Пролапс тазовых органов (ПТО) - это опущение передней или задней стенки влагалища, шейки матки, матки или свода влагалища (после гистерэктомии). Его распространенность увеличивается с возрастом. Причина пролапса многофакторна, но в первую очередь она связана с беременностью и вагинальными родами, которые приводят к непосредственному повреждению мышц тазового дна и соединительной ткани [1, 2]. Гистерэктомия, тазовая хирургия и состояния, связанные с длительными эпизодами повышенного внутрибрюшного давления, включая ожирение, хронический кашель, запоры, поднятие тяжестей, также способствуют пролапсу [2].
Большинство пациенток с ПТО не предъявляют жалоб. Симптомы становятся более выраженными, когда выпуклая часть генитального пролапса выступает за влагалищное отверстие [1]. По данным исследования с участием более 1900 женщин, жалобы связаны со ≥II степенью пролапса (>77%) [1]. Основные жалобы при пролапсе - это дискомфорт в области промежности, недержание или задержка мочи и кала, образование декубитальных язв, болевой синдром. Для более четкой оценки субъективных ощущений степени проявления пролапса используется опросник PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) [3].
Лечение ПТО включает консервативные и хирургические методы. Первой линией в консервативном лечении опущения тазовых органов у женщин являются урогинекологические пессарии - это силиконовое устройство для интравагинального применения, механизм действия которого обусловлен поддержкой тазовых органов и/или заполнением внутреннего пространства [3, 4]. К консервативным вариантам терапии также относятся изменение образа жизни, тренировка мышц тазового дна, фармакологические препараты. Доступные хирургические варианты - реконструктивная тазовая хирургия с аугментацией сетки или без нее, облитерация влагалища.
Цели данной статьи - акцентировать внимание на проблеме трофических поражений влагалища при ПТО, а также оценить эффективность комплексного подхода к лечению данной патологии.
Клиническое наблюдение
В статье описан клинический случай лечения пациентки с декубитальной язвой и пролапсом культи влагалища, проведенного на базе отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России в 2020 г.
В июле 2020 г. пациентка Н., 78 лет, обратилась в отделение эстетической гинекологии и реабилитации с жалобами на выпадение культи влагалища, кровянистые выделения, постоянное подтекание мочи.
Из анамнеза: менопауза 26 лет. 2020 г. - множественная миома матки больших размеров. Серозные цистаденомы обоих яичников. Полип эндометрия. Облитерация цервикального канала. Лапароскопия - гистерэктомия с придатками. Через 2 мес выпала культя влагалища и сформировалась декубитальная язва.
2005 г. - мастэктомия справа Cr. Аримидекс в течение 5 лет. 2005 г. - субтотальная резекция щитовидной железы. Многоузловой зоб. Получает L-тироксин (100 мг). Артериальная гипертония III степени, риск III. Калькулезный холецистит. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
В ходе обследования проведены pH-метрия влагалища, оценка индекса вагинального здоровья; урофлоуметрия; ультразвуковое исследование (УЗИ) тазового дна; общий анализ мочи; анкетирование (ICIQ-SF, PFDI), заполнение дневника мочеиспускания.
При осмотре: полное выпадение культи влагалища с образованием декубитальной язвы в области свода диаметром 4 см, pH 6,5, выраженная сухость слизистой, кровоточивость, отсутствие эластичности (рис. 1).
Рис. 1. Пациентка Н., 78 лет
По данным проведенного обследования: инфекционно-воспалительные заболевания = 5 (из 25 баллов); показатели урофлоуметрии - обструктивный тип мочеиспускания: снижение максимальной скорости мочеиспускания (7,4 мл/с) и увеличение объема остаточной мочи (241 мл).
Общий анализ мочи (тест полоска Combur10, Roche): pH 6,0, Leu - до 5, Nit - +, Pro - отр., Glu - отр., Ket - отр., Bil - отр., Ery - до 20, Hb - ++.
УЗИ тазового дна: патологических объемных образований не обнаружено.
Диагноз: 2 мес после гистерэктомии с придатками. Выпадение и декубитальная язва культи влагалища. Недержание мочи. Генитоуринарный менопаузальный синдром. Артериальная гипертония III степени, риск III. Калькулезный холецистит. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Состояние после субтотальной резекции щитовидной железы. Мастэктомия справа Cr. Молочной железы 2005 г.
N 99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.
N 95.2 Атрофический вагинит.
L 89 Декубитальная язва.
Тактика терапии
Подобран кубический пессарий Dr. Arabin № 3, рекомендованы его ежедневная смена и санация (рис. 2).
Рис. 2. Подобран кубический пессарий Dr. Arabin № 3
Физиотерапия:
1. Низкоинтенсивное лазерное излучение на аппарате "Матрикс-уролог", внеполостная методика № 10.
2. Санация кавитационным раствором метрогил № 5, хлоргексидин № 5 на аппарате "Фотек" ежедневно.
3. Хромотерапия полихроматическим поляризованным светом на область декубитальной язвы на аппарате "Биоптрон" № 10.
Медикаментозная терапия:
1. Колегель ДНК (дезоксирибонуклеат натрия) - вагинально, 10 дней.
Гидрогелевый материал медицинского назначения состоит из альгината натрия и дерината. Альгинат натрия - природный биополимер, полученный из бурых морских водорослей, богатых микроэлементами, способствует снижению кровоточивости, ускоряет восстановление тканей, очищает рану. Альгинат натрия, помимо лечебного воздействия, выполняет функцию носителя тонкодисперсной формы лекарственной субстанции и защитного коллоида для предотвращения агрегации частиц лекарственных препаратов. Постепенно из геля высвобождается деринат [5]. Дезоксирибонуклеат натрия (деринат) - биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых рыб, высокоочищенная натриевая соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, деполимеризованной ультразвуком. Обладает иммуномодулирующей и антиоксидантной способностью.
2. Овестин, крем, вагинально, по 1 аппликатору через день, 2 нед, далее 2 раза в неделю по 1/2 аппликатора, до 1 мес [6].