К содержанию
3. Приложение . 2021

Беременность и роды у женщин с железодефицитной анемией легкой степени, выявленной в I триместре

Резюме

Цель исследования - определить частоту осложнений беременности и родов у женщин с железодефицитной анемией (ЖДА), выявленной в I триместре.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ жалоб, анамнестических, антропометрических данных, а также частоты осложнений беременности и родов у 90 пациенток, отобранных методом сплошной выборки. Из них у 60 беременных в I триместре была выявлена ЖДА легкой и средней степени тяжести. В контрольной группе было 30 беременных без ЖДА.

Результаты. У беременных с ЖДА с I триместра было выявлено увеличение объема кровопотери в родах через естественные родовые пути в среднем на 63 мл. Выявлена взаимосвязь развития беременности на фоне ЖДА с травмой промежности в родах - риск разрыва промежности I-II степени возрастает в 1,944 раза по сравнению с контрольной группой. У новорожденных от матерей с ЖДА отмечена меньшая длина (р<0,05). После родов в 2,44 раза увеличилось количество пациенток с анемией средней степени тяжести.

Заключение. ЖДА является самым распространенным нарушением здоровья у женщин репродуктивного возраста. Беременность на фоне ЖДА (как легкой, так и средней степени) ассоциирована с увеличением кровопотери в родах, частоты разрывов промежности и рождением детей меньшей длины. Оптимальным выбором у женщин с железодефицитом (латентным или уже сформировавшим анемию) являются пероральные формы лекарственных средств. Наличие в составе комбинированного препарата наряду с железа сульфатом аскорбиновой кислоты способствует повышению всасывания (на 30%) и лучшему усвоению Fe2+. Эффективность соответствующего этим требованиям препарата Сорбифер Дурулес с формулой пролонгированного высвобождения, которая позволяет уменьшить количество побочных эффектов, отражена в многочисленных исследованиях как у беременных, так и у небеременных женщин.

Ключевые слова:беременность; роды; железодефицитная анемия; сульфат железа

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Радзинский В.Е., Соловьева А.В., Алейникова Е.Ю., Смирнова Т.В., Кузнецова О.А. Беременность и роды у женщин с железодефицитной анемией легкой степени, выявленной в I триместре // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3. Приложение. С. 6-13. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3suppL-6-13

Актуальность

Железодефицитная анемия (ЖДА) является одним из самых частых экстрагенитальных заболеваний женщин репродуктивного возраста. Доказано неблагоприятное влияние на течение беременности и перинатальные исходы [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире анемией страдают 529 млн женщин репродуктивного возраста, из них около 38% беременных. Распространенность анемии у женщин колеблется от 5,4% в развитых странах до 80% в развивающихся [2, 3]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2020), в группу высокого риска железодефицита входят все менструирующие женщины, и с наступлением беременности из-за увеличения потребности в железе (усиленного эри-тропоэза, роста плаценты и плода и др.) дефицит железа (ДЖ) манифестирует до ЖДА различной степени тяжести [1, 4, 5]. Низкий уровень гемоглобина у беременной ассоциирован с низкой массой тела плода, преждевременными родами, послеродовым кровотечением, необходимостью переливания крови женщине в родах и послеродовом периоде, высокой перинатальной смертностью, нейрокогнитивными нарушениями у потомства [1, 6-8].

Глобальные цели ВОЗ - сокращение к 2025 г. заболеваемости анемией женщин репродуктивного возраста на 50% [3]. Ранняя диагностика и профилактика ЖДА, по мнению экспертов ВОЗ (2020), связана с определением ферритина в сыворотке крови как маркера ДЖ и своевременным лечением путем назначения добавок железа [4]. Поскольку менструальные кровопотери являются основополагающей причиной ДЖ и ЖДА, актуальной также представляется своевременная диагностика аномальных маточных кровотечений и коррекция этих нарушений [8]. Клинический протокол "Прегравидарная подготовка, v. 2.0, 2020" уточнил необходимость определения уровня гемоглобина, эритроцитарных индексов по данным общего анализа крови, содержания ферритина в сыворотке крови на этапе планирования гестации [9]. Однако общеизвестно, что прегравидарную подготовку проходят около 4-5% женщин [1], и при уровне ЖДА в популяции 30-40% беременность развивается на фоне ДЖ у 50-60%. Учитывая широкую распространенность ЖДА у беременных, актуальным представлялось определение частоты осложнений беременности и родов.

