Применение тромбоцитарной аутоплазмы при операции кесарева сечения у беременных с высоким риском развития гнойно-септических осложнений

• Мажидова Заграт Шехмагомедовна
• Ящук Альфия Галимовна
• Мусин Ильнур Ирекович

Резюме

Цель - определить терапевтическое влияние интраоперационного введения тромбоцитарной аутоплазмы на активацию репаративных процессов операционной раны и профилактику развития гнойно-септических осложнений (ГСО) у беременных из группы риска: гестоз, анемия, признаки внутриутробной инфекции (многоводие, маловодие, задержка развития плода), перенесших во время беременности COVID-19, инфекции мочеполовой системы, обладающих резистентностью к антибиотикам, и др.

Материал и методы. В исследовании приняли участие 120 беременных, разделение которых на 4 группы проводилось на основании наличия факторов риска развития ГСО и заявленных способов лечения: 1-я группа - беременные без факторов риска, которым выполнено стандартное кесарево сечение (КС); 2-я группа - аналогична 1-й, но с применением тромбоцитарной аутоплазмы во время оперативного родоразрешения; 3-я группа - беременные с факторами риска формирования ГСО, которым было проведено КС; 4-я группа - беременные с факторами риска формирования ГСО, которым тромбоцитарную аутоплазму вводили интраоперационно в ходе оперативного родоразрешения.

Оперативное родоразрешение проводили с применением методики Пфанненштиль, под спинальной анестезией. Помимо стандартных методов исследования, выполняли лабораторную оценку синдрома эндогенной интоксикации, перекисного окисления липидов, состояния микроциркуляции и системы гемостаза.

Результаты. Использование тромбоцитарной аутоплазмы во время КС дает ряд преимуществ по сравнению со стандартной операцией. В техническом плане это простой и доступный способ, достоверно снижающий уровень кровопотери. При этом важно отметить, что оперативное родоразрешение при применении тромбоцитарной аутоплазмы длилось на 10-12 мин дольше. В развитии ГСО участвует ряд факторов, таких как оперативное родоразрешение при преждевременных родах, преэклампсия, анемия, инфекции мочеполовой системы, резистентность к антибиотикам, затяжные роды, многоплодие при неправильном положении первого плода, хронические сопутствующие патологии. Их наличие у беременных характеризуется существенными нарушениями в системе гомеостаза в виде формирования эндогенной интоксикации, активации процессов липопериокисления, микроциркуляторных и гемостатических нарушений. Введение тромбоцитарной аутоплазмы во время КС сопровождалось значительным снижением вероятности развития вышеперечисленных патологий, что в свою очередь снижало частоту развития послеоперационных ГСО (по сравнению с проведением традиционного КС).

Заключение. Введение тромбоцитарной аутоплазмы во время проведения КС снижает вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде, с одной стороны, и частоту диагностирования ГСО, с другой.

Ключевые слова:тромбоцитарная аутоплазма; кесарево сечение; эндотоксикоз; липопериокисление; гнойносептические осложнения; микроциркуляция; гемостаз

За последнее 5 лет в мире отмечается значительный рост частоты проведения кесарева сечения (КС) (25-30%) [1, 2]. В.И. Краснопольский в 2013 г. показал, что ~30% женщин планируют повторную беременность после оперативного родоразрешения [3]. В числе основных причин роста случаев назначения КС - ежегодное увеличение количества первородящих женщин старшего возраста и частоты встречаемости тяжелых сопутствующих патологий, использование современных репродуктивных технологий, значительный рост показаний к назначению КС и др. (экономические, социальные и т.д.) [3]. Все это повысило актуальность одного из важнейших вопросов акушерской практики - снижения растущей частоты развития интра- и послеоперационных осложнений, в первую очередь гнойно-септических (ГСО) [4].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в мире наблюдается стойкий ежегодный рост числа случаев ГСО, без тенденции к снижению, что приводит примерно к 150 000 летальных исходов. Данные научных исследований показали: если частота КС составит 21-24,8%, риск формирования ГСО повысится в 5-6 раз [5, 6].

В настоящее время продолжается поиск новых методов повышения эффективности хирургического родоразрешения. Также многие авторы изучают оптимизацию процессов восстановления поврежденной ткани и стимуляцию ее репаративных функций [7].

