Согласно данным Росстата, ведущей причиной заболеваемости новорожденных являются отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Среди большого количества заболеваний данной группы важнейшим является дистресс плода [1].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за 15 лет в некоторых странах Юго-Восточной Европы национальный показатель доли кесаревых сечений (КС) вырос почти до 50% [2]. С середины 1990-х годов появился новый стимул для расширения показаний к КС - юридический. Большинство судебных жалоб в акушерстве содержало претензии о невыполненной вовремя операции [3]. В 2021 г. в Москве было произведено 28 425 операций КС, что составило 26,7% всех родов [4]. Ведущим показанием к абдоминальному родоразрешению со стороны плода оказался дистресс, что, безусловно, требует детализации, особенно у пациенток в группах низкого перинатального риска [4].
В научно-исследовательском центре "Умрания" (Стамбул, Турция) с 2015 по 2020 г. проводился статистический анализ 32 338 родов, из которых 13 077 закончились путем операции КС. В 1504 (11,5%) случаев также показанием был дистресс плода, выявленный на основании изменений на кардиотокографии (КТГ). При этом в данной когорте пациенток частота рождения детей с оценкой по шкале Апгар ≥7 на 1-й минуте родов составила 93,7%, а госпитализации в отделение интенсивной терапии - 2,1%, перинатальной смертности не наблюдалось. В ходе исследования был сделан вывод, что КТГ - наиболее информативный и простой метод оценки состояния плода, однако адекватность его использования зависит от субъективности при интерпретации полученных результатов. Так, в группах, где врачи придерживались четких, унифицированных критериев оценки показателей КТГ, процент операций КС по поводу дистресса плода был ниже, а состояния новорожденных - лучше [5].
ВОЗ проанализировала, в каких странах отмечается наибольший процент оперативного родоразрешения, это Доминиканская Республика, Турция, Бразилия, Египет и Кипр [2]. Согласно полученным данным, основным показанием к операции КС в этих странах также явился дистресс плода, выявленный на КТГ. Анализ сложившейся ситуации показал, что в большинстве случаев ленты КТГ были расценены неправильно в связи с отсутствием четких критериев их оценки. Таким образом, проблема оценки состояния плода в родах далека от решения и требует дальнейших мультицентровых исследований. В этой связи весьма интересна работа J. Ye, A.P. Betrán и соавт. (2014), которые путем создания математической модели показали, что, если не начать разработку строгих алгоритмов действий и чек-листов для различных акушерских ситуаций, почти 70% родов будут заканчиваться операцией КС [6].
Отсутствие единого подхода в диагностике состояния плода в родах наблюдается и в акушерских стационарах государственного подчинения Департамента здравоохранения г. Москвы, где выявляются значимые различия в частоте экстренного КС в связи с показаниями со стороны плода [4].
На сегодняшний день в Российской Федерации есть проект клинических рекомендаций "Признаки внутри- утробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери" [7]. К сожалению, пока в проекте отсутствуют четкие алгоритмы действий и чек-листы для различных экстренных ситуаций, ежедневно возникающих в практике акушера-гинеколога родильного дома, которые позволили бы оптимизировать работу акушерского стационара и улучшить перинатальные исходы.
Таким образом, актуальность обзора, посвященного современным методам оценки состояния плода в родах, не вызывает сомнений.
Кардиотокография как основной метод оценки функционального состояния плода
История развития КТГ начинается с 1872 г., когда физик M. Schatz начал разработку специального устройства, которое позволило бы снизить перинатальные осложнения. В 1896 г. W.M. Schatffer при помощи специального баллона, заполненного воздухом, и спирометра пытался оценить корреляцию между сердечной деятельностью плода и маточным сокращениями [8]. В 1917 г. в литературе появились первые данные об использовании фетоскопа, придуманного J.B. De Lee, D. Hillis, во втором периоде родов, что уже тогда помогало снизить количество летальных исходов среди новорожденных [9]. В 1958 г. E. Chon подтвердил, что акушеры-гинекологи допускают значительные ошибки при подсчете частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода, а также имеет место влияние человеческого фактора на диагностику различных состояний плода. Был отобран ряд аудиозаписей сердечных сокращений плодов, которые были оценены 15 опытными акушерами-гинекологами. Результат оказался шокирующим: ошибка в подсчете составила от 5 до 58 ударов, в связи с чем физик E. Chon начал разработку электронной модели оценки ЧСС плода для минимизации ошибок. С 1959 г. началось активное изучение лент КТГ и оценка корреляции между гипоксией и различными изменениями ЧСС плода [9].