Цель исследования - определить частоту осложнений беременности и родов у женщин с ЖДА, выявленной в I триместре.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ жалоб, анамнестических, антропометрических данных, а также частоты осложнений беременности и родов у пациенток, отобранных методом сплошной выборки. Исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, в ГБУЗ "ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ", родильном доме № 25 в 2020-2021 гг.

Обследованные женщины (n=90), включенные в исследование, были разделены на 2 группы: 1-я группа (n=60), исследуемая, в ее состав вошли пациентки, у которых в I триместре беременности была выявлена ЖДА; 2-я (n=30), контрольная, состоящая из пациенток с нормальными показателями гемоглобина и эритроцитарных индексов (MCH, MCV, MCHC, RBC) во время беременности.

Для решения поставленных задач были изучены общий и акушерско-гинекологический анамнез, уточнено наличие хронических заболеваний, проведены клинико-лабораторные исследования во время беременности и после родов, проанализированы осложнения беременности и родов.

На основании данных анамнеза, обменной карты и истории родов оценивали показатели клинического анализа крови: гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, эритроцитарные индексы MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците), MCV (средний объем эритроцита), MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах), RBC (распределение эритроцитов по объему). Диагноз ЖДА был установлен в соответствии с клиническими рекомендациями "Железодефицитная анемия" 2020 г. [10].

Материалы исследования были статистически обработаны с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 13.3.

Результаты

Обследуемые беременные были в возрасте от 19 до 42 лет (средний возраст 32-33 года). Большая часть женщин наблюдаемой когорты работали - 73,33 и 76,67% в 1-й и 2-й группах (различий не выявлено - χ2=0,733, р>0,05).

Большинство женщин состояли в зарегистрированном браке: 42 (70%) и 19 (63,33%), в незарегистрированном браке - 7 (11,67%) и 3 (10%) соответственно в 1-й и 2-й группах наблюдения. Без участия партнера вынашивали беременность 11 (36,67%) и 8 (26,67%) соответственно. Достоверных различий между группами по семейному положению выявлено не было (χ2=0,524, р>0,05).

Анализ антропометрических данных показал, что в группе пациенток с ЖДА (1-я группа) рост составлял 165 (154-180) см и масса тела - 70,5 (51-87) кг; у женщин в группе сравнения (2-я группа) рост был 165,5 (150-178) см и масса тела -75 (62-90) кг. Индекс массы тела (ИМТ) составлял соответственно 26,1 и 28,6 в 1-й и 2-й группах.

Дефицита массы тела выявлено не было ни в одной из групп наблюдения (табл. 1). Избыточная масса тела выявлена у 24 (40%) пациенток 1-й группы и у 15 (50%) женщин 2-й группы. Ожирение определено у 5 (8,33%) и 4 (13,33%) женщин в 1-й и 2-й группах соответственно (различий не выявлено, р>0,05).

Таблица 1. Сравнительная характеристика исходной массы тела до беременности у женщин обследуемых групп, n (%)

Менархе у женщин как 1-й, так и 2-й групп отмечалось в среднем в 13 лет, длительность менструации по 5 дней, продолжительность менструального цикла - по 28 дней в каждой группе (различий между группами не выявлено, р>0,05).

