Послеродовое кровотечение (ПК) является одной из основных причин материнской смертности во всем мире и достигает до 10% всех родов [1]. В Российской Федерации ПК составило 5,5% среди всех причин материнской смертности в 2018 г. [2]. В США в 2020 г., несмотря на наличие современных кровосберегающих технологий, показатель составил 4,6% всех случаев материнской смертности [3].
Пандемия, вызванная новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19, оказала прямое влияние на социальную, политическую обстановку, важные показатели здравоохранения, в том числе на материнскую смертность во всем мире.
Известно, что физиологические изменения во время беременности оказывают существенное влияние на иммунную, дыхательную систему, сердечно-сосудистую функцию и свертываемость крови и могут иметь как положительное, так и отрицательное влияние на прогрессирование заболевания COVID-19. Однако доказано, что беременная считается потенциально уязвимой для тяжелой инфекции SARS-CoV-2, вызванной COVID-19 [4].
M. Jafari и соавт. (2021) наиболее частым послеродовым осложнением у пациенток с COVID-19 считают послеродовые кровотечения (54,5%) [5].
M. Knight и соавт. (2020) доказали высокую частоту тромбоэмболических осложнений у 31% беременных с COVID-19 [6]. Это объясняется исходной физиологической гиперкоагуляцией в течение беременности и возможным прогрессированием диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии и фибринолиза с развитием динамической гиперкоагуляции наряду с тромбоцитопенией, вызванной COVID-19 [7, 8].
В данной статье представлены клинические случаи кровотечения в раннем послеродовом периоде у родильниц, перенесших COVID-19 в III триместре беременности и в родах соответственно.
Клинический случай 1
Пациентка Т., 38 лет, поступила в приемное отделение родильного дома № 29 с жалобами на схватки. После осмотра и дообследования пациентки врачом приемного отделения поставлен диагноз: беременность 39 нед 3 дня. Головное предлежание. Первый период родов. Гестационный сахарный диабет на инсулинотерапии. Нарушение жирового обмена I степени. Анемия легкой степени. Госпитализирована в родовое отделение для родоразрешения.
Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 4 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренно обильные. Половая жизнь с 25 лет. Контрацепцию не использует. Беременности - 2. Первая беременность в 2012 г., самостоятельно наступившая, завершилась своевременными вертикальными родами. Роды и послеродовый период протекали без осложнений. Вторая беременность, настоящая, наступила самостоятельно.
Течение настоящей беременности. Течение I, II триместров без осложнений и особенностей. На учете в женской консультации с 10-й недели беременности. III триместр: после глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы на 26-й неделе выявлен гестационный сахарный диабет, рекомендована диетотерапия. Учитывая нестабильные уровни гликемии в течение 2 нед на диетотерапии, переведена на инсулинотерапию.
На сроке 28 нед беременности пациентка отметила катаральные явления из верхних дыхательных путей, в связи с чем вызвала врача-терапевта. Проведена ПЦР-диагностика, выставлен диагноз: НКИ COVID-19, вирус идентифицирован, легкое течение. Пациентке рекомендована самоизоляция, симптоматическое лечение.
Первый и второй периоды родов протекали без осложнений и особенностей, родилась живая, доношенная девочка, 3690 г, 54 см, по шкале Апгар 9/9 баллов. Роды осложнились полным плотным прикреплением плаценты, гипотоническим кровотечением. Проводилось ручное отделение плаценты и выделение последа. Кровопотеря 1100 мл (1,4% массы тела), восполнена согласно клиническому протоколу. По данным лабораторного мониторинга выявлена постгеморрагическая анемия средней степени тяжести (гемоглобин 76 г/л), при исходном уровне гемоглобина при поступлении в стационар - 103 г/л (табл. 1). Пациентка переведена в послеродовое отделение совместно с ребенком, где проводился контроль клинико-лабораторных данных и антианемическая терапия. Выписана на 4-е сутки с ребенком в удовлетворительном состоянии.
Таблица 1. Динамика лабораторных показателей клинического анализа крови пациентки Т.
&hide_Cookie=yes)
Клинический случай 2
Пациентка К., 29 лет, поступила в приемное отделение родильного дома № 29 с жалобами на схватки.
Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, по 4 дня, через 30 дней, безболезненные, умеренно обильные. Половая жизнь с 25 лет. Контрацепцию не использует. Беременности - 4. Первая беременность в 2017 г., самостоятельно наступившая, завершилась своевременными вертикальными родами крупным плодом, мальчик, 4000 г, 54 см, роды и послеродовый период без осложнений. Вторая беременность в 2018 г., самостоятельно наступившая, завершилась своевременными вертикальными родами крупным плодом, мальчик 4050 г, 55 см, роды и послеродовый период без осложнений. Третья беременность в 2020 г., самостоятельно наступившая, завершилась своевременными вертикальными родами, девочка, 3800 г, 55 см, роды и послеродовый период без осложнений. Четвертая беременность, настоящая, наступила самостоятельно.
