В акушерстве и гинекологии особое значение приобретает синдром несостоятельности мышц тазового дна (НТД). Стоит отметить, что частота встречаемости у женщин репродуктивного возраста данного синдрома варьируется и, по данным литературных источников, может достигать 30% [1-4]. Такой низкий процент НТД у женщин молодого возраста может быть связан с тем, что на ранних стадиях развития заболевания пациентки не обращаются за медицинской помощью, хотя зачастую отмечают жалобы на нарушения биоценоза влагалища, сексуальные дисфункции и воспалительные заболевания органов малого таза [5-7]. Таким образом, данное состояние манифестирует в молодом возрасте, не имея выраженной клинической картины. А это, в свою очередь, затрудняет диагностику и способствует ухудшению состояния тазового дна. Одним из ранних симптомов НТД является "зияние половой щели", которое характеризуется расхождением мышц-леваторов, ограничивающих вход во влагалище [3]. Зияющая половая щель, вызывает такие воспалительные заболевания влагалища, как вульвовагиниты и цервициты, которые также способствуют развитию бактериального вагиноза, что, в свою очередь, приводит к ухудшению состояния биоценоза влагалища, изменению показателей pH и свойств тканей влагалища. По мере прогрессирования заболевания женщины начинают предъявлять жалобы на диспареунию, депонирование воздуха, сухость и жжение, снижение чувствительности при интимной близости [8, 9].
Наиболее частым фактором риска развития синдрома НТД является акушерская травма промежности. Родовой травматизм матери, в свою очередь, значительно снижает качество жизни женщин, вызывая сексуальные расстройства и нарушение работы тазовых органов, приводя к социальной дезадаптации. Проблема родового травматизма у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, является чрезвычайно важной в современном акушерстве. Перинеальные травмы в настоящее время наблюдаются у каждой 3-5-й роженицы [5, 6].
В современной медицине особое внимание уделяется улучшению качества жизни пациенток, минимизации осложнений и улучшению отдаленных результатов после лечения. Не вызывает сомнений, что единственным эффективным методом лечения НТД может быть только хирургический [4, 10]. Однако существующие методы оперативного лечения клинических проявлений НТД нуждаются в дальнейшем совершенствовании ввиду высокого процента рецидивирования - 40% [11]. К настоящему времени разработано множество методик консервативной коррекции НТД. Важное место среди них занимает метод тренировки мышц тазового дна, который показал высокий процент эффективности даже у пациенток в постменопаузе [6, 8, 11]. Широкое распространение получили также методики с использованием модификационных упражнений Кегеля, нередко именно эти упражнения, выполняемые в домашних условиях, помогают женщинам избежать прогрессирования пролапса органов малого таза. По данным систематического обзора Cochrane, проведенного в 2011 г., применение упражнений для тренировки мышц тазового дна оказывало положительный эффект на выраженность симптомов НТД, а также уменьшало степень НТД на 17% по сравнению с активным наблюдением [12, 13].
В настоящее время большое значение отдается предпочтению малоинвазивным органосохраняющим операциям, способствующим восстановлению и сохранению нормальной анатомии тазовых органов и возвращающим пациенток к активному образу жизни.
В данной статье представлен один из перспективных консервативных методов коррекции НТД - мини-инвазивная пе-ринеолеваторопластика с использованием специальной нити. В 2011 г. итальянский пластический хирург C. Accardo разработал инновационную малоинвазивную технологию Vaginal Narrower по коррекции несостоятельности мышц тазового дна методом перинеовагинального лифтинга [14, 15]. Основу данной методики составляет двунаправленная нить со специальными насечками с атравматическими иглами на конце. Используемые нити состоят из полидиоксанона, который входит в состав шовного материала, используемого для длительной фиксации тканей, таких как сухожилие, апоневрозы. Данная методика позволяет устранить начальные проявления пролапса, такие как зияние преддверия влагалища, деформацию промежности, снижение сексуальной удовлетворенности, дискомфорт при половой жизни (попадание воздуха во влагалище), улучшить тонус мышц тазового дна и предотвратить прогрессирование заболевания [3, 8]. Данный метод может стать достойной альтернативой хирургическим методам коррекции на ранних стадиях развития дисфункции тазового дна. Целью данного метода является не только эстетическая коррекция половой щели, но и сохранение нормальной анатомической структуры органов малого таза за счет восстановления мягких тканей промежности [16-18].
Цель исследования - оценить эффективность миниинвазивной перинеолеваторопластики для коррекции начальных проявлений синдрома НТД у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы
Были обследованы и прооперированы 40 пациенток в возрасте от 28 до 45 лет на базе стационара ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ с 2019 по 2021 г. Средний возраст составил 38±0,44 года. Всем пациенткам была выполнена минимизированная перинеолеваторопластика.