Большая часть наблюдаемых женщин были повторнобеременными - 41 (68,33%) в 1-й группе и 22 (73,33%) - во 2-й. Среди женщин с ЖДА, выявленной в I триместре, преобладали повторнородящие - 38 (63,33%), здоровых повторнородящих без достоверных различий было относительно больше - 20 (66,67%). Самопроизвольное прерывание беременности на сроке до 12 нед гестации в 1-й группе встречалось у 7 (11,67%) женщин, а во 2-й группе - у 4 (13,33%). Артифициальные аборты в 1-й группе были у 7 (11,67%) пациенток, в контрольной группе - у 7 (23,33%) (различий не выявлено, р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Репродуктивный анамнез, n (%)

У 38 (63,33%) беременных с ЖДА по данным анамнеза было диагностировано хотя бы 1 экстрагенитальное заболевание. В контрольной группе соматически отягощенных женщин было значительно меньше - 11 (36,67%) (χ2=5,734, р<0,05).

В структуре экстрагенитальных заболеваний (табл. 3) преобладали заболевания почек, мочевыводящих путей, пищеварительной системы и щитовидной железы (различий не выявлено, р>0,05).

Таблица 3. Структура экстрагенитальных заболеваний в исследуемых группах, n (%)

Примечание. ЖКТ - желудочно-кишечный тракт; ЖДА - железодефицитная анемия.

Среди перенесенных гинекологических заболеваний до наступления данной беременности (табл. 4) у 19 (31,67%) пациенток лидирующую позицию занимали миома матки [у 13 (21,66%) пациенток 1-й группы и у 1 (3,33%) пациентки 2-й группы (р<0,05)], невоспалительные болезни женских половых органов, такие как аденомиоз, гиперплазия эндометрия и полип тела матки. Все женщины отмечали, что менструации были обильными и 17 (28,33%) из них обращались к гинекологу по этому поводу. После обследования и установления диагноза лечение планировалось после деторождения. У 5 (8,33%) был сделан общий анализ крови, у 3 (5%) была выявлена ЖДА легкой степени (см. табл. 3). Содержание ферритина в сыворотке крови не определялось.

Таблица 4. Перенесенные гинекологические заболевания, n (%)

Здесь и в табл. 5-8, 10, 11: * - достоверность различий между группами (р<0,05).

В I и III триместрах значимые различия между группами отмечались по частоте ЖДА (табл. 5 и 7). Во II триместре (табл. 6) общий анализ крови был не у всех беременных - данные не приведены.

Таблица 5. Осложнения беременности у наблюдаемых женщин (I триместр), n (%)

Здесь и в табл. 7: ЖДА - железодефицитная анемия.

Таблица 6. Осложнения беременности у наблюдаемых женщин (II триместр), n (%)

Таблица 7. Осложнения беременности у наблюдаемых женщин (III триместр), n (%)

В III триместре ЖДА средней степени выявлялась у трети беременных - у 14 (32,4%). У пациенток с нормальными показателями обмена железа (2-я группа) в предродовом периоде ЖДА не встречалась. Отеки, протеинурия и гипертензионные расстройства были диагностированы у 2 (3,33%) женщин с ЖДА и у 5 (16,67%) женщин в контрольной группе (χ2=6,164, р<0,05).

Все роды у наблюдаемых женщин прошли в срок и через естественные родовые пути. Безводный промежуток в 1-й группе составлял 5 ч 7 мин, продолжительность варьировала от 16 мин до 17 ч. Во 2-й группе безводный промежуток составил 8 ч 15 мин, варьировал от 20 мин до 16 ч. При оценке продолжительности родов в 1-й и 2-й группах существенных отличий выявлено не было. Общая продолжительность родов в исследуемой группе составляла 7 ч 20 мин, в контрольной группе - 8 ч 45 мин. Первый период родов у женщин с анемией длился 6 ч 50 мин, во 2-й группе - 8 ч 43 мин. В 1-й и 2-й группах второй и третий периоды родов составили по 20 и 5 мин соответственно. Статистически значимых различий не выявлено (p>0,05).