1971 и 1972 гг. стали знаковыми для истории развития КТГ. Мировое сообщество уже тогда пыталось прийти к консенсусу по поводу скорости записи лент КТГ, но это не удалось, как, собственно, и сегодня, что приводит к неоднозначности интерпретации лент КТГ различными акушерскими школами [10].
Первая утвержденная классификация оценки КТГ появилась в 1987 г. и была одобрена FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique, Международная федерация гинекологии и акушерства). Она широко применялась различными акушерскими сообществами вплоть до 2007 г., когда Британская школа акушеров-гинекологов выпустила свою классификацию. Затем в 2010 г. Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) также разработал свои критерии оценки, и только в 2015 г. произошла модификация классификации FIGO [11, 12].
Все способы оценки КТГ базируются на 4 параметрах: базальный ритм, вариабельность, акцелерации, децелерации - и начинаются с выбора скорости записи. ACOG использует скорость 3 см, в то время как европейские организации - NICE (Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации), FIGO и RANZOG (Королевский колледж акушеров-гинекологов Австралии и Новой Зеландии) ведут запись со скоростью 1 см. Частота записи сердечных сокращений по вертикали разнится от 20 до 30 в минуту [11-14]. В 2016 г. в когортном исследовании S. Santo было показано, что различный подход к оценке данных КТГ приводит к разногласиям в практике врачей различных школ. Для исследования было отобрано 193 интранатальных лент КТГ. Все роды происходили в сроке более чем 37 нед при одноплодной беременности у женщин без различных акушерских осложнений. Ленты были оценены 27 врачами, приверженцами различных акушерских школ. Врачи не знали друг друга и не могли влиять на мнения других при оценке лент КТГ. В последующем авторы статьи провели анализ полученных оценок и обнаружили, что, несмотря на предоставленные одинаковые параметры, выводы о состоянии плода значительно разнились. Был сделан однозначный вывод: следует разработать строгие критерии оценки лент КТГ и сопоставить их с клиническими данными для определения тактики ведения пациенток [14].
M. Pillai и D. James в 1990 г. выделили и объяснили такое понятие, как цикличность, включавшую 3 основных состояния, которые должны чередоваться для нормального функционирования плода.
· Глубокий сон, который длится до 50 мин и ассоциирован со стабильным базальным ритмом, редкими акцелерациями, сниженной вариабельностью.
· Поверхностный сон - наиболее частое состояние плода, когда регистрируется нормальная вариабельность на ленте КТГ и присутствуют акцелерации, что говорит о его нормальном функционировании.
· Активное бодрствование - редкое состояние, когда количество акцелераций резко увеличено, вариабельность при этом сохранена. Активное бодрствование характеризуется большим количеством акцелераций и нормальной вариабельностью, что порой затрудняет определение базального ритма.
Если цикличность у плода нарушается, то это неблагоприятный признак, который может свидетельствовать о гипоксии и ацидозе. Опубликованы данные о таких причинах нарушения цикличности у плода, как хроническая или острая анемия, кровотечение, внутриутробное желудочковое кровоизлияние [15].
Другие методы оценки состояния плода
Несмотря на широкое применение КТГ, продолжается поиск альтернативных, более точных способов оценки состояния плода в родах, так как на сегодняшний день КТГ не исключает процент ошибки. Нельзя не признать и тот факт, что врачи, в том числе работающие в одном медицинском учреждении, классифицируют ленты по-разному. Одним из предложенных способов стал метод оценки электрокардиографии (ЭКГ) плода в родах, более известный как STAN [16].
STAN - метод оценки состояния плода, заключающийся в ЭКГ плода и интерпретации результатов по изменению сегмента ST и комплекса QRS [16, 17]. Плодовое ЭКГ, как и ЭКГ взрослого человека, содержит Р-волну, комплекс QRS и Т-волну. При активации анаэробного гликолиза происходит высвобождение ионов калия, соответственно - подъем Т-волны, изменение интервала ST и соотношения Т/QRS, что указывает на гипоксическое состояние плода [17, 18]. Устройство самого аппарата несложное. Устанавливаются 2 электрода: на дно матки и интравагинально на головку плода, аппарат начинает считывать ряд параметров: зубец Р, отражающий сокращение предсердий плода; комплекс QRS - указывает на сокращения желудочков; зубец T - отражает реполяризацию перед следующим сокращением.
