Комплексный подход к лечению декубитальной язвы влагалища

Резюме

Цели статьи - акцентировать внимание на проблеме трофических поражений влагалища при пролапсе тазовых органов, а также оценить эффективность комплексного подхода к лечению данной патологии.

Основные положения. Пролапс тазовых органов (ПТО) - это опущение передней или задней стенки влагалища, шейки матки, матки или свода влагалища (после гистерэктомии). Его распространенность увеличивается с возрастом. Большинство пациенток с ПТО не предъявляют жалоб. Лечение ПТО включает консервативные и хирургические методы. Одним из осложнений ПТО является образование декубитальных язв. В статье описан клинический случай успешной терапии декубитальной язвы у пациентки с полным выпадением культи влагалища после гистерэктомии.

Заключение. Консервативная терапия ПТО позволяет улучшить качество жизни пациенток. Наиболее эффективен комплексный подход в лечении - механическая коррекция пролапса при помощи пессария, медикаментозное лечение в сочетании с аппаратными методами физиотерапии.

Ключевые слова:декубитальная язва; пролапс тазовых органов; пессарий; выпадение культи влагалища

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Казакова С.Н., Аполихина И.А., Тетерина Т.А., Бычкова А.Е. Комплексный подход к лечению декубитальной язвы влагалища // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 10, № 1. С. 46-50. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-1-46-50

Пролапс тазовых органов (ПТО) - это опущение передней или задней стенки влагалища, шейки матки, матки или свода влагалища (после гистерэктомии). Его распространенность увеличивается с возрастом. Причина пролапса многофакторна, но в первую очередь она связана с беременностью и вагинальными родами, которые приводят к непосредственному повреждению мышц тазового дна и соединительной ткани [1, 2]. Гистерэктомия, тазовая хирургия и состояния, связанные с длительными эпизодами повышенного внутрибрюшного давления, включая ожирение, хронический кашель, запоры, поднятие тяжестей, также способствуют пролапсу [2].

Большинство пациенток с ПТО не предъявляют жалоб. Симптомы становятся более выраженными, когда выпуклая часть генитального пролапса выступает за влагалищное отверстие [1]. По данным исследования с участием более 1900 женщин, жалобы связаны со ≥II степенью пролапса (>77%) [1]. Основные жалобы при пролапсе - это дискомфорт в области промежности, недержание или задержка мочи и кала, образование декубитальных язв, болевой синдром. Для более четкой оценки субъективных ощущений степени проявления пролапса используется опросник PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory) [3].

Лечение ПТО включает консервативные и хирургические методы. Первой линией в консервативном лечении опущения тазовых органов у женщин являются урогинекологические пессарии - это силиконовое устройство для интравагинального применения, механизм действия которого обусловлен поддержкой тазовых органов и/или заполнением внутреннего пространства [3, 4]. К консервативным вариантам терапии также относятся изменение образа жизни, тренировка мышц тазового дна, фармакологические препараты. Доступные хирургические варианты - реконструктивная тазовая хирургия с аугментацией сетки или без нее, облитерация влагалища.

Цели данной статьи - акцентировать внимание на проблеме трофических поражений влагалища при ПТО, а также оценить эффективность комплексного подхода к лечению данной патологии.

Клиническое наблюдение

В статье описан клинический случай лечения пациентки с декубитальной язвой и пролапсом культи влагалища, проведенного на базе отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ "НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова" Минздрава России в 2020 г.

В июле 2020 г. пациентка Н., 78 лет, обратилась в отделение эстетической гинекологии и реабилитации с жалобами на выпадение культи влагалища, кровянистые выделения, постоянное подтекание мочи.

Из анамнеза: менопауза 26 лет. 2020 г. - множественная миома матки больших размеров. Серозные цистаденомы обоих яичников. Полип эндометрия. Облитерация цервикального канала. Лапароскопия - гистерэктомия с придатками. Через 2 мес выпала культя влагалища и сформировалась декубитальная язва.

2005 г. - мастэктомия справа Cr. Аримидекс в течение 5 лет. 2005 г. - субтотальная резекция щитовидной железы. Многоузловой зоб. Получает L-тироксин (100 мг). Артериальная гипертония III степени, риск III. Калькулезный холецистит. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

В ходе обследования проведены pH-метрия влагалища, оценка индекса вагинального здоровья; урофлоуметрия; ультразвуковое исследование (УЗИ) тазового дна; общий анализ мочи; анкетирование (ICIQ-SF, PFDI), заполнение дневника мочеиспускания.