В 1-й группе кровопотеря в среднем составляла 314 мл, варьировала от 150 до 600 мл, а во 2-й - 251 мл, от 150 до 380 мл (р<0,05), т.е. у женщин с ЖДА с I триместра на 63 мл больше (Ме) (табл. 8). В 1-й группе кровопотеря составляла от 0,18 до 0,88% массы тела. Патологическая кровопотеря более 0,5% массы тела была зарегистрирована у 14 (23,33%) родильниц. Причинами кровопотери были: неполное плотное прикрепление плаценты (у 3 пациенток), гипотония матки в раннем послеродовом периоде (у 6 пациенток), дефект последа (у 2 пациенток), разрыв промежности (у 3 пациенток). Во 2-й группе кровопотеря составляла от 0,2 до 0,58% массы тела. Патологическая кровопотеря была у 2 (6,67%) родильниц. Причинами явились гипотония матки в раннем послеродовом периоде (у 1 пациентки) и дефект последа (также у 1 роженицы). Значительно чаще роды осложнялись разрывом промежности у женщин с ЖДА (табл. 9).

Таблица 8. Кровопотеря в родах (M±m)

Таблица 9. Родовой травматизм (разрыв промежности I-II степени) у наблюдаемых женщин

Статистический анализ относительного риска показал, что у женщин с ЖДА риск травмы промежности в родах составляет 0,583, а в группе сравнения - 0,3 (ОР 1,944, 95% ДИ 1,081-3,497).

У родильниц с ЖДА медиана массы тела новорожденных составляла 3435 г, а у родильниц из контрольной группы - 3650 г (p>0,05). Были выявлены различия в длине новорожденных: у женщин с ЖДА с I триместра (1-я группа) младенцы имели меньшую длину - 50,5 см, а в группе сравнении (2-я группа) - 52 см (р<0,05) (табл. 10).

Таблица 10. Антропометрия новорожденного (Me)

В послеродовом периоде у 22 (36,67%) женщин, течение беременности которых с I триместра осложнилось ЖДА, отмечалось увеличение частоты анемий средней степени. Во 2-й группе ЖДА не была выявлена ни у одной из родильниц (табл. 9, 11).

Таблица 11. Показатели обмена железа (общий анализ крови) в группах наблюдения у родильниц на 3-и сутки после родов (Me)

Несмотря на то что во 2-й группе были родильницы с кровопотерей, превышающей нормальные показатели, по данным общего анализа крови ЖДА выявлена не была. Это свидетельствует о достаточных запасах депо железа до беременности.

Обсуждение

Железодефицитные состояния признаны ВОЗ (2020) мировой пандемией в мире. В РФ ЖДА встречается у 35-45% родильниц [8], т.е. более чем у трети, и требует активных мер со стороны врачебного сообщества. Наиболее часто причиной ЖДА с ранних сроков беременности является истощение депо железа до гестации вследствие избыточных менструальных кровопотерь и/или аномальных маточных кровотечений [11]. В соответствии с рекомендациями Международной ассоциации акушеров и гинекологов (FIGO, 2018) и клиническим протоколом "Аномальные маточные кровотечения" (АМК) (Москва, 2021) у пациенток с АМК рекомендовано определять ферритин и уровень гемоглобина.

17 (28,33%) женщин из группы с ЖДА с I триместра беременности обращались к гинекологу по этому поводу на этапе планирования беременности. У 5 (8,33%) был проведен общий анализ крови, содержание ферритина в венозной крови не определялось. Таким образом, из 9 (15%) женщин с ЖДА средней степени тяжести (выявленной в I триместре беременности), по данным анамнеза, причиной железодефицита у 7 (11,67%) женщин этиологическим фактором были обильные менструации на фоне миомы матки. У 2 (3,34%) пациенток был короткий интергенетический интервал, он составлял менее года, беременность была не запланирована, женщины не получали прегравидарной подготовки.

У 51 (85%) пациентки в I триместре была диагностирована анемия легкой степени тяжести и всем беременным были назначены препараты железа. Однако у 14 (23,33%) пациенток были зарегистрированы кровянистые выделения из половых путей, в связи с чем они были неоднократно госпитализированы с диагнозом "начавшийся самопроизвольный выкидыш". Это, по всей видимости, привело к прогрессированию ЖДА до средней степени к родам. У 4 (6,67%) пациенток, вероятно, ЖДА была связана с алиментарным фактором, женщины не употребляли мясо в своем рационе (веганство). У 5 (8,33%) пациенток был низкий социальный статус (мигранты из Таджикистана, Кыргызстана) и ограниченное потребление пищи.

