в 2019 году в РФ беременных сократилось почти на 4%. URL: https://tass.ru/obschestvo/8879875

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)