При осмотре: полное выпадение культи влагалища с образованием декубитальной язвы в области свода диаметром 4 см, pH 6,5, выраженная сухость слизистой, кровоточивость, отсутствие эластичности (рис. 1).

Рис. 1. Пациентка Н., 78 лет

По данным проведенного обследования: инфекционно-воспалительные заболевания = 5 (из 25 баллов); показатели урофлоуметрии - обструктивный тип мочеиспускания: снижение максимальной скорости мочеиспускания (7,4 мл/с) и увеличение объема остаточной мочи (241 мл).

Общий анализ мочи (тест полоска Combur10, Roche): pH 6,0, Leu - до 5, Nit - +, Pro - отр., Glu - отр., Ket - отр., Bil - отр., Ery - до 20, Hb - ++.

УЗИ тазового дна: патологических объемных образований не обнаружено.

Диагноз: 2 мес после гистерэктомии с придатками. Выпадение и декубитальная язва культи влагалища. Недержание мочи. Генитоуринарный менопаузальный синдром. Артериальная гипертония III степени, риск III. Калькулезный холецистит. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Состояние после субтотальной резекции щитовидной железы. Мастэктомия справа Cr. Молочной железы 2005 г.

N 99.3 Выпадение свода влагалища после экстирпации матки.

N 95.2 Атрофический вагинит.

L 89 Декубитальная язва.

Тактика терапии

Подобран кубический пессарий Dr. Arabin № 3, рекомендованы его ежедневная смена и санация (рис. 2).

Рис. 2. Подобран кубический пессарий Dr. Arabin № 3

Физиотерапия:

1. Низкоинтенсивное лазерное излучение на аппарате "Матрикс-уролог", внеполостная методика № 10.

2. Санация кавитационным раствором метрогил № 5, хлоргексидин № 5 на аппарате "Фотек" ежедневно.

3. Хромотерапия полихроматическим поляризованным светом на область декубитальной язвы на аппарате "Биоптрон" № 10.

Медикаментозная терапия:

1. Колегель ДНК (дезоксирибонуклеат натрия) - вагинально, 10 дней.

Гидрогелевый материал медицинского назначения состоит из альгината натрия и дерината. Альгинат натрия - природный биополимер, полученный из бурых морских водорослей, богатых микроэлементами, способствует снижению кровоточивости, ускоряет восстановление тканей, очищает рану. Альгинат натрия, помимо лечебного воздействия, выполняет функцию носителя тонкодисперсной формы лекарственной субстанции и защитного коллоида для предотвращения агрегации частиц лекарственных препаратов. Постепенно из геля высвобождается деринат [5]. Дезоксирибонуклеат натрия (деринат) - биологически активное вещество, выделенное из молок осетровых рыб, высокоочищенная натриевая соль нативной дезоксирибонуклеиновой кислоты, деполимеризованной ультразвуком. Обладает иммуномодулирующей и антиоксидантной способностью.

2. Овестин, крем, вагинально, по 1 аппликатору через день, 2 нед, далее 2 раза в неделю по 1/2 аппликатора, до 1 мес [6].

Применение локальных эстрогенов после перенесенного рака молочной железы возможно при оценке рисков совместно с онкологом. Крупное обсервационное исследование в Финляндии не выявило повышенного риска развития рака молочной железы de novo, связанного с использованием локальных эстрогенов [7].

3. Цитокинотерапия (Суперлимф, 25 ЕД, ректально, 10 дней).

Локальная цитокинотерапия улучшает заживление на всех стадиях раневого процесса, регулирует синтез коллагена и пролиферативную активность фибробластов [8].

Контроль проводимой терапии

Динамическое наблюдение через 14 дней: полная эпителизация декубитальной язвы, на фоне ношения пессария уменьшилась потеря мочи (рис. 3-5); pH 5,5.

Рис. 3. 5-й день лечения

Рис. 4. 10-й день

Рис. 5. 14-й день

По данным анкетирования: ICIQ-SF - уменьшился постоянный характер потери мочи. Непроизвольное мочеиспускание до 3 раз в сутки.

PFDI - симптомы ПТО снизились на 30% (240-160 баллов).

На II этапе реабилитации пациентке рекомендовано:

Овестин, крем, вагинально 2 раза в неделю, по 1/2 аппликатора до 6 мес.

Электромиостимуляция мышц тазового дна на аппарате BTL - ежедневно 20 мин в день, 10 дней, затем самостоятельно на тренажере "Тонис" в домашних условиях.

