Новые подходы к ведению привычного выкидыша: стратегия лечения OPTIMUM (оптимизация функции щитовидной железы, тромбофилии, иммунных нарушений и состояния матки)

• Курода Кейдзи

Резюме

Цель - выяснить, способствует ли стратегия лечения "Оптимизация функции щитовидной железы, тромбофилии, иммунных нарушений и состояния матки" (OPTIMUM), разработанная для лечения повторных неудач имплантации (ПНИ), улучшению исходов беременности у пациенток с привычным выкидышем (ПВ) в анамнезе.

Материал и методы. С 2018 по 2019 г. женщины с ПВ после ≥2 клинических потерь беременности прошли скрининг факторов риска ПВ. Лечение хронического эндометрита проводили антибиотиками, а коррекцию высокого соотношения клеток Th1/Th2 - витамином D и/или такролимусом, явного/субклинического гипотиреоза - левотироксином и тромбофилии - низкими дозами аспирина. Из 168 последовательно обратившихся в клинику женщин моложе 43 лет 115 прошли скрининг факторов риска ПВ. Был проведен сравнительный анализ 100 (90 женщин) и 46 беременностей (41 женщина) у пациенток, получавших лечение по стратегии OPTIMUM или иное лечение соответственно.

Результаты. При скрининге факторов риска ПВ были обнаружены: патология матки у 66 (57,4%) женщин, повышенное соотношение клеток Th1/Th2 - у 50 (43,5%), нарушение функции щитовидной железы - у 33 (28,7%) и тромбофилия - у 33 (28,7%). Частота живорождений в группе лечения по стратегии OPTIMUM среди женщин младше 40 лет была статистически значимо выше, чем в контрольной группе (78,1 и 42,3% соответственно; p=0,002), тогда как у женщин ≥40 лет статистически значимых различий не отмечено (55,6 и 30,0% соответственно; p=0,09).

Заключение. Применение стратегии лечения OPTIMUM приводило к улучшению исходов беременности у пациенток не только с ПНИ, но и с ПВ.

Ключевые слова:хронический эндометрит; Т-хелперы; гипотиреоз; привычный выкидыш; привычное невынашивание беременности; тромбофилия

Невынашивание является наиболее частым осложнением во время беременности [1]. Тем не менее у ≥50% женщин с привычным выкидышем (ПВ) в анамнезе отсутствуют выявленные причины потерь беременности [2-4]. У женщин с идиопатическим ПВ могут возникать повторные самопроизвольные выкидыши, женщины не могут выносить беременность из-за наличия факторов риска, не поддающихся выявлению при обычном обследовании [5]. Хотя было проведено множество клинических исследований, общепризнанное лечение при идиопатическом ПВ до сих пор отсутствует [6, 7].

Невынашивание беременности считается многофакторным состоянием, поскольку на исходы беременности влияют комплексные множественные факторы, в том числе образ жизни [8-10]. Ранее мы сообщали о комбинированном лечении внутриматочных патологий, иммунного статуса и функции щитовидной железы - стратегии OPTIMUM ("Оптимизация функции щитовидной железы, иммунитета и состояния матки") для лечения повторных неудач имплантации (ПНИ) после многократных циклов переноса эмбрионов при лечении с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [11]. С помощью этой стратегии мы выявляли и лечили факторы риска недостаточности репродуктивной функции, включая патологию матки, повышенное соотношение Т-хелперов (Th) 1/Th2 и нарушение функции щитовидной железы.

Нарушение функции щитовидной железы является установленным фактором риска ПВ [12, 13], но в отношении органической патологии матки, включая полипы эндометрия и подслизистые миомы, как фактора риска доказательств недостаточно [12]. Однако гистероскопическая хирургия позволяет значительно увеличить частоту наступления беременности, поскольку патология матки может снизить вероятность имплантации эмбриона [14, 15].

Персистирующее воспаление эндометрия, например вызванное хроническим эндометритом (ХЭ), тоже не входит в число факторов риска ПВ из-за отсутствия надежных доказательств. Тем не менее ХЭ был обнаружен у 24-56% женщин с ПВ в анамнезе [16-18]. Предыдущие исследования показали, что идиопатический ПВ влияет на формирование провоспалительного ответа эндометрия с патологически повышенной плотностью естественных клеток-киллеров в матке (uNK) и патологическим ангиогенезом в стромальных слоях эндометрия [19-21]. Следовательно, ХЭ является потенциальным фактором риска ПВ.

Связь между иммунологическими нарушениями и ПВ тоже неизвестна. Для успешного наступления беременности требуется баланс клеток Th1 и Th2, продуцирующих про- и противовоспалительные цитокины соответственно; таким образом, нарушение соотношения клеток Th1/Th2 со смещением в сторону Th1 может вызвать не только неудачу имплантации, но и потерю беременности [22, 23]. Местные и системные патологические воспалительные реакции связаны с идиопатическим ПВ. Кроме того, в нашем предыдущем исследовании стратегии лечения OPTIMUM мы изучали и проводили лечение тромбофилии низкими дозами аспирина, потому что распространенность тромбофилии относительно высока у женщин с ПНИ в анамнезе [24, 25]. Таким образом, стратегия лечения OPTIMUM может охватывать различные факторы риска невынашивания беременности.

В этом исследовании мы проанализировали распространенность внутриматочной патологии, повышенного соотношения клеток Th1/Th2, нарушения функции щитовидной железы и тромбофилии, а также прогноз клинической беременности у женщин с ПВ в анамнезе после лечения по стратегии OPTIMUM.

Материал и методы

Отбор пациенток

Это ретроспективное перекрестное исследование. С апреля 2018 г. по декабрь 2019 г. клинику Сугияма Синдзюку посетили 180 женщин с ПВ после ≥2 клинических потерь беременности в анамнезе. После исключения 12 женщин ≥44 лет в исследование были набраны 168 женщин (рис. 1). С целью определения распространенности факторов риска ПВ 115 женщин, в том числе 67 в возрасте <40 лет и 48 в возрасте ≥40 лет, прошли скрининг факторов риска ПВ для стратегии лечения OPTIMUM в нашей клинике. В контрольную группу вошли остальные 53 женщины без скрининга факторов риска ПВ, т.е. без исследования для определения функции щитовидной железы и наличия тромбофилии. В контрольной группе некоторые пациентки не хотели проходить скрининг факторов риска ПВ или же некоторые врачи не предлагали скрининг при ПВ.

Рис. 1. Блок-схема отбора пациенток

Из 180 женщин с привычным выкидышем (ПВ) мы набрали 168 женщин, в том числе 115 женщин, прошедших наше тестирование на ПВ (группа OPTIMUM), и 53 женщины без тестирования на ПВ (контрольная группа); из исследования были исключены 12 женщин ≥44 лет. Для анализа эффективности стратегии лечения OPTIMUM в исследование было включено 100 беременностей у 90 женщин в группе OPTIMUM и 46 беременностей у 41 женщины в контрольной группе.

В группе OPTIMUM у 92 женщин были подтверждены 102 клинические беременности. Мы исключили из исследования 2 женщин, которые не хотели проходить иммунотерапию такролимусом; таким образом, для анализа терапевтической эффективности стратегии лечения OPTIMUM были отобраны 100 беременностей у 90 женщин. В контрольной группе у 41 женщины было подтверждено 46 клинических беременностей. Поэтому мы сравнили прогноз беременности в группе OPTIMUM с прогнозом в контрольной группе. Клиническую беременность диагностировали по наличию в матке плодного яйца, визуализируемого при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ). Потеря беременности определялась как потеря именно клинической, а не биохимической беременности. Бесплодие определялось как невозможность наступления клинической беременности после незащищенного полового акта в течение ≥12 мес.

