Клинико-анамнестические особенности пациенток с заболеваниями шейки матки и несостоятельностью мышц тазового дна

• Каримова Гулирано Алавитдиновна
• Доронина Ольга Константиновна
• Оразов Мекан Рахимбердыевич
• Токтар Лилия Равильевна
• Лебедева Марина Георгиевна

Резюме

Актуальность. Заболевания шейки матки (ЗШМ) и несостоятельность мышц тазового дна (НМТД) распространены среди женщин репродуктивного возраста. Сочетание ЗШМ и НМТД оказывает негативное влияние на заболеваемость женщины. Это обусловлено анатомическими особенностями, когда при изменении конфигурации влагалища в результате НМТД шейка матки подвергается дополнительному воздействию внешней среды. Это приводит к изменению кислотности влагалищного содержимого и биоценоза, а также к риску возникновения инфекционных и дистрофических процессов, которые способствуют возникновению фоновых и онкологических ЗШМ.

Цель - изучить анамнестические факторы и клинические проявления ЗШМ у пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна и без нее.

Материалы и методы. В 1-ю, основную, группу (n=66) вошли пациентки с подтвержденными гистологическими методами ЗШМ: лейкоплакией (n=38), дисплазией различной степени тяжести (n=22), эктопией (n=6) и НМТД. Во 2-ю группу (n=25) вошли женщины с ЗШМ: лейкоплакией (n=9), дисплазией различной степени тяжести (n=13), эктопией (n=2) и хроническим цервицитом (n=1), но без НМТД.

Результаты. По результатам исследования было установлено, что группа пациенток с ЗШМ и НМТД по сравнению с группой пациенток с ЗШМ, но без НМТД отличаются более высокими показателями среднего возраста, индекса массы тела (ИМТ), частотой беременностей и родов, соматических и гинекологических заболеваний на 100 исследуемых.

Заключение. Неблагоприятными факторами в отношении НМТД у пациенток с ЗШМ можно считать поздний репродуктивный возраст, высокий ИМТ, большое число беременностей и родов в анамнезе. Для них также характерна высокая частота сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний. Для пациенток с НМТД характерно частое инфицирование вирусом папилломы человека по сравнению с пациентками без НМТД.

Ключевые слова:несостоятельность мышц тазового дна; пролапс; заболевания шейки матки; вирус папилломы человека

Состояние репродуктивной системы влияет на качество жизни женщины в различные периоды ее жизни, во многом определяя ее способность к материнству, трудоспособность и индекс здоровья. В последнее время, несмотря на достижения медицинской науки и практики, распространенность гинекологических заболеваний возрастает во многих странах [1-3]. По данным литературы, различными гинекологическими заболеваниями страдает каждая пятая женщина (22%) [4]. В репродуктивном возрасте их распространенность еще выше и достигает 40-60% [5]. Распространенность гинекологических заболеваний, в том числе болезни шейки матки, недостаточность мышц тазового дна, возрастает с каждым годом [6-12]. Комплекс нарушений мышц и связок тазового дна - несостоятельность мышц тазового дна (НМТД), в мировой практике встречается практически у каждой пятой женщины старше 18 лет [13]. В России статистика по распространенности пролапса имеет мозаичный характер и колеблется от 3 до 50% в популяции женщин старше 18 лет [14]. Заболевания шейки матки (ЗШМ) в сочетании с несостоятельностью мышц тазового дна (НМТД) в настоящее время становятся одними из ведущих в структуре гинекологической заболеваемости [15]. Этому способствует нарастание таких факторов риска развития, как вирусные инфекции, старение населения, травматизация шейки матки в результате абортов и родов, рост соматической заболеваемости [1, 16]. НМТД оказывает негативное влияние на развитие ЗШМ за счет изменения конфигурации влагалища, в результате которых шейка матки подвергается дополнительному повреждающему фактору внешней среды, изменение кислотности (pH) и биоценоза влагалища, что приводит к неопластическим и иным ЗШМ [1].

Цель исследования - изучить анамнестические факторы и клинические проявления заболеваний шейки матки у пациенток с НМТД и без нее.

Дизайн исследования - открытое, проспективное, наблюдательное исследование.

Материал и методы

Исследование проведено на базе отделения гинекологии и репродуктивной хирургии ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ с декабря 2020 г. по апрель 2021 г.

Критерии включения: возраст от 25 до 44 лет; наличие добровольного информированного согласия на участие в исследовании; верифицированная НМТД (для группы пациенток с НМТД) на основании комплексного перинеологического и сонографического исследования.