В 2017 г. Р.Р. Ахмеров разработал новый способ заживления хирургических ран - плазмолифтинг, обладающий рядом преимуществ, в числе которых восстановление поврежденных тканей, интенсификация метаболических реакций, замедление воспалительных процессов, ингибирование гипоксии, усиление механизмов трофики, энергетического синтеза и оптимизация доставки кислорода. Все это ускоряет заживление хирургической раны, снижает частоту постоперационных осложнений, в том числе ГСО, сокращает период госпитализации и реабилитации, повышает качество жизни и работоспособность [8, 9].

Цель исследования - определить терапевтическое воздействие интраоперационного введения тромбоцитарной аутоплазмы на активацию репаративных процессов тканей хирургической раны и профилактику развития ГСО у беременных из группы риска развития осложнений: гестоз, анемия, признаки внутриутробной инфекции [многоводие, маловодие, задержка развития плода (ЗРП)], перенесших во время беременности COVID-19, инфекции мочеполовой системы, резистентных к антибиотикам, и др.

Материал и методы

В акушерских отделениях Клиники ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (г. Уфа) проведено комплексное обследование 120 беременных, которым выполнено родоразрешение путем КС.

При госпитализации в клинику беременные были распределены в 4 группы, исходя из наличия факторов риска развития ГСО и методов лечения: 1-я группа (клинического сравнения А, n=30) - беременные без факторов риска, которым выполнено стандартное КС; 2-я группа (клинического сравнения Б, n=30) - аналогична 1-й, но с применением тромбоцитарной аутоплазмы во время оперативного родоразрешения; 3-я группа (основная А, n=30) - беременные с факторами риска формирования ГСО, которым было проведено КС; 4-я группа (основная Б, n=30) - беременные с факторами риска формирования ГСО, которым интраоперационно в ходе оперативного родоразрешения вводили тромбоцитарную аутоплазму.

Критерии включения: возраст от 21 года до 45 лет; информированное добровольное согласие пациенток на участие в исследовании; родоразрешение путем КС; показания к операции (неправильное положение плода, рубец на матке после 2 предыдущих операций КС, отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, плацентарные нарушения с признаками прогрессирующей гипоксии плода); наличие факторов риска ГСО в 3-й и 4-й группах [преждевременные оперативные или затяжные роды; преэклампсия; анемия; признаки внутриутробной инфекции (многоводие, маловодие, ЗРП); беременные, перенесшие во время беременности COVID-19; женщины с инфекциями мочеполовой системы; женщины, резистентные к антибиотикам; многоплодие при неправильном положении первого плода; хронические сопутствующие патологии (сахарный диабет, гипертензия, пиелонефрит и др.)].

Критерии исключения: отказ со стороны пациенток участвовать в исследовании; нарушение протокола исследования; естественные роды; тяжелые сопутствующие патологии (соматические, онкология, инфекционные, психиатрические).

После оперативного вмешательства беременным назначена антибактериальная, инфузионная и симптоматическая терапия (по показаниям).

Оперативное родоразрешение выполнено методикой Пфанненштиль под спинальной анестезией. В ходе КС был выполнен разрез на матке по Керру-Гусакову. Разрез протяженностью 2 см производили скальпелем поперечно в нижнем сегменте. Далее акушер разводил края раны пальцами в поперечном направлении до 10 см. Ушивание разреза выполняли с использованием синтетического рассасывающегося шовного материала "Викрил".

Пациенткам 2-й и 4-й групп интраоперционно в полость матки после удаления последа вводили тромбоцитарную аутоплазму, подготовленную следующим образом: сначала в 3 специальные стерильные пробирки с содержанием гепарина натрия было забрано по 9 мл венозной крови. Пробирки центрифугировали (3200 об/мин в течение 5 мин). В результате была получена обогащенная тромбоцитами плазма (15 мл, 3,98×10⁵±4147,2 в 1 мкл).

Тромбоцитарную аутоплазму вводили стерильным шприцем с иглой 23G, объемом 10 мл. Вкол выполнялся при помощи тонкой иглы: 0,63×32 мм, на глубину 0,5-1 см в область плацентарной площадки. Инфильтрацию тканей аутоплазмой проводили с медленным давлением на поршень по всей поверхности и во все слои матки. 1 вкол доставлял 1 мл тромбоцитарной аутоплазмы на глубину 0,5-1 см раневой поверхности (15×10 см - площадь плацентарной площадки). Для инфильтрации всей длины раневой поверхности применялось около 10 мл. В оставшихся 5 мл смачивали шовный материал за 3 мин до ушивания краев раны.

Согласно результатам демографического анализа, средняя возрастная категория исследуемых пациенток составила 29,5±3,74 лет (21-45 лет).

