Полипы эндометрия представляют собой гиперпластические разрастания стромального и железистого компартмента эндометрия [1]. Распространенность полипов эндометрия у женщин составляет примерно 7,8% [2]. При этом, по данным Г.Е. Чернуха и соавт. [3], у женщин репродуктивного возраста их частота варьирует от 21,7 до 27,3%. Схожие данные представлены P. Capmas и соавт. [4]. Так, при 2402 амбулаторных гистероскопиях, выполненных женщинам со средним возрастом 39,4 года по нескольким показаниям, распространенность полипов эндометрия составила 27,2% [4]. В целом замечено, что распространенность полипов эндометрия выше у женщин старше 30 лет [5].
Полипы в полости матки могут быть одиночными или множественными, разного размера. Их размер варьирует примерно от 5 мм до размера, заполняющего всю полость матки [6]. Хотя полипы эндометрия обычно протекают бессимптомно, они могут приводить к маточным кровотечениям, бесплодию и тазовым болям.
Полипы эндометрия являются наиболее часто наблюдаемой патологической находкой в полости матки и обычно представляют собой доброкачественные образования, но редко могут приводить к аденокарциноме эндометрия (2-13%) [7].
Обратим внимание на то, что на сегодняшний момент недостаточно данных, касающихся причин появления полипов эндометрия у женщин в репродуктивном периоде. Учитывая данный факт, были определены цели данного исследования.
Цель работы - обобщить имеющиеся научные данные о факторах развития полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы
Проведен поиск среди научных работ в базах данных Science Direct, Cochrane Library, PubMed по ключевым словам (полипы, эндометрий, причины появления, репродуктивный возраст) за 2000-2022 гг.
Результаты и обсуждение
Этиопатогенез и факторы риска развития полипов эндометрия не очень ясны, однако существует несколько теорий. Так, считается, что полипы связаны со стимуляцией эстрогенами, что может быть результатом повышенного количества рецепторов эстрогенов (РЭ), преимущественно альфа РЭ, в железистых клетках полипа по сравнению с нормальным эндометрием, и снижения экспрессии рецепторов прогестерона (РП) A и B в полипах по сравнению с нормальным эндометрием. Известно, что полипы эндометрия содержат как РЭ, так и РП, и было обнаружено, что экспрессия этих рецепторов достоверно выше в железистом эпителии полипов эндометрия по сравнению с нормальным эпителием [8]. Кроме того, наблюдалось снижение экспрессии РЭ и РП в стромальных клетках полипов эндометрия [9], что может предотвратить децидуальные изменения стромы полипа и менструальное выделение, которое наблюдается в интактной части эндометрия.
По данным S.S. Chan и соавт. [10] и N.P. Nijkang и соавт. [11], использование тамоксифена (агонист эстрогена, используемый для лечения рака молочной железы) связано с более высоким риском развития полипов эндометрия. Так, P. McGurgan и соавт. [12] заметили, что использование тамоксифена снижает уровень рецепторов эстрогена и увеличивает уровень РП в этих полипах, а также снижает уровень апоптотических клеток. Однако полипы, связанные с приемом тамоксифена, гистологически отличаются от полипов у не принимавших тамоксифен. Эти результаты подтвердили гипотезу A.F. Gokmen Karasu и соавт. о том, что тамоксифен способствует росту полипов путем ингибирования апоптоза [13]. Рядом других авторов [14] также описана связь приема тамоксифена с полипами.
Однако образование полипов эндометрия, по-видимому, связано с типом и дозировкой эстрогенов и прогестагена при заместительной или менопаузальной гормональной терапии; в частности, прогестаген с высокой антиэстрогенной активностью может играть важную роль в предотвращении развития полипов эндометрия [15].
Отметим, что ожирение связано с повышенной выработкой эндогенного эстрогена за счет повышения уровня ароматазных ферментов, которые в свою очередь за счет ферментации превращают андрогены, продуцирующиеся жировой тканью, в эстроген, создавая тем самым гиперэстрогенемию. Однако, по мнению H. Hassa и соавт. [16], взаимосвязь полипа эндометрия с ожирением и сахарным диабетом как самостоятельных факторов риска незначительна.