Критерии исключения: постменопауза; наличие гистерэктомии в анамнезе; онкологические заболевания на момент госпитализации; отказ от участия в исследовании.

Все включенные в исследование пациентки были распределены на 2 группы. 1-ю, основную, группу (n=66) составили пациентки с подтвержденными гистологическими методами ЗШМ: лейкоплакией (n=38), дисплазией различной степени тяжести (n=22), эктопией (n=6) на фоне имеющейся НМТД.

Во 2-ю группу (n=25) вошли женщины с ЗШМ: лейкоплакией (n=9), дисплазией различной степени тяжести (n=13), эктопией (n=2) и хроническим цервицитом (n=1), но без НМТД.

Демографические характеристики, верификация НМТД (для основной группы), комплексное перинеологическое и сонографическое исследование регистрировались для каждой группы. У пациенток каждой группы были проведены микроскопия мазка, жидкостная онкоцитология, PAP-тест, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого и низкого онкогенного рисков (6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51-53, 56, 58, 59, 68), кольпоскопия с последующими прицельной биопсией или радиоволновой конизацией ШМ (в зависимости от зоны трансформации и результата цитологического исследования) и гистологической верификацией биоптата.

Также оценивались жалобы и анамнез у пациентов, для выявления признаков НТМД, по данным опросников Pelvic Floor Impact Questionnare (PFIQ-7), Female sexual function index (FSFI), Pelvic Floor Distress Inventory Questionnare (PFDI-20) и теста ранней диагностики пролапса половых органов. У каждой пациентки определялся промежностный индекс в баллах.

Для управления данными статистического анализа использовались электронные таблицы "Microsoft Excel". Для сравнения качественных значений двух выборок был использован точный тест Фишера. Соответствующие данные представлены как абсолютные значения и процент от выборки. Для сравнения количественных значений двух выборок, в зависимости от нормальности распределения, был выбран статистический метод - критерий Стьюдента или тест Манна-Уитни. При условии нормального распределения данные представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD), был использован критерий Стьюдента. При условии отличного от нормального распределения данные представлены как медиана и интерквартильный размах Me (Q1; Q3), соответствующие 25 и 75% значению выборки, был использован тест Манна-Уитни. При проведении ROC-анализа рассчитывали площадь под кривой и порог отсечки изучаемого показателя, а также чувствительность и специфичность модели с уровнем статистической достоверности модели. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

При анализе антропометрических и социальных параметров пациенток, включенных в исследование, было выявлено, что пациентки с НМТД были старше (38,6±6,4 против 32,0±5,8 года, p<0,0001) и имели более высокий индекс массы тела (ИМТ) (24,9±4,5 против 22,0±3,6 кг/м², p=0,005) по сравнению с пациентками без НМТД. Также они значимо чаще занимались умственными видами деятельности и находились в зарегистрированном браке (табл. 1).

Таблица 1. Антропометрические и социальные параметры пациенток с заболеваниями шейки матки

Примечание. Здесь и в табл. 2-13: * - среднее значение и стандартное отклонение M±SD, критерий Стьюдента; ** - медиана и интерквартильный размах Me (Q1; Q3), тест Манна-Уитни; *** - абсолютное значение (%), точный тест Фишера.

Частота соматических заболеваний у пациенток с ЗШМ (табл. 2) также была сопоставима в группах сравнения, за исключением остеохондроза позвоночника, который встречался у 25 (39,4%) пациенток с НМТД и только у 2 (8,0%) пациенток без НМТД (p=0,003). Однако общее количество соматических заболеваний в 1-й группе в 2,3 выше, чем в 2-й группе. Так, если в группе с НМТД зарегистрировано в среднем 2,1 соматического заболевания на одну женщину, то в группе без НМТД на одну женщину в среднем приходиться 0,9 заболевания.

Таблица 2. Соматический анамнез пациенток с заболеваниями шейки матки

При анализе менструальной функции пациенток с ЗШМ (табл. 3) было выявлено, что пациентки с НМТД имели меньшую продолжительность менструального цикла, данные различия были статистически значимыми (р=0,043). Также пациентки с НМТД значительно чаще имели регулярный менструальный цикл (95,5%) и реже обращались с жалобами на болезненные менструации, чем пациентки без НМТД (80,0%).

