Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) среди женщин репродуктивного возраста широко распространены и представляют различные нозологические формы с поражением верхних отделов репродуктивной системы. Заболевания характеризуются различными проявлениями в зависимости от места локализации и силы воспалительной реакции. Воспалительный процесс развивается при проникновении в половые пути различных возбудителей (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения [1-3].
В результате инвазии того или иного микроорганизма развивается септический процесс - системный воспалительный ответ [2-4].
Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как агрегаты Т-лимфоцитов и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование.
Другой источник защиты в матке - это инфильтрация подлежащих тканей полиморфноядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом [5].
Воспалительный процесс может распространиться на мышечный слой, возникают метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия [1, 2].
Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3-4-й день после занесения инфекции: повышается температура тела, развиваются тахикардия, лейкоцитоз и сдвиг в крови, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8-10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму [4, 5].
Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной терапии [6]. Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя; дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с частотой анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение нитроимидазола.
Среди 20-25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5-9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств [1].
Клинически дифференцировать каждую из локализаций абсцессов и их осложнений практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково. Антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов стоит необратимый характер воспалительного процесса. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, частыми сопутствующими тяжелыми нарушениями функции почек [1, 4, 5, 7]. Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс.
Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих принципах операций, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной и время операции, и выбор ее объема должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике с онкологическим процессом. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия [8].
Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:
· антибиотики (используют цефалоспорины широкого спектра действия, линкозамид и др.). Их обязательно сочетают с аминогликозидами широкого спектра и инфузией 5-НИМЗ (например, метронидазол по 100 мл внутривенно 3 раза);
· дезинтоксикационную терапию с инфузионной коррекцией волемических и метаболических нарушений;
· обязательную оценку эффективности лечения по динамике температуры тела, перитонеальных симптомов, общего состояния и показателей крови.
Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно ценно применить одну суточную дозу антибиотиков на операционном столе, сразу после окончания операции. Эта концентрация необходима в качестве барьера дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов.
С положительной стороны для предоперационной подготовки и в постхирургический период показал себя комбинированный противомикробный и противопротозойный препарат "Орцепол ВМ" (ципрофлоксацин 500 мг + орнидазол 500 мг). Спектр его действия распространяется на все наиболее частые аэробные и анаэробные возбудители урогинекологических инфекций, а также на простейших. При применении "Орцепол ВМ" (1 таблетка 2 раза в день, 5 дней до операции, затем 1 таблетка 2 раза в день, 10 дней после операции) наблюдали сокращение времени пребывания больных в стационаре, а также снижение риска возникновения осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.
Воспаление яичников (оофорит) по сравнению с эндометритом как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдаются отек и мелкоклеточная инфильтрация. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да в этом и нет необходимости. В настоящее время лишь у 25-30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных больных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клинических проявлений [3, 4].
Острый сальпингоофорит лечится антибиотиками, так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом - воспалением тазовой брюшины, предпочтительнее фторхинолонами (ципрофлоксацин) [8].
Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично, от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается или удовлетворительным, или средней тяжести. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных [8].
Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное - следует определить этиологию воспаления.
На сегодняшний день имеется широкий выбор антимикробных химиопрепаратов, отличающихся как стоимостью, так и спектром действия. Фторхинолоны открыли новый путь терапии воспалительных заболеваний половых органов. Эффективным лечением является применение препаратов из группы фторхинолонов, особенно ципрофлоксацина.
Ципрофлоксацин - фторхинолон, обладающий высокой активностью в отношении грамположительных кокков, включая полирезистентные пневмококки, грамотрицательные бактерии и специфические возбудители генитальных инфекций. Препарат хорошо переносится больными, высокоэффективен при лечении инфекций органов малого таза, дыхательных путей, инфекций кожи, мягких тканей [8-10].
Кроме этого, при любой форме урогенитального трихомониаза в воспалительный процесс могут вовлекаться абсолютно все органы мочеполовой системы, а также нижние отделы кишечного тракта. В этом отношении заслуживает внимание комбинированный противопротозойный и антимикробный препарат с широким спектром активности - "Орцепол ВМ", содержащий в своем составе орнидазол 500 мг и ципрофлоксацин 500 мг.
Орнидазол активен в отношении простейших (например, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis), а также облигатных анаэробов (Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Veillonela spp., Prevotella) и некоторых грамотрицательных микроорганизмов (Eubacterium spp., Clostridium). Спектр действия ципрофлоксацина - грамотрицательные аэробные бактерии: энтеробактерии и др. (Haemophilus spp., Pseudomonas aeruginosa, M. catarrhalis, Aeromonas spp., P. shigelloides, Campylobacter jejuni, Neisseria spp.); некоторые внутриклеточные возбудители (Legionella pneumophila, Brucella spp., Chlamydia trachomatis, L. monocytogenes, M. tuberculosis, M. kansasii, C. diphtheriae); грамположительные аэробные бактерии: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.
Важна аддитивность действия обоих компонентов препарата "Орцепол ВМ", охватывающая самый широкий спектр и грамположительных, и грамположительных аэробов, а также всех анаэробов и простейших, что соответствует официальным показаниям к применению в гинекологической практике для предотвращения восходящей инфекции и вызванных ей возможных ВЗОМТ, что особенно важно и при развитии воспаления смешанной трихомонадно-бактериальной этиологии. Курс лечения при острых микст-инфекциях составляет 5-7 дней, при хронических - от 10 до 14 дней в дозе 1 таблетка 2 раза в сутки. "Орцепол ВМ" используют вне беременности и лактации за 1 ч до или через 2 ч после еды [3, 7, 10].