Однако имеются проблемы и неудобства при использовании STAN: данная методика должна всегда сопровождаться КТГ. Объяснение этому следующее: при КТГ идет регистрация вибрации и звуковых сигналов от сокращающегося сердца и кровеносных сосудов, при ЭКГ - непосредственно запись распространения возбуждения по миокарду и работы сердечной мышцы. Таким образом, можно сравнить непосредственно работу сердца и изменения в циркуляции за счет сердечной деятельности, что позволяет более четко понять причины нарушения состояния плода. Безусловно, изолированные изменения на ЭКГ плода не являются показанием для изменения акушерской тактики, которая может быть откорректирована после анализа полученных в это же время данных КТГ [19-21]. Результат - снижение процента КС и улучшение состояния новорожденных [21, 22].
Существует ряд противопоказаний для применения метода STAN:
· стремительные роды [17];
· патологический тип КТГ, требующий немедленного родоразрешения;
· аномалии развития сердца или аритмия у плода;
· наличие противопоказаний для использования скальп-электрода (ВИЧ, инфекционный гепатит, простой герпес в активной стадии, наличие или подозрение на гипокоагуляцию у плода).
Существует мнение, что использование STAN повлечет за собой ряд проблем: рутиную амниотомию, увеличение длительности безводного промежутка и числа влагалищных исследований в родах, что приведет к росту гнойно-септических осложнений со стороны плода и матери. Установка датчика интравагинально создает дополнительный дискомфорт для женщины, как физический, так и психологический. Надо учитывать и то, что применение STAN потребует от лечебного учреждения определенных финансовых затрат: закупка оборудования, его обслуживание, курсы обучения для врачей и акушерок.
Основы патофизиологии новорожденного при гипоксии легли в основу другого метода исследования в родах - определения лактата из головки плода, или так называемого лактат-теста [23]. Как уже установлено, при гипоксии происходит переход с аэробного на анаэробный метаболизм, что приводит к увеличению лактата в крови плода. Таким образом, непосредственный забор крови в родах у плода и определение уровня лактата дают возможность судить о функциональном состоянии плода и выбрать дальнейшую тактику ведения родов.
Методика выполнения скальп-теста может представлять определенные сложности. При помощи амниоскопа при раскрытии шейки матки на 2-3 см дополнительно определяют предлежащую часть. В месте забора материала проводится тщательная обработка, чтобы в пробу не попали околоплодные воды. Производится забор крови из предлежащей части и сразу, в течение 10 с, определяется уровень лактата. Нормой является уровень лактата <4,2. В данном случае повторный анализ осуществляется через 30 мин. При значениях в диапазоне от 4,2 до 4,8 имеет место преацидоз, что требует наблюдения каждые 15 мин. Все значения >4,8 говорят о гипоксических изменениях у плода, рекомендуется коррекция сложившейся ситуации. Исследования, направленные на изучение скальп-теста в родах, указывают, что его изолированное использование приводит к ложноположительным результатам и необоснованным операциям КС, в результате которых извлекались здоровые дети, без каких-либо гипоксических осложнений. Таким образом, скальп-тест, так же как и ЭКГ, не может существовать без КТГ [24].
Данный метод не стоит применять у женщин с выраженным многоводием, при хориоамнионите, наличии ВИЧ- и HBS-положительного статуса, обострении генитального герпеса в связи с высоким рисом гнойно-септических осложнений. Следует опасаться развития кефалогематом у плода при неправильной технике выполнения процедуры, после скальп-теста нельзя в родах применять вакуум-экстрактор и акушерские щипцы. Эффективность данного метода во многом зависит от правильной техники выполнения, что требует экономических затрат для обучения медицинского персонала данной методике, как, собственно, и затрат на сам метод, что не может не ограничивать его рутинное применение.
Учитывая широкое распространение ультразвуковой диагностики, ряд авторов пытались внедрить допплерометрию в родах для выявления гипоксии плода [25, 26].
Согласно ретроспективному исследованию, было доказано, что на данном этапе диагностическая значимость допплерометрии ограничена только антенатальным периодом в связи с отсутствием необходимых нормативов. Проведение допплерометрии в родах затруднялось сложностями в правильном выведении анатомических ориентиров, неудовлетворительным качеством изображений портативного датчика, особенно в ходе родовой деятельности.