Таблица 3. Менструальная функция пациенток с заболеваниями шейки матки

Анализ характеристик половой жизни и сексуальности (табл. 4) пациенток с ЗШМ не выявил значительных статистически значимых различий между пациентками с НМТД и без НМТД. В обеих группах женщины в среднем вступили в половые отношения в возрасте 18-18,6 года. Среднее число половых партнеров составило 4. Регулярную половую жизнь вели практически все респонденты, однако в группе с НМТД их было несколько больше (80,3%), чем в группе без НМТД (64,0%), что свидетельствует о большей сексуальной активности женщин из 1-й группы. В то же время мы отметили, что женщины без НМТД чаще используют контрацептивные средства (32,0%), чем женщины с НМТД (28,8%). Кровяные выделения при половом акте в анамнезе были отмечены у 18,2% женщин из 1-й группы и только у 12% женщин с ЗШМ, но без поражения мышц тазового дна.

Таблица 4. Половая функция пациенток с заболеваниями шейки матки

По всей вероятности, именно эти отличия и сыграли основную роль в различиях репродуктивной функции женщин из исследуемых подгрупп (табл. 5). Так, было выявлено, что пациентки с НМТД имели в анамнезе в 2,5 раза большее количество беременностей. Число родов в этой же группе в 2 раза превышало этот показатель, чем во 2-й группе. Значительно большим было и число абортов - 0,9 в среднем на одну женщину в группе с НМДТ и только 0,4 во 2-й группе (р<0,05).

Таблица 5. Репродуктивная функция пациенток с заболеваниями шейки матки

Что касается распространенности воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы, у пациенток с ЗШМ не выявлено статистически значимых различий между группами вне зависимости от наличия НМТД (табл. 6). Однако следует отметить, что кандидозный вульвовагинит встречался в 1-й группе в 1,8 раза чаще, чем во 2-й.

Таблица 6. Воспалительные заболевания органов репродуктивной системы в анамнезе у пациенток с заболеваниями шейки матки

При анализе частоты гиперпластических процессов эндометрия выявлено, что у пациенток с ЗШМ не было различий по данному признаку между группами вне зависимости от наличия НМТД. Полип эндометрия встречался у 15 (22,7%) пациенток 1-й группы и у 2 (8,0%) пациенток 2-й группы (p=0,091). Полип слизистой оболочки цервикального канала имел место соответственно у 2 (3,0%) и у 1 (4,0%) пациенток (p=0,623) из сравниваемых групп.

При анализе частоты встречаемости доброкачественных заболеваний матки у пациенток обеих групп было выявлено, что аденомиоз статистически значимо чаще встречался у пациенток с сочетанием ЗШМ и НМТД (24 пациентки, 36,4%) по сравнению с пациентками без НМТД (2 пациентки, 8,0%) (p=0,005). Частота миомы матки не имела статистически значимых различий. Данная патология встречалась у 14 (21,2%) пациенток 1-й группы и у 3 (12,0%) пациенток 2-й группы (p=0,246). Необходимо отметить, что доброкачественные заболевания яичников были в анамнезе у 5 (5,5%) пациенток 1-й группы и не встречались у пациенток 2-й группы (p=0,001). В целом имеется статистически значимая разница в анализируемых группах по показателю частоты встречаемости доброкачественных заболеваний матки с преобладанием этих заболеваний в группе с НМТД (р<0,05).

По частоте лечения доброкачественных ЗШМ в анамнезе обе группы не имели достоверных отличий. Анализ методов лечения, проведенных по поводу доброкачественных ЗШМ в анамнезе пациенток, не выявил различий между группами вне зависимости от наличия либо отсутствия НМТД (табл. 7).

Таблица 7. Лечение доброкачественных заболеваний шейки матки в анамнезе у пациенток с такими заболеваниями

Частота выявления инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), у пациенток с ЗШМ также была сопоставима в обеих группах. ИППП были выявлены у 6 (9,1%) пациенток 1-й группы и у 3 (12,0%) из группы 2 (p=0,471). Уреаплазмоз был выявлен у 3 (4,6%) пациенток 1-й группы и у 2 (8,0%) пациенток 2-й группы (p=0,420). Сифилис выявлен у 1 (3,0%) пациентки 1-й группы и у 1 (4,0%) пациентки 2-й группы (p=0,476), хламидиоз - только у 2 (3,0%) пациенток 1-й группы (p=0,524). Таким образом, число ИППП в целом чаще отмечены у пациенток с сочетанием ЗШМ и НМТД, чем в группе сравнения.