Варианты терапии смешанных инфекций современными препаратами позволяют существенно повысить комплаентность и эффективность лечения, снизить количество рецидивов.
В большинстве случаев причиной ВЗОМТ являются инфекции, передаваемые половым путем, обычно такие инфекции обусловлены полимикробными этиологическими факторами - ассоциациями грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов.
С учетом широкого спектра потенциальных возбудителей, среди которых нередко фигурируют анаэробные микробы, схемы лечения с включением антибиотиков и имидазолов считаются наиболее рациональными и апробированными. Высоким бактерицидным действием характеризуются фторхинолоны и нитроимидазолы. Они представляют серьезную альтернативу β-лактамным антибиотикам. Большой клинический опыт накоплен в отношении ципрофлоксацина - фторхинолона II поколения с широким антимикробным спектром и бактерицидным действием.
Особое значение для медицинской практики имеет высокая активность ципрофлоксацина в отношении патогенных и условно-патогенных грамотрицательных аэробных микроорганизмов, стафилококков. Бактерицидный эффект ципрофлоксацина обусловлен прежде всего способностью ингибировать ДНК-гиразу микробной клетки. К особенностям его механизма действия относятся также длительный постантибиотический эффект и медленное развитие резистентности. Неслучайно ципрофлоксацин включен в Евразийские клинические рекомендации (2016) как препарат выбора для лечения ВЗОМТ в амбулаторных условиях. Кроме того, ципрофлоксацин входит в оптимальный перечень (формуляр) антимикробных препаратов для медицинских организаций первого уровня [3, 10].
Как уже отмечалось, ципрофлоксацин обладает широким антимикробным спектром, охватывающим большинство грамположительных и грамотрицательных аэробных бактерий. В то же время он демонстрирует достаточно низкую активность в отношении анаэробных микроорганизмов. В отсутствие такового применяют комбинированную терапию, включающую препараты, влияющие на аэробную микрофлору, и препараты с антианаэробным действием. Наиболее рациональным считается комбинация фторхинолонов (ципрофлоксацин) и нитроимидазолов (орнидазол). Исследование эффективности этиотропной терапии урогенитального трихомониаза продемонстрировало преимущество орнидазола в достижении клинического выздоровления пациентов (93,3%) по сравнению с метронидазолом (40,4%), тинидазолом (44,1%), ниморазолом (85,7%) и тенонитрозолом (89,7%) [8, 10].
Среди фармакологических особенностей препарата выделяют:
· быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта;
· высокую биодоступность (более 90%);
· быстрое достижение максимальной концентрации в плазме (через 3 ч после приема внутрь);
· слабое связывание с белками плазмы (менее 15%);
· хорошее проникновение в жидкости и ткани организма (включая спинномозговую жидкость);
· длительный период полувыведения (около 13 ч) - в 3 раза дольше, чем у метронидазола [3, 10].
Таким образом, учитывая требования евразийских и российских клинических рекомендаций по антибиотикотерапии в урологии и гинекологии, возникла необходимость в выпуске препарата в твердой лекарственной форме, содержащего в своем составе комбинацию ципрофлоксацина и орнидазола, который отличался бы стабильностью структуры и при этом характеризовался мощным механизмом действия. Именно таким стабильным и эффективным препаратом стал "Орцепол ВМ", разработанный компанией World Medicinе. "Орцепол ВМ" - единственный в России комбинированный препарат с таким составом компонентов (ципрофлоксацин + орнидазол) и специально подобранными вспомогательными веществами (защищенными евразийским патентом), обеспечивающими стабильность структуры.
Преимущества "Орцепол ВМ" очевидны:
· доказанная высокая эффективность компонентов, включенных как в российские, так и в европейские рекомендации по урологии и гинекологии;
· признанная сочетаемость обоих компонентов;
· истинно бактерицидный (недозозависимый) эффект компонентов;
· аддитивность действий компонентов, охватывающая широкий спектр грамположительных и грамотрицательных аэробов, а также всех анаэробов и даже простейших (для смешанных инфекций).
Таким образом, сегодня комбинированный препарат "Орцепол ВМ" по праву считается препаратом выбора для эмпирической терапии воспалительных заболеваний женских половых органов на амбулаторном этапе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гинекология : национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, И.Б. Манухина. 2-е изд. перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017, 1007 с.
2. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010, December 17 // MMWR Recomm. Rep. 2010. Vol. 59, N RR-12. P. 64.
3. Judlin P.G., Thiebaugeorges O. Pelvic inflammatory disease // Gynecol. Obstet. Fertil. 2009. Vol. 37, N 2. P. 172-182.
4. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. 2-е изд. перераб. и доп. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 1136 с.
5. Сидорова И.С., Макаров И.О., Унанян А.Л., Власов Р.С., Карпов Д.В. Патогенез и патогенетически обоснованная терапия хронического эндометрита (клиническая лекция) // Акушерство, гинекология и репродукция. 2010. № 3. С. 21-24.
6. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит : руководство. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. 64 с.
7. Rivin M.E. et al. Endometritis. 2015. URL: http//emedicine.medscape.com/article/254169-overview
8. Яковлев С.В. Новая концепция рационального применения антибиотиков в амбулаторной практике // Антибиотики и химиотерапия. 2019. Т. 64, № 3-4. С. 48-58.
9. Сехин С.В. Антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза: рациональный выбор в российских условиях // РМЖ. Мать и дитя. 2014. № 1. С. 83-86.
10. Ross J. et al. European Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. 2012.