Необходимость применения программированных родов (ПР) ввиду высокой частоты экстрагенитальных заболеваний у беременных с целью улучшения материнских и перинатальных исходов ведет к увеличению частоты использования данного метода родоразрешения [1]. В Австралии распространенность использования составляет 26%, в Великобритании и США - по 23,3% [2]. В Российской Федерации (РФ) до 25% срочных родов начинаются с индукции родовой деятельности [3].
В РФ термин "программированные роды" трактуют как своевременное родоразрешение в дневное время при условии биологической готовности организма беременной к родам ("зрелости" шейки матки), с обязательным мониторным контролем состояния плода и сократительной деятельности матки, проводимое по медицинским показаниям (высокая степень материнского и перинатального риска) и с целью профилактики перенашивания беременности [4].
Индукция родов является одной из наиболее часто применяемых процедур в акушерской практике. Обычно индукцию родов проводят по медицинским показаниям, когда пролонгирование беременности при заболеваниях матери или осложнениях беременности представляет высокий риск неблагоприятных материнских и перинатальных исходов. Частота индукции родов растет в мире и составляет от 6,8 до 35,5% в различных странах [5-7]. Причиной роста, с одной стороны, является увеличение числа женщин с соматическими заболеваниями (сахарный диабет, ожирение, анемия), с первой беременностью в позднем репродуктивном возрасте и, соответственно, растущей частотой осложнений беременности. С другой стороны, рост частоты индукции родов обусловлен улучшением ее исходов для матери и плода, желанием снизить частоту кесарева сечения (КС) за счет внедрения новых технологий подготовки шейки матки и родовозбуждения [4].
Проблема железодефицитных состояний у беременных приобретает все большую актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в России к 2011 г. железодефицитное состояние регистрировали у 23% беременных. Этот уровень близок к аналогичному показателю в странах Евросоюза: так, в Германии он составлял 24%, в Австрии, Франции и Италии - 25%, в Италии -26%, в Великобритании - 23%. Однако к 2018 г. в РФ ситуация заметно ухудшилась. В ряде регионов распространенность анемии во время гестации превысила 40% [5].
Высокая распространенность анемии и ожирения у беременных создает ряд проблем, ассоциированных с неблагоприятными акушерскими и перинатальными исходами. Анемия увеличивает риск низкой массы плода при рождении в 1,65 раза, риск преждевременных родов - в 2,11 раза, перинатальную смертность - в 3,01 раза, частоту мертворождений - 1,95 раза, частоту послеродовых кровотечений - в 2-3 раза. Материнская смертность при этом возрастает в 3,2 раза [8]. Особое значение в настоящее время имеют исследования, касающиеся влияния анемии на формирование нервной системы плода. Согласно данным, полученным в ходе наблюдения за детьми, рожденными женщинами с анемией, уже в течение первого года жизни эти дети демонстрируют нарушения когнитивного и эмоционального развития [9, 10].
Не менее важная проблема современности - экспоненциальный рост ожирения [7]. По оценкам ВОЗ, к 2025 г. распространенность ожирения среди женщин превысит 21% [11]. Ожирение определяется как индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 и классифицируется ВОЗ как заболевание. Категории ожирения делятся на класс I (ИМТ 30 и <35 кг/м2), класс II (ИМТ 35 и <40 кг/м2) и класс III (ИМТ ≥40 кг/м2). В настоящее время в Австралии почти 50% рожениц имеют избыточную массу тела или страдают ожирением [12]. В странах Западной Европы и США распространенность ожирения среди беременных варьирует в пределах 6-28%, а в России достигает 25% [5]. Ожидается дальнейшее увеличение распространенности ожирения среди взрослых, так как дети от женщин с избыточной массой тела и ожирением с большей вероятностью станут взрослыми с ожирением [12, 13].
Ожирение до беременности было определено как независимый фактор риска послеродовой анемии. Как сообщают L.M. Bodnar и соавт., относительный риск послеродовой анемии увеличивался с увеличением ИМТ до беременности (относительный риск увеличивался в 1,8 раза для ИМТ ≥28 и в 2,8 раза для ИМТ ≥36 по сравнению с людьми с ИМТ=20 кг/м2) [6].
В настоящее время общепризнано, что ожирение - это метавоспаление, которое сопровождается всеми присущими воспалению реакциями организма [14]. В жировой ткани выявляют повышенную продукцию провоспалительных медиаторов и белков острой фазы воспаления: TNF-α, IL-1b, IL-6, IL-8, СРБ. Непосредственными активаторами макрофагов, запускающими воспалительный каскад, являются свободные жирные кислоты, индуцируемый гипоксией фактор-1, продукты распада адипоцитов - молекулы DAMPs (молекулярные фрагменты, ассоциированные с повреждением, Damage-associated molecular patterns)[14].
Гепсидин является ключевым регулятором метаболизма железа в организме и был идентифицирован как одно из звеньев между ожирение [6]. Он контролирует поступление железа в плазму крови через абсорбцию пищевого железа из кишечника, высвобождение из макрофагов печени, селезенки и гепатоцитов [14].