Основными жалобами, с которыми обратились пациентки, были дискомфорт в области промежности, рецидивирующие воспалительные заболевания влагалища и сексуальная дисфункция. В результате сбора анамнеза, анкетирования, сбора данных по различным опросам, перинеологического и ультразвукового исследования пациенткам был выставлен диагноз - код по МКБ-10: N81.8 Другие формы выпадения женских половых органов. Данные пациентки соответствовали критериям включения и исключения, подписали информированное согласие на участие в исследовании.
Преобладающей жалобой, послужившей поводом для обращения за медицинской помощью, были изменение наружных половых органов у 10% исследуемых женщин, чувство "емкого" влагалища испытывали 48%, при этом аэровагинизм наблюдался у 39%; часто встречаемой жалобой среди женщин были патологические выделения из половых путей - порядка 63% исследуемых, причем частота рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний влагалища составила 48%. Касательно сексуальной дисфункции были описаны следующие проблемы. При интимной близости пациентки отмечали снижение либидо, чувствительности в 47% случаев, хлюпающие звуки во влагалище в 58%.
Несмотря на признание того факта, что единственным эффективным методом лечения является хирургический, даже с заниженными критериями успеха, не все женщины соглашались на хирургическое вмешательство, требующее впоследствии длительного периода реабилитации [19].
Преимуществом мини-инвазивной перинеолеваторопластики является малоинвазивность, возможность проведения под местной анестезией, сокращение времени пребывания в стационаре. В среднем операция занимает 30 мин и не требует специфической подготовки. Реабилитационный период составляет в среднем 4 нед.
В данной методике используются запатентованные нити Long Lift - это стерильные монофиламентные синтетические рассасывающиеся нити, срок рассасывания - 210 дней, в своем составе представлены полидиоксаноном с насечками, длина 45 см.
Данные нити в месте их введения создают фиброзную реакцию, приводящую к образованию фиброзного каркаса, который остается в течение определенного времени даже после полного рассасывания нити.
Нити обладают повышенной прочностью, эластичностью, упругостью, поэтому реакция на имплантацию минимальна. Кроме того, использование монофиламентных нитей безопасно с точки зрения риска развития инфекционных осложнений [19]. Эффект заметен сразу же после окончания операции и сохраняется в течение нескольких лет.
Результаты
Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 40±10,5. При этом объем кровопотери был порядка 120,7±50,4 мл. Время реабилитации - в среднем 3-4 нед. Ни у одной пациентки не было выявлено интра- и послеоперационных осложнений. Таким образом, при проведении мини-инвазивной перинеопластики средний объем кровопотери и средняя продолжительность операции значительно ниже по сравнению с традиционным оперативным вмешательством.
В отдаленном послеоперационном периоде за время исследования рецидивирования несостоятельности тазового дна не наблюдалось. Качество жизни значительно улучшилось, что подтверждено результатам анкетирования и опросов.
Заключение
Преимуществами мини-инвазивной перинеолеваторо-пластики, по данным исследования, являются малая инвазивность, сокращение времени операции, короткий промежуток реабилитации, возможность выполнения под местной анестезией, улучшение эстетического вида промежности. Данный метод можно назвать современным альтернативным видом лечения НТД. Однако не определено, к какому кругу пациенток может быть применен данный метод. В ходе наблюдения рецидивов не наблюдалось, таким образом, косвенно можно судить о способе профилактики прогрессирования пролапса половых органов. Выявление НТД на ранних стадиях, качественная профилактика и своевременное начало лечения консервативными методами лечения могут предотвратить прогрессирования генитального пролапса у большинства пациенток, улучшив качество жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. 2020. Vol. 46, N 1. P. 5-14. DOI: https://doi.org/10.1590/S1677-5538. IBJU.2018.0581
2. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. 2013. Vol. 24, N 11. P. 1783-1790. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-013-2169-9
3. Li Y., Yu T., Yan H., Li D., Yu T., Yuan T. et al. Vaginal microbiota and HPV infection: novel mechanistic insights and therapeutic strategies // Infect. Drug Resist. 2020. Vol. 13. P. 1213-1220. DOI: https://doi.org/10.2147/IDR.S210615
4. Xu J., Bian G., Zheng M., Lu G., Chan W.Y., Li W. et al. Fertility factors affect the vaginal microbiome in women of reproductive age // Am. J. Reprod. Immunol. 2020. Vol. 83, N 4. Article ID e13220.
