В современном акушерстве травма промежности во время вагинальных родов остается все еще актуальной проблемой. Распространенность акушерской травмы промежности в общей популяции составляет, по данным статистики разных стран, от 5,31 до 82% и не имеет тенденции к снижению [1]. Стоит отметить, что очень часто для профилактики перинеальной травмы используют эпизиотомию. Эпизиотомия в родах стала одним из самых распространенных видов хирургического вмешательства. Сам термин "эпизиотомия" подразумевает рассечение промежности и задней стенки влагалища женщины во избежание произвольных разрывов и черепно-мозговых травм ребенка во время родов [2].
Распространенность эпизиотомии в различных странах составляет от 10 до 75%. Мировые данные позволяют сделать вывод о значительной вариабельности частоты эпизиотомии. Всемирная организация здравоохранения выступила за то, чтобы только 10% родов предполагали хирургическое рассечение промежности. Но такой подход прижился лишь в немногих странах. К ним относятся: Швеция (6,6%), Исландия (7,2%) и Дания (4,9%). В других странах представлены следующие показатели эпизиотомии: Австралия - 26,2%; Канада - 27,0%; Соединенные Штаты Америки - 45,6%; Англия - 15,2%; Новая Зеландия - 31,0%; Индия - 68,0%; Китай - 75,5%; Таиланд - 91,0%; Вьетнам - 86,1% [3]. В РФ рассечение промежности проводят в 21-36% всех влагалищных родов. Очевидно, что пора пересмотреть вопрос о целесообразности эпизиотомии в таких масштабах.
Цель нашего обзора - изучить данные литературы о применении эпизиотомии и оценить ее защитную роль в профилактике акушерских травм промежности.
Эпизиотомия была разработана в XVIII-XIX вв. Ирландский врач сэр Филдинг Ульд в 1742 г. выполнил первую в мире успешную эпизиотомию в больнице Ротонда в Дублине [4]. Позднее М.В. Михаэлис в 1799 г. модифицировал эпизиотомию Филдинга и предложил использовать разрез по средней линии вместо перпендикулярного двойного разреза. Долгие годы в акушерской практике срединная эпизиотомия считалась "золотым стандартом". Рутинное использование эпизиотомии воспринималось как неотъемлемая часть акушерской помощи, благодаря которой было выявлено значительное улучшение материнских и неонатальных исходов во всем мире. В 1980-х годах распространенность эпизиотомии достигла 90% всех вагинальных родов в некоторых странах Южной Америки и Азии и более 40% в Европе и Северной Америке [5].
В 1920 г. Джозеф ДеЛи, выдающийся акушер из Чикаго, поставил под сомнение эффективность срединой эпизиотомии и впервые предложил использовать срединно-латеральное рассечение промежности. Его выводы в дальнейшем получили подтверждение в Кохрановском метаанализе: срединно-латеральная эпизиотомия была связана с менее тяжелыми перинеальными травмами и имела меньшее число осложнений при заживлении [6]. К тому же за последние десятилетия выросло количество доказательств того, что разрез по средней линии связан со значительно более высокой частотой как диагностированных, так и скрытых разрывов промежности III и IV степени. Возросло также и число последствий срединной эпизиотомии: недержание мочи, кала, диспареуния, пролапс тазовых органов [6, 7]. Техника срединно-латеральной эпизиотомии, напротив, показала снижение частоты разрывов промежности III и IV степени на 50% [7]. В свете этих данных "золотой стандарт" эпизиотомии перешел к срединно-латеральному разрезу, и от рассечения промежности по средней линии постепенно отказались.
На сегодняшний день защитная роль эпизиотомии остается дискутабельной. Либеральное отношение врачей к этому весьма травматичному пособию связано с отсутствием четко сформулированных показаний. Наиболее часто хирургическое рассечение промежности в родах проводят при угрожающем разрыве промежности. Такие факторы риска эпизиотомии, как высокая и низкая (короткая) промежность, низкий позиционный индекс (менее 0,42) - отношение длины передней промежности к длине задней, являются доказанными и обоснованными [8-10].