У беременных отмечались сопутствующие патологии желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит, панкреатит и др.), офтальмологические (миопия и др.), сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и др.), мочеполовой (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, рецидивирующий вагинит и др.) и нервной системы.

У пациентов 3-й и 4-й групп зарегистрирован ряд факторов риска (рис. 1).

Рис. 1. Частота встречаемости факторов риска

ПОР - преждевременное оперативное родоразрешение; ИМВП - инфекция мочевыводящих путей; ХСП - хронически сопутствующие патологии.

У беременных 3-й и 4-й групп были зарегистрированы следующие предикторы: преждевременные оперативные роды, преэклампсия, анемия, признаки внутриутробной инфекции (многоводие, маловодие, ЗРП), COVID-19 во время беременности в анамнезе, инфекции мочеполовой системы, резистентность к антибиотикам, затяжные роды, многоплодие при неправильном положении первого плода, хронические сопутствующие патологии (сахарный диабет, гипертензия, пиелонефрит и др.).

Они составили 16,6; 23,2; 100,0; 50,2; 30,1; 43,1 и 33,2% в группе А (3-я группа) и 26,7; 20,0; 86,8; 56,7; 40,2; 46,7 и 43,1% - в группе Б (4-я группа).

Показания к оперативному родоразрешению: дистресс плода, преждевременная отслойка плаценты, слабость родовой деятельности, переношенная беременность, тяжелая преэклампсия, неправильное положение плода, отслойка нормально расположенной плаценты. Их доля составила 9 (30,0%), 6 (20,0%), 10 (33,3%), 0 и 5 (16,7%) случаев в 1-й группе; 7 (23,4%), 11 (36,7%), 5 (16,7%), 0 и 7 (23,4%) случаев во 2-й группе; 6 (20,0%), 8 (26,7%), 5 (16,7%), 9 (30,0%), 2 (6,6%) случая в 3-й группе; 7 (23,4%), 4 (13,3%), 3 (10,0%), 10 (33,3%) и 3 (10,0%) случая в 4-й группе.

Для сопоставления изучаемых показателей было обследовано 20 условно-здоровых беременных с неотягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом.

Методика

Помимо стандартных методов исследования применялись лабораторные: оценка показателей синдрома эндогенной интоксикации [по общей концентрации альбумина (ОКА) и эффективной концентрации альбумина (ЭКА) плазмы крови], перекисного окисления липидов (ПОЛ) [по уровням диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА)], микроциркуляции [показатель микроциркуляции (ПМ), коэффициент вариации (КВ) (лазерная допплеровская флоуметрия, российский аппарат], системы гемостаза [реактивное время (РВ) и процесс лизиса сгустка (ПЛС) (тромбоэластография, аппарат США)].

Длительность периода клинического наблюдения - 2-5-10-е послеоперационные сутки.

Полученные данные обработаны статистическими методами на персональном компьютере с применением программного обеспечения Microsoft Excel 2013 и Statistica 12.0. В работе использованы критерии Манна-Уитни, χ², величины доверительных интервалов.

Результаты и обсуждение

Первые полученные результаты: длительность хирургического вмешательства в 1-й группе составила 44,1±3,55 мин, во 2-й - 55,7±4,87 мин, в 3-й - 53,8±5,42 мин, в 4-й - 68,2±7,53 мин. Таким образом, длительность оперативного вмешательства была короче (на 11-13 мин, р<0,05) у пациенток, которым проводилось стандартное КС (1-я и 3-я группы). Важно отметить, что длительность хирургического вмешательства также зависела от наличия факторов риска. Было показано, что длительность КС в 3-й и 4-й группах была выше, чем в 1-й и во 2-й группах, на 10-12 мин (р<0,05).

При оценке уровня кровопотери в ходе проведения КС было выявлено, что введение тромбоцитарной аутоплазмы сопровождалось снижением объема кровопотери. У пациенток 2-й и 4-й групп величина кровопотери составила 402,1±15,9 и 542,8±21,7 мл, а у пациенток из 1-й и 3-й групп данный показатель составил 668,4±36,5 мл [больше на 66,2% (р<0,05)] и 889,3±45,2 мл [больше на 62,8% (р<0,05)] соответственно.

Одним из основных показателей успешности выполнения хирургического родоразрешения были частота и характер осложнений, зарегистрированных после выполнения КС.

Анализ данных пациенток после оперативного вмешательства выявил, что в раннем послеоперационном периоде наблюдался повышенный риск формирования серьезных осложнений, в числе которых лохиометра, эндометрит, перитонит, субинволюция матки, нагноение послеродовой раны (рис. 2).