Также H. Hassa и соавт. [16] установили, что артериальная гипертензия является значимым фактором риска развития полипов эндометрия. Несмотря на неизвестную этиологию этой взаимосвязи, примечательно, что распространенность артериальной гипертензии выше у пациенток с полипом и раком эндометрия. Ранее обширные исследования по этому вопросу не проводились, но была обнаружена значимая связь между полипами эндометрия и сахарным диабетом, гипертензией, ожирением [17].
Мы предполагаем, что гипертензия не является фактором риска, так как большинство пациенток с высоким артериальным давлением имеют повышенный индекс массы тела, т.е. гипертензия и полипы эндометрия скорее имеют корреляционную связь, чем причинно-следственную. Так, O. Gregoriou и соавт. [18] не обнаружили связи между размером полипов, гипертензией, аномальным маточным кровотечением и злокачественной трансформацией.
Л.Ю. Багдасарян и соавт. [19] в качестве факторов риска развития полипов эндометрия у женщин репродуктивного возраста выделяют экстрагенитальные болезни в виде заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринопатий, заболеваний сердечно-сосудистой системы и ожирения. Также авторами [19] отмечено, что у пациенток с полипами эндометрия отсутствие контрацепции, особенно гормональной, является фактором риска, как и наличие бесплодия, и большое число артифициальных абортов.
Интересным нам видится также исследование L. Nappi и соавт. которые провели анализ независимых переменных при полипах эндометрия. Их анализ показал, что только увеличение возраста пациентов было значимым фактором риска и оно действовало как искажающий фактор для всех постулируемых факторов риска [17].
Тем не менее баланс между митотической активностью и апоптозом, вероятно, также играет роль в регуляции развития нормального эндометрия во время менструального цикла. Сообщалось о роли Bcl-2, который является ингибитором апоптоза, и белка Ki-67, который является клеточным маркером пролиферации и митотической активности клеток [20-22].
L.J. Taylor и соавт. [22] наблюдали заметное увеличение экспрессии Bcl-2 в полипах пролиферативной фазы как в железистом эпителии, так и в строме по сравнению с пролиферативным эндометрием, однако это увеличение не наблюдалось ни в одном из полипов в секреторной фазе. Локальное повышение экспрессии Bcl-2 в полипах эндометрия может объяснить неспособность полипов подвергаться нормальному циклическому апоптозу и, следовательно, не исчезать во время менструального цикла. В исследованиях M.J.E. Mourits и соавт. [23], S. Altaner и соавт. [24] и Jr A. Antunes и соавт. [25] также наблюдалось снижение апоптоза в ткани полипа эндометрия.
Помимо этого, роль в развитии полипов эндометрия приписывают гену Bax, который вызывает апоптоз. Анализ полипов эндометрия показал повышенное соотношение Bcl-2/Bax, что в конечном итоге может быть механизмом, способствующим росту полипов эндометрия [26].
По мнению T. Banas и соавт. [27], железистый, не зависящий от менопаузы фактор фрагментации ДНК AB 40 (DFF40), 45 (DFF45) и гиперэкспрессия Bcl-2 могут играть важную роль в патогенезе полипов эндометрия. S.P. Miranda и соавт. [28] также сообщили, что экспрессия Ki-67 значительно выше в образцах полипов у женщин, получавших тамоксифен, по сравнению с образцами у женщин, не принимавших гормоны.
Образование полипов эндометрия может быть и результатом хронического воспаления в эндометрии. Известно, что тучные клетки инициируют и контролируют воспаление за счет секреции цитокинов и факторов роста. Циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), ключевой фермент, участвующий в выработке простагландина в тучных клетках, значительно выше в полипах по сравнению с нормальным эндометрием [11]. Воспаление приводит к образованию новых кровеносных сосудов и росту ткани.