А вот мнение о паритете, массе плода и оперативных родах остается неоднозначным и контраверсионным. Большинство исследователей считают первые роды основным фактором риска рассечения промежности. Так, число подобных вмешательств у первородящих во многих странах составляет от 25 до 80%. При повторных родах этот показатель значительно ниже - 5-35% [11, 12]. Поводами к эпизиотомии у первородящих оказываются плацентарная недостаточность, аномалии родовой деятельности и мекониально-окрашенные околоплодные воды. Можно сделать вывод, что патологические состояния плода у первородящих приводят к рассечению промежности в родах втрое чаще других показаний.
Использование эпизиотомии во время оперативных вагинальных родов с помощью вакуум-экстрактора и акушерских щипцов снижает частоту разрывов промежности, особенно III и IV степени [13, 14]. Но некоторые исследования ставят под сомнение данный постулат, поскольку не находят достоверных доказательств [15].
Масса при рождении тоже является спорным показанием для рассечения промежности в родах. В части исследований отмечается, что эпизиотомия снижает на 10% риск разрыва промежности при массе плода более 3500 г [16]. Однако есть и контраверсии - van J. Bavel и соавт. в своем исследовании отметили, что протективные свойства эпизиотомии эффективны лишь при вакуум-экстракции плода массой тела более 3500 г; при родах через естественные родовые пути и массе плода более 3500 г эпизиотомия не снижает риск акушерской травмы промежности [17].
С чем же связана высокая частота разрывов промежности III и IV степени после эпизиотомии? С отсутствием знаний и навыков выполнения правильной техники рассечения промежности. Результаты нескольких исследований показали, что ни акушеры-гинекологи, ни акушерки не знают, под каким углом нужно делать срединно-латеральную эпизиотомию, чтобы минимизировать риск травмы анального сфинктера. Кроме того, когда врачей просили выполнить разрез на промежности длиной 4-6 см и под углом 60° относительно средней линии, лишь 15% смогли произвести эпизиотомию правильно [18].
Важный аспект рассечения промежности: если сделать разрез менее 3 см, высока вероятность его продления в рваную рану. "Маленький" разрез - причина разрывов промежности у 67% женщин [26]. Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и ухода Великобритании (NICE), рассечение промежности в родах должно производиться под углом от 45 до 60° к вертикальной оси [19]. Угол разреза напрямую влияет на защитный эффект эпизиотомии, а правильная техника снижает риск травмы анального сфинктера на 50%. Как показали данные исследований, врачи и акушерки не могут "на глазок" выполнить разрез промежности под безопасным углом, в связи с чем был разработан новый режущий инструмент Episcissors-60. Он позволяет акушеру-гинекологу фиксированно производить срединно-латеральную эпизиотомию строго под углом 60° относительно средней линии промежности [7]. Не во многих странах данный инструмент активно используется, поэтому целесообразно проводить симуляционные курсы и тренинги для врачей и акушерок с целью улучшения их практических навыков.
Такое свободное отношение врачей в родовспомогательных учреждениях к хирургическому рассечению промежности в родах связано с тем, что они не видят напрямую горькие последствия эпизиотомии. Нарушая целостность тазовой диафрагмы, эпизиотомия лишает мышцы медиальной точки опоры, создавая предпосылки для несостоятельности тазового дна в будущем. В последние годы многочисленные данные литературы доказали, что эпизиотомия - далеко не безобидная манипуляция. Отдаленные последствия в виде пролапса тазовых органов, недержания мочи и кала, диспареунии встречаются в 30-53% случаев вагинальных родов с применением эпизиотомии, причем в различные временные периоды, от 1 года после родов до 5-8 лет [20, 21]. Статистика распространенности недержания мочи после эпизиотомии такова: стрессовое недержание мочи - у 44,9%; ургентное недержание - у 38,2%; смешанное - у 16,9% женщин [22]. Некоторые исследователи отмечают, что несостоятельностью мышц тазового дна страдают 39% женщин после вагинальных родов, осложненных эпизиотомией, 17% страдают тяжелыми формами пролапса тазовых органов [23]. Нарушения сексуальной функции после рассечения промежности в родах отмечали у 25,8% женщин [21].
