Хронический болевой синдром после реконструкции тазового дна

Резюме

Цель исследования - выбор наиболее оптимального метода оперативного лечения переднеапикального пролапса органов малого таза.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни с 2016 по 2019 г. с целью выявления осложнений в виде хронического болевого синдрома после оперативной коррекции пролапса гениталий. На втором этапе проспективного исследования было прооперировано 48 женщин с переднеапикальным пролапсом.

Результаты. Вагинальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (vaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery procedure, vNOTES) показала наиболее благоприятные результаты по сравнению с сакрально-остистой фиксацией культи влагалища в послеоперационном периоде.

Заключение. Поиск преимущественного метода оперативного лечения с целью снижения травматизации тазовых структур является актуальным, учитывая отказ европейских сообществ от ранее принятых "золотых стандартов" коррекции пролапса гениталий. Таким образом, можно предположить, что vNotes является первой линией оперативной коррекции переднеапикального пролапса органов малого таза.

Ключевые слова:хроническая тазовая боль; трансвагинальная хирургия; пролапс органов малого таза; транслюминальная хирургия

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Молоканова А.Р., Ящук А.Г., Мусин И.И., Абсалямова Д.Ф., Даутова Л.А. Хронический болевой синдром после реконструкции тазового дна // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 3. С. 26-30. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-3-26-30

Синтетические имплантаты в последние десятилетия приобрели широкую популярность в реконструктивной хирургии тазового дна в связи с минимально инвазивным методом установки и превосходным результатом [1]. При этом, несмотря на эффективность коррекции пролапса и недержания мочи, также произошло увеличение количества случаев регистрируемых осложнений [2, 3]. После того как были зарегистрированы осложнения, вызванные имплантацией трансвагинальной сетки и приводящие к серьезному поражению органов малого таза, использование сетчатых протезов в гинекологии было резко ограничено [4]. Тем не менее в настоящее время наблюдается рост заинтересованности в сетчатых имплантатах в рамках тазовой хирургии, в частности к выявлению осложнений и росту числа иссечений синтетических трансплантатов [5-15].

Среди наиболее выраженных осложнений после оперативной реконструкции мышц тазового дна с использованием сетчатых протезов особое внимание заслуживает болевой синдром. Исследования показали, что у пациентов с жалобами на боль отмечались более выраженные клинические симптомы, более низкое качество жизни и наименьшая частота улучшений после удаления протеза по сравнению с пациентами с эрозией сетки. Даже при полном удалении имплантата только треть женщин с болевым синдромом сообщили об улучшении самочувствия [16].

Во многих отношениях болевой синдром связан с особенностями нейрофизиологии тазового дна и механизмами, способствующими возникновению боли. Исследования C.R. Costello [15] показали, что осложнения после оперативных вмешательств на тазовом дне с применением сетчатых протезов связаны с воспалительной реакцией. Окислительный стресс, в свою очередь, вызывает повреждение сетки свободными радикалами, тем самым усиливая воспаление, что в итоге приводит к уменьшению площади сетки и локальному фиброзу [17].

Верхние две трети влагалища получают висцеральную афферентную иннервацию. Маточно-влагалищное нервное сплетение (отходит от нижнего гипогастрального сплетения) и нижнепоясничные волокна спланхнических (чревных) нервов (S2-S4) иннервируют верхние две трети влагалища. Маточно-влагалищное нервное сплетение несет симпатические (T1-L2), парасимпатические (S2-S4) и висцеральные афферентные волокна; располагается у основания широкой связки и образует плотную сеть на боковых стенках средней и проксимальной частей влагалища [18].

Соматическая иннервация нижней трети влагалища происходит за счет глубокой ветви промежностного нерва, которая отходит от полового нерва (S2-S4). Глубокий промежностный нерв несет симпатические и висцеральные афферентные волокна, но в нем отсутствуют парасимпатические волокна. Он соединяется с вегетативными нервами, выходящими из тазового сплетения через пещеристые нервы клитора, и становится спинным нервом клитора, который проходит по медиальной стороне нижней лобковой ветви, иннервируя уретру и клитор [19].