Наши данные согласуются с другими исследованиями - низкий уровень гемоглобина приводит к увеличению кровопотери в родах [12-14], у наблюдаемых нами женщин было зарегистрировано увеличение объема кровопотери в среднем на 63 мл. Большинство авторов указывают на низкую массу новорожденных от матерей с ЖДА [14-16]. В нашем исследовании младенцы от матерей с ЖДА имели и меньшую длину (р<0,05).

Была выявлена взаимосвязь развития беременности на фоне ЖДА с травмой промежности в родах. Согласно теории относительного риска, при ЖДА риск разрыва промежности I-II степени возрастает в 1,944 раза по сравнению с контрольной группой. После родов увеличилось количество пациенток с анемией средней степени тяжести до 22 (36,67%), что, несомненно, требует активного наблюдения родильниц и назначения препаратов железа.

Как вне, так и во время беременности пероральная терапия железом должна проводиться в качестве лечения первой линии [17]. Оптимальным выбором у женщин с железодефицитом (латентным или уже сформировавшим анемию) являются пероральные формы лекарственных средств. В настоящее время имеется большой выбор препаратов железа в различных лекарственных формах, характеризующихся различным составом и свойствами, количеством содержащегося железа, наличием дополнительных компонентов, влияющих на фармакокинетику препарата. Это монокомпонентные и комбинированные ионные соединения двухвалентного железа (сульфаты, хлориды, глюконаты и фумараты) и препараты трехвалентного железа (сукцинилат и гидроксид в комплексе с полимальтозой) [10]. По мнению ВОЗ, препараты двухвалентного железа (сульфат Fe) обладают большей абсорбцией в кишечнике. Эксперты ВОЗ также рекомендуют применять препараты с замедленным высвобождением Fe2+ в связи с его более высокой степенью абсорбции и переносимости [18]. Наличие в составе комбинированного препарата наряду с железа сульфатом аскорбиновой кислоты способствует повышению всасывания (на 30%) и лучшему усвоению Fe2+ [18].

Нами в течение 17 лет исследовалась эффективность соответствующего этим требованиям препарата Сорбифер Дурулес с формулой пролонгированного высвобождения, которая позволяет также уменьшить количество побочных эффектов [19]. Препарат эффективно применяется у женщин с гинекологическими заболеваниями, а также при ЖДА, вызванной заболеваниями ЖКТ [19]. Немаловажно и его соответствие современным фармакоэкономическим реалиям: в пересчете стоимость 1 г железа минимальна в сравнении с аналогами.

Заключение

Железодефицитная анемия является самым распространенным нарушением здоровья у женщин репродуктивного возраста и наиболее часто связана с избыточным количеством менструаций современных женщин (в сравнении с их бабушками) и АМК. Беременность на фоне ЖДА (как легкой, так и средней степени) ассоциирована с увеличением кровопотери в родах, частоты разрывов промежности и рождению детей меньшей длины. Приоритетна роль акушера-гинеколога в выявлении нарушений менструального цикла (чрезмерных менструальных кровопотерь), подборе терапии с целью уменьшения объема теряемой крови и лечении ЖДА на этапе прегравидарной подготовки. Эти мероприятия могут уменьшить частоту осложнений беременности и родов. Сульфат железа в сочетании с аскорбиновой кислотой и пролонгированной формулой высвобождения (Сорбифер Дурулес) эффективен в лечении ЖДА и обладает минимальными побочными эффектами. Он может быть рекомендован у женщин репродуктивного возраста как вне, так и во время беременности. Это улучшает качество жизни женщин и позволяет уменьшить частоту неблагоприятных перинатальных исходов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. и др. Предиктивное акушерство. Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2021. 520 c.

2. Sun Y., Shen Z.Z., Huang F.L., Jiang Y., Wang Y.W., Zhang S.H. et al. Association of gestational anemia with pregnancy conditions and outcomes: a nested case-control study // World J. Clin. Cases. 2021. Vol. 9, N 27. P. 8008-8019. DOI: https://doi.org/10.12998/wjcc.v9.i27.8008 PMID: 34621857; PMCID: PMC8462208.