5. Chen D., Wu J., Jin D., Wang B., Cao H. Fecal microbiota transplantation in cancer management: current status and perspectives // Int. J. Cancer. 2019. Vol. 145, N 8. P. 2021-2031. DOI: https://doi.org/10.1002/ijc.32003 Epub 2018 Dec 30. PMID: 30458058; PMCID: PMC6767494.
6. Castanheira C.P., Sallas M.L., Nunes R.A.L., Lorenzi N.P.C., Termini L. Microbiome and cervical cancer // Pathobiology. 2021. Vol. 88. P. 187-197. DOI: https://doi.org/10.1159/000511477
7. Mitra A., MacIntyre D.A., Marchesi J.R., Lee Y.S., Bennett P.R., Kyrgiou M. The vaginal microbiota, human papillomavirus infection and cervical intraepithelial neoplasia: what do we know and where are we going next? // Microbiome. 2016. Vol. 4, N 1. P. 58. DOI: https://doi.org/10.1186/s40168-016-0203-0
8. Veit-Rubin N., De Tayrac R., Cartwright R., Franklin-Revill L., Warembourg S., Dunyach-Remy C. et al. Abnormal vaginal microbiome associated with vaginal mesh complications // Neurourol. Urodyn. 2019. Vol. 38, N 8. P. 2255-2263. DOI: https://doi.org/10.1002/nau.24129
9. Thomas-White K.J., Gao X., Lin H., Fok C.S., Ghanayem K., Mueller E.R. et al. Urinary microbes and postoperative urinary tract infection risk in urogynecologic surgical patients // Int. Urogynecol. J. 2018. Vol. 29, N 12. P. 1797-1805. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-018-3767-3
10. Soper D.E. Bacterial vaginosis and surgical site infections // Am. J. Obstet. Gynecol. 2020. Vol. 222, N 3. P. 219-223.
11. Elbiaa A.A.M., Abdelazim I.A., Farghali M.M., Hussain M., Omu A.E. Unexpected premalignant gynecological lesions in women undergoing vaginal hysterectomy for utero-vaginal prolapse // Menopause Rev. 2015. Vol. 14, N 3. p. 188-191. DOI: https://doi.org/10.5114/pm.2015.54344
12. Veit-Rubin N., De Tayrac R., Cartwright R., Franklin-Revill L., Warembourg S., Dunyach-Remy C. et al. Abnormal vaginal microbiome associated with vaginal mesh complications // Neurourol. Urodyn. 2019. Vol. 38, N. 8. P. 2255-2263.
13. Перинеология. Эстетическая гинекология / В.Е, Радзинский, М.Р. Оразов, Л.Р. Токтар и др. ; под ред. В.Е. Радзинского. Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 416 с.
14. Kalia N., Singh J., Kaur M. Microbiota in vaginal health and pathogenesis of recurrent vulvovaginal infections: a critical review // Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2020. Vol. 19, N 1. P. 5. DOI: https://doi.org/10.1186/s12941-020-0347-4
15. Madhu C., Swift S., Moloney-Geany S., Drake M.J. How to use the Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q) system? // Neurourol. Urodyn. 2018. Vol. 37, N S6. P. S39-S43. DOI: https://doi.org/10.1002/nau.23740
16. Scott A.J., Alexander J.L., Merrifield C.A., Cunningham D., Jobin C., Brown R. et al. International Cancer Microbiome Consortium consensus statement on the role of the human microbiome in carcinogenesis // Gut. 2019. Vol. 68. P. 1624-1632.
17. Vilanova-Sanchez A., Reck C.A., McCracken K.A., Lane V.A., Gasior A.C., Wood R.J. et al. Gynecologic anatomic abnormalities following anorectal malformations repair // J. Pediatr. Surg. 2018. Vol. 53, N 4. P. 698-703. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2017.07.012 Epub 2017 Jul 24. PMID: 28797517.
18. Halepas S., Chen X.J., Ferneini E.M. Thread-lift sutures: anatomy, technique, and review of current literature // J. Oral Maxillofac. Surg. 2020. Vol. 78, N 5. P. 813820. DOI: https://doi.org/10.1016/jJoms.2019.11.011 Epub 2019 Nov 19. PMID: 31838095.
19. Maher C., Feiner B., Baessler K., Glazener C.M.A. Surgical management of pelvic organ prolapse in women // Cochrane Database Syst Rev. 2010. Vol. 4. CD004014. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004014.pub4
20. Wilkie G., Bartz D. Vaginal rejuvenation: a review of female genital cosmetic surgery // Obstet. Gynecol. Surv. 2018. Vol. 73, N 5. P. 287-292. DOI: https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000559 PMID: 29850918.