В зависимости от расположения сетки может быть поврежден либо глубокий промежностный нерв, осуществляющий соматическую иннервацию, либо сплетение маточно- влагалищного нерва, которое может передавать вегетативно-опосредованные болевые сигналы, что приводит к хронической тазовой боли (ХТБ).

Запирательный и половой нервы особенно чувствительны к травматизации, что приводит к невралгии в результате их повреждения при оперативном лечении пролапса органов малого таза [20].

Большинство центров определяют ХТБ как постоянную боль в области таза, длящуюся более 6 мес [21]. Потенциальные механизмы возникновения боли, опосредованной наличием сетчатого имплантата, могут быть связаны с изменениями, возникающими при сокращении, ретракции или усадке сетчатого протеза, приводящими к натяжению участков сетки, а следовательно, к натяжению тканей (зафиксировано в 11,7% случаев, по результатам крупных ретроспективных исследований) [22]. Из-за разнородности опубликованных исследований невозможно установить конкретный механизм возникновения боли. Причиной может быть возникновение в области сетчатого имплантата: контрактуры тканей, эрозии, инфицирования, повреждения нерва (запирательного или полового), инфравезикальной обструкции, образования свищей. Возникновение болевого синдрома в результате воспалительной реакции, возможно, имеет ту же природу, что и боли, появляющиеся после установки сетчатых полипропиленовых протезов при герниопластике [23].

Для выявления причин ХТБ после установки сетчатого протеза необходимы мультидисциплинарный подход, а также дифференцированная диагностика таких патологий, как гинекологические заболевания (эндометриоз, лейомиома, спаечный процесс в малом тазу), желудочно-кишечные заболевания (запор, синдром раздраженного кишечника, дивертикулит), заболевания мочеполовой системы (цистит, уретрит), миофасциальные заболевания (фасциит, синдром защемления нерва, грыжи), заболевания опорно-двигательного аппарата (сколиоз, спондилолистез, лобковый остит), психические расстройства с симптоматикой, опосредованной трансвагинальной установкой сетчатого имплантата.

Преимущественным методом диагностики на первичном приеме пациента является диагностирование по итогам опроса, во время которого пациентку просят описать характер болевого синдрома, тяжесть, локализацию, продолжительность, а также усугубляющие и облегчающие факторы (в частности, связь с менструальным циклом, кишечными, мочевыделительными, сексуальными функциями и физической активностью) и его влияние на повседневную жизнь женщины, включая работу и личные отношения, что имеет важное значение.

Места иррадиации боли могут информировать о ее первоисточнике. Так, при патологии, связанной с влагалищем, боль иррадиирует в нижнюю часть спины или ягодицы, тогда как при защемлении нерва ввиду невралгии полового или запирательного нерва боли обычно имеют одностороннюю локализацию в области ягодицы и/или медиальной части бедра. Сопутствующие симптомы, особенно выделения из влагалища, кровотечение, диспареуния и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, могут указывать на изъязвление слизистой влагалища ввиду наличия сетчатого протеза.

Обязательным компонентом являются физикальные методы исследования, в частности детальное обследование органов малого таза с использованием зеркал с целью осмотра всех отделов влагалища и выявления "открывшихся" участков сетчатого имплантата, признаков инфекции или свища. Следует пальпаторно отметить любые очаговые участки болезненности в области установленного сетчатого протеза, которые могут указывать на его деформацию или чрезмерное натяжение. Области повышенной чувствительности в зоне расположения триггерных точек мышц тазового дна либо повышенный мышечный тонус, особенно в области ануса, бульбокавернозной, запирательной и промежностных мышц, могут указывать на конкретную мышцу тазового дна.

В некоторых случаях необходима консультация уролога, гастроэнтеролога, проктолога, невролога, ортопеда или психолога для исключения мочеполовых, желудочно-кишечных, неврологических и опорно-двигательных или психологических причин боли.

