Совет экспертов "Железодефицитные состояния у беременных: новая комбинация - новые возможности"

Резюме

29 июня 2021 г. в рамках пленума правления Российского общества акушеров-гинекологов (XIV региональный научно-образовательный форум "Мать и дитя", Москва, Российская Федерация) состоялся экспертный совет по железодефицитным состояниям у беременных (председатели - академик РАН Серов В.Н., профессор Баранов И.И.; состав участников - профессор Ших Е.В., кандидат медицинских наук Виноградова М.А., профессор Зефирова Т.П., доктор медицинских наук Федорова Т.А., профессор Павлович С.В.).

В совете приняли участие специалисты разных областей: по гематологии, акушерству и гинекологии, клинической фармакологии. По результатам заседания была подготовлена резолюция, отражающая междисциплинарное мнение экспертов по различным аспектам обсуждаемой проблемы, и сформулированы предложения.

В ходе совета были рассмотрены вопросы высокой распространенности, а также проблемы своевременной диагностики и терапии железодефицитных состояний у женщин и возможных осложнений, с ними связанных.

Ключевые слова:железодефицитные состояния, железодефицитная анемия, беременность, Гино-Тардиферон®, прегравидарная подготовка, ферритин, фолиевая кислота

Для цитирования: Совет экспертов "Железодефицитные состояния у беременных: новая комбинация - новые возможности" // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 4. С. 79-82. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-4-79-82

Распространенность предлатентного и латентного дефицита железа достигает 92% [1].

Все женщины репродуктивного возраста подвержены железодефициту, который может развиться в железодефицитную анемию (ЖДА). С момента менархе становление менструального цикла обеспечивает постоянную кровопотерю, а соответственно, и потерю таких микроэлементов, как железо. И если потери превышают возможности потребления, то формируется дефицит железа. Далее, если не скорректирован обмен железа и не восполнен дефицит, то постепенно развивается ЖДА. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждая третья женщина репродуктивного возраста страдает железодефицитной анемией [2].

Во время беременности до 10 раз вырастает потребность в железе, как правило, во второй половине [3]. Причем потребность растет настолько, что алиментарно невозможно восполнить дефицит железа, даже на ранних его стадиях. Недостаточная алиментарная обеспеченность при повышенной потребности в железе приводит к тому, что частота анемии беременных нарастает со сроком гестации и особенно высока во II и III триместрах. Поэтому особые акценты ставятся на профилактике дефицита железа именно во II и III триместрах.

Недавно были опубликованы результаты анализа многочисленных европейских исследований, в которых изучался уровень покрытия потребности в железе при соблюдении норм питания во время беременности. Результаты показали, что железо с пищей до 100% женщин на этапе гестации получали в объеме, ниже рекомендованной нормы, при отсутствии назначения препаратов железа [4]. Малый интергенетический интервал и длительная лактация еще более повышают риск железодефицитных состояний (ЖДС) и ЖДА. По данным ВОЗ, от анемии в мире страдают 40% беременных [2].

К осложнениям ЖДА при беременности, кроме ухудшения качества жизни, относят повышеннный риск оперативных родов, преждевременных родов, преэклампсии, послеродового кровотечения, послеродовой анемии [5].

В случае ЖДС у беременных решением вопроса может быть грамотная оценка состояния и правильно организованная прегравидарная подготовка будущих мам. При этом не стоит забывать и о других видах анемий, нежелезодефицитных, дифференциальная диагностика и выявление которых на этапе прегравидарной подготовки также поможет предотвратить все вышеперечисленные осложнения.

Суть прегравидарной подготовки заключается в том, что, если нет снижения уровня гемоглобина, то профилактически назначается около 60 мг/сут препарата железа внутрь, если же требуется лечение, то от 120 мг/сут [6].

Большинству женщин не требуется терапия парентеральными препаратами железа, существует лишь малая категория пациентов, которым необходимо назначение парентеральной терапии с 13-й недели. При этом важно помнить, что в I триместре категорически противопоказано введение внутривенных препаратов железа. Поэтому основная часть превентивной работы - пероральная терапия.

Доступность диагностических критериев позволяет выявлять дефицит железа еще на ранней стадии. При отсутствии жалоб необходимо оценивать уровень ферритина, концентрация которого должна быть более 30 мкг/л [7], что позволит обеспечить необходимый объем железа для нормально протекающей беременности.

Путем проведения более тщательного опроса выявляются жалобы на периодическую слабость, проблемы с кожей и волосами, частые заболевания. Это дает повод назначить дополнительные исследования, что может позволить выявить и вовремя скорректировать обмен железа на этапе латентного железодефицита. Если же вовремя не назначить препараты железа при низких уровнях сывороточного ферритина, то во время беременности возрастает риск развития клинической анемии [1].