Мы сравнили женщин с успешным живорождением (группа живорождения) и женщин с потерей беременности (группа выкидыша) во время их 1-й беременности среди 90 женщин, забеременевших после стратегии лечения OPTIMUM. Для анализа прогностических факторов у 113 женщин, в том числе у тех, которые не могли забеременеть в течение 6-14 мес после лечения по стратегии OPTIMUM, мы также сравнили пациенток, у которых были успешные живорождения в течение 2 беременностей (группа успешных исходов беременности), и женщин, у которых не наступила беременность или случился выкидыш (группа неудач). Это исследование было одобрено местным этическим комитетом медицинского факультета Университета Дзюнтендо (№ 14-103) и Клиники Сугияма (№ 18-002).

Протокол стратегии лечения OPTIMUM

Дизайн стратегии лечения OPTIMUM был описан ранее (рис. 2) [11]. Наш скрининг факторов риска ПВ состоял из следующих обследований: гистероскопия; биопсия эндометрия для иммуногистохимического исследования с окрашиванием для выявления CD138⁺-клеток и бактериологический посев из полости матки; измерение сывороточной концентрации 25-гидроксивитамина D₃ (25OHVD), подсчет количества Th-клеток, продуцирующих интерферон гамма (IFN-γ) (Th1-клетки), и Th-клеток, продуцирующих интерлейкин (IL)-4 (Th2-клетки); определение функции щитовидной железы, включая измерение уровней тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО); скрининг тромбофилии - определение наличия антифосфолипидного синдрома (АФС), дефицита белков C и S и дефицита фактора свертываемости крови XII. Мы не проводили преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидии (ПГТ-А) и структурные перестройки (ПГТ-СП) или анализ микробиома эндометрия.

Рис. 2. Скрининг факторов риска привычного выкидыша и лечение факторов риска потери беременности

Скрининг факторов риска ПВ включал гистероскопию, биопсию эндометрия с иммуногистохимическим исследованием для выявления CD138⁺-клеток и бактериологический посев, а также анализ крови на содержание 25-гидроксивитамина D₃, определение количества Т-хелперов (Th1) клеток, продуцирующих интерферон гамма, и Т-хелперов (Th2) клеток, продуцирующих интерлейкин-4, определение функции щитовидной железы и скрининг тромбофилии. Мы проводили лечение органической патологии матки с помощью гистероскопической хирургии, хронического эндометрита - с помощью антибиотикотерапии и/или дилатации и выскабливания, высокого соотношения Th1/Th2 - с помощью добавок витамина D и/или такролимуса, явного или субклинического гипотиреоза - с помощью левотироксина и тромбофилии - с помощью низких доз аспирина и/или или низкомолекулярного гепарина (цветную диаграмму можно посмотреть на сайте http://www.wileyonlinelibrary.com).

Медицинский опрос для определения привычек и образа жизни

Невынашивание беременности вызвано множеством факторов окружающей среды, генетики и образа жизни [8, 9]. Факторы риска, которые увеличивают частоту выкидыша в 1,5-2 раза, включают выкуривание от 10 до ≥20 сигарет в день [26, 27], ежедневное потребление кофеина (от 2 до 3 чашек кофе) [28], употребление алкоголя ≥2 раза в неделю [29] и ожирение с индексом массы тела ≥30 кг/м² [30]. Таким образом, мы изучали привычки и образ жизни женщин, рекомендовали их корректировку: отказ от курения, потребления кофеина и употребления алкоголя, а также соблюдение диеты и умеренные физические упражнения при ожирении. Потеря беременности в анамнезе часто приводит к депрессии, тревожным расстройствам и бессоннице [31-33]. Материнский стресс тоже связан с повышенным риском потери беременности [34, 35]. Таким образом, для снятия стресса и тревожности, по мере необходимости, участницы проходили психотерапию.

Обследование и терапия заболеваний матки

Для оценки состояния матки выполняли гистероскопию и биопсию эндометрия для обнаружения ХЭ. При обнаружении с помощью гистероскопии заболеваний матки, включая подслизистые миомы, полипы эндометрия и внутриматочные синехии, сначала выполняли гистероскопическую операцию.

В день операции у всех женщин брали образцы эндометрия для бактериологического исследования материала из полости матки с тестированием на чувствительность к антибиотикам с использованием кюретки для аспирации эндометрия (Pipet Curet; Fuji Medical Corporation, Токио, Япония) после промывания влагалища физиологическим раствором в достаточной степени для предотвращения загрязнения образца. Все заболевания матки и типичные признаки ХЭ, такие как гиперемированные участки, строма и микрополипы [36], удаляли с помощью монополярной резекционной петли (Olympus, Токио, Япония), без применения электродов, как было описано ранее [37].

Образцы фиксировали в 10% формальдегиде для гистологического исследования с иммуногистохимическим окрашиванием для выявления CD138⁺-клеток. Мы отправили образцы в BML, Inc. (Токио, Япония) как для иммуногистохимического исследования для выявления CD138⁺-клеток, так и для бактериологического исследования.

Патологоанатомы окрашивали образцы с использованием антител к CD138 (M7228; Dako, Agilent Technologies Japan, Ltd., Токио, Япония) и подсчитывали CD138⁺ плазматические клетки в 10 не перекрывающих друг друга случайно выбранных областях стромы, визуализированных при 400-кратном увеличении (BML, Inc.). ХЭ диагностировали на основании наличия ≥5 CD138⁺-клеток. В нашем предыдущем исследовании большинство случаев ХЭ у женщин с полипами эндометрия были излечены с помощью полипэктомии без антибактериальной терапии [37]. Излишнее лечение антибиотиками снижало скорость разрешения ХЭ в результате полипэктомии и влияло на исходы беременности после операции [37]. Таким образом, иммуногистохимическое исследование для выявления CD138⁺-клеток и бактериологическое исследование проводили повторно без антибиотикотерапии во время лютеиновой фазы следующего менструального цикла после операции.

Наш протокол лечения ХЭ в отсутствие патологий матки был описан ранее [38]. У женщин брали образцы эндометрия во время лютеиновой фазы. После постановки диагноза ХЭ пациентки получали доксициклин перорально (Вибрамицин^®, таблетки; Pfizer Japan Inc., Токио, Япония) в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 2 нед в качестве терапии первой линии. Если ХЭ не удавалось вылечить и были обнаружены специфические бактерии (за исключением Lactobacillus spp. или Bifidobacterium spp.), терапия второй линии состояла из антибиотиков, к которым были чувствительны обнаруженные бактерии (на основании результатов тестирования чувствительности к антибиотикам), применяемых в течение 2 нед. Если ХЭ не удавалось вылечить в отсутствие специфических бактерий, применяли комбинацию амоксициллина (Sawacillin^®, таблетки 250 мг; LTL Pharma Co., Ltd.), азитромицина (Азитромицин, таблетки 250 мг; Fuji Pharma Co., Ltd.), метронидазола (Флагил^®, 250 мг; Shionogi & Co., Ltd.) и устойчивых к антибиотикам молочнокислых бактерий (Biofermin-R^®, таблетки 6,0 мг; Biofermin Pharmaceutical Co., Ltd.) 2 раза в сутки в течение 2 нед. Если ХЭ не удавалось вылечить с помощью антибиотикотерапии, выполняли дилатацию и кюретаж (Д + К) для удаления эндометрия с плазмоцитами.