В современном акушерстве в наши дни практика использования эпизиотомии в родах получила слишком вольную интерпретацию. Рутинное рассечение промежности стало нормой во врачебной деятельности родовспомогательных учреждений. Международная федерация гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) на последнем заседании поддержала ограничительную политику в отношении рассечения промежности в родах [25]. Селективная эпизиотомия может привести к сокращению на 30% травм влагалища и промежности. Низкая частота разрывов промежности III и IV степени при оптимальной частоте эпизиотомии (10%) должна считаться показателем, отражающим надлежащее качество акушерской помощи при неосложненных вагинальных родах [24, 27]. К тому же для предотвращения отдаленных осложнений перинеальной травмы необходимо прицельное наблюдение за женщинами, перенесшими эпизиотомию в родах. Всем пациенткам из этой группы показаны диспансерные осмотры через 6 и 12 мес после родов [26].
Заключение
Резюмируя вышесказанное, мы пришли к следующим выводам. Эпизиотомия - хирургическая манипуляция, призванная снижать частоту разрывов промежности. Ее защитная роль может быть реализована лишь при соблюдении всех правил и с учетом показаний к хирургическому рассечению промежности. Рутинное использование эпизиотомии не является панацеей для решения проблемы травматизации промежности в родах. Правильная техника выполнения эпизиотомии и правильное восстановление поврежденной промежности в ранний послеродовый период являются залогом последующего нормального состояния тазового дна женщины. Наличие у женщины в анамнезе эпизиотомии в предыдущие роды не должно становиться поводом для повторного рассечения промежности. А наблюдение женщин с эпизиотомией в анамнезе должно стать рутинным в лучшем смысле этого слова.
Литература/References
1. Thubert T., Cardaillac C., Fritel X., Winer N., Dochez V. Définitions, épidémiologie et facteurs de risque des lésions périnéales du 3e et 4e degrés. RPC Prévention et protection périnéale en obstétrique CNGOF [Definition, epidemiology and risk factors of obstetric anal sphincter injuries]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018; 46 (12): 913-21.
2. Zilberman A., Sheiner E., Barrett O., Hamou B., Silberstein T. Once episiotomy, always episiotomy? Arch Gynecol Obstet. 2018; 298 (1): 121-4.
3. Clesse C., Lighezzolo-Alnot J., De Lavergne S., Hamlin S., Scheffler M. Statistical trends of episiotomy around the world: comparative systematic review of changing practices. Health Care Women Int. 2018; 39 (6): 644-62.
4. Kovavisarach E., Laiamnuay J. Pregnancy outcomes of healthy parturients delivered with or without episiotomy. J Med Assoc Thai. 2017; 100 (1): S70-6.
5. Muhleman M.A., Aly I., Walters A., Topale N., Tubbs R.S. To cut or not to cut, that is the question: a review of the anatomy, the technique, risks, and benefits of an episiotomy. Clin Anat. 2017; 30 (3): 362-72.
6. Verghese T.S., Champaneria R., Kapoor D.S., Latthe P.M. Obstetric anal sphincter injuries after episiotomy: systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2018; 27 (10): 1459-67.
7. Ma K., Byrd L. Episiotomy: what angle do you cut to the midline? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 213: 102-6.
8. Edqvist M., Hildingsson I., Mollberg M., Lundgren I., Lindgren H. Midwives’ management during the second stage of labor in relation to second-degree tears-an experimental study. Birth. 2017; 44: 86-94.