Нормой гемоглобина в I и III триместрах считается показатель 110 г/л и выше, а во II триместре, за счет физиологической гемоделюции, - 105 г/л и выше [8, 9]. Но при этом обмен железа должен быть абсолютно полноценным, т.е. ферритин должен быть выше 30 мкг/л [7]. И если уровень ферритина снижен, то необходимо назначение пероральной терапии железом. А так как потребности повышаются постепенно, минимальная длительность назначения препарата железа во время беременности, особенно начиная со второй половины, 2 мес.

При обсуждении препаратов железа, как правило, проводится сравнение дозировок, забывая о различиях в биодоступности. Лекарственную форму сульфата железа можно применять в более низких дозах, по сравнению с другими лекарственными соединениями, назначаемыми на сегодняшний день.

Ранее применявшиеся препараты железа немедленного высвобождения спорны, так как, достаточно быстро восполняя дефицит железа, они могли вызывать повреждение слизистой кишечника и чаще всего плохо переносились.

Также необходимо помнить о низкой приверженности пациенток назначаемому лечению ЖДА и латентного дефицита железа (ЛДЖ). Во многих странах для профилактики анемии, послеродового сепсиса, рождения маловесных детей и преждевременных родов беременным рекомендован ежедневный прием пероральных препаратов железа и фолиевой кислоты [10].

Таким образом, чтобы не допустить трансформации ЛДЖ в манифестную анемию, необходимо клиническое вмешательство: прием более высоких доз препаратов железа (50-100 мг на протяжении 6 нед и более). В случае если нет возможности определения уровня сывороточного ферритина (СФ), а женщина относится к группе риска развития ЖДА во время беременности, врач имеет право, согласно клиническим рекомендациям, назначать профилактику дозировками, до 100 мг железа в сутки [11]. Такой подход подтверждается зарубежными современными рекомендациями. В частности, речь идет о рекомендациях специалистов Великобритании [7], в которых отмечается необходимость эмпирически назначать 40-80 мг элементарного железа 1 раз в день женщинам без анемии с повышенным риском истощения запасов железа, если нет возможности узнать уровень СФ. В случае если СФ <30 мг/л, также необходимо предложить дополнительный прием препаратов железа, а именно соли двухвалентного железа.

Курс терапии должен быть достаточно длительным - 3-6 мес дозировки подбираются в зависимости от уровня дефицита железа.

При снижении уровня ферритина препаратом выбора для таких женщин может стать новый комбинированный препарат Гино-Тардиферон® с модифицированным высвобождением двухвалентного железа [12, 13]. Это означает, что железо меньше контактирует в каждый момент времени с энтероцитами, не так сильно повреждает слизистую желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а это повышает показатели не только эффективности, но и переносимости препарата. Поэтому по переносимости, по воздействию на кишечник он сопоставим с трехвалентным железом, будучи при этом не менее эффективным, чем его двухвалентные предшественники.

На сегодняшний день можно сказать, что лекарственная форма модифицированного высвобождения двухвалентного железа в Гино-Тардиферон® оптимальна. В такой лекарственной форме активное лекарственное вещество (в данном случае - сульфат железа) окружено матриксом, который имеет поры [13]. По мере продвижения по ЖКТ матрикс набухает, поры увеличиваются, и активное вещество постепенно выходит в ЖКТ. Когда матрица освобождается, она элиминируется из организма. И то, что высвобождение двухвалентного железа проходит постепенно по мере продвижения лекарственной формы, а не в одном месте, объясняет значительное снижение частоты выявления нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Своеобразная матрица (технология создания запатентована и называется Eudragit) растворяется под действием биологических жидкостей. Компоненты Eudragit разные, и в зависимости от их соотношения регулируются скорость и место высвобождения активных компонентов по мере продвижения по ЖКТ. Хочется обратить внимание на особенности всасывания. Проксимальная часть тонкого кишечника (двенадцатиперстная и тощая кишка) -самый эффективный участок абсорбции железа у здоровых людей. У пациентов с дефицитом железа абсорбция усилена в дистальных отделах и распространяется до середины тощей кишки. Лекарственные формы пролонгированного высвобождения имеют определенное преимущество. При проведении контроля качества оценивается, чтобы время высвобождения было сопоставимо с тем временем, которое необходимо для того, чтобы лекарственная форма могла попасть в рассматриваемые отделы ЖКТ. Также стоит отметить, что высвобождение не зависит от перистальтики ЖКТ, pH, а зависит только от времени. Что это дает? Низкую межиндивидуальную вариабельность профиля концентрации железа у пациенток, несмотря на особенности ЖКТ у каждой из них.

Говоря о новом препарате Гино-Тардиферон®, важно подчеркнуть сочетание фолиевой кислоты с железом [12], которое не просто улучшает усвоение железа, но и в целом повышает возможности эритропоэза [14], а, соответственно, быстрее помогает восполнить дефицит. Таким образом, кроме хорошей переносимости, повышается и его эффективность.