Диагностика и лечение дисбаланса соотношения Th1/Th2

Иммунный скрининг состоял из измерения сывороточных уровней 25OHVD, IFN-γ и IL-4 с использованием системы SRL Inc. (Токио, Япония), как описано в [39, 40]. Дефицит, недостаточность и достаточный уровень содержания витамина D диагностировали на основании уровней 25OHVD <12, от ≥12 до <30 и ≥30 нг/мл соответственно [41]. Уровни Th1 и Th2 измеряли как CD4⁺Т-лимфоциты с IFN-γ без IL-4 и CD4⁺T-лимфоциты с IL-4 без IFNγ соответственно.

Недостаточность и дефицит витамина D лечили с помощью препаратов витамина D (оригинальный препарат витамина D, разработанный в клинике Сугияма, Calinesse, Токио, Япония), содержащих витамин D₃ (холекальциферол). На основании нашего предыдущего отчета, при уровнях 25OHVD от ≥20 до <30 нг/мл или <20 нг/мл соответственно, пациентки принимали витамин D в дозе 1000 или 2000 МЕ/сут [39]. На основании предыдущего исследования высокое соотношение клеток Th1/Th2 определялось как >10,3 [40]. Повышенное соотношение клеток Th1/Th2 уменьшалось с помощью применения добавок витамина D [39], поэтому, когда у женщин было высокое соотношение клеток Th1/Th2 и низкий уровень 25OHVD, сывороточные уровни 25OHVD и содержание клеток Th1 и Th2 определяли повторно по истечении ≥3 мес приема витамина D. При уровне 25OHVD <30 нг/мл суточную дозу витамина D увеличивали еще на 1000 МЕ. При невозможности контролировать высокое соотношение клеток Th1/Th2 проводили лечение иммунодепрессантом, такролимусом (Програф®, капсулы 1 мг; Astellas Pharma), как было описано ранее [40, 42].

Женщины с привычным невынашиванием беременности (ПНБ), у которых соотношение клеток Th1/Th2 составляло 10,3-12,9, 13,0-15,7 и ≥15,8, получали лечение такролимусом в дозах 1, 2 и 3 мг/сут соответственно, со дня получения положительного результата теста на беременность (4-5 нед беременности). Некоторые женщины с ПНИ в анамнезе начинали прием такролимуса за 1 день до переноса эмбриона, как и в нашем предыдущем исследовании [11]. У женщин с патологически повышенными уровнями клеток Th1 (≥28,8) дозу такролимуса повышали еще на 1 мг [42].

Скрининг и терапия нарушений функции щитовидной железы

Для определения функции щитовидной железы мы измеряли уровни ТТГ и АТ-ТПО в сыворотке крови с помощью коммерческого электрохемилюминесцентного иммуноанализа (диапазон нормы - 0,56-4,30 мкМЕ/мл, Roche Diagnostics) и иммуноферментного анализа (диапазон нормы - <16,0 МЕ/мл; Roche Diagnostics) соответственно. Порог ТТГ, при котором лечили нарушения щитовидной железы левотироксином у пациенток с ПНБ, составлял ≥2,5 мкМЕ/мл. У всех женщин, получавших левотироксин, поддерживался уровень ТТГ <2,5 мкМЕ/мл, они продолжали лечение до рождения живого ребенка.

Скрининг и лечение тромбофилии

Скрининг тромбофилии включал измерение сывороточных уровней активности протеинов C и S, фактора XII, определение антифосфолипидных антител, включая волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновых антител, включая IgG и IgM, и антител против β2-GP1, включая IgG и IgM. По истечении 3 мес после подтверждения наличия антифосфолипидных антител проводили повторный анализ на эти антитела, после чего принимали решение о применении низкой дозы аспирина (комбинированная таблетка Bafferin A81, 81 мг; Eisai Co., Ltd.). Лечение аспирином в низких дозах начиналось со дня получения положительного результата теста на беременность. Некоторые женщины с ПНИ в анамнезе начинали ежедневный прием аспирина через 10 дней после овуляции или начала введения прогестерона в циклах переноса эмбриона, как в нашем предыдущем исследовании [11]. Мы вводили низкомолекулярный гепарин только одной женщине с АФС, у которой была потеря клинической беременности с нормальным кариотипом даже при лечении низкими дозами аспирина.

Лечение женщин без факторов риска

При отсутствии обнаружения во время скрининга ПВ каких-либо факторов риска, за исключением недостаточности витамина D, мы рекомендовали пациенткам прием дидрогестерона в таблетках по 30 мг (Duphastone 5 мг, Abbott Japan LLC, Токио, Япония) 3 раза в сутки до наступления 12 нед беременности. Дефицит или неадекватная секреция прогестерона во время лютеиновой фазы связаны с невынашиванием беременности [43], а идиопатический ПВ играет роль в развитии патологической децидуализации стромы эндометрия [44, 45]. Задержка имплантации эмбриона также связана с повышенным риском последующих выкидышей [46]. Следовательно, лютеиновая поддержка прогестероном оказывает потенциальный терапевтический эффект, индуцируя децидуализацию эндометрия, оптимизируя время имплантации и предотвращая выкидыш.

Статистический анализ

Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения Statistical Analysis System версии 9.4 (SAS Institute, Кэри, Северная Каролина, США). Статистическую значимость рассчитывали с использованием t-критерия для различий в непрерывных переменных, а критерии χ² и точные критерии Фишера использовали, при необходимости, для проверки статистической значимости категориальных переменных. Чтобы определить прогностические факторы, которые влияют на исход беременности после стратегии лечения OPTIMUM у женщин с ПВ, мы построили модель многовариантной логистической регрессии для определения независимых факторов при одновременном учете смешивающих факторов. Рассчитывали отношения шансов (ОШ) и их 95% доверительные интервалы (ДИ). Уровень статистической значимости был определен как p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распространенность факторов риска привычного выкидыша

В дополнительной таблице S1 представлены характеристики женщин с ПВ в анамнезе, которые прошли лечение с использованием стратегии OPTIMUM. Распространенность факторов риска потери беременности представлена в табл. 1. Распространенность патологий матки среди женщин <40 и ≥40 лет составила 61,2% (41 женщина) и 52,1% (25 женщин) соответственно. Из 66 женщин с патологией матки у 90,9% (60 женщин) диагностирован ХЭ. Что касается иммунологического статуса, у ≥90% женщин с ПНБ были обнаружены недостаточность или дефицит витамина D. Распространенность патологически высокого соотношения Th1/Th2 среди женщин <40 и ≥40 лет составляла 43,3% (29 женщин) и 43,8% (21 женщина) соответственно. Нарушения со стороны щитовидной железы, включая субклинический или явный гипотиреоз, были выявлены у 34,3% (23 женщины) и 29,2% (14 женщин) женщин <40 и ≥40 лет соответственно. Кроме того, тромбофилия обнаружена у 37,3% (25 женщин) и 29,2% (14 женщин) женщин <40 и ≥40 лет соответственно, включая 11 женщин с диагнозом АФС. Взаимосвязь патологией матки, повышенным соотношением клеток Th1/Th2, нарушениями со стороны щитовидной железы и тромбофилией показана на рис. 3. Скрининг факторов риска ПВ показал, что у 60 (52,2%) женщин с ПВ было ≥2 фактора риска, в том числе у 5 (4,3%) женщин обнаружено все 4 фактора риска. Взаимоотношения между 4 факторами риска потери беременности были нерегулярными и сложными. Однако у 11 (9,6%) женщин факторов риска выкидыша не обнаружено.