Было обнаружено, что тучных клеток в полипах эндо- метрия в 7 раз больше по сравнению с нормальным эндометрием [29], при этом большинство этих тучных клеток активированы [30]. Секретирующие тучные клетки способны индуцировать или усиливать ангиогенез [31], и, как следствие, можно ожидать увеличения плотности кровеносных сосудов.
По мнению N.P. Nijkang и соавт. [11], биология полипов одинакова во всем организме человека, независимо от их конкретного типа (например, эндометриальные, назальные и колоректальные). Поэтому данные о факторах риска можно экстраполировать из исследований полипов другой локализации. Так, в полипах носа наблюдается повышенная экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) при повышенной плотности сосудов. Ангиогенные факторы, такие как VEGF и основной фактор роста фибробластов (bFGF), в свою очередь, стимулируют миграцию тучных клеток.
По данным А.И. Белова, Н.А. Пономаревой [32], у женщин репродуктивного возраста полипы эндометрия наиболее часто сочетаются с хроническим эндометритом и пролиферативными процессами эндометрия. Кроме того, авторы [32] отметили, что во всех возрастных группах полипы эндометрия чаще развиваются у нерожавших женщин, у которых в анамнезе было выскабливание полости матки при самопроизвольном аборте или лечебно-диагностические выскабливания, а также хронический эндометрит.
Ряд других авторов [28, 26] также связывают повышенную активность эндометриальной ароматазы, TGF-β, VEGF, Bcl-2 и генетических факторов с развитием полипов эндометрия.
Было обнаружено, что уровень VEGF и TGF-β1 значительно выше в полипах эндометрия по сравнению с нормальным эндометрием. VEGF является ангиогенным фактором, в то время как TGF-β1 связан с образованием фиброзной ткани, оба характерны для полипов эндометрия. Это подтверждается более высокой концентрацией Ki-67 (тканевый пролиферативный фактор) в полипах по сравнению с нормальным эндометрием [28].
Отметим, что разница в экспрессии факторов роста может иметь значение для существования 2 разных типов полипов эндометрия, один из которых гормонозависим, а другой имеет воспалительную природу.
В некоторых исследованиях уровень белка гликоделина в плазме был выше у пациенток с полипом эндометрия по сравнению с контрольной группой. Утверждалось, что ангиогенный фактор гликоделин может играть роль в формировании полипов эндометрия [33, 34].
Цитогенетические исследования показали, что хромосомные аномалии могут играть роль в развитии полипов эндометрия, которые возникают в результате хромосомных перестроек (транслокаций) в стромальных клетках. P. Dal Cin и соавт. [35] выделили 3 основные цитогенетически аномальные подгруппы, включающие участки 6p21-22, 12q13-15 и 7q22.
Экспрессия p63, ароматазы P450 (аромат P450) и стероидогенного фактора-1 (SF-1) также может играть роль в формировании полипов эндометрия [36]. C.J. Stewart и соавт. [37] пришли к выводу, что иммунореактивность стромального p16 характерна для полипов.
Также показано, что гены RAS часто мутируют в полипах эндометрия. Так, T. Takeda [38] исследовал генные мутации, связанные с патогенезом полипов эндометрия. В исследование были включены 4 пациентки в пременопаузе с полипами эндометрия, не получавшие медикаментозное лечение. Секвенирование полного экзома проводили на образцах, взятых у этих пациенток, с использованием ДНК, выделенной из полипов эндометрия и лимфоцитов периферической крови. Были выявлены 22 соматических мутации, в том числе 21 миссенс- и 1 нонсенс-мутация в полипах эндометрия. Количество мутаций варьировало от 2 до 10 на одну пациентку. 2 из 4 полипов эндометрия содержали мутации KRAS: c.37G>T (p.G13C) у пациентки 1 и c.35G>T (p.G12V) у пациентки 4. Другие мутации включали PPP2R1A (регуляторная субъединица протеинфосфатазы 2Aα) и ARHGAP35 (белок 35, активирующий Rho GTPase). Мутации RAS присутствовали как в стромальных, так и в железистых компонентах полипов эндометрия.