В частности, как усиленное воспаление, так и экспрессия лептина стимулируют выработку гепсидина в печени. Гепсидин ингибирует высвобождение железа путем уменьшения экспрессии ферропортина - единственного известного экспортера железа. Если железо не мобилизуется из клеток макрофагальной системы, то снижается уровень сывороточного железа, возникают железодефицитный эритропоэз и анемия на фоне высоких цифр ферритина. В этих условиях развитие железодефицита при ожирении и ГСД не поддается терапии препаратами железа [6]. Эритроферрон - это недавно открытый гормон, который действует как супрессор гепсидина и напрямую связывает эритропоэз и метаболизм железа. Во время повышенного эритропоэза (например, в ответ на кровоизлияние) эритробласты выделяют эритроферрон, который снижает экспрессию гепсидина, тем самым позволяя высвобождать клеточное железо из запасов, а также увеличивая поглощение железа из кишечника. Остается установить, остается ли действие эритроферрона на гепсидин неизменным при воспалительных состояниях или увеличении объема крови во время беременности [15].
Интерлейкин-6 (IL-6) - провоспалительный цитокин, ответственный за индукцию генерализованной воспалительной реакции, которая затем запускает выработку гепсидина в печени. Хотя IL-6 может вырабатываться активированными иммунными клетками, он также вырабатывается жировой тканью. Исследования показали, что жировая ткань производит примерно 30% циркулирующего IL-6. Помимо других более прямых действий, повышенный уровень IL-6 заставляет печень производить C-reactive protein (CRP) [6].
Увеличенные адипоциты высвобождают более высокие уровни цитокинов и лептина [6] и более низкие уровни противовоспалительного гормона адипонектина. Таким образом, увеличенная масса жировой ткани напрямую способствует увеличению хронического воспаления низкого уровня [16]. Подробное резюме и описание медиаторов воспаления при материнском ожирении были опубликованы в 2017 г. в обзоре K.P.T. Pendeloschi и соавт. Несмотря на большое количество доступных исследований, были получены противоречивые результаты по профилю медиаторов воспаления у беременных, живущих с избыточной массой тела [17].
В американском исследовании 15 беременных с ожирением и 15 худощавых женщин уровень гепсидина был выше во II триместре у беременных с ожирением по сравнению с женщинами без ожирения и положительно коррелировал с CRP. Это наблюдение предполагает, что усиление воспалительного профиля у беременных с ожирением связано с повышенным уровнем гепсидина. Более того, ИМТ матери и гепсидин отрицательно коррелировали с параметрами железа пуповинной крови (сывороточное железо) [6].
Garcia-Valdes L., Campoy C., Hayes H. и соавт. провели исследование на беременных без гестационного диабета (n=240; n=90 с нормальным ИМТ, n=37 с избыточной массой тела и n=31 с ожирением), взяв образцы крови на 24-й, 34-й неделе гестации и при родах. Авторы сообщили, что у матерей с ожирением были более низкие запасы железа (сывороточного ферритина) при родах и более высокие уровни гепсидина на протяжении всей беременности по сравнению с женщинами с нормальным индексом массы тела. Материнский ферритин коррелировал с sTfR во всех группах ИМТ и не коррелировал с CRP, что позволяет предположить, что в этой когорте уровни ферритина были связаны со статусом железа, а не с воспалением. Интересно, что примерно с 25 нед беременности уровень ферритина у женщин с ожирением снижался и оставался низким до срока, тогда как уровень ферритина у женщин с нормальной массой тела увеличивался примерно с 35 нед беременности до срока. Авторы предполагают, что, поскольку гепсидин значительно коррелировал с уровнем CRP, в контроле статуса железа у беременных с ожирением могут играть роль как воспалительный путь, так и другие механизмы, в числе которых производство гепсидина жировой тканью [6].
У женщин с ожирением частота осложнений в родах (слабости родовой деятельности, КС и послеродовых кровотечений) выше, чем у женщин с нормальной массой тела. Частота отсутствия эффекта от родовозбуждения и КС также выше у женщин с ожирением и растет пропорционально увеличению ИМТ. Однако индукция родов в 39-40 нед у женщин с ожирением сочетается со снижением частоты макросомии, КС и улучшением перинатальных исходов [18].
Ожирение осложняет каждую четвертую беременность в Соединенных Штатах. Является фактором риска акушерских осложнений, включая неудачную индукцию родов; таким образом, женщины с ожирением подвергаются более высокому риску кесарева сечения. Примерно у каждой четвертой беременной с ожирением, которым проводят индукцию родов, не удастся родить через естественные родовые пути [19].