Рис. 3. Распространенность факторов риска невынашивания беременности. Диаграмма Венна, показывающая количество женщин с нарушением функции щитовидной железы, патологиями матки, высоким соотношением клеток Th1/Th2 и тромбофилией (цветной рисунок можно посмотреть на сайте wileyonlinelibrary.com)

Таблица 1. Распространенность факторов риска невынашивания беременности

Примечание. ^a - у 4 женщин <40 лет и 2 женщин ≥40 лет были диагностированы 2 вида патологии матки; ^b -18 женщин с положительным результатом анализа на антитела к тиреоидной пероксидазе включали 4 и 14 женщин с явным и субклиническим гипотиреозом соответственно; ^c - у 3 женщин <40 лет и у 1 женщины ≥40 лет диагностировано 2 случая тромбофилии.

Лечение хронического эндометриоза и патологически высокого соотношения Th1/Th2

Из 60 женщин с ХЭ данное заболевание было обнаружено у 5 и 2 после гистероскопической полипэктомии и адгезиолизиса соответственно. После операции выздоровление от ХЭ было подтверждено на основании результатов повторного исследования биоптатов эндометрия у 5 женщин, не получавших антибиотикотерапии. У 2 женщин ХЭ был излечен путем лечения антибиотиками, к которым были чувствительны обнаруженные бактерии, как и в нашем предыдущем отчете [37]. Из оставшихся 53 женщин без патологий матки 41 (68,3%) и 11 (18,3%) вылечились от ХЭ во время первого и второго курсов антибиотикотерапии соответственно. 1 (1,7%) женщина, не выздоровевшая от ХЭ после 2 курсов антибиотикотерапии, перенесла операцию Д + К, после чего ХЭ у нее разрешился. Все женщины в нашем исследовании были излечены от ХЭ.

Из 50 женщин с высоким соотношением клеток Th1/Th2 46 (92,0%) имели недостаток витамина D. У 28 женщин через 3-6 мес после начала приема витамина D в дозе 1000- 2000 МЕ/сут по результатам повторного определения соотношения Th1/Th2 и уровня 25OHVD обнаружено повышение уровня 25OHVD с 18,1±5,0 до 31,2±7,3 нг/мл (p<0,001) и снижение соотношения Th1/Th2 с 16,9±5,9 до 13,1±4,8 (p=0,007). Соотношение Th1/Th2 снизилось у 25 (89,3%) женщин, в том числе у 10 (35,7%) женщин соотношение нормализовалось (<10,3). 30 женщинам с клинически диагностированной беременностью и высоким соотношением Th1/Th2 даже после приема витамина D мы рекомендовали ежедневное применение такролимуса, начиная с момента получения положительного результата теста на беременность. Ни у одной пациентки не возникло побочных эффектов от лечения витамином D и такролимусом.

Исходы беременности после лечения с помощью стратегии OPTIMUM

С целью изучения эффективности стратегии лечения OPTIMUM для предотвращения потери беременности у женщин с ПВ сравнивали исходы беременности между теми, кто получал стратегию лечения OPTIMUM, и теми, кто ее не получал. В табл. 2 приведены характеристики женщин с ПВ как в контрольной группе, так и в группе OPTIMUM. Различия в возрасте, анамнезе беременности, уровнях антимюллерова гормона (АМГ), распространенности бесплодия и вспомогательных процедурах для наступления беременности не были значимы в обеих группах. Что касается исходов беременности, частота живорождений в группе OPTIMUM среди женщин до 40 лет была значимо выше, чем в контрольной группе (78,1 и 42,3% на беременность соответственно; p=0,002). Среди женщин ≥40 лет частота живорождений была выше в группе OPTIMUM, чем в контрольной группе; однако достоверной разницы не отмечено (55,6 и 30,0% на беременность соответственно; p=0,09). Из 59 женщин, перенесших выкидыш, 33 (55,9%) прошли хромосомный анализ продуктов зачатия. Частота нормального кариотипа у женщин <40 лет в контрольной группе была относительно выше (40,0%), однако значимых различий между контрольной группой и группой OPTIMUM между пациентками <40 и ≥40 лет не отмечено (p=0,34 и 1,00 соответственно). Наконец, 87,7% (50/57 женщин) и 60,6% (20/33 женщин) пациенток <40 и ≥40 лет соответственно родили ребенка в течение 1 или 2 клинических беременностей после стратегии лечения OPTIMUM.

Факторы прогнозирования исходов беременности после лечения с помощью стратегии OPTIMUM

После лечения с помощью стратегии OPTIMUM 87,7% женщин <40 лет, страдавших от невынашивания многоплодной беременности, родили живого ребенка; однако у оставшихся 12,3% пациенток беременность закончилась выкидышем. Для определения прогностических факторов терапевтической эффективности стратегии лечения OPTIMUM сравнивали 62 женщины, у которых роды были успешными (группа живорождений), и 28 женщин, у которых, к сожалению, беременность закончилась выкидышем (группа выкидыша) при 1-й клинической беременности (табл. 3). Женщины в группе живорождений были значительно моложе женщин в группе выкидыша (36,5±4,0 и 39,1±3,5 года соответственно, p=0,002). Стоит отметить, что распространенность бесплодия в группе выкидышей была поразительно высокой - 96,4% по сравнению с 66,1% в группе живорождений (p=0,001). Не отмечено значительных различий между группами в уровнях АМГ, количестве прошлых потерь беременности, наличии в анамнезе живорождений или факторов риска потери беременности, включая патологию матки, соотношение Th1/Th2, нарушения функции щитовидной железы и тромбофилию. Одномерный анализ также показал, что прогностическими факторами успешных родов после лечения с помощью стратегии OPTIMUM были более молодой возраст (ОШ=1,22, 95% ДИ 1,06-1,40) и отсутствие бесплодия (ОШ=13,83, 95% ДИ 1,76-108,95).

Таблица 2. Клиническая характеристика и исходы беременностей в контрольной группе и группе OPTIMUM

Примечание. АМГ - антимюллеров гормон; ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии; ПЗ - продукты зачатия; ПВ - привычный выкидыш; СО - стандартное отклонение; ^a - при прогнозировании исходов беременности сравнивали 46 клинических беременностей у 41 женщины в контрольной группе и 100 беременностей у 90 женщин в группе OPTIMUM; * - p<0,05.

Таблица 3. Факторы прогнозирования терапевтических эффектов стратегии лечения OPTIMUM у женщин с клинической беременностью

Примечание. АМГ - антимюллеров гормон; ДИ - доверительный интервал; ОШ - отношение шансов; ПВ - привычный выкидыш; СО - стандартное отклонение; ^a - для определения прогностических факторов терапевтической эффективности стратегии лечения OPTIMUM сравнивали 62 женщины, у которых роды были успешными (группа живорождений), и 28 женщин, у которых беременность закончилась выкидышем (группа выкидыша) при 1-й клинической беременности после использования стратегии лечения OPTIMUM; * - p<0,05.

Стратегия лечения OPTIMUM - это процедура лечения не только ПВ, но и бесплодия [11]. Однако, к сожалению, 23 женщины не смогли достичь наступления клинической беременности в течение 6-14 мес после терапии с использованием стратегии OPTIMUM. Поэтому мы также проанализировали прогностические факторы у 113 женщин, в том числе у 70 женщин, у которых были успешные живорождения в течение 2 беременностей (группа успешного исхода беременности), и у 43 женщин без беременности или с потерей беременности (группа неудач; табл. 4). Женщины в группе успешного исхода беременности были значительно моложе и имели более высокий уровень АМГ по сравнению с женщинами в группе неудач. Одномерный анализ показал, что прогностическими факторами успеха стратегии лечения OPTIMUM были молодой возраст (ОШ=1,25, 95% ДИ 1,11-1,41), высокий уровень АМГ (ОШ=0,65, 95% ДИ 0,44-0,95) и отсутствие бесплодия (ОШ=3,84, 95% ДИ 1,41-10,45). В многофакторном анализе прогностическими факторами были более молодой возраст (ОШ=1,22, 95% ДИ 1,04-1,43) и лечение с помощью ВРТ (ОШ=0,19, 95% ДИ 0,05-0,73).