Заметим, что небольшая часть полипов может стать озлокачествленной. Риск развития злокачественных новообразований, по-видимому, связан с возрастом, ожирением, артериальной гипертензией, размером полипа, применением тамоксифена и заместительной гормональной терапией [11]. При поиске предикторов злокачественности или предракового состояния полипов эндометрия J. Wang и соавт. [39] отметили, что размер >10 мм, постменопаузальный статус и аномальное маточное кровотечение были независимыми факторами риска. Кроме того, вагинальное кровотечение увеличивает злокачественный потенциал полипов эндометрия в 10 раз по сравнению с бессимптомными женщинами, как показано в исследовании E. Ferrazzi и соавт. [40]. J. Wang и соавт. [39] также сообщили, что диаметр полипа >18 мм у бессимптомных женщин увеличивает риск малигнизации, который в остальном был очень низким.
Выводы
По данным анализа научной литературы мы пришли к следующим выводам.
1. Причины появления полипов эндометрия зависят от нескольких факторов, включая гормональные, метаболические, лекарственные, генетические.
2. Влияние эстрогенов, гиперэстрогенемия, возраст играют важную роль в причинах появления полипов эндометрия у женщин в репродуктивном возрасте.
3. Истинная частота встречаемости полипов эндометрия чаще зависит от изучаемой популяции, и реальную распространенность сложно определить по причине того, что полипы эндометрия могут длительное время существовать бессимптомно и по истечении времени регрессировать.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tanos V., Berry K.E., Seikkula J., Abi Raad E., Stavroulis A., Sleiman Z. The management of polyps in female reproductive organs // Int. J. Surg. 2017. Vol. 43. P. 7-16. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2017.05.012
2. Yuksel S. Endometrial polyps: Is the prediction of spontaneous regression possible? // Obstet. Gynecol. Sci. 2021. Vol. 64, N 1. P. 114-121. DOI: https://doi.org/10.5468/ogs.20242
3. Чернуха Г.Е., Асатурова А.В., Иванов И.А., Думановская М.Р. Структура патологии эндометрия в различные возрастные периоды // Акушерство и гинекология. 2018. № 8. С. 129-135. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2018.8.129-134
4. Capmas P., Pourcelot A.G., Giral E., Fedida D., Fernandez H. Office hysteroscopy: a report of 2402 cases // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2016. Vol. 45. P. 445-450. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jgyn.2016.02.007
5. Dreisler E., Stampe Sorensen S., Ibsen P.H., Lose G. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 33. P. 102-108. DOI: https://doi.org/10.1002/uog.6259
6. Moon S.H., Lee S.E., Jung I.K. A giant endometrial polyp with tamoxifen therapy in postmenopausal woman // Korean J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 54, N 12. P. 836-840. DOI: https://doi.org/10.5468/KJOG.2011.54.12.836
7. Bakour S.H., Khan K.S., Gupta J.K. The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. Vol. 79, N 4. P. 317-320. PMID: 10746849.