С целью визуализации можно провести ультразвуковое сканирование (УЗИ) области малого таза (в частности, транслабиальное УЗИ) для оценки расположения сетчатого имплантата либо компьютерную томографию для оценки наличия абсцесса или повреждения внутренних органов; магнитно-резонансную томографию для оценки отека мягких тканей, абсцесса, связанного с наличием сетчатого имплантата в области малого таза [24, 25].

Материал и методы

Учитывая необходимость в усовершенствовании диагностики и установлении причины болевого синдрома после реконструктивных операций с установкой сетчатого протеза при пролапсе органов малого таза, авторы провели ретроспективный и проспективный анализ данных пациентов, включенных в исследуемую группу.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 718 женщин с пролапсом органов малого таза, прооперированных планово в период с 2016 по 2019 г. с целью реконструкции тазового дна с использованием синтетических сетчатых материалов. Из 530 пациенток, давших согласие на участие в исследовании, 250 была выполнена уретропексия (ТVТ-O), 280 - установка сетчатого эндопротеза с целью хирургической реконструкции тазового дна при опущении органов переднего отдела малого таза. У 38 женщин выявлены осложнения в виде боли, локализованной в месте установки сетчатого протеза. При клинико-физикальном обследовании у 2 из них была установлена причина болевого синдрома, а именно изъязвление слизистой влагалища сетчатым протезом, что является причиной исключения пациенток из группы исследования. У 36 пациенток пальпаторно в области установки сетчатого протеза определялось усиление болезненности. Дополнительно было проведено транслабиальное УЗИ для оценки расположения сетчатого имплантата. У 13 пациенток исследуемой группы ширина визуализируемой части имплантата варьировала от 3 до 8 мм (ширина сетчатого протеза во время установки составляет 11 мм), что, возможно, указывает на его ретракцию. Также было проведено анкетирование пациенток основной группы проспективным методом. Для этого применяли опросник боли Мак-Гилла и проводили оценку болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Дескрипторы оценки качества боли опросника Мак-Гилла оказались полезны для дифференцировки невропатического, ноцицептивного и смешанного характера боли. Невропатическая боль часто описывалась как полосующая, жгучая, сжимающая, подобная электрическому разряду или удару тока [26]. Ноцицептивную боль обычно характеризуют иначе: острая, ломящая, пульсирующая, давящая [27].

Согласно опроснику Мак-Гилла, пациенты чаще всего выбирали такие сенсорные и эмоциональные дескрипторы, как "колющая" и "угнетающая", что соответствует проведенным исследованиям [28] и свидетельствует больше о ноцицептивном, нежели невропатическом характере боли. Показатели оценки боли по шкале ВАШ в исследуемой группе находились в диапазоне от 2 до 5, что означает значительное влияние боли на качество жизни данной группы пациенток.

На втором этапе проспективного исследования было прооперировано 48 женщин с переднеапикальным пролапсом. Возраст пациенток - от 49 до 69 лет. 31 пациентке была выполнена сакроспинальная фиксация, однако у 17 из них интраоперационно выявлено истончение сакроспинальной связки, что, согласно данным литературы [29], не редкость у женщин данной возрастной группы. В связи с этим женщинам с интраоперационно выявленным истончением сакроспинальной связки была проведена двусторонняя транслюминальная эндоскопическая фиксация культи влагалища к крестцово-маточным связкам (vNotes).

Результаты

После сакроспинальной фиксации в 3 случаях выявлены послеоперационные осложнения в виде гематомы культи влагалища (в 2 случаях гематома в области правой ягодицы была устранена консервативным путем). После vNOTES осложнений выявлено не было. Пациентки были выписаны в среднем на 5-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Через 3 мес после коррекции переднеапикального пролапса пациентки прошли комплексное уродинамическое исследование с целью оценки функции мочеиспускания, в ходе которого был зарегистрирован 1 случай непроизвольного подтекания мочи, связанный с гиперактивностью мочевого пузыря (купирован с использованием соответствующей консервативной терапии).