Кислотность влагалищного содержимого составила 4,54±0,30 у пациенток с НМТД и 4,38±0,30 у пациенток без НМТД (p=0,031). Таким образом, пациентки с НМТД характеризовались закономерным повышением значения рН влагалищного содержимого, что является фоном для развития дисбиотических процессов влагалища, что и было подтверждено микроскопическими исследованиями. Так, при анализе микроскопического исследования вагинального мазка (табл. 8) было выявлено, что для пациенток с НМТД (1-я группа) характерно наличие значительно большего числа клеток плоского эпителия в поле зрения (р=0,003) по сравнению с пациентками без НМТД (2-я группа), других статистически значимых различий не выявлено (см. табл. 7).

Таблица 8. Микроскопическое исследование мазка пациенток с заболеваниями шейки матки

При анализе данных жидкостной цитологии пациенток с ЗШМ выявлено, что ASCUS был значительно реже выявлен у пациенток с НМТД по сравнению с пациентками без НМТД (р=0,032) (табл. 9). Сходные данные были получены при анализе PAP-теста пациенток (р=0,067).

Таблица 9. Жидкостная цитология и PAP-тест пациенток с заболеваниями шейки матки

Анализ данных ВПЧ-тестирования пациенток, включенных в исследование, показал, что в обеих группах преобладающим типом ВПЧ был 16-й тип. Однако в 1-й группе (ЗШМ и НМТД) он встречался у каждой четвертой женщины (24,2%), а в группе без НМТД - более чем у половины женщин (56,0%) (p=0,005). В обеих группах часто встречались ВПЧ 18, 31, 33 и 51-го типа. ВПЧ 35 (12%), 53 (8%) и 68-го (4%) типа встречался только у пациенток без НМТД (p=0,019). В то же время в 1-й группе (ЗШМ и НМТД) были отмечены ВПЧ 39 (3,0%), ВПЧ 45 (1,5%), ВПЧ 52 (1,5%)и ВПЧ 58-го (1,5%) типа - эти типы вируса не встречались в сравниваемой группе, но статистически значимого значения это различие не имело (р>0,05). Таким образом, у пациенток исследуемых групп следует отметить различные профили ВПЧ с преобладанием 16-го типа ВПЧ во 2-й группе и с большим разнообразием ВПЧ в основной группе - 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52 и 58-й тип.

При анализе данных кольпоскопического исследования пациенток с ЗШМ обращает на себя внимание высокая частота выявления неудовлетворительной картины в обеих группах пациенток (табл. 10). При более детальном анализе было выявлено, что ацетобелый эпителий был более характерен для пациенток без НМТД, тогда как частота гипертрофии, рубцовой деформации шейки матки, открытых желез, ретенционных кист, сосудов, кератоз-лейкоплакии, мозаики, пунктации, эктопии, границы аномального эпителия, йод негативной зоны и эндометриоза не различалась в группах сравнения.

Таблица 10. Кольпоскопическая картина пациенток с заболеваниями шейки матки

Данные ультразвукового исследования (табл. 11) показали, что высота сухожильного центра, а также толщина мышц bulbocavernosus и puborectalis была ожидаемо снижена у пациенток с НМТД. Показатели ручной манометрии также были снижены и составили 32,2±7,8 мм рт.ст. в 1-й группе против 36,4±6,6 мм рт.ст. во 2-й группе для ручной манометрии (p=0,018) и 68,6±9,1 против 74,5±9,9 мм рт.ст. для электронной манометрии соответственно (p=0,008).

Таблица 11. Состояние мышц тазового дна пациенток с заболеваниями шейки матки

При сравнении результатов опросников (PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnare), индекса женской сексуальности (Female sexual function index, FSFI), PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory Questionnare), теста ранней диагностики пролапса половых органов) были выявлены значительные различия между группами по всем показателям, за исключением индекса женской сексуальности (табл. 12). Высокие баллы по тестам PFIQ-7 и PFDI-20 в сочетании с ЗШМ и НМТД свидетельствуют о признаках дисфункции тазовых органов у пациенток 1-й группы. Результат теста ранней диагностики пролапса половых органов и промежностный индекс были значительно выше у пациенток 1-й группы по сравнению с пациентками 2-й группы, что было ожидаемо в соответствии с критериями формирования групп. Примечательно, что при этом индекс женской сексуальности, свидетельствующий о нарушении сексуальной функции, был сопоставим в обеих подгруппах и составил 74 (53,25-83,25) балла в 1-й группе и 76 (63-85) баллов во 2-й группе (p=0,414).

