В 1981 г., в ходе 34-й сессии, после многочисленных предшествовавших обсуждений и корректировок, продолжавшихся с 1974 г., Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) приняла Международный свод правил сбыта (или Кодекс маркетинга) заменителей грудного молока (Кодекс), чтобы противостоять негативному влиянию недобросовестной рекламы и продвижения заменителей грудного молока (ЗГМ), бутылок для кормления и сосок желанию женщин кормить детей грудью [1]. Необходимость такой меры возникла по причине двукратного падения по сравнению с началом века распространенности грудного вскармливания (ГВ) после Второй мировой войны и роста младенческой смертности в странах с низким и средним уровнями экономического развития из-за стремительного увеличения частоты использования ЗГМ [2, 3].
Спустя 8 лет, в 1989 г., Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и ЮНИСЕФ опубликовали совместную декларацию, в которой впервые были сформулированы так называемые "Десять шагов к успешному грудному вскармливанию" [4]. Данный документ лег в основу декларации "Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания", разработанной в 1991 г. при совместном участии 30 стран в Исследовательском центре ЮНИСЕФ "Инноченти", а в следующем году, на 44-й сессии ВАЗ, была признана необходимость глобальной организационной модели, которая позволит значимо улучшить практики поддержки ГВ в учреждениях здравоохранения, а также поспособствует повсеместному внедрения Кодекса и Инночентийской декларации - инициативы "Больница, доброжелательная к ребенку" (ИБДР) [5]. С тех пор ВАЗ приняла еще ряд соответствующих резолюций - их обсуждение происходит обычно 1 раз в 2 года, с такой же периодичностью ВОЗ публикует отчеты о результатах реализации Кодекса.
В настоящий момент в Кодексе указаны право каждого ребенка на полноценное питание как средство достижения и поддержания здоровья; риск недостаточности питания у младенцев и роста детской заболеваемости и смертности во всех странах при неправильном кормлении и предположительное значимое затруднение решения этих ключевых проблем общественного здравоохранения вследствие нерационального порядка маркетинга ЗГМ и продуктов детского питания.
Несмотря на такую масштабную работу, по состоянию на 2017 г. всего 10% младенцев во всем мире родились в учреждениях, получивших статус БДР [6].
Хотя ИБДР - это лучшая и доказавшая свою превосходную эффективность модель, по прошествии времени стало очевидно, что ее внедрение часто зависит от специфических индивидуальных и внешних ресурсов, делая достигнутые изменения неустойчивыми. Так, зачастую необходимые меры предпринимаются благодаря не системным принципам, а действиям отдельных энтузиастов, смена рода деятельности которых прерывает дальнейшее развитие этих мер. Бюджет многих стран не учитывает расходы на обучение сотрудников и аттестацию учреждений и средства предоставляют негосударственные организации, что делает невозможным продолжение работы при прекращении таких дотаций. Недостаточный охват в учреждениях среднего и высшего медицинского образования принципов рациональной организации ГВ значимо затрудняет обучение сотрудников на местах, к тому же комплаентность специалистов, в течение определенного времени применявших иные практики, к такому - надо отметить, весьма непродолжительному (курс рассчитан на 20 ч) - обучению обычно довольно низкая. Многие учреждения, стремясь получить почетное звание БДР, предпринимают формальные шаги, необходимые для достижения цели, вскоре после аттестации возвращаясь к привычным (неоптимальным) практикам. Организация последующей (после выписки из стационара) помощи кормящим, как и работа в полном соответствии с положениями Кодекса (отказ от получения бесплатных ЗГМ), для многих учреждений оказывается затруднительной ввиду ограниченных человеческих и материальных ресурсов [7, 8].
В 2018 г. завершился процесс пересмотра ИБДР, занявший 3 года. Обновленное руководство предназначено для всех, кто разрабатывает программы помощи или оказывает эту помощь беременным, семьям и младенцам; для правительств; для руководителей учреждений здравоохранения на разных уровнях - главных врачей, медицинских директоров, руководителей родильных домов и детских больниц или отделений. В документе представлены результаты первого с 1989 г. пересмотра "Десяти принципов успешного грудного вскармливания", которые теперь разделены на важнейшие процедуры управления и основные клинические практики. Ключевые различия в важнейших процедурах управления приведены в табл. 1.
Таблица 1. "Десять шагов к успешному грудному вскармливанию" - версия, пересмотренная в 2018 г., в сравнении с исходными "Десятью шагами" 1989 г.