Рис. 2. Вид гнойно-септических осложнений

У пациенток, принявших участие в исследовании, частота развития осложнений составила 20,0; 10,0; 6,7; 13,2; 10,0% соответственно - для 1-й группы; 13,2; 6,7; 3,2; 10,0; 3,2% соответственно - для 2-й группы; 26,7; 23,2; 33,3; 20,0; 16,7% соответственно - для 3-й группы и 13,2; 6,7; 10,1; 6,7; 10,2% соответственно - для 4-й группы.

Полученные данные указывают на то, что проявление ГСО зависит от наличия у беременных факторов риска, с одной стороны, и методики проведения КС, с другой. Установлено, что в группах с наличием предикторов прогрессирования ГСО (3-я и 4-я группы) число послеоперационных ГСО выше, чем в группах без факторов риска (1-я и 2-я группы), в среднем на 93,3% (р<0,05): лохиометра - на 20,0% (р<0,05), эндометрит - на 80,0% (р<0,05), перитонит - на 333,1% (р<0,05), субинволюция матки - на 14,2% (р<0,05), нагноение послеродовой раны - на 100,0% (р<0,05).

При исследовании связи между терапевтической эффективностью тромбоцитарной аутоплазмы и риском формирования ГСО было установлено, что в группе пациенток, которым была введена тромбоцитарная аутоплазма в ходе проведения КС, доля вышеперечисленных осложнений была значительно ниже. Частота вышеперечисленных осложнений во 2-й группе была меньше, чем в 1-й, на 42,1% (р<0,05), а в 4-й меньше, чем в 3-й, на 61,9% (р<0,05).

Анализ данных исследования также показал, что оперативное родоразрешение сопровождалось изменениями в системе гомеостаза, интенсивность которых зависит от течения беременности и наличия факторов риска.

Установлено, что у пациенток 1-й и 2-й групп, у которых нет факторов риска, отмечалась минимальная степень интоксикации. Было показано снижение ОКА и ЭКА на 2-е и 5-е сутки клинического наблюдения на 15,7 и 21,9 (для 1-й группы) и на 14,6 и 17,8% (для 2-й группы) (p<0,05) соответственно. К 10-м суткам значения данных показателей пришли в норму (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателей эндотоксикоза

ОКА - общая концентрация альбумина; ЭКА - эффективная концентрация альбумина.

У оперативно родоразрешенных беременных 3-й и 4-й групп (с высоким риском развития ГСО) уровень эндогенных метаболитов был существенно выше. На 2-е сутки после оперативного вмешательства содержание ОКА и ЭКА были снижены относительно нормы на 23,7 и 31,3 (в 3-й группе) и на 21,7 и 29,4% (в 4-й группе) (p<0,05) соответственно. На 5-е сутки значения этих показателей повышались незначительно и были ниже референсного показателя на 19,3 и 24,1 (в 3-й группе) и на 17,3 и 19,4% (в 4-й группе) (p<0,05) соответственно. На 10-е сутки уровни ОКА и ЭКА приблизились к норме в 4-й группе и оставались сниженными (на 13,5 и 16,6% соответственно) в 3-й группе (см. рис. 3).

Наличие факторов риска у беременных оказало свое воздействие и на процессы ПОЛ. У пациенток групп клинического сравнения А и Б (1-я и 2-я группы соответственно) содержание ДК и МДА в сыворотке крови превышало значения в 3-й и 4-й группах на 2-е послеоперационные сутки на 23,1 и 31,5 (ДК) и на 22,7 и 30,2% (МДА) (p<0,05), а также на 16,4 и 20,8 (ДК) и на 12,5 и 17,3% (МДА) (p<0,05) соответственно на 5-е сутки после оперативного вмешательства. На 10-е сутки эти показатели вплотную приблизились к норме (рис. 4).

Рис. 4. Динамика показателей липопереокисления

ДК - диеновые конъюгаты; МДА - малоновый диальдегид.

В основной группе А концентрация первичных (ДГ) и вторичных (МДА) метаболитов процесса липопериокисления в плазме крови превысила исходный уровень на 31,2-28,6 и на 42,3-32,8% (p<0,05) на весь период исследования. В основной группе Б значение данных показателей были повышены на 2-е и 5-е сутки послеоперационного наблюдения на 30,2 (ДГ) и 18,4% (МДА) и на 41,9 (ДГ) и 21,5% (МДА) (p<0,05) соответственно. На финальном этапе уровни ДГ и МДА пришли в норму.