8. Lopes R.G., Baracat E.C., de Albuquerque Neto L.C. Analysis of estrogen- and progesterone-receptor expression in endometrial polyps // J. Minim. Invasive Gynecol. 2007. Vol. 14, N 3. P. 300-303. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2006.10.022
9. Mittal K., Schwartz L., Goswami S. Estrogen and progesterone receptor expression in endometrial polyps // Int. J. Gynecol. Pathol. 1996. Vol. 15, N 4. P. 345-348. DOI: https://doi.org/10.1097/00004347-199610000-00007
10. Chan S.S., Tam W.H., Yeo W. A randomised controlled trial of prophylactic levonorgestrel intrauterine system in tamoxifen-treated women // BJOG. 2007. Vol. 114, N 12. P. 1510-1515. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2007 .01545.x
11. Nijkang N.P. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment // SAGE Open Med. 2019. Vol. 7. P. 1-12. DOI: https://doi.org/10.1177/2050312119848247
12. McGurgan P., Taylor L.J., Duffy S.R. Does tamoxifen therapy affect the hormone receptor expression and cell proliferation indices of endometrial polyps? An immunohistochemical comparison of endometrial polyps from postmenopausal women exposed and not exposed to tamoxifen // Maturitas. 2006. Vol. 54, N 3. P. 252-259. DOI: https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2005.11.007
13. Gokmen Karasu A.F., Sonmez F.C., Aydin S. Survivin expression in simple endometrial polyps and tamoxifen-associated endometrial polyps // Int. J. Gynecol. Pathol. 2018. Vol. 37, N 1. P. 27-31. DOI: https://doi.org/10.1097/PGP.0000000000000376
14. Goldstein S.R. Unusual ultrasonographic appearance of the uterus in patients receiving tamoxifen // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 170, N 2. P. 447-451. DOI: https://doi.org/10.1016/s0002-9378(94)70209-8
15. Oguz S., Sargin A., Kelekci S., Aytan H., Tapisiz O.L., Mollamahmutoglu L. The role of hormone replacement therapy in endometrial polyp formation // Maturitas. 2005. Vol. 50. P. 231-236. DOI: https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2004.06.002
16. Hassa H. Independent risk factors for endometrial polyps: diabetes, hypertension, and obesity // Asian Pac. J. Reprod. 2012. Vol. 1, N 4. P. 312-314. DOI: https://doi.org/10.1016/S2305-0500(13)60099-8
17. Nappi L., Indraccolo I. Are diabetes, hypertension, and obesity independent risk factors for endometrial polyps? // J. Minim. Invasive Gynecol. 2009. Vol. 16, N 2. P. 157-162. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2008.11.004
18. Gregoriou O., Konidaris S., Vrachnis N. Clinical parameters linked with malignancy in endometrial polyps // Climacteric. 2009. Vol. 12, N 5. P. 454-458. DOI: https://doi.org/10.1080/13697130902912605
19. Багдасарян Л.Ю., Пономарев В.В., Карахалис Л.Ю., Стебло Е.И., Пенжоян Г.А. Факторы, влияющие на развитие полипов эндометрия // Кубанский научный медицинский вестник. 2018. Т. 25, № 2. С. 25-28. DOI: https://doi.org/10.25207/1608-6228-2018-25-2-25-28
20. Tabrizi A.D. Histologic features and differential diagnosis of endometrial polyps; an update and review // Int. J. Womens Health Reprod. Sci. 2016. Vol. 4, N 4. P. 152-156. DOI: https://doi.org/10.15296/ijwhr.2016.35
21. Annan J.J., Aquilina J., Ball E. The management of endometrial polyps in the 21st century // Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 14, N 1. P. 33-38. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1744-4667.2011.00091.x
22. Taylor L.J., Jackson T.L., Reid J.G. The differential expression of oestrogen receptors, progesterone receptors, Bcl-2 and Ki67 in endometrial polyps // BJOG. 2003. Vol. 110, N 9. P. 794-798. DOI: https://doi.org/10.1590/1516-3180.2018.0346.R4.19112019
23. Mourits M.J.E., Hollema H., De Vries E.G. Apoptosis and apoptosis-associated parameters in relation to tamoxifen exposure in postmenopausal endometrium // Hum. Pathol. 2002. Vol. 33, N 3. P. 341-346. DOI: https://doi.org/10.1053/hupa.2002.32226
24. Altaner S., Gucer F., Tokatli F. Expression of Bcl-2 and Ki-67 in tamoxifen-associated endometrial polyps: comparison with postmenopausal polyps // Onkologie. 2006. Vol. 29, N 8-9. P. 376-380. DOI: https://doi.org/10.1159/000094443
25. Antunes A. Jr, Andrade L.A., Pinto G.A. et al. Is the immunohistochemical expression of proliferation (Ki-67) and apoptosis (Bcl-2) markers and cyclooxigenase-2 (COX-2) related to carcinogenesis in postmenopausal endometrial polyps? // Anal. Quant. Cytopathol. Histpathol. 2012. Vol. 34, N 5. P. 264-272. PMID: 23301386.