Таблица 12. Функциональная оценка мышц тазового дна пациенток, включенных в исследование

На заключительном этапе работы для выявления прогностических признаков НМТД у пациенток с ЗШМ был проведен ROC-анализ (табл. 13).

Таблица 13. Значимые факторы риска развития несостоятельности мышц тазового дна у пациенток с заболеваниями шейки матки

Наиболее статистически значимыми прогностическими факторами в отношении возникновения НМТД были возраст пациентки (рис. 1): площадь под кривой составила 78,5% (р<0,0001), порог отсечки 34,5, чувствительность 72,0%, специфичность 71,2%; ИМТ (рис. 2): площадь под кривой составила 70,3% (р=0,0031), порог отсечки 22,3, чувствительность 64,0%, специфичность 68,2%; количество беременностей (рис. 3): площадь под кривой составила 80,2% (р<0,0001), порог отсечки 2,5, чувствительность 80,0%, специфичность 50,0%; количество родов в анамнезе (рис. 4): площадь под кривой составила 83,0% (р<0,0001), порог отсечки 1,5, чувствительность 88,0%, специфичность 56,1%. Площадь под кривой для количества беременностей и родов в анамнезе, а также для возраста пациенток была выше 75%, что свидетельствует о высокой прогностической точности полученных моделей.

Рис. 1. ROC-анализ использования возраста пациенток с заболеваниями шейки матки для прогнозирования несостоятельности мышц тазового дна

Рис. 2. ROC-анализ использования индекса массы тела пациенток с заболеваниями шейки матки для прогнозирования несостоятельности мышц тазового дна

Рис. 3. ROC-анализ использования количества беременностей в анамнезе пациенток с заболеваниями шейки матки для прогнозирования несостоятельности мышц тазового дна

Рис. 4. ROC-анализ использования количества родов в анамнезе пациенток с заболеваниями шейки матки для прогнозирования несостоятельности мышц тазового дна

Обсуждение

Сравнение клинико-анамнестических показателей пациенток с ЗШМ и НМТД и пациенток с ЗШМ, но без НМТД показало, что пациентки с НМТД были старше и характеризовались более высоким ИМТ. Они чаще вели малоподвижный образ жизни, связанный с характером работы. Гиподинамия и связанный с этим повышенный ИМТ у данной группы свидетельствует о негативном влиянии избыточной массы тела и ожирения в отношении развития НМТД.

Женщины с НМТД и ЗШМ характеризовались высокой частотой встречаемости соматических заболеваний, с преобладанием остеохондроза позвоночника, частота которого имело статистически значимое различие по отношению к группе без НМТД. Это может быть связано с нарушением иннервации и кровоснабжения вовлеченных зон влагалища и тазового дна и опосредованной данными изменениями дисфункцией рецепторного аппарата мышц тазового дна. Была выявлена более высокая частота сопутствующей гинекологической заболеваемости у пациенток 1-й группы: так, аденомиоз встречался у каждой третьей пациентки с НМТД (36,4%), в то время как в 2-й группе это заболевание отмечалось только у 8% женщин.

Для пациенток с НМТД характерен иной профиль инфицирования ВПЧ по сравнению с пациентками без НМТД. Сравнительный анализ по данному показателю доказал, что ВПЧ 16-го типа значительно чаще встречался у пациенток без НМТД (56,0%), чем у пациенток с НМТД (24,3%) (p=0,005). ВПЧ 35-го типа встречался только у пациенток без НМТД (12,0%) (p=0,019). В целом по группам наличие ВПЧ в группе с НМТД встречалось в 2 раза реже, чем в группе с ЗШМ, но без НМТД, соответственно 0,7 и 1,3 случая на 1 женщину в среднем. Таким образом, у пациенток исследуемых групп следует отметить различные профили ВПЧ с преобладанием 16-го типа ВПЧ в 2-й группе и с большим разнообразием ВПЧ в основной группе - 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52 и 58-й тип. Это свидетельствует о том, что при НМТД риск персистенции ВПЧ выше из-за анатомических изменений тазового дна, которые, в свою очередь, приводят к зиянию половой щели, затем к изменениям биоценоза и кислотности влагалищного содержимого, тем самым способствуя снижению местного иммунного статуса.

При анализе жидкостной онкоцитологии пациенток с НМТД HSIL были получены нами у 40,9% пациенток, LSIL -у 19,7% пациенток, ASCUS - у 15,1% пациенток. Сходные данные были получены при анализе PAP-теста. Это может быть связано с морфологической трансформацией клеток цилиндрического эпителия на фоне измененного биоценоза влагалища на фоне НМТД.