&hide_Cookie=yes)
Именно реализация 10-го шага, предписывающего "обеспечить координацию выписки с тем, чтобы родители и их дети своевременно получали доступ к постоянной поддержке и надлежащему уходу", оказывается трудноосуществимым на практике - информирование семей по вопросам грудного вскармливания требует от специалиста квалификации и значительного времени, индивидуального подхода. При этом от уровня знаний матери о принципах рациональной организации кормления грудью во многом зависит успешность и продолжительность процесса. Оценить этот уровень возможно в том числе при помощи анкетирования, что было продемонстрировано в соответствующей работе [9]. Разработанная анкета содержит 8 вопросов, каждому ответу присвоен тот или иной балл (табл. 2). Сумма баллов >27 соответствует высокому уровню знаний, от 15 до 27 - среднему, <14 - низкому.
Таблица 2. Балльная анкета-опросник для определения уровня знаний по вопросам организации успешного грудного вскармливания
&hide_Cookie=yes)
В упомянутом исследовании в группах, преждевременно прекративших ГВ (до 3 и от 3 до 9 мес после родов), высокий уровень информированности не продемонстрировала ни одна женщина, в то время как все женщины, кормившие более 9 мес, обладали этим уровнем знаний (рис. 1).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 1. Распределение родильниц по уровню информированности
ГВ - грудное вскармливание; * - различия достоверны по сравнению с 3-й группой (p<0,01); ** - тенденция к достоверности различий по сравнению со 2-й группой (p=0,05).
Одним из ресурсосберегающих способов повышения информированности семей по вопросам естественного вскармливания могут стать общедоступные чаты в интернет-мессенджерах, функционал которых позволяет как размещать тематические информационные статьи, так и проводить дополнительные краткие индивидуальные (но не в формате личных сообщений) консультации по тем или иным проблемам, причем все участники чата могут наблюдать за ходом таких консультаций и использовать полученные знания применительно к собственной истории ГВ. Важным требованием к мессенджеру в этом случае является возможность вновь присоединившихся пользователей видеть сообщения, отправленные в чат до их вступления. Пример такого чата можно найти в мессенджере Telegram, набрав в поисковой строке "gvroddom29" или по QR-коду (рис. 2).
&hide_Cookie=yes)
Рис. 2. Закодированная ссылка на чат поддержки грудного вскармливания
Цель - оценить возможность повышения уровня информированности беременных и кормящих по вопросам рациональной организации грудного вскармливания посредством информационного чата в общедоступном интернет-мессенджере.
Материал и методы
Информация для анализа получена путем электронного опроса 735 беременных и кормящих в сети Интернет, примененная балльная анкета приведена во введении к данной статье. Сбор анкет осуществлялся с апреля по июль 2022 г.
Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета непрерывного медицинского образования Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. Подготовка и техническая обработка материала выполнены при помощи пакета программ MS Office 365. Для статистической обработки результатов исследования была использована программа STATISTICA 8.0 фирмы StatSoft Inc. Использовали методы описательной и аналитической статистики. Определяли средние значения и стандартное отклонение (M) при нормальном распределении значений признака, медиану и интерквартильный размах при асимметричном распределении (Me, IQR).
Проверку нормальности распределения проводили по критерию Колмогорова-Смирнова. Для оценки достоверности различий средних и относительных величин были использованы параметрический t-тест Стьюдента и непараметрический U-тест Манна-Уитни. Вычисление коэффициента корреляции проводили по методу ранговой корреляции Спирмена. Связь признаков по результатам последнего анализа определяли как сильную при абсолютном значении коэффициента корреляции R>0,7, как имеющую среднюю силу при R=0,69-0,2 и как слабую - при R<0,2. При этом высокозначимой корреляцию признавали при R, соответствующем уровню статистической значимости р≤0,01, значимой - при p≤0,05. Для проверки достоверности различий значений признаков в группах использовали тесты χ2 и точный критерий Фишера. Критический уровень значимости принимали равным 5% (p<0,05).