Таблица 4. Факторы прогнозирования терапевтических эффектов стратегии лечения OPTIMUM у женщин с клинической беременностью и без нее

Примечание. АМГ - антимюллеров гормон; ДИ - доверительный интервал; ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии; ОШ - отношение шансов; ПВ - привычный выкидыш; СО - стандартное отклонение; ^a - в группу успеха входят женщины, у которых роды были успешными при 1-й беременности после стратегии лечения OPTIMUM, а в группу неудач - женщины, у которых не наступила беременность или случился выкидыш при 1-й беременности; * - p<0,05.

Обсуждение

Большинство женщин младше 40 лет рожали после лечения с помощью стратегии OPTIMUM. Хотя сообщалось о многих факторах риска спорадических потерь беременности, у ≥50% женщин с ПВ при обычном обследовании факторы риска повторного выкидыша не обнаруживаются [3]. У людей с хромосомными аномалиями у эмбриона частота выкидышей очень высока [47]; таким образом, различные факторы риска потерь беременности статистически не включаются в перечень факторов ПВ [6]. Однако комплексные множественные факторы, влияющие на потерю беременности, могут вызвать ПВ как многофакторное заболевание [8, 9]. В нашем исследовании у ≥50% женщин также присутствовало 2 или несколько факторов риска. Единственными установленными в настоящее время методами лечения ПВ являются левотироксин (для терапии гипотиреоза), низкие дозы аспирина и низкомолекулярный гепарин (для лечения АФС) [12]. Эффективного лечения идиопатического ПВ не найдено [6, 7]. Тем не менее может потребоваться лечение выявленных нарушений при потерях беременностей, и не только при ПВ, с одновременным учетом затрат на обследование и терапию. Стоимость нашего тестирования в рамках стратегии лечения OPTIMUM составляет 50 000-60 000 иен (455-545 долларов США) [11] и медицинская страховка в Японии может покрыть часть этих обследований, включая тестирование на тромбофилию и исследование для определения функции щитовидной железы. Таким образом, стратегия лечения OPTIMUM не представляет большого финансового бремени для пациенток.

Большинство молодых женщин с ПВ рожали в рамках стратегии лечения OPTIMUM. Однако среди женщин позднего возраста (≥40 лет) это лечение приводило к рождению ребенка во время 1-й беременности только в 55,6% случаев. Старение женщин значительно увеличивает частоту эмбриональных хромосомных аномалий и выкидышей [48, 49]. Фактически в нашем исследовании прогностические факторы успешного живорождения при использовании стратегии лечения OPTIMUM включали возраст женщины. Хотя в этом исследовании мы не выполняли ПГТ-А, потому что оно все еще находится на стадии клинических испытаний в Японии; если ПГТ-А можно комбинировать со стратегией лечения OPTIMUM, это приведет к дальнейшему увеличению коэффициента живорождений.

Бесплодие является прогностическим фактором предсказания исхода беременности при использовании стратегии лечения OPTIMUM. В нашем исследовании 95,5% (21 из 22) женщин, не страдающих бесплодием, родили детей во время 1-й беременности; таким образом, стратегия лечения OPTIMUM оказывает адекватное профилактическое воздействие на ПВ у женщин без бесплодия. Однако частота выкидышей у женщин с ПВ и бесплодием составила 39,7% (27/68 женщин). Потеря плода после прохождения женщиной лечения бесплодия и подтверждения успешной имплантации эмбриона вызывает сильный психологический стресс [50].

Хронический психологический стресс вызывает повышенный риск бесплодия и выкидыша [34, 35, 51-53]. Стресс-индуцированная тревога способствует развитию иммунных реакций посредством повышения соотношения клеток Th1/Th2 со смещением в сторону Th1 [54]. Кроме того, системному иммунологическому отторжению может способствовать многократное воздействие полуаллогенных эмбрионов и плодов. Фактически женщины с ПНИ или ПВ имеют более высокое соотношение Th1/Th2 по сравнению с женщинами, способными к деторождению [55]. Иммунологические факторы и другие факторы риска ПНИ и ПВ частично совпадают [56]. Следовательно, женщины с бесплодием и ПВ в анамнезе могут быть особой группой населения, у представителей которой рождение детей затруднено. Тем не менее важно помочь пациенткам в рождении ребенка до того, как частота выкидышей у них увеличится с возрастом и индуцированием иммунологического отторжения под воздействием повторяющихся репродуктивных неудач.

Однофакторный анализ показал, что поздний возраст, снижение уровня АМГ и бесплодие были связаны с отсутствием беременности или выкидышем. Для сокращения времени до рождения живого ребенка пациенткам необходимо рассмотреть возможности лечения бесплодия, включая ВРТ. Лечение с помощью ВРТ также было определено как прогностический фактор в многофакторном, но не в однофакторном анализе. В группе успеха все женщины ≥40 лет и/или с уровнем АМГ <1 нг/мл проходили лечение методами ВРТ, тогда как в группе неудач 27,6% женщин ≥40 лет (8/29 женщин) и 40,0% с уровнем АМГ <1 нг/мл (6/15 женщин) не проходили лечение методами ВРТ. У женщин позднего возраста с пониженным овариальным резервом для успешных родов требуется применение ВРТ. Кроме того, несмотря на невозможность проведения ПГТ-A в нашем исследовании, это тестирование следует использовать в качестве дополнительного у женщин позднего возраста с ПВ в анамнезе.

Остаются спорными вопросы о том, является ли ПВ в анамнезе основанием для назначения иммунотерапии, и о том, сколько выкидышей являются поводом для рассмотрения необходимости иммунного скрининга и лечения [12]. Результаты нашего предыдущего исследования показали, что ≥2 потери беременности, но не одна, были связаны с нарушением соотношения Th1/Th2 с провоспалительным смещением в сторону Th1 [55]. Следовательно, женщины, у которых в анамнезе было ≥2 выкидышей подряд, могут пройти тестирование на соотношение Th-клеток. Соответствующие добавки витамина D для женщин с недостаточным уровнем витамина D могут улучшить аберрантно повышенные уровни Th1 и соотношение Th1/Th2 [39]. В нашем исследовании применение витамина D также приводило к снижению высокого соотношения Th1/Th2 у ~90% женщин, в том числе у 35,7% женщин после приема витамина D соотношение Th1/Th2 нормализовалось. Сообщалось о лечении такролимусом женщин с ПВ [57, 58], но доказательств в пользу этого метода терапии все еще недостаточно. Из 30 беременных, получавших такролимус из-за высокого соотношения Th1/Th2 даже после приема витамина D, 21 (70,0%) достигли живорождения во время 1-й беременности. Среди женщин до 40 лет у 77,8% (14/18) женщин были дети.

Такролимус - безопасный препарат, применение которого не сопровождается осложнениями для беременности и плода при использовании в дозе <3-4 мг/сут, что эквивалентно <6 нг/мл [57]. В нашем исследовании у женщин, которые получали такролимус, также не отмечено побочных эффектов. Использование такролимуса - один из вариантов лечения для женщин с ПВ в анамнезе и высоким соотношением Th1/Th2 после приема добавок витамина D.