Фолиевая кислота (фолаты) в данном случае характеризуется обычным, не замедленным высвобождением. Она находится в оболочке препарата и высвобождается сразу [12], как и в случае обычного применения в виде монопрепарата.

Микронутриентный дефицит бывает сочетанным. К примеру, в такой благополучной стране, как Канада, по данным проведенного исследования, в котором приняли участие 1533 беременные женщины, было выявлено, что большинство испытуемых недополучают железо, витамин D, фолиевую кислоту [15]. Таким образом, беременные должны ежедневно получать еще и фолиевую кислоту в достаточном количестве, а не только в I триместре.

У фолиевой кислоты много различных функций в организме: положительно влияет на эритропоэз, синтез гемоглобина, ДНК [14, 16].

Также стоит обратить внимание на функцию реметилирования (переход гомоцистеина в метионин), которая происходит в организме с участием фолиевой кислоты. С гомоцистеином связывают развитие большого количества нежелательных явлений, осложнений во время беременности: преэклампсия, отслойка плаценты, выкидыш, преждевременные роды и т.д. В клинических рекомендациях указана необходимость приема фолиевой кислоты как в репродуктивный период, так и в первые 12 нед беременности с целью предотвращения различных пороков развития. Но сейчас в медицине также широко обсуждается вопрос необходимости приема фолиевой кислоты в дальнейшем, после 12 нед. Рабочая группа FIGO (Международная федерация гинекологов и акушеров) в 2015 г. опубликовала информационное письмо, в котором говорится о том, что прием фолатов в прегравидарный период и в течение беременности не ограничивается только профилактикой пороков развития у плода [17]. Доказано, что дополнительный прием фолатов до и после зачатия достоверно снижает риск преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела и аутизма. Существует целый ряд гипотез профилактического действия фолатов в отношении преждевременных родов. Одна из них: низкая концентрация фолатов ведет к гипергомоцистеинемии, что в свою очередь может вызывать эндотелиальные дисфункции плаценты. В пользу этой гипотезы говорят данные о том, что гипер-гомоцистеинемия является фактором, вызывающим устойчивость к токолитической терапии. Также фолиевая кислота может участвовать в стимуляции иммунной функции или супрессии воспалительных процессов, что может объяснить связь между фолиевой кислотой и преждевременными родами. В 2019 г. был проведен систематический обзор [18], результаты которого показали, что более высокий уровень фолатов у матери связан со снижением риска преждевременных родов (в том числе на самых ранних стадиях). Еще одно исследование, проведенное в Китае с участием 10 041 пациентки без хронической артериальной или гестационной гипертензии, показало снижение риска развития преэклампсии (легкой и тяжелой, ранней и поздней), связанное с дополнительным приемом фолиевой кислоты [19]. Также, по данным исследования Meirinho, применение комбинированного препарата (железа сульфат + фолиевая кислота) способствует поддержанию и стабилизации уровня ферритина и фолатов в течение беременности [20]. Рекомендуется применение железа и фолиевой кислоты во время беременности, согласно рекомендациям ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности [10].

Выбор препарата основывается на позициях высокой безопасности, эффективности, биодоступности и комплаентности для беременной пациентки.

Рекомендованный препарат Гино-Тардиферон® - очень удобная, комплаентная и хорошо воспринимаемая форма препарата железа с низким риском побочных эффектов, в том числе со стороны ЖКТ.

Новый препарат Гино-Тардиферон®, в состав которого входят фолиевая кислота и железо (с модифицированным высвобождением), - отличный способ профилактики дефицита железа и фолиевой кислоты во время беременности. Ключевыми словами в данном случае являются профилактика, беременность, II и III триместры, когда возникают те самые дефициты, которые клиницисты подсознательно ожидают, но реально пропускают.

При ведении беременных пациенток нужно учитывать возможность дефицита железа и фолиевой кислоты и рассматривать необходимость назначения препаратов для профилактики. По итогам заседания совета экспертов были сделаны следующие выводы.

■ Препарат Гино-Тардиферон®, содержащий железа сульфат (80 мг) и фолиевую кислоту (350 мкг), может быть рекомендован женщинам для профилактики дефицита железа и фолиевой кислоты во время беременности [12].

■ Препарат Гино-Тардиферон® продемонстрировал эффективность в поддержании уровня показателей фер-ритина и фолатов в плазме крови в течение беременности [20].

■ Препарат Гино-Тардиферон® позволяет обеспечивать комплаентность пациенток к терапии за счет хорошей переносимости благодаря форме модифицированного высвобождения и гибкому режиму дозирования: 1 раз в день или через день [12].

ЛИТЕРАТУРА

1. Короткова Н.А., Прилепская В.Н. Анемия беременных. Современная профилактика и терапия. // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2016. Т. 14 (1-2). С. 34-41.