Ультразвуковая, манометрическая и функциональная оценка состояния мышц тазового дна пациенток позволили выявить значительные изменения большинства изученных показателей у пациенток с НМТД.

Данные ROC-анализа показали, что наиболее статистически значимыми факторами прогноза НМТД в группах сравнения были возраст пациентки, ИМТ, количество беременностей и родов в анамнезе, а это значит, что при своевременном выявлении пролапса половых органов на этапе отсутствия жалоб у пациентки, коррекции ожирения можно снизить частоту заболеваемости НТМД, тем самым значительно уменьшить количество пациентов с болезнями шейки матки.

Заключение

Наше исследование показало, что у пациенток с болезнями шейки матки и НМТД, неблагоприятными факторами в отношении развития ЗШМ можно считать поздний репродуктивный возраст, высокий ИМТ, большое число беременностей и родов в анамнезе. Для данной группы характерна высокая частота сопутствующих соматических и гинекологических заболеваний, особое место среди которых занимает инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска. Для пациенток с несостоятельностью мышц тазового дна характерен широкий профиль инфицирования ВПЧ (18, 31, 33, 39, 45, 51, 52 и 58-й тип) по сравнению с пациентками без НМТД.

ЛИТЕРАТУРА

1. Fang G., Hong L., Liu C., Yang Q., Zhang Q., Li Y. et al. Oxidative status of cardinal ligament in pelvic organ prolapse // Exp. Ther. Med. 2018. Vol. 16, N 4. Р. 3293-3302. DOI: https://doi.org/10.3892/etm.2018.6633

2. Geoffrion R., Louie K., Hyakutake M.T. et al. Study of prolapse-induced cervical elongation // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2016. Vol. 38, N 3. P. 265-269. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jogc.2016.01.008

3. Алиев Э.А., Ахмедова Э.В. Пролапс тазовых органов // Колопроктология. 2016. № 2 (56). С. 42-47.

4. Dheresa M., Assefa N., Berhane Y., Worku A., Mingiste B. et al. Gynecological morbidity among women in reproductive age: a systematic review and meta-analysis // J. Womens Health Care. 2017. Vol. 6. P. 367. DOI: https://doi.org/10.4172/2167-0420.1000367

5. Блесманович А.Е., Петров Ю.А., Багновская А.Г. От фоновых процессов к раку шейки матки: причины, диагностика и профилактика // Главный врач юга России. 2020. № 4 (74). С. 36-39.

6. Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Пролапс тазовых органов в клинической практике врача уролога : методические рекомендации № 3. Москва : АБВ-пресс, 2016. 48 с.

7. Гладкая В.С., Грицинская В.Л., Медведева Н.Н. Современные тенденции репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения женского населения в России // Мать и дитя в Кузбассе. 2017. № 1. С. 10-15. URL: https://mednauki.ru/index.php/MD/article/view/44/105

8. Грибова С.Н., Хрипунова Г.И. Современные представления об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки // Саратовский научно-медицинский журнал. 2008. № 2 (20). С. 18-23.

9. Каприн А.Д., Новикова Е.Г., Трушина О.И., Грецова О.П. Скрининг рака шейки матки - нерешенные проблемы // Исследования и практика в медицине. 2015. Т. 2, № 1. С. 36-41.

10. Левшин В.Ф., Завельская А.Я. Факторы риска и профилактика рака шейки матки // Вопросы онкологии. 2017. № 3 (63). С. 506-516.

11. Sherrard J., Wilson J., Donders G., Mendling W., Jensen J.S. 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge // Int. J. STD AIDS. 2018. Vol. 29, N 13. P. 1258-1272.

12. WHO Guidelines for the Use of Thermal Ablation for Cervical Pre-Cancer Lesions. Geneva : World Health Organization, 2019.

13. Камоева С.В. Патогенетические аспекты прогнозирования, диагностики и лечения пролапса тазовых органов : дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 2015.

14. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538.IBJU.2018.0581

15. Hallock J.L., Handa V.L. The epidemiology of pelvic floor disorders and childbirth: an update // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2016. Vol. 43, N 1. P. 1-13. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ogc.2015.10.008

16. Blomquist J.L., Carroll M., Munoz A., Handa V.L. Pelvic floor muscle strength and the incidence of pelvic floor disorders after vaginal and cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 222, N 1. P. 62.e1-62.e8. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.08.003 Epub 2019 Aug 8. PMID: 31422064.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)