Внутриматочная среда важна для роста эмбриона и плода. Сообщалось о нежелательном воздействии стойкого воспалительного заболевания эндометрия, такого как ХЭ, на женский репродуктивный потенциал [59-61]. Morimune и соавт. сообщили о сравнении данных по исходам беременности между женщинами с ХЭ и без него, обнаружив, что частота выкидышей у женщин с нелеченым ХЭ была значительно выше, чем у женщин без ХЭ (40,0 и 12,8% соответственно) [62]. Хотя зарегистрировано лишь несколько сообщений об исходах беременности у женщин с нелеченым ХЭ, сообщается о связи между идиопатическим ПВ и местным провоспалительным ответом эндометрия с аберрантно повышенным содержанием клеток uNK и ангиогенезом [19-21]. Среди провоспалительных медиаторов у женщин с идиопатическим ПНБ следует отметить нарушенную активность IL-33/ST2 в эндометрии [63]. Кроме того, в развитии ПВ также участвует нуклеотидный полиморфизм в NLRP, который является ключевым геном в регуляции IL-1p [64]. Таким образом, местные и системные стойкие воспалительные реакции с Th1-связанными медиаторами, как правило, повышают риск потери беременности.

Не существует общепринятого лечения идиопатического ПВ [7]. В нашем исследовании с участием 38 беременных без установленных факторов риска ПВ, таких как заболевание щитовидной железы или тромбофилия, 73,7% (28) женщин родили ребенка во время 1-й беременности после лечения OPTIMUM. Среди 24 женщин <40 лет, 79,2% (20) женщин родили живого ребенка, а совокупный показатель живорождений при 2 беременностях составил 95,8% (23) женщины. Мы проводили лечение 15 женщин без каких-либо факторов риска, включая маточные и иммунные факторы, дидрогестероном во время лютеиновой фазы, а недостаточность или дефицит витамина D лечили с помощью добавок витамина D у всех 15 женщин.

Прогестерон - важный гормон для децидуализации эндометрия и поддержания беременности. Прогестерон может активировать секрецию эндометриального кортизона во время децидуализации эндометрия, что приводит к прямой и косвенной регуляции патологически повышенного содержания uNK-клеток, ангиогенеза и оптимизации иммунной толерантности эмбриона [65-67]. Кроме того, прогестерон может уменьшать сокращение гладкой мускулатуры матки и выработку простагландинов [68]. Следовательно, прогестерон является потенциальным ингибитором потери беременности. В рандомизированном контролируемом исследовании вагинальных суппозиториев прогестерона для женщин с идиопатическим ПВ не обнаружено значительных различий между исходами беременности у женщин, получавших прогестерон и женщин, получавших плацебо [69]. Однако систематический обзор показал, что синтетический прогестаген, дидрогестерон, оказывает терапевтическое действие на идиопатический ПВ [70, 71]. Системное лечение синтетическим прогестагеном может быть более эффективным, чем применение вагинальных суппозиториев прогестерона. Кроме того, ПВ тесно связан с психологическим стрессом; было установлено, что лечение плацебо снимает стресс и снижает частоту выкидышей [6]. Даже если лечение прогестероном и витамином D не оказывает положительного воздействия на исходы беременности, эффекты плацебо могут снизить психологический стресс. Лечение дидрогестероном и добавками витамина D недорогое (300 иен, 2,7 доллара США в день для дидрогестерона и 50-100 иен, 0,5-0,9 доллара США в день для витамина D) и не оказывает неблагоприятного воздействия на беременность или плод. Применение прогестерона и витамина D можно рассматривать как лечение идиопатического ПВ.

Стратегия лечения OPTIMUM - это лечебная процедура первой линии не только при ПНИ, но и при ПВ. Однако стратегия лечения OPTIMUM для ПВ отличается от таковой для ПНИ: начало применения такролимуса с момента получения положительного результата теста на беременность при ПВ и за 1 день до переноса эмбриона при ПНИ; начало применения низких доз аспирина после получения положительного результата теста на беременность при ПВ и через 10 дней после овуляции или после начала применения прогестерона в циклах переноса эмбриона; медицинский опрос и рекомендации по улучшению образа жизни при ПВ; и лечение прогестероном при ПВ без факторов риска невынашивания беременности.

Это исследование имело ряд ограничений. Во-первых, это ретроспективное когортное исследование. Таким образом, пациентки в контрольной группе не желали проходить или им не предлагали скрининг факторов риска ПВ. Это может привести к систематической ошибке отбора в данном исследовании. Во-вторых, до сих пор отсутствуют глобальные стандартные диагностические критерии для ХЭ, который определяли как присутствие ≥5 CD138⁺ плазматических клеток в 10 не перекрывающих друг друга случайно выбранных областях стромы. Использование различных критериев может привести к разным результатам. В-третьих, наш недавний отчет показал, что, согласно данным, полученным у женщин, способных к деторождению, высокое соотношение Th1/Th2 составляло >11,8 [55]. Тем не менее в этом исследовании критерием для получения лечения такролимусом у пациенток было соотношение Th1/Th2 >10,3 исходя из предыдущих данных, полученных у бесплодных женщин, ранее родивших ребенка [40]. В-четвертых, в это исследование не включались данные хромосомного анализа пар.

Заключение

Это первое сообщение о применении стратегии лечения OPTIMUM у женщин с ПВ в анамнезе. Комбинированное лечение патологий матки, отклонений соотношения Th1/Th2, функции щитовидной железы и тромбофилии может улучшить исходы беременности у женщин с ПВ. Однако для сокращения времени до живорождения женщинам позднего возраста, с пониженным овариальным резервом или бесплодием следует проводить лечение бесплодия, включая ВРТ. Кроме того, данное лечение не позволяет предотвратить невынашивание беременности в связи с хромосомными аномалиями эмбриона/плода; следовательно, сочетание стратегии лечения OPTIMUM и ПГТ-А может обеспечить дополнительную эффективность, которая, как ожидается, предотвратит потери беременности у женщин позднего репродуктивного возраста.

Благодарности. Мы благодарим всех пациенток, участвовавших в этом исследовании стратегии лечения OPTIMUM. Мы благодарим г-жу Саяку Китагава из клиники Сугияма Синдзюку за помощь в сборе данных. Кейдзи Курода получил поддержку в виде гранта JSPS KAKENHI 18K09273.

Информация о финансировании. Японское общество содействия науке, номер гранта: 18K09273.

Конфликт интересов. У всех авторов нет конфликтов интересов, связанных с данным исследованием. Заявление о правах человека и информированное согласие: это исследование было одобрено местным этическим комитетом медицинского факультета Университета Дзюнтендо (№ 14-103) и клиники Сугияма (№ 18-002). Все процедуры соответствовали этическим стандартам ответственного комитета по проведению экспериментов с участием человека, а также Хельсинкской декларации 1964 г. и более поздним поправкам к ней. Все участницы предоставили письменное информированное согласие. Данные, подтверждающие результаты этого исследования, можно получить у соответствующего автора по запросу. Данные не являются общедоступными из-за конфиденциальности или этических ограничений. Исследования на животных: это статья не содержит исследований с участием животных, проведенных кем-либо из авторов.

Открытый идентификатор авторов (ORCID):

Keiji Kuroda https://orcid.org/0000-0003-2759-9159;

Takashi Horikawa https://orcid.org/0000-0001-7848-0671;

Satoru Takamizawa https://orcid.org/0000-0002-1103-6856;

Koji Nakagawa https://orcid.org/0000-0003-0874-5894;

Rikikazu Sugiyama https://orcid.org/0000-0002-8892-2119.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Sugiura-Ogasawara M., Suzuki S., Ozaki Y., Katano K., Suzumori N., Kitaori T. Frequency of recurrent spontaneous abortion and its influence on further marital relationship and illness: the Okazaki Cohort Study in Japan. J Obstet and Gynaecol Res. 2013; 39: 126-31.