2. https://www.who.int/health-topics/anaemia. Дата доступа 15.06.2021

3. Bothwell T.H. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them // Am. J. Clin Nutr. 2000 Vol. 72 (1 Suppl). Р. 257S-264S.

4. Milman NT. Dietary Iron Intake in Pregnant Women in Europe: A Review of 24 Studies from 14 Countries in the Period 1991-2014 // J. Nutr. Metab. 2020; 2020: 7102190. Published 2020 Feb 24. DOI: https://doi.org/10.1155/2020/7102190

5. Jung J/ et al, Effects of hemoglobin levels during pregnancy on adverse maternal and infant outcomes: a systematic review and meta-analysis // Ann. N.Y. Acad. Sci. (2019) 1-14 © 2019 New York Academy of Sciences.

6. Прегравидарная подготовка. Клинический протокол Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС). Версия 2.0. Москва: Редакция журнала StatusPraesens, 2020. 128 с.

7. Pavord S., Daru J., Prasannan N., Robinson S., Stanworth, S., Girling, J. and UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy // Br. J. Haematol. 2020. Vol. 188. Р. 819-830. DOI: https://doi.org/10.1111/bjh.16221

8. WHO Iron Deficiency Anaemia: Assessment, Prevention and Control. WHO/ NHD/01.3. Geneva, .World Health Organization, 2001.

9. Ramsey M., James D., Steer P. Normal Values in Pregnancy. 2nd ed. London : WB Saunders, 2000.

10. Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2017.

11. Федеральные клинические рекомендации "Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц". Москва : Российское общество акушеров-гинекологов, 2013.

12. Инструкция по медицинскому применению препарата Гино-Тардиферон®. ЛС-000300.

13. Патент № 2414211. https://patents.google.com/patent/RU2414211C2/ru. Дата доступа 26.11.2020.

14. Omar S., Feki M., Kaabachi N. Le metabolisme du fer: revue generale et recents developpements [Iron metabolism, overview and recent insights] // Ann. Biol. Clin. (Paris). 2006. Vol. 64 (6). Р. 523-534. French. PMID: 17162256.

15. Dubois L. et al. Adequacy of nutritional intake from food and supplements in a cohort of pregnant women in Quebec, Canada: the 3D Cohort Study (Design, Develop, Discover) // Am. J. Clin. Nutr. 2017. Vol. 106 (2). Р. 541-548. DOI: https://doi.org/10.3945/ajcn.117.155499

16. Greenberg J.A., Bell S.J., Guan Y., Yu Y.H. Folic Acid supplementation and pregnancy: more than just neural tube defect prevention // Rev. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 4 (2). Р. 52-59. PMID: 22102928.

17. FIGO Working Group on Best Practice in Maternal-Fetal Medicine // Int. J. Gynecol. Obstet. 2015. Vol. 128. Р. 80-82.

18. Li B., Zhang X., Peng X., Zhang S., Wang X., Zhu C. Folic Acid and Risk of Preterm Birth: A Meta-Analysis // Front. Neurosci. 2019. Vol. 13.Р. 1284. DOI: 10.3389/ fnins.2019.01284

19. Wang, Y., Zhao, N., Qiu, J. et al. Folic acid supplementation and dietary folate intake, and risk of preeclampsia // Eur. J. Clin. Nutr. 2015. Vol. 69. Р. 1145-1150. DOI: https://doi.org/10.1038/ejcn.2014.295

20. Meirinho et. al. Importance of supplementary administration of iron and folic acid during pregnancy // Rev. Portug. Obstet. Ginecol. 1987. Vol. 46.Р. 547-553.

ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Сухих Геннадий Тихонович
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Cавельева Галина Михайловна
Академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Радзинский Виктор Евсеевич
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии медицинского факультета ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»
РОСМЕДОБР 2021
Вскрытие
Медицина сегодня
Пост-релиз "Молекулярная диагностика"

Молекулярная диагностика на страже "биопорядка": как современные технологии позволяют выжить в век эпидемий Новые технологии молекулярной диагностики в эпоху COVID-19/пандемий Обеспечение массового экспресс-тестирования населения - приоритетная задача, которая поможет...

"Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь"

Всероссийская школа по Муковисцидозу с международным участием "Муковисцидоз: из детства во взрослую жизнь" С 24 по 25 ноября 2021 года профессионалы в области педиатрии, терапии, пульмонологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, генетики, диетологии, микробиологии,...

Амбулаторный прием 24 ноября.

Коморбидность - бич современного общества и головная боль для каждого терапевта. Как минимизировать комбинации препаратов и, как следствие, побочных эффектов у больных с сочетанной патологией? Именно этот злободневный вопрос мы задали ведущим экспертам российского...


Журналы «ГЭОТАР-Медиа»