Заключение

Реконструктивные операции с целью коррекции пролапса тазовых органов требуют системного подхода при выборе метода оперативного вмешательства в соответствии с индивидуальными особенностями пациентов, руководствуясь принципом primum non nocere. Внимательное изучение нейрофизиологии и миофасциальной структуры тазового дна позволяет снизить количество послеоперационных осложнений. Поиск преимущественного метода оперативного лечения с целью снижения травматизации тазовых структур является актуальным, учитывая отказ европейских сообществ от ранее принятых "золотых стандартов" коррекции пролапса гениталий. Таким образом, можно предположить, что vNOTES является первой линией оперативной коррекции переднеапикального пролапса органов малого таза.

В дальнейшем планируется провести анализ результатов ультразвуковой диагностики сакроспинальной связки с целью предоперационного прогнозирования ее истончения и выбора оптимального метода оперативной коррекции.

Литература/References

1.Maher C., Feiner B., Baessier K., et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 3: CD004014. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004014.pub5

2.Diwadkar G.B., Barber M.D., Feiner B., et al. Complication and reoperation rates after apical vaginal prolapse surgical repair: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009; 113: 367. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318195888d

3.Reynolds W.S., Gold K.P., Kauffman M.R., et al. Immediate effects of the initial FDA notification on the use of surgical mesh for pelvic organ prolapse surgery in medicare beneficiaries. Neurourol Urodyn. 2013; 32: 330-5. DOI: https://doi.org/10.1002/nau.22318

4.Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion No. 513: vaginal placement of synthetic mesh for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2011; 118: 1459-64. DOI: https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31823ed1d9

5.Welk B., Al-Hothi H., Winick-Ng J. Removal or revision of vaginal mesh used for the treatment of stress urinary incontinence. JAMA Surg. 2015; 150: 1167-75. DOI: https://doi.org/10.1001/jamasurg.2015.2590

6.Younger A., Rac G., Clemens J.Q., et al. Pelvic organ prolapse surgery in academic female pelvic medicine and reconstructive surgery urology practice in the setting of the Food and Drug Administration Public Health Notifications. Urology. 2016; 91: 46-51. DOI: https://doi.org/10.1016/j.urology.2015.12.057

7.Rogo-Gupta L., Castellanos M. When and how to excise vaginal mesh. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016; 28 (4): 311-5. DOI: https://doi.org/10.1097/GCO.0000000000000292

8.Rigaud J., Pothin P., Labat J.-J., et al. Functional results after tape removal for chronic pelvic pain following tension-free vaginal tape or transobturator tape. J Urol. 2010; 184 (2): 610-5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2010.03.132

9.Buechel M., Tarr M.E., Walters M.D. Vaginal apical pain after sacrocolpopexy in absence of vaginal mesh erosion: a case series. Female Pelvic Med Reconstr Surg; 2016; 22 (1): e8-10. DOI: https://doi.org/10.1097/SPV.0000000000000218

10.Hou J.C., Alhalabi F., Lemack G.E., et al. Outcome of transvaginal mesh and tape removed for pain only. J Urol. 2014; 192 (3): 856-60. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2014.04.006

11.Miklos J.R., Chinthakanan O., Moore R.D., et al. Indications and complications associated with the removal of 506 pieces of vaginal mesh used in pelvic floor reconstruction: a multicenter study. Surg Technol Int. 2016; 29: 185-9.

12.Marcus-Braun N., Bourret A., von Theobald P. Persistent pelvic pain following transvaginal mesh surgery: a cause for mesh removal. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 162: 224-8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2012.03.002

13.Toozs-Hobson P., Cardozo L., Hillard T. Managing pain after synthetic mesh implants in pelvic surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 234: 49-52. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2018.12.037

14.De Gracia S, de Tayrac R. Beware of preoperative pain before implanting a mesh in pelvic floor reconstructive surgery. BJOG. 2021; 128 (12): 2044-5. DOI: https://doi.org/10.1111/1471-0528.16831

15.Costello C.R., Bachman S.L., Grant S.A., et al. Characterization of heavy weight and light weight polypropylene prosthetic mesh explants from a single patient. Surg Innov 2007; 14 (3): 168-76. DOI: https://doi.org/10.1177/1553350607306356

16.Agur A.M., Dalley A.F. Grant’s atlas of anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2009.