2. Stephenson M.D. Frequency of factors associated with habitual abortion in 197 couples. Fertil Steril. 1996; 66: 24-9.

3. Morita K., Ono Y., Takeshita T., et al. Risk factors and outcomes of recurrent pregnancy loss in Japan. J Obstet and Gynaecol Res. 2019; 45: 1997-2006.

4. Sugiura-Ogasawara M., Ozaki Y., Katano K., et al. Abnormal embryonic karyotype is the most frequent cause of recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2012; 27: 2297-303.

5. Ogasawara M., Aoki K., Okada S., Suzumori K. Embryonic karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriages. Fertil Steril. 2000; 73: 300-4.

6. Kuroda K. Previous trial studies of unexplained recurrent miscarriage. In: K. Kuroda, J.J. Brosens, S. Quenby, S. Takeda (eds). Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Singapore: Springer, 2018: 85-94.

7. Kuroda K. Treatment strategy for unexplained recurrent miscarriage. In: K. Kuroda, J.J. Brosens, S. Quenby, S. Takeda (eds). Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Singapore: Springer, 2018: 115-25.

8. Parazzini F., Bocciolone L., Fedele L., Negri E., La Vecchia C., Acaia B. Risk factors for spontaneous abortion. Int J Epidemiol. 1991; 20: 157-61.

9. Rai R., Regan L. Recurrent miscarriage. Lancet. 2006; 368: 601-11.

10. Kuroda K. Lifestyle habits and pregnancy loss. In: K. Kuroda, J.J. Brosens, S. Quenby, S. Takeda (eds). Treatment Strategy for Unexplained Infertility and Recurrent Miscarriage. Singapore: Springer, 2018: 95-104.

11. Kuroda K., Matsumura Y., Ikemoto Y., et al. Analysis of the risk factors and treatment for repeated implantation failure: OPtimization of Thyroid function, IMmunity and Uterine Milieu (OPTIMUM) treatment strategy. Am J Reprod Immunol. 2021; 85: e13376.

12. ESHRE Guideline Group on RPL; Bender Atik R., Christiansen O.B., et al. ESHRE guideline: recurrent pregnancy loss. Hum Reprod Open. 2018; 2018: hoy004.

13. Thangaratinam S., Tan A., Knox E., Kilby M.D., Franklyn J., Coomarasamy A. Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence. BMJ. 2011; 342: d2616.

14. Bosteels J., Kasius J., Weyers S., Broekmans F.J., Mol B.W., D’Hooghe T.M. Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 2: CD009461.

15. Spiewankiewicz B., Stelmachow J., Sawicki W., Cendrowski K., Wypych P., Swiderska K. The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003; 30: 23-5.

16. McQueen D.B., Perfetto C.O., Hazard F.K., Lathi R.B. Pregnancy outcomes in women with chronic endometritis and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 2015; 104: 927-31.

17. Zolghadri J., Momtahan M., Aminian K., Ghaffarpasand F., Tavana Z. The value of hysteroscopy in diagnosis of chronic endometritis in patients with unexplained recurrent spontaneous abortion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 155: 217-20.

18. Bouet P.E., El Hachem H., Monceau E., Gariepy G., Kadoch I.J., Sylvestre C. Chronic endometritis in women with recurrent pregnancy loss and recurrent implantation failure: prevalence and role of office hysteroscopy and immunohistochemistry in diagnosis. Fertil Steril. 2016; 105: 106-10.

19. Quenby S., Kalumbi C., Bates M., Farquharson R., Vince G. Prednisolone reduces preconceptual endometrial natural killer cells in women with recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2005; 84: 980-4.

20. Quenby S., Nik H., Innes B., et al. Uterine natural killer cells and angiogenesis in recurrent reproductive failure. Hum Reprod. 2009; 24: 45-54.

21. Clifford K., Flanagan A.M., Regan L. Endometrial CD56+natural killer cells in women with recurrent miscarriage: a histomorphometric study. Hum Reprod. 1999; 14: 2727-30.

22. Raghupathy R., Makhseed M., Azizieh F., Omu A., Gupta M., Farhat R. Cytokine production by maternal lymphocytes during normal human pregnancy and in unexplained recurrent spontaneous abortion. Hum Reprod. 2000; 15: 713-8.

23. Ng S.C., Gilman-Sachs A., Thaker P., Beaman K.D., Beer A.E., Kwak-Kim J. Expression of intracellular Th1 and Th2 cytokines in women with recurrent spontaneous abortion, implantation failures after IVF/ET or normal pregnancy. Am J Reprod Immunol. 2002; 48: 77-86.

24. Grandone E., Colaizzo D., Lo Bue A., Checola M.G., Cittadini E., Margaglione M. Inherited thrombophilia and in vitro fertilization implantation failure. Fertil Steril. 2001; 76: 201-2.

25. Azem F., Many A., Ben Ami I., et al. Increased rates of thrombophilia in women with repeated IVF failures. Hum Reprod. 2004; 19: 368-70.

26. Winter E., Wang J., Davies M.J., Norman R. Early pregnancy loss following assisted reproductive technology treatment. Hum Reprod. 2002; 17: 3220-3.

27. Venners S.A., Wang X., Chen C., et al. Paternal smoking and pregnancy loss: a prospective study using a biomarker of pregnancy. Am J Epidemiol. 2004; 159: 993-1001.

28. Chen L.W., Wu Y., Neelakantan N., Chong M.F., Pan A., van Dam R.M. Maternal caffeine intake during pregnancy and risk of pregnancy loss: a categorical and dose-response meta-analysis of prospective studies. Public Health Nutr. 2016; 19: 1233-44.

29. Kesmodel U., Wisborg K., Olsen S.F., Henriksen T.B., Secher N.J. Moderate alcohol intake in pregnancy and the risk of spontaneous abortion. Alcohol Alcohol. 2002; 37: 87-92.

30. Boots C.E., Bernardi L.A., Stephenson M.D. Frequency of euploid miscarriage is increased in obese women with recurrent early pregnancy loss. Fertil Steril. 2014; 102: 455-9.

31. Lok I.H., Neugebauer R. Psychological morbidity following miscarriage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007; 21: 229-47.

32. Kolte A.M., Olsen L.R., Mikkelsen E.M., Christiansen O.B., Nielsen H.S. Depression and emotional stress is highly prevalent among women with recurrent pregnancy loss. Hum Reprod. 2015; 30: 777-82.

33. Craig M., Tata P., Regan L. Psychiatric morbidity among patients with recurrent miscarriage. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2002; 23: 157-64.

34. Li W., Newell-Price J., Jones G.L., Ledger W.L., Li T.C. Relationship between psychological stress and recurrent miscarriage. Reprod Biomed Online. 2012; 25: 180-9.

35. Sugiura-Ogasawara M., Furukawa T.A., Nakano Y., Hori S., Aoki K., Kitamura T. Depression as a potential causal factor in subsequent miscarriage in recurrent spontaneous aborters. Hum Reprod. 2002; 17: 2580-4.

36. Cicinelli E., Resta L., Nicoletti R., et al. Detection of chronic endometritis at fluid hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2005; 12: 514-8.

37. Kuroda K., Takamizawa S., Motoyama H., et al. Analysis of the therapeutic effects of hysteroscopic polypectomy with and without doxycycline treatment on chronic endometritis with endometrial polyps. Am J Reprod Immunol. 2021; 85: e13392.