Установлено, что у пациенток 1-й и 2-й групп (с легким течением беременности) отмечалось снижение значений показателя микроциркуляции (ПМ) и КВ по сравнению с референсными показателями на 2-е послеоперационные сутки клинического наблюдения на 27,8 и 26,6% (1-я группа) и на 19,2 и 18,9% (2-я группа) (р<0,05) соответственно. На 5-е сутки ПМ и КВ значительно повысились, но все еще были ниже нормальных значений на 15,3 и 12,8% (1-я группа) и на 12,5 и 10,7% (р<0,05) (2-я группа) соответственно. К 10-м суткам послеоперационного наблюдения ПМ и КВ достигли исходных значений.

У пациенток с высоким риском развития ГСО (3-я и 4-я группы) параметры микроциркуляции были снижены на 2-е и 5-е послеоперационные сутки: ПМ - на 36,8 и 35,1% (3-я группа) и на 23,4 и 16,8% (4-я группа) соответственно (p<0,05); КВ - на 21,5 и 20,1% (3-я группа) и на 18,5 и 15,8% (4-я группа) соответственно. На последние (10-е) сутки ПМ и КВ приближались к референсному значению лишь в 4-й группе и оставались низкими в 3-й группе (относительно нормы на 18,3 и 14,6% соответственно).

Наряду с формированием эндотоксикоза, активации ПОЛ, микроциркуляторным нарушением на ранних сроках после хирургического вмешательства у исследуемых пациенток регистрировались изменения и в системе свертывания крови (рис. 5).

Рис. 5. Динамика показателей микроциркуляции

ПМ - показатель микроциркуляции; КВ - коэффициент вариации.

У пациенток 1-й и 2-й групп показатель РВ был снижен по сравнению с исходным уровнем на 2-е и 5-е сутки: 21,3 и 20,4% (1-я группа) и на 15,6 и 13,7% (2-я группа) (р<0,05). К 10-м суткам РВ вплотную приблизилось к норме. Процесс фибринолиза в данных группах удлинился лишь на первом (на 65,4 в 1-й группе и на 62,8% во 2-й группе; р<0,05) и на втором этапах исследования (на 31,5% в 1-й группе и на 20,9% во 2-й группе; р<0,05), а на 3-м (10-е сутки после операции) - достиг исходных значений.

У пациенток основной группы А фибринолитические нарушения сохранялись в течение всего срока клинического наблюдения: показатель РВ был снижен на 32,6-21,2% (р<0,05); ПЛС - удлинен на 84,5-45% (р<0,05). У пациенток основной группы Б значение показателя РВ было снижено на 2-е и 5-е сутки исследования на 31,5-18,7% соответственно (р<0,05), а показатель фибринолиза увеличен на 82,6 и 30,8% (р<0,05). На 10-е сутки после оперативного вмешательства значения данных показателей приблизились к норме (рис. 6).

Рис. 6. Динамика показателей системы гемостаза

РВ - реактивное время; ПЛС - процесс лизиса сгустка.

Результаты сравнительного анализа показали, что гемостатические изменения (показатель эндогенной интоксикации, усиление ПОЛ, микроциркуляторные и гемостатические изменения) были более выражены в основных группах А и Б относительно групп сравнений А и Б на протяжении всего срока наблюдения: ОКА и ЭКА были ниже на 17,3-15,4% и на 15,3-14,8% (р<0,05); ДК и МДА были выше на 19,6-17,6% и на 21,8-18,1% (р<0,05); ПМ и КВ были ниже на 18,2-15,5% и на 17,7-14,3% (р<0,05); РВ было короче на 19,1-16,2% (р<0,05) и ПЛС был длиннее на 23,9-19,4% (р<0,05) соответственно.

Более того, оказалось, что введение тромбоцитарной аутоплазмы в ходе проведения КС также ускоряет восстановление системы гомеостаза у беременных с высоким риском развития ГСО на 5-10-е послеоперационные сутки.

Показано, что показатели эндотоксикоза и липопериокисления были ниже в основной группе Б (ОКА и ЭКА были выше на 15,2 и 13,2% для эндотоксикоза и на 14,1 и 12,7% для липопериокисления; р<0,05; ДК и МДА - на 17,5 и 14,3 для эндотоксикоза и на 21,1 и 15,4% для эндотоксикоза соответственно; р<0,05), а показатели микроциркуляции и гемостаза были выше (ПМ и КВ были выше на 14,1 и 12,5% для микроциркуляции и на 13,3 для микроциркуляции и 10,2% для гемостаза; р<0,05), РВ было длиннее на 15,3 для микроциркуляции и на 13,7% для гемостаза; р<0,05), ПЛС был короче на 17,6 (для микроциркуляции) и на 15,2% (для гемостаза) (р<0,05) соответственно).