Тренировки мышц тазового дна на аппарате "Уростим" № 10.

Динамическое наблюдение через 6 мес

Жалобы на непроизвольную потерю мочи - 1-2 эпизода за 10 дней.

При осмотре: pH 4,0. Слизистая розовая, выделения светлые. Опущение стенок влагалища III. После 6 мес ношения кубического пессария № 3 проведена замена пессария на чашечный перфорированный № 65, так как он меняется 1 раз в 2-3 нед (рис. 6, 7).

Рис. 6. Через 6 мес (в покое)

Рис. 7. Через 6 мес (проба Вальсальвы)

Диагноз: 8 мес после гистерэктомии с придатками. Опущение стенок влагалища III. Недержание мочи. Генитоуринарный менопаузальный синдром.

Рекомендации

Ношение чашечного перфорированного пессария Dr. Arabin № 65, санация и смена 1 раз в 3 нед.

Овестин продолжать 2 раза в неделю по 1/2 аппликатора.

Выводы

Гистерэктомия - доказанный фактор риска развития недержания мочи и пролапса гениталий.

Ведущее звено в лечении трофических поражений влагалища - локальная эстрогенотерапия.

Лечение трофической язвы целесообразно проводить одновременно с коррекцией пролапса.

При невозможности оперативного лечения рекомендуется консервативное лечение пролапса гениталий.

Литература

1. Collins S., Lewicky-Gaupp C. Pelvic organ prolapse // Gastroenterol. Clin. North Am. 2022. Vol. 51, N 1. P. 177-193. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gtc.2021.10.011 Epub 2022 Jan 8. PMID: 35135661.

2. Iglesia C.B., Smithling K.R. Pelvic organ prolapse // Am. Fam. Physician. 2017. Vol. 96, N 3. P. 179-185.

3. Горбунова Е.А., Ямурзина А.А., Аполихина И.А. Урогинекологические пессарии: практические навыки для врачей // Акушерство и гинекология. 2017. № 12. С. 115-121. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2017.12.115-121

4. Bugge C. et al. Pessaries (mechanical devices) for managing pelvic organ prolapse in women // Cochrane Database Syst. Rev. 2020. Vol. 11. CD004010.

5. Бойко А.В., Дунаева Е.А., Демидова Л.В., Коробкова А.Ю., Дубовецкая О.Б., Мельникова В.Ю. Профилактика и лечение ранних лучевых осложнений гидрогелевым материалом с деринатом у больных со злокачественными новообразованиями женских половых органов // Онкология. Журнал имени П.А. Герцена. 2016. Т. 5, № 6. С. 5-11.

6. Аполихина И.А., Юренева С.В., Малышкина Д.А. Генитоуринарный менопаузальный синдром: современные подходы к диагностике и лечению // Акушерство и гинекология. Приложение. 2020. № 12S. С. 4-8.

7. Faubion S.S., Larkin L.C., Stuenkel C.A. et al. Management of genitourinary syndrome of menopause in women with or at high risk for breast cancer: consensus recommendations from The North American Menopause Society and The International Society for the Study of Women’s Sexual Health // Menopause. 2018. Vol. 25, N 6. P. 596-608. DOI: https://doi.org/10.1097/GME.0000000000001121

8. Кореева Н.В., Доброхотова Ю.Э. Локальная цитокинотерапия в гинекологической практике (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2013. № 4. С. 21-26.

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
Конгресс Право на жизнь
Вскрытие
Медицина сегодня
IX Междисциплинарная международная конференция: "Актуальные вопросы микрохирургии". Памяти Н.О. Миланова.

Приветствуем вас в новом 2023 году, который мы встретили с надеждой и неизменно с планами на будущее! Традиционно в феврале ученики Николая Олеговича Миланова, сотрудники основанной им кафедры в Сеченовском Университете, планируют проведение уже девятой мемориальной...

Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах

Уважаемые коллеги! 10.02.2023 состоится Совместный научно-образовательный симпозиум Национальной Ассоциации по тромбозу и гемостазу и ФГБНУ "Научный центр неврологии" "Тромботические проблемы при цереброваскулярной патологии и коморбидных процессах". Начало регистрации в...

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ!

Приглашаем специалистов Сибирского федерального округа 9-10 февраля посетить Школу РОАГ! Успешно продолжается образовательная работа общероссийского проекта "Школы РОАГ". Очередная встреча пройдет 9-10 февраля в онлайн-формате и объединит врачей Иркутска, Кемерово, а также...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»