Имеющиеся публикации указывают на то, что все представленные инструментальные исследования состояния плода в родах неразрывно связаны с КТГ, которая остается на сегодняшний день основным методом диагностики. В то же время корректность интерпретации КТГ, безусловно, определяется теоретическими знаниями и практикой врача акушера-гинеколога.
Человеческий фактор
Не секрет, что даже врачи с большим опытом приходят к разным выводам о состоянии плода в родах по результатам полученных КТГ [27]. Английским колледжем акушеров-гинекологов было создано сообщество, названное "Каждый ребенок имеет значение", работа которого направлена на изучение проблем, связанных с гипоксией плода в родах и ее отдаленными последствиями [28]. Данное сообщество ежегодно собирает информацию о том, какое количество родов осложнилось гипоксией плода, как она была диагностирована и какие отдаленные последствия наблюдаются у этих детей. Исследователи сообщества "Каждый ребенок имеет значение" выявили ряд субъективных факторов, приводящих к затруднениям в диагностике гипоксии плода.
Первый фактор - это недостаток коммуникации между медицинским персоналом. Самый частый пример - несвоевременный доклад акушерок об изменениях на лентах КТГ. Подобная ситуация наблюдалась и с врачами, порой юными, которые в силу различных причин не сообщают ответственному дежурному врачу о развитии ситуации, требующей незамедлительного вмешательства [29].
Немаловажный момент - самонадеянность некоторых врачей или их излишняя самоуверенность. Объяснить это достаточно просто: врачи с большим опытом и стажем могут не придать особого значения изменениям ленты КТГ, сказав, что "такое уже было и все обошлось".
Наличие децелераций дает врачу определенный сигнал о том, что следует заподозрить изменения в организме плода. Однако не все врачи знают, что тахикардия у плода может указывать на хориоамнионит в родах, впоследствии приводящий к неонатальному сепсису. Важен и режим записи КТГ (непрерывный и прерывистый), особенно в группах высокого перинатального риска. Английский колледж акушеров-гинекологов предлагает оценивать ленту КТГ ночью каждый раз, согласно определенному алгоритму. Механическое проговаривание каждого пункта поможет избежать ошибок в интерпретации лент КТГ [13, 14].
Командная работа - важнейший аспект эффективной и результативной работы бригады, участвующей в родах. Отсутствие слаженности в работе дежурного персонала приводит к тому, что во время экстренной ситуации нет четкой организации рабочего процесса и анализа клинической ситуации, в связи с чем теряются драгоценные минуты до извлечения или рождения ребенка.
Сбой в работе аппаратуры также влияет на исход родов. Трудно поверить, что в прогрессивных странах возможны проблемы, связанные с некачественной аппаратурой, но, к сожалению, такое происходит до сих пор. В госпитале Кингстон было выявлено, что в одном из боксов рождалось самое большое число "плохих" детей каждый месяц [30]. Казалось, что ленты выглядели нормально и аппарат считывал все верно. Но, как выяснилось, монитор был запрограммирован под скорость печати 3 см/мин, а на ленте была указана скорость 1 см/мин. Кроме того, маточный датчик работал с перебоем, и не всегда схватки были правильно отмечены на ленте. Это приводило к большой погрешности в интерпретации лент КТГ и последующим ошибкам в тактике ведения родов. После того как датчик был заменен, дети в боксе стали рождаться с более высокими оценками по шкале Апгар.
При оценке ленты КТГ очень часто используются шаблонные фразы, например "лента нормальная" либо "тут все плохо", без четкой, подробной интерпретации согласно имеющимся критериям. Эта порочная практика зачастую приводит к тому, что в силу тех или иных обстоятельств ленты оцениваются не детально, пропускаются серьезные осложнения. Примером такой практики также может быть ситуация, характерная для потужного периода родов, когда врач перестает контролировать данные КТГ, считая, что до момента рождения остаются считанные минуты, или даже просит акушерку снять датчики КТГ.
Таким образом, результат профессиональной деятельности врача зависит не только от его опыта и навыков, но и от социальных аспектов, таких как стресс, юридическая ответственность, организация коллективной работы. Интересно, что врачи из госпиталя Святого Георгия и госпиталя Кингстон в попытке объяснить те или иные ошибки при оценке состояния плода по данным КТГ сравнивали свою работу с работой авиадиспетчера [30].