17.Zimmern P.E., Chapple C.C., Haab F., et al. Vaginal surgery for incontinence and prolapse. Berlin, London: Springer, 2006.

18.Bekker M.D., Hogewoning C.R., Wallner C., et al. The somatic and autonomic innervation of the clitoris; preliminary evidence of sexual dysfunction after minimally invasive slings. J Sex Med 2012; 9 (6): 1566-78. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2012.02711.x

19.Achtari C., McKenzie B.J., Hiscock R., et al. Anatomical study of the obturator foramen and dorsal nerve of the clitoris and their relationship to minimally invasive slings. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17: 330-4. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-005-0004-7

20.Campbell F., Collett B.J. Chronic pelvic pain. Br J Anaesth. 1994; 73: 571-3. DOI: https://doi.org/10.1093/bja/73.5.571

21.Cholhan H.J., Hutchings T.B., Rooney K.E. Dyspareunia associated with paraurethral banding in the transobturator sling. Am J Obstet Gynecol. 2010; 202 (5): 481. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2010.01.061

22.Klosterhalfen B., Junge K., Klinge U. The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair. Expert Rev Med Devices. 2005; 2 (1): 103-17. DOI: https://doi.org/10.1586/17434440.2.1.103

23.Lee D., Chang J., Zimmern P.E. Iatrogenic pelvic pain: surgical and mesh complications. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2017; 28 (3): 603-19. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pmr.2017.03.010

24.Blau E.K., Adelstein S.A., Amin K.A., et al. Tobacco use, immunosuppressive, chronic pain, and psychiatric conditions are prevalent in women with symptomatic mesh complications undergoing mesh removal surgery. Investig Clin Urol. 2020; 61 (suppl 1): S57-63. DOI: https://doi.org/10.4111/icu.2020.61.S1.S57

25.Boureau F., Luu M., Doubrere J.F. Qualitative and quantitative study of a French pain McGill adapted questionnaire in experimental and clinical conditions. Pain. 1984; 21 (suppl 2): 422.

26.Cherny N.I., Thaler H.T., Friedlander-Klar H., et al. Opioid responsiveness of cancer pain syndromes caused by neuropathic or nociceptive mechanisms: a combined analysis of controlled, single-dose studies. Neurology. 1994; 44 (5): 857-61. DOI: https://doi.org/10.1212/wnl.44.5.857

27.Mystakidou K., Parpa E., Tsilika E., et al. Comparison of pain quality descriptors in cancer patients with nociceptive and neuropathic pain. In Vivo. 2007; 21 (1): 93-7.

28.Manning J.A., Arnold P. A review of six sacrospinous suture devices. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2014; 54 (6): 558-63. DOI: https://doi.org/10.1111/ajo.12272

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Cавельева Галина Михайловна
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Конгресс Право на жизнь
Вскрытие
Медицина сегодня
Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов

Уважаемые коллеги! Представляем оргкомитет 17-го Национального конгресса терапевтов (с международным участием) , который состоится 12-14 октября в МВЦ "Крокус Экспо" (павильон 3, Зал 20, г. Москва). · Президент Российского научного медицинского общества терапевтов,...

IV Съезд онкологов Московской области

IV Съезд онкологов Московской области 7 октября 2022 года Активное развитие онкологической службы позволяет эффективно решать проблемы, возникающие на всех уровнях оказания помощи пациентам с онкозаболеваниями. Одним из успешных примеров такого взаимодействия является IV...

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва

II Всероссийская конференция с международным участием "Воспаление глаза" 12 ноября 2022 года, Москва Воспалительные заболевания глаза - широко распространенная и многогранная проблема, с которой может столкнуться в своей практике любой специалист. Найти оптимальные алгоритмы...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»