Заключение

Использование тромбоцитарной аутоплазмы во время КС представляет ряд преимуществ относительно стандартной операции: оно представляется простым и доступным способом в техническом выполнении и достоверно снижает уровни кровопотери, улучшает кровоток и метаболизм в клетках, ускоряет процессы восстановления тканей, прекращает воспалительные процессы, замедляется размножение патогенных микроорганизмов. При этом важно отметить, что длительность оперативного родоразрешения при применении тромбоцитарной аутоплазмы была выше на 10-12 мин.

В развитии ГСО участвует ряд факторов, в числе которых преждевременные оперативные роды, преэклампсия, анемия, признаки внутриутробной инфекции (многоводие, маловодие, ЗРП), COVID-19 во время беременности и инфекции мочеполовой системы в анамнезе, резистентность к антибиотикам, затяжные роды, многоплодие при неправильном положении первого плода, хронические сопутствующие патологии. Их наличие у беременных ведет к существенным нарушениям в системе гомеостаза в виде диагностирования эндогенной интоксикации, активации процессов липопериокисления, а также микроциркуляторных и гемостатических расстройств.

Использование тромбоцитарной аутоплазмы во время проведения КС сопровождается значительным снижением всех вышеуказанных нарушений, что в свою очередь снижает количество послеоперационных ГСО по сравнению с традиционным КС.

ЛИТЕРАТУРА

1. Сухих Г.Т., Пекарев О.Г., Пекарева Е.О., Майбородин И.В., Силачев Д.Н., Баранов И.И. и др. Первые результаты клинического применения экстрацеллюлярных микровезикул мезенхимальных стромальных клеток после абдоминального родоразрешения // Акушерство и гинекология. 2021. № 1. С. 52-60.

2. Devroe S., Van de Velde M., Rex S. General anesthesia for caesarean section // Curr. Opin. Anaesthesiol. 2015. Vol. 28, N 3. Р. 240-246. DOI: https://doi.org/10.1097/ACO.0000000000000185

3. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: причины формирования и лечебная тактика // Акушерство и гинекология. 2013. № 12. С. 28-33.

4. Аракелян Б.В., Прохорович Т.И., Либова Т.А., Романова Л.А., Безручко Л.Ф., Яковлев А.В. и др. Послеродовый сепсис. Гнойно-септические осложнения (диагностика, лечение) // Global Reproduction. 2021. № S1. С. 1-11.

5. Батракова Т.В., Зазерская И.Е., Вавилова Т.В., Кустаров В.Н., Хаджиева Э.Д., Соколова А.А. Раннее прогнозирование послеродового эндометрита // Доктор.Ру. 2021. Т. 20, № 1. С. 17-20.

6. Феоктистова Е.Г., Митрофанова Н.Н., Орлова Е.С. Особенности хирургического лечения послеродового мастита (обзор литературы) // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2021. № 1 (57). С. 57-70.

7. Масляков В.В., Воронов В.В. Динамика изменений показателей лейкоцитарных индексов интоксикации при колото-резаных ранениях шеи в ближайшем послеоперационном периоде и их прогностическое значение // Medicus. 2021. № 3 (39). С. 68-72.

8. Надеев А.П., Жукова В.А., Новоселов В.П., Низовцев К.А., Логинова А.Б. Гнойно-септические заболевания в нозологической структуре материнской смерти // Вестник судебной медицины. 2021. Т. 10, № 2. С. 26-33.

9. Цвяшко Т.И., Железная А.А., Абдуллин Р.Ф., Демина Т.Н. Особенности репарации миометрия при интраоперационном введении тромбоцитарной аутоплазмы // Новообразование. 2020. Т. 12, № 1 (28). С. 17-21.

10. Станишевская О.М., Черных В.В., Братко В.И. Сочетанная методика и ее клинико-патогенетическая оценка в лечении центральной серозной хориоретинопатии с использованием субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм в сочетании инъекциями тромбоцитарной аутоплазмы // Acta Biomedica Scientifica (East Siberian Biomedical Journal). 2019. Т. 4, № 4. С. 134-138.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)