Течение настоящей беременности. I и II триместры протекали без осложнений и особенностей, на учете в женской консультации с 9-й недели беременности. III триместр: на 32-й неделе была выявлена анемия легкой степени, проводилась антианемическая терапия препаратами двухвалентного железа с положительным эффектом.
После осмотра и дообследования пациентки врачом приемного отделения поставлен диагноз: беременность 37 нед 3 дня. Первый период родов. Отягощенный соматический анамнез (пупочная грыжа). Госпитализирована в родильное отделение. Анемия легкой степени.
Роды протекали без осложнений. Родилась живая, доношенная девочка, 3410 г, 53 см, 9/9 баллов по Апгар. Ранний послеродовый период осложнился гипотоническим кровотечением. Общая кровопотеря 1000 мл (1,3% массы тела). Кровопотеря восполнена согласно клиническому протоколу.
Динамика лабораторных показателей периферической крови представлена в табл. 2. Пациентка переведена в послеродовое отделение для совместного пребывания с ребенком.
Таблица 2. Динамика лабораторных показателей клинического анализа крови пациентки К.
&hide_Cookie=yes)
На 2-е сутки после родов пациентка пожаловалась на повышение температуры тела до 37,8 °С, заложенность носа, малопродуктивный кашель. Методом ПЦР выявлена РНК коронавируса COVID-19. По данным компьютерной томографии: данных за очаговые и инфильтративные изменения в легких не получено. Минимальное количество мокроты в трахее и правом главном бронхе. Следовой выпот в перикарде. Пациентке проводилась симптоматическая терапия, профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. В дальнейшем пациентка отказалась от перевода в специализированный стационар по НКИ, выписана домой с ребенком.
Заключение
Послеродовое кровотечение является мультифакторным заболеванием, которое возникает вследствие как акушерских, так и экстрагенитальных заболеваний. НКИ COVID-19 способно осложнить течение раннего послеродового периода массивным кровотечением, которое может быть связано с развитием диссеминированного внутрисосудистого синдрома. Наблюдаемые клинические случаи диктуют необходимость отнести НКИ COVID-19 к группе риска по послеродовым кровотечениям и создать алгоритм ведения послеродового периода у пациенток группы риска. Патогенетические механизмы развития кровотечения на фоне НКИ COVID-19 недостаточно изучены, что создает предпосылки к глобальному изучению данного вопроса. На основании результатов исследований можно разработать алгоритм ведения беременных и родильниц с COVID-19.
ЛИТЕРАТУРА
1. Послеродовое кровотечение: новое понимание для определения и диагностики // Вестник акушерской анестезиологии. 2019. № 6 (20). С. 4-7.
2. Филиппов О.С., Гусева Е.В. Материнская смертность в Российской Федерации в 2019 г. // Проблемы репродукции. 2020. Т. 26. № 6-2. С. 8-26.
3. Butwick A., Lyell D., Goodnough L. How do I manage severe postpartum hemorrhage? // Transfusion. 2020. Vol. 60, N 5. P. 897-907.
4. Адамян Л.В., Вечорко В.И., Конышева О.В., Харченко Э.И. Беременность и COVID-19: актуальные вопросы (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2021. Т. 27, № 3. С. 70-77.
5. Jafari M., Pormohammad A., Sheikh Neshin S.A., Ghorbani S., Bose D., Alimohammadi S. et al. Clinical characteristics and outcomes of pregnant women with COVID-19 and comparison with control patients: a systematic review and meta-analysis // Rev. Med. Virol. 2021. Vol. 31, N 5. P. 1-16. DOI: https://doi.org/10.1002/rmv.2208 PMID: 33387448.
6. Knight M., Bunch K., Vousden N., Morris E., Simpson N., Gale C. et al.; UK Obstetric Surveillance System SARS-CoV-2 Infection in Pregnancy Collaborative Group. Characteristics and outcomes of pregnant women admitted to hospital with confirmed SARS-CoV-2 infection in UK: national population based cohort study // BMJ. 2020. Vol. 369. P. m2107. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.m2107
7. Ji H.-L., Zhao R., Matalon S., Matthay M.A. Elevated plasmin(ogen) as a common risk factor for COVID-19 susceptibility // Physiol. Rev. 2020. Vol. 100. P. 1065-1075. DOI: https://doi.org/10.1152/physrev.00013.2020
8. Di Renzo G.C., Giardina I. Coronavirus disease 2019 in pregnancy: consider thromboembolic disorders and thromboprophylaxis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 223. P. 135.