26. Hu J., Yuan R. The expression levels of stem cell markers importin13, c-kit, CD146, and telomerase are decreased in endometrial polyps // Med. Sci. Monit. 2011. Vol. 17, N 8. P. BR221-BR227. DOI: https://doi.org/10.12659/msm.881901
27. Banas T., Pitynski K., Mikos M. Endometrial polyps and benign endometrial hyperplasia have increased prevalence of DNA fragmentation factors 40 and 45 (DFF40 and DFF45). together with the antiapoptotic B-cell lymphoma (Bcl-2) protein compared with normal human endometria // Int. J. Gynecol. Pathol. 2018. Vol. 37, N 5. P. 431-440. DOI: https://doi.org/10.1097/PGP.0000000000000442
28. Miranda S.P., Traiman P., Candido E.B. Expression of p53, Ki-67, and CD31 proteins in endometrial polyps of postmenopausal women treated with tamoxifen // Int. J. Gynecol. Cancer. 2010. Vol. 20, N 9. P. 1525-1530. DOI: https://doi.org/10.1111/IGC.0b013e3181f7b33b
29. Al-Jefout M., Black K., Schulke L. Novel finding of high density of activated mast cells in endometrial polyps // Fertil. Steril. 2009. Vol. 92, N 3. P. 1104-1106. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2009.02.016
30. El-Hamarneh T., Hey-Cunningham A.J., Berbic M. Cellular immune environment in endometrial polyps // Fertil. Steril. 2013. Vol. 100, N 5. P. 1364-1372. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2013.06.050
31. Norrby K. Mast cells and angiogenesis // APMIS. 2002. Vol. 110, N 5. P. 355-371. DOI: https://doi.org/10.1034/j.1600-0463.2002.100501.x
32. Белов А.И., Пономарева Н.А. Факторы риска развития полипов эндометрия у женщин разных возрастных групп // Молодежь - практическому здравоохранению. 2019: 23-8. eLIBRARY ID: 42461478.
33. Richlin S.S., Ramachandran S., Shanti A., Murphy A.A., Parthasarathy S. Glycodelin levels in uterine flushings and in plasma of patients with leiomyomas and polyps: implications for implantation // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17, N 10. P. 2742-2747. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/17.10.2742
34. Stenchever M.A., Droegemueller W., Herbst A.L., Mishell D.R. Benign gynecologic lesions // Comprehensive Gynecology. St Louicis : Mosby, 2001. P. 495-497. DOI: https://doi.org/10.1016/S0015-0282(01)02972-7
35. Dal Cin P., Vanni R., Marras S. Four cytogenetic subgroups can be identified in endometrial polyps // Cancer Res. 1995. Vol. 55, N 7. P. 1565-1568. PMID: 7882366.
36. Xuebing P., TinChiu L., Enlan X., Jing L., Xiaowu H. Is endometrial polyp formation associated with increased expression of vascular endothelial growth factor and transforming growth factor-beta1? // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011. Vol. 159, N 1. P. 198-203. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2011.06.036
37. Stewart C.J., Bharat C., Crook M. p16 immunoreactivity in endometrial stromal cells: stromal p16 expression characterises but is not specific for endometrial polyps // Pathology. 2015. Vol. 47, N 2. P. 112-117. DOI: https://doi.org/10.1097/PAT.0000000000000211
38. Takeda T. Mutations of RAS genes in endometrial polyps // Oncol. Rep. 2019. Vol. 42, N 6. P. 2303-2308. DOI: https://doi.org/10.3892/or.2019.7353
39. Wang J., Zhao J., Lin J. Opportunities and risk factors for premalignant and malignant transformation of endometrial polyps: management strategies // J. Minim. Invasive Gynecol. 2010. Vol. 17. P. 53-58. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jmig.2009.10.012
40. Ferrazzi E., Zupi E., Leone F.P., Savelli L., Omodei U., Moscarini M. et al. How often are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women? A multicenter study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 200. P. 235.e1-e6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2008.09.876