38. Kuroda K., Horikawa T., Moriyama A., et al. Impact of chronic endometritis on endometrial receptivity analysis results and pregnancy outcomes. Immun Inflamm Dis. 2020; 8: 650-8.

39. Ikemoto Y., Kuroda K., Nakagawa K., et al. Vitamin D regulates maternal T-helper cytokine production in infertile women. Nutrients. 2018; 10: 902.

40. Nakagawa K., Kwak-Kim J., Ota K., et al. Immunosuppression with tacrolimus improved reproductive outcome of women with repeated implantation failure and elevated peripheral blood Th1/Th2 cell ratios. Am J Reprod Immunol. 2015; 73: 353-61.

41. Ross A.C., Manson J.E., Abrams S.A., et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: What clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 53-8.

42. Nakagawa K., Kwak-Kim J., Kuroda K., Sugiyama R., Yamaguchi K. Immunosuppressive treatment using tacrolimus promotes pregnancy outcome in infertile women with repeated implantation failures. Am J Reprod Immunol. 2017; 78: e12682.

43. Csapo A.I., Pulkkinen M.O., Wiest W.G. Effects of luteectomy and progesterone replacement therapy in early pregnant patients. Am J Obstet Gynecol. 1973; 115: 759-65.

44. Gellersen B., Brosens J.J. Cyclic decidualization of the human endometrium in reproductive health and failure. Endocr Rev. 2014; 35: 851-905.

45. Teklenburg G., Salker M., Heijnen C., Macklon N.S., Brosens J.J. The molecular basis of recurrent pregnancy loss: impaired natural embryo selection. Mol Hum Reprod. 2010; 16: 886-95.

46. Wilcox A.J., Baird D.D., Wenberg C.R. Time of implantation of the conceptus and loss of pregnancy. N Engl J Med. 1999; 340: 1796-9.

47. Segawa T., Kuroda T., Kato K., et al. Cytogenetic analysis of the retained products of conception after missed abortion following blastocyst transfer: a retrospective, large-scale, single-centre study. Reprod Biomed Online. 2017; 34: 203-10.

48. Simon A.L., Kiehl M., Fischer E., et al. Pregnancy outcomes from more than 1,800 in vitro fertilization cycles with the use of 24-chromosome single-nucleotide polymorphism-based preimplantation genetic testing for aneuploidy. Fertil Steril. 2018; 110: 113-21.

49. Franasiak J.M., Forman E.J., Hong K.H., et al. The nature of aneuploidy with increasing age of the female partner: a review of 15,169 consecutive trophectoderm biopsies evaluated with comprehensive chromosomal screening. Fertil Steril. 2014; 101: 656-63.e51.

50. Chen T.H., Chang S.P., Tsai C.F., Juang K.D. Prevalence of depressive and anxiety disorders in an assisted reproductive technique clinic. Hum Reprod. 2004; 19: 2313-8.

51. Lynch C.D., Sundaram R., Maisog J.M., Sweeney A.M., Buck Louis G.M. Preconception stress increases the risk of infertility: results from a couple-based prospective cohort study-the LIFE study. Hum Reprod. 2014; 29: 1067-75.

52. Domar A.D., Clapp D., Slawsby E.A., Dusek J., Kessel B., Freizinger M. Impact of group psychological interventions on pregnancy rates in infertile women. Fertil Steril. 2000; 73: 805-11.

53. Gourounti K., Anagnostopoulos F., Vaslamatzis G. The relation of psychological stress to pregnancy outcome among women undergoing in-vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Women Health. 2011; 51: 321-39.

54. Maes M., Song C., Lin A., et al. The effects of psychological stress on humans: Increased production of pro-inflammatory cytokines and a Th1-like response in stress-induced anxiety. Cytokine. 1998; 10: 313-8.

55. Kuroda K., Nakagawa K., Horikawa T., et al. Increasing number of implantation failures and pregnancy losses associated with elevated Th1/Th2 cell ratio. Am J Reprod Immunol. 2021; 86: e13429.

56. de Ziegler D., Frydman R.F. Recurrent pregnancy losses, a lasting cause of infertility. Fertil Steril. 2021; 115: 531-2.

57. Nakagawa K., Kwak-Kim J., Hisano M., et al. Obstetric and perinatal outcome of the women with repeated implantation failures or recurrent pregnancy losses who received pre- and post-conception tacrolimus treatment. Am J Reprod Immunol. 2019; 82: e13142.

58. Nakagawa K., Kuroda K., Sugiyama R., Yamaguchi K. After 12 consecutive miscarriages, a patient received immunosuppressive treatment and delivered an intact baby. Reprod Med Biol. 2017; 16: 297-301.

59. Kimura F., Takebayashi A., Ishida M., et al. Review: Chronic endometritis and its effect on reproduction. J Obstet Gynaecol Res. 2019; 45: 951-60.

60. Cicinelli E., Bettocchi S., de Ziegler D., et al. Chronic endometritis, a common disease hidden behind endometrial polyps in premenopausal women: First evidence from a case-control study. J Minim Invasive Gynecol. 2019; 26: 1346-50.

61. Pirtea P., Cicinelli E., De Nola R., de Ziegler D., Ayoubi J.M. Endometrial causes of recurrent pregnancy losses: endometriosis, adenomyosis, and chronic endometritis. Fertil Steril. 2021; 115: 546-60.

62. Morimune A., Kimura F., Nakamura A., et al. The effects of chronic endometritis on the pregnancy outcomes. Am J Reprod Immunol. 2021; 85: e13357.

63. Salker M.S., Nautiyal J., Steel J.H., et al. Disordered IL-33/ST2 activation in decidualizing stromal cells prolongs uterine receptivity in women with recurrent pregnancy loss. PLoS One. 2012; 7: e52252.

64. Huang J.-Y., Su M., Lin S.-H., Kuo P.-L. A genetic association study of NLRP2 and NLRP7 genes in idiopathic recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2013; 28: 1127-34.

65. Kuroda K., Venkatakrishnan R., James S., et al. Elevated periimplantation uterine natural killer cell density in human endometrium is associated with impaired corticosteroid signaling in decidualizing stromal cells. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 4429-37.

66. Kuroda K., Venkatakrishnan R., Salker M.S., et al. Induction of 11p-HSD 1 and activation of distinct mineralocorticoid receptor- and glucocorticoid receptor-dependent gene networks in decidualizing human endometrial stromal cells. Mol Endocrinol. 2013; 27: 192-202.

67. Guo W., Li P.F., Zhao G.F., Fan H.Y., Hu Y.L., Hou Y.Y. Glucocorticoid receptor mediates the effect of progesterone on uterine natural killer cells. Am J Reprod Immunol. 2012; 67: 463-73.

68. Szekeres-Bartho J., Balasch J. Progestagen therapy for recurrent miscarriage. Hum Reprod Update. 2008; 14: 27-35.

69. Coomarasamy A., Williams H., Truchanowicz E., et al. A randomized trial of progesterone in women with recurrent miscarriages. N Engl J Med. 2015; 373: 2141-8.

70. Saccone G., Schoen C., Franasiak J.M., Scott R.T. Jr, Berghella V. Supplementation with progestogens in the first trimester of pregnancy to prevent miscarriage in women with unexplained recurrent miscarriage: a systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Fertil Steril. 2017; 107: 430-8.e3.

71. Carp H.J. Progestogens in the prevention of miscarriage. Horm Mol Biol Clin Investig. 2016; 27: 55-62.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)