Результаты
Результаты анкетирования показали, что медиана набранных баллов составила 31 (IQR 26-36). Распределение опрошенных по сроку лактации и по длительности пребывания в чате на момент анкетирования представлены на рис. 3, 4.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 3. Распределение опрошенных по признаку наличия или отсутствия лактации на момент опроса
&hide_Cookie=yes)
Рис. 4. Распределение опрошенных по длительности пребывания в чате на момент опроса
Высокий уровень знаний продемонстрировали 62,7% опрошенных, статистически значимой зависимости данного признака от указанных выше сроков лактации обнаружено не было. Однако корреляционный анализ показал, что существует прямая умеренная высокозначимая связь между количеством набранных баллов и длительностью пребывания в чате (R=0,3, p<0,01) и количеством корреспондентов, обладающих высоким уровнем знаний и длительностью пребывания в чате (R=0,2, p<0,01). Полная информация о результатах корреляционного анализа представлена на рис. 5.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 5. Влияние ряда факторов на количество набранных респондентами баллов, p<0,01
Дополнительная стратификация изучаемой когорты на группу не состоявших в чате, состоявших менее 1 мес и группу состоящих в чате 1 мес и более позволила выяснить, что к 1-й группе относятся 520 опрошенных, из них 55,4% обладают высоким уровнем знаний, ко 2-й - 215 женщин, 80,5% из них с высоким уровнем знаний, различия между группами статистически значимы (p<0,01). Также обнаружена умеренная отрицательная высокозначимая связь с количеством набранных баллов (R=-0,3, p<0,01) и количеством респондентов, обладающих высоким уровнем знаний (R=-0,2, p<0,01) в группе не состоящих в чате и состоящих в нем менее 1 мес.
Разделение опрошенных на беременных и кормящих показало, что среднее количество баллов у беременных составило 27,8, а у кормящих - 31,6, различия статистически значимы (p<0,01), высоким уровнем знаний обладают 18,5% беременных и 44,2% кормящих, различия также статистически значимы (p<0,01). При этом если высокий уровень знаний демонстрируют 24,2% беременных, состоящих в чате более 1 мес, и 25,6% беременных, вступивших в чат за 1 мес и менее до анкетирования, то разрыв между кормящими более существенный - высокий уровень знаний демонстрируют 31,1% давно присоединившихся к чату и лишь 19% вступивших в чат меньше 1 мес до анкетирования или не состоящих в нем, различия статистически значимы (p<0,01).
Примечательно, что никаких значимых различий в количестве набираемых баллов и респондентов, демонстрирующих высокий уровень знаний между кормящими с тем или иным сроком продолжительности лактации (в том числе при попытках разделения на группы кормящих более и менее 1 мес, 9 мес, 1 года и т.п.) на момент опроса, установлено не было.
Заключение
Таким образом, данная работа позволила установить следующие взаимосвязи. Беременные демонстрируют худшую осведомленность в вопросах рациональной организации естественного вскармливания, и длительность пребывания в информационном чате в меньшей степени влияет на этот фактор, в отличие от кормящих. У последних наблюдается более отчетливая зависимость степени информированности по данному вопросу от срока присоединения к чату (больше количество набранных баллов и большее количество опрошенных с высоким уровнем знаний при более длительном пребывании в чате). В обеих группах 1 мес присутствия в чате оказывается достаточным для появления статистически значимых различий по указанным параметрам. С одной стороны, это свидетельствует о несформированной доминанте лактации у беременных, в большей степени занятых подготовкой к родоразрешению, с другой - открывает перспективы эффективной работы с обеими категориями женщин в условиях ограниченных ресурсов у специалистов на местах.
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization. International code of marketing of breast-milk substitutes. Geneva : World Health Organization; Albany, N.Y. : Obtainable from WHO Publications Centre, 1981. 36 p.
2. Anttila-Hughes J., Fernald L.C.H., Gertler P., Krause P., Wydick B. Mortality from Nestlé’s Marketing of Infant Formula in low and middle-income countries. Cambridge, MA : National Bureau of Economic Research, 2018.
3. Grant J.P., Adamson P.G.; UNICEF. The state of the world’s children, 1982-83. New York : Oxford University Press for UNICEF, 1982. 141 p.
4. Всемирная организация здравоохранения. Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб. Москва : Гиппократ, 1989. 28 с.
5. WHO & Unicef. Innocenti Declaration on the Protection, Promotion and Support of Breastfeeding WHO/Unicef policymakers’ meeting on "Breastfeeding in the 1990s: a Global Initiative". Florence, Italy, 1990.
6. World Health Organization, United Nations Children’s Fund (UNICEF). How the marketing of formula milk influences our decisions on infant feeding. Geneva : World Health Organization, 2022.
7. Hernández-Aguilar M.-T., Bartick M., Schreck P., Harrel C.; The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol No. 7: model maternity policy supportive of breastfeeding // Breastfeed. Med. 2018. Vol. 13, N 9. P. 559- 574.
8. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по осуществлению: защита, содействие и поддержка грудного вскармливания в медицинских учреждениях, обслуживающих матерей и новорожденных: пересмотренная Инициатива по созданию в больницах благоприятных условий для грудного вскармливания. Женева : Всемирная организация здравоохранения, 2019. 64 с.
9. Руднева О.Д. Организация грудного вскармливания после самопроизвольных родов. Дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2016. 169 с.