В исследованиях сообщается о более высокой частоте КС у первородящих после индуцированных родов по сравнению с женщинами со спонтанными родами, и риск КС возрастает с увеличением массы тела матери [17]. Если длительные активные индуцированные роды связаны с индексом массы тела матери так же, как у женщин со спонтанными родами, это может способствовать более высокому уровню КС у первородящих женщин с ожирением [4]. Результаты исследований показывают, что общее время индуцированных родов увеличивается с увеличением массы тела матери. Однако есть противоречивые результаты относительно продолжительности активных индуцированных родов по отношению к материнскому ИМТ [18]. Важно охарактеризовать течение индуцированных родов, чтобы предотвратить ненужное кесарево сечение из-за остановки родов у первородящих женщин, у которых кесарево сечение может иметь большое влияние на будущую беременность и роды [13].
Вопрос актуальности и эффективности программированных родов при экстрагенитальных заболеваниях остается дискутабельным. Являются ли программированные роды резервом снижения частоты кесаревых сечений у женщин с экстрагенитальными заболеваниями, улучшают ли акушерские и перинатальные исходы? Единое мнение в мировом сообществе отсутствует. Все вышеперечисленное определяет необходимость проведения исследований по оценке эффективности ПР при наиболее частых экстрагенитальных заболеваниях: анемии и ожирении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хаддад Х., Оразмурадов А.А., Кыртиков С.И., Зокирова Н.М. Современные механические методы подготовки шейки матки к родам // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3. С. 36-38. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3-36-38
2. Гурьев Д.Л., Охапкин М.Б., Гурьева Д.Д. и др. Оценка эффективности индукции родов в стационаре // РМЖ. Мать и дитя. 2020. Т. 3, № 1. С. 9-15.
3. Новикова О.Н. Индуцированные роды: исходы беременностей и родов, влияние на состояние новорожденных // Фундаментальная и клиническая медицина. 2018. Т. 3, № 3. Р. 59-64.
4. Програмированные роды. Подготовка шейки матки к родам. Ведение пар-тограммы : учебное пособие для врачей / сост. : М.Е. Железова. Казань : МеДДоК, 2017. 32 с.
5. Старцева Н.М. Скованные одной цепью. StatusPraesens, 2021.
6. Wawer A.A., Hodyl N.A., Fairweather-Tait S. Are pregnant women who are living with overweight or obesity at greater risk of developing iron defi ciency/anaemia? // Nutrients. 2021. Vol. 13, N 5. P. 1572.
7. OECD Health Statistics. 2015. URL: www.oecd.org/health/obesity-update.htm
8. Jung J., Rahman M.M., Rahman M.S. et al. Effects of hemoglobin levels during pregnancy on adverse maternal and infant outcomes: a systematic review and metaanalysis // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2019. Vol. 1450, N 1. P. 69-82. DOI: https://doi.org/10.1111/nyas.14112
9. Iglesias L., Canals J., Arija V. Effects ofprenatal iron status on child neurodevelopment and behavior: a systematic review // Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2018. Vol. 58, N 10. P. 1604-1614. DOI: https://doi.org/10.1080/10408398.2016.1274285
10. Auerbach M. Commentary: iron defi ciency of pregnancy - a new approach involving intravenous iron // Reprod. Health. 2018. Vol. 15, suppl. 1. P. 96. DOI: https://doi.org/10.1186/s12978-018-0536-1
11. Rodriguez-Mesa N., Robles-Benayas P., Rodriguez-Lopez Y. Infl uence of body mass index on gestation and delivery in nulliparous women: a cohort study. 2019.
12. Dodd J.M., Grivell R.M., Nguyen A.-M., Chan A., Robinson J.S. Maternal and perinatal health outcomes by body mass index category // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2011. Vol. 51, N 2. P. 136-140.
13. Carlhall S., Kallen K., Blomberg M. The effect of maternal body mass index on duration of induced labor // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2020. Vol. 99, N 5. P. 669-678. URL: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aogs.13795
14. Старцева Н.М., Свиридова М.И., Учамприна В.А., Аникеев А.С., Леффад Л.М. Гетерогенность анемического синдрома при ожирении и гестационном сахарном диабете // Женское здоровье и репродукция. 2021. № 2 (49). С. 39-52.
15. Srole D.N., Ganz T. Erythroferrone structure, function, and physiology: Iron homeostasis and beyond // J. Cell. Physiol. 2021. Vol. 236, N 7. P. 4888-4901.
16. Yudkin J.S., Stehouwer C.D., Emeis J.J., Coppack S.W. C-reactive protein in healthy subjects: associations with obesity, insulin resistance, and endothelial dysfunction: a potential role for adipose-derived cytokines? // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1999. Vol. 19, N 4. P. 972-978.
17. Pendeloschi K.P.T., Ono E., Torloni M.R., Mattar R., Daher S. Maternal obesity and infl ammatory mediators: a controversial association // Am. J. Reprod. Immunol. 2017. Vol. 77, N 5. P. 1-8.
18. Клинические рекомендации. Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение). РОАГ, 2021. http://www.medico.crimea.com/cprot/%D0%9A%D0%A0640.pdf
19. Hopkins M.K., Grotegut C.A., Swamy G.K., Myers E.R., Havrilesky L.J. Induction of labor versus scheduled cesarean in morbidly obese women: a cost-effectiveness analysis // Am. J. Perinatol. 2019. Vol. 36, N 4. P. 399-405.