Заключение
КТГ - достаточно распространенный метод оценки состояния плода в родах, однако, несмотря на свою длительную историю применения, он до сих пор остается дискутабельным по причине отсутствия консенсуса между различными акушерскими школами и клинических рекомендаций, которые бы четко прописывали алгоритм действий. Не исключается и влияние человеческого фактора. Существующие альтернативные методы оценки состояния плода в родах не подлежат интерпретации без параллельно записанного КТГ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральная служба государственной статистики, данные за 2021 год. Здравоохранение в России. 2021 : статистический сборник / Росстат. Москва, 2021. 171 с. С. 24-26.
2. WHO Statement on Caesarean Section Rates. Geneva: WHO, 2015. 8 p. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_eng.pdf
3. Горбачев В.И., Козлов А.И., Нетесин Е.С., Ершова Ю.В., Горбачева С.М. Обзор уголовных дел против врачей акушеров-гинекологов за последние пять лет по статье 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) // Акушерство и гинекология. 2021. № 1. С. 5-11. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2021.1.5-11
4. Федеральная форма статистического наблюдения № 32 "Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам". Москва, 2021. URL: https://niioz.ru/statistika-i-analitika/formy-federalnogo-statisticheskogo-nablyudeniya/
5. Kale I. Does continuous cardiotocography during labor cause excessive fetal distress diagnosis and unnecessary cesarean sections? // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2022. Vol. 35, N 6. P. 1017-1022. DOI: https://doi.org/10.1080/14767058.2021.1906220 Epub 2021 Apr 6. PMID: 33823730.
6. Ye J., Betrán A.P., Guerrero Vela M., Souza J.P., Zhang J. Searching for the optimal rate of medically necessary cesarean delivery // Birth. 2014. Vol. 41, N 3. P. 237-244. DOI: https://doi.org/10.1111/birt.12104 Epub 2014 Apr 11. PMID: 24720614.
7. Клинические рекомендации "Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставление медицинской помощи матери". URL: https://roag-portal.ru/projects_obstetrics
8. Goodlin R.C. History of fetal monitoring // Am. J. Obstet. Gynecol. 1979. Vol. 133, N 3. P. 323-352. DOI: https://doi.org/10.1016/0002-9378(79)90688-4 PMID: 373443.
9. Jenkins H.M. Thirty years of electronic intrapartum fetal heart rate monitoring: Discussion paper // J. R. Soc. Med. 1989. Vol. 82, N 4. P. 210-214.
10. Arnold J.J., Gawrys B.L. Intrapartum fetal monitoring // Am. Fam. Physician. 2020. Vol. 102, N 3. P. 158-167. PMID: 32735438.
11. Ayres-de-Campos D., Spong C.Y., Chandraharan E.; FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: cardiotocography // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2015. Vol. 131, N 1. P. 13-24. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.06.020 PMID: 26433401.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 116. Management of intrapartum fetal heart rate tracings // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 116, N 5. P. 1232-1240. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3182004fa9 PMID: 20966730.
13. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (UK). Intrapartum Care: Care of Healthy Women and Their Babies During Childbirth. London : RCOG Press, 2007 Sep. PMID: 21250397.
14. Santo S., Ayres-de-Campos D., Costa-Santos C., Schnettler W., Ugwumadu A., Da Graça L.M.; FM-Compare Collaboration. Agreement and accuracy using the FIGO, ACOG and NICE cardiotocography interpretation guidelines // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2017. Vol. 96, N 2. P. 166-175. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.13064 Epub 2017 Jan 6. PMID: 27869985.
15. Impey L.W., Greenwood C.E., Black R.S., Yeh P.S., Sheil O., Doyle P. The relationship between intrapartum maternal fever and neonatal acidosis as risk factors for neonatal encephalopathy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. Vol. 198, N 1. P. 49.e1-49.e6. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2007.06.011 PMID: 18166304.
16. ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. "Клинические протоколы по использованию STAN в родах", 2015. URL: https://prof.ncagp.ru/upload/files/med_standard/klinik_recommend/ncagip22.pdf
17. Olofsson P., Ayres-de-Campos D., Kessler J., Tendal B., Yli B.M., Devoe L. A critical appraisal of the evidence for using cardiotocography plus ECG ST interval analysis for fetal surveillance in labor. Part I: the randomized controlled trials // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2014. Vol. 93, N 6. P. 556-568; discussion P. 568-569. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.12413 PMID: 24797452; PMCID: PMC4670694.