9. Albers L.L., Sedler K.D., Bedrick E.J., Teaf D., Peralta P. Midwifery care measures in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: a randomized trial. J Midwifery Womens Health. 2017; 50 (5): 365-72.
10. Baghestan E., Irgens L.M., Bordahl P.E., Rasmussen S. Trends in risk factors for obstetric anal sphincter injuries in Norway. Obstet Gynecol. 2019; 116 (1): 25-34.
11. Al-Ghammari K., Al-Riyami Z., Al-Moqbali M., et al. Predictors of routine episiotomy in primigravida women. Appl Nurs Res. 2018; 29: 131-5.
12. Graham I., Carroli G., Davies C. Episiotomy rates around the world: an update. Birth. 2018; 32 (3): 219-23.
13. Lund N.S., Persson L.K., Jango S., Gommessen D., Westergaard H.B. Episiotomy in vacuum-assisted delivery affects the risk of obstetric anal sphincter injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017; 207: 193-9.
14. Sagi-Dain L., Sagi S. Morbidity associated with episiotomy in vacuum delivery: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2018; 122: 1073-81.
15. Hirsch E., Haney E.I., Gordon T.E., Silver R.K. Reducing high-order perineal laceration during operative vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198 (6): 668.e1-5.
16. Muraca G.M., Liu S., Sabr Y., Lisonkova S., Skoll A., Brant R. Episiotomy use among vaginal deliveries and the association with anal sphincter injury: a population-based retrospective cohort study. CMAJ. 2019; 191 (42): 1149-58.
17. van Bavel J., Hukkelhoven C.W.P.M., de Vries C., Papatsonis D.N.M., de Vogel J., Roovers J.W.R., et al. The effectiveness of mediolateral episiotomy in preventing obstetric anal sphincter injuries during operative vaginal delivery: a ten-year analysis of a national registry. Int Urogynecol J. 2018; 29 (3): 407-41.
18. Wong K.W., Ravindran K., Thomas J.M., Andrews V. Mediolateral episiotomy: are trained midwives and doctors approaching it from a different angle? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018; 174: 46-50.
19. NICE. Intrapartum Care for Healthy Women and Babies (CG190). December 2014.
20. Shmueli A., Gabbay Benziv R., Hiersch L., Ashwal E., Aviram R., Yogev Y., et al. Episiotomy - risk factors and outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30 (3): 251-6.
21. Gommesen D., Nohr E., Qvist N., Rasch V. Obstetric perineal tears, sexual function and dyspareunia among primiparous women 12 months postpartum: a prospective cohort study. BMJ Open. 2019; 19 (2): 41-8.
22. Taithongchai A., Veiga S.I., Sultan A.H., Thakar R. The consequences of undiagnosed obstetric anal sphincter injuries (OASIS) following vaginal delivery. Int Urogynecol J. 2020; 31 (3): 635-41.
23. Akervall S., Al-Mukhtar Othman J., Molin M., Gyhagen M. Symptomatic pelvic organ prolapse in middle-aged women: a national matched cohort study on the influence of childbirth. Am J Obstet Gynecol. 2020; 222 (4): 356-70.
24. Jiang H., Qian X., Carroli G., Garner P. Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2: CD000081.
25. Nassar A.H., Visser G.H.A., Ayres-de-Campos D., Rane A., Gupta S.; FIGO Safe Motherhood and Newborn Health Committee. FIGO statement: restrictive use rather than routine use of episiotomy. Int J Gynaecol Obstet. 2019; 146 (1): 17-9.
26. Bergman I., Westergren Söderberg M., Ek M. Perineorrhaphy compared with pelvic floor muscle therapy in women with late consequences of a poorly healed second-degree perineal tear: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2020; 135 (2): 341-51.
27. A College of Obstetricians-Gynecologists: Practice Bulletin No. 165: prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2017; 128: 1-15.