3. Young M.F., Oaks B.M., Tandon S., Martorell R., Dewey K.G., Wendt A.S. Maternal hemoglobin concentrations across pregnancy and maternal and child health: a systematic review and meta-analysis // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2019. Vol. 1450, N 1. P. 47-68. DOI: https://doi.org/10.1111/nyas.14093 Epub 2019 Apr 17. PMID: 30994929; PMCID: PMC6767572.

4. WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations. 2020. URL: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo

5. Tang G., Lausman A., Abdulrehman J., Petrucci, Rosane J. et al. Prevalence of iron deficiency and iron deficiency anemia during pregnancy: a Single Centre Canadian Study // Blood. 2019. Vol. 134, suppl. 1. P. 3389. DOI: https://doi.org/10.1182/blood-2019-127602

6. Malinowski A.K., Murji A. Iron deficiency and iron deficiency anemia in pregnancy // CMAJ. 2021. Vol. 193, N 29. P. E1137-E1138. DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.210007 PMID: 34312167; PMCID: PMC8321297.

7. Soares M.J., Iqbal K., Kozai K. Hypoxia and placental development // Birth Defects Res. 2017. Vol. 109, N 17. P. 1309-1329.

8. Анемии и репродуктивное здоровье / под ред. В.Е. Радзинского. Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2019. 200 c.

9. Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0 / под ред. В.Е. Радзинского. Москва : Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 128 c.

10. Клинический протокол "Железодефицитная анемия". Москва, 2020.

11. Клинический протокол "Аномальные маточные кровотечения". Москва, 2021.

12. Nash C.M., Allen V.M. The use of parenteral iron therapy for the treatment of postpartum anemia // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2015. Vol. 37, N 5. P. 439-442.

13. Khaskheli M.N., Baloch S., Sheeba A., Baloch S., Khaskheli F.K. Iron deficiency anaemia is still a major killer of pregnant women // Pak. J. Med. Sci. 2016. Vol. 32, N 3. P. 630-634. DOI: https://doi.org/10.12669/pjms 323.9557

14. Yefet E., Yossef A., Nachum Z. Prediction of anemia at delivery // Sci. Rep. 2021. Vol. 11, N 1. P. 6309. DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-021-85622-7 PMID: 33737646; PMCID: PMC7973554.

15. Lin L., Wei Y., Zhu W., Wang C., Su R., Feng H. et al.; Gestational Diabetes Mellitus Prevalence Survey (GPS) Study Group. Prevalence, risk factors and associated adverse pregnancy outcomes of anaemia in Chinese pregnant women: a multicentre retrospective study // BMC Pregnancy Childb. 2018. Vol. 18, N 1. P. 111. DOI: https://doi.org/10.1186/s12884-018-1739-8 PMID: 29685119; PMCID: PMC59 14057.

16. Pena-Rosas J.P., De-Regil L.M., Garcia-Casal M.N., Dowswell T. Daily oral iron supplementation during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. 2015. Vol. 7. CD004736. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004736.pub5 PMID: 26198451.

17. Breymann C., Honegger C., Hosli I., Surbek D. Diagnosis and treatment of iron-deficiency anaemia in pregnancy and postpartum // Arch. Gynecol. Obstet. 2017. Vol. 296, N 6. P. 1229-1234.

18. Отчет о работе экспертного совета "Актуальные вопросы железодефицита в Российской Федерации" // Терапия. 2020. № 5 (39). С. 10-19.

19. Стуклов Н.И., Митченкова А.А. Анемия и дефицит железа. Глобальные проблемы и алгоритмы решений // Терапия. 2018. № 6 (24). С. 147-156.

20. Ших Е.В., Дроздов В.Н., Шулятьева Н.В., Осипян Е.Э. Патогенетические варианты латентного дефицита железа и эффективность терапии у больных с инфекцией H. pylori// Поликлиника. 2021. № 2. С. 10-14.

2000001164655

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Курцер Марк Аркадьевич
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»