18. Schuit E., Amer-Wahlin I., Ojala K., Vayssière C., Westerhuis M.E., Maršál K. et al. Effectiveness of electronic fetal monitoring with additional ST analysis in vertex singleton pregnancies at >36 weeks of gestation: an individual participant data meta-analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 208, N 3. P. 187.e1-187.e13. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.01.028 Epub 2013 Jan 17. PMID: 23333546.
19. Turnbull D., Salter A., Simpson B., Mol B.W., Chandraharan E., McPhee A. et al. Comparing the effect of STan (cardiotocographic electronic fetal monitoring (CTG) plus analysis of the ST segment of the fetal electrocardiogram) with CTG alone on emergency caesarean section rates: study protocol for the STan Australian Randomised controlled Trial (START) // Trials. 2019. Vol. 20, N 1. P. 539. DOI: https://doi.org/10.1186/s13063-019-3640-9 PMID: 31464638; PMCID: PMC6716809.
20. Salmelin A., Wiklund I., Bottinga R., Brorsson B., Ekman-Ordeberg G., Grim- fors E.E. et al. Fetal monitoring with computerized ST analysis during labor: a systematic review and meta-analysis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2013. Vol. 92, N 1. P. 28-39. DOI: https://doi.org/10.1111/aogs.12009 Epub 2012 Dec 5. PMID: 23210634.
21. Филиппова Я.Д., Ившин А.А., Иванова Н.А. Фетальная ЭКГ (STAN) в диагностике интранатальной гипоксии плода // Проблемы современной науки и образования. 2017. № 17 (99). С. 102-104. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/fetalnaya-ekg-stan-v-diagnostike-intranatalnoy-gipoksii-ploda (дата обращения: 26.06.2022)
22. Медведева И.Н., Давыдова А.В. Оптимальный выбор диагностики гипоксии плода в родах // Российский вестник акушера-гинеколога. 2021. Т. 21, № 4. С. 54-60. DOI: https://doi.org/10.17116/rosakush20212104154
23. Belfort M.A., Saade G.R., Thom E., Blackwell S.C., Reddy U.M., Thorp J.M. Jr et al.; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. A randomized trial of intrapartum fetal ECG ST-segment analysis // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373, N 7. P. 632-641. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1500600 PMID: 26267623; PMCID: PMC4631435.
24. ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации. "Определение лактата в крови из предлежащей части плода. алгоритм действий во время родов", 2015. URL: https://prof.ncagp.ru/upload/files/med_standard/klinik_recommend/ncagip22.pdf
25. Шерстюк Ю.А., Белоцерковцева Л.Д. Перспективы применения забора крови из волосистой части головы плода. Взгляд неонатолога // Фундаментальные и прикладные проблемы здоровье сбережения человека на Севере : сборник материалов V Всероссийской научно-практической конференции, Сургут, 27 октября 2020 года. Сургут : Сургутский государственный университет, 2020. С. 267-275.
26. Воеводин С.М., Шеманаева Т.В., Щеголев А.И. Эхографическая и клинико-морфологическая оценка плодно-плацентарного комплекса у беременных при плацентарной дисфункции и внутриутробной инфекции // Гинекология. 2015. Т. 17, № 5. С. 10-13.
27. Plotkin M., Kamala B., Ricca J., Fogarty L., Currie S., Kidanto H. et al. Systematic review of Doppler for detecting intrapartum fetal heart abnormalities and measuring perinatal mortality in low- and middle-income countries // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2020. Vol. 148, N 2. P. 145-156. DOI: https://doi.org/10.1002/ijgo.13014 Epub 2019 Dec 5. PMID: 31646629; PMCID: PMC7004154.
28. Role of Intensive Physiology-Based CTG Training and Mandatory Competency Testing to Reduce the Impact of the Human WORM on Poor Perinatal Outcomes, 2016. URL: https://www.epostersonline.com/rcog2016/node/199
29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Each Baby Counts: 2015 Full Report. London: RCOG, 2017. URL: https://www.rcog.org.uk/media/3fopwy41/each-baby-counts-2015-full-report.pdf
30. Nzelu O., Chandraharan E., Pereira S. Human factors: the dirty dozen in CTG misinterpretation // Glob. J. Reprod. Med. 2018. Vol. 6, N 2. Article ID e555683. DOI: http://doi.org/10.19